Las demencias

I. Enrique Noguera
Pedagogía Gerontológica
Tema 4
LAS DEMENCIAS: PATOLOGÍAS DE LA VEJEZ
La esperanza de vida aumentó en un 50% durante el siglo pasado, y durante el
actual, esta curva de crecimiento sigue incrementándose. Esto ha causado que patologías
como las demencias sean un grave problema de salud en la población de personas ancianas.
1. DEFINICIONES
•
La demencia consiste en un proceso de deterioro de las funciones cognitivas que
sigue un curso progresivo y que puede determinarse a través de un examen
cognitivo-conductual.
Las
pruebas
de
laboratorio
como
la
tomografía
computadorizada (TC), la resonancia magnética (RM) o el electroencefalograma
(EEG) resultan útiles para identificar algunas causas de demencia, pero no para
diagnosticarla.
•
La demencia es una enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) y se caracteriza
por la aparición de múltiples síntomas (síndrome). Debido a la pérdida de las
funciones superiores del SNC aparecen síntomas tales como: alteraciones en la
memoria
inmediata
y
retrógrada,
orientación,
lenguaje,
escritura,
cálculo,
alteraciones del pensamiento abstracto, capacidad de ejecución, etc. Y puede ser
debida por diversas causas (pluripatológica) como: la falta de riego sanguíneo,
degeneración de las neuronas y enfermedades que afectan tanto al correcto
funcionamiento del SNC o a la supervivencia de las neuronas.
•
(a)
(b)
Existen una serie de acuerdos internacionales para definir las demencias:
CIE 10:
-
La demencia es un síndrome (conjunto de síntomas y signos)
Afecta a las funciones corticales superiores
Es de naturaleza crónica, progresiva y de instalación insidiosa
Produce un deterioro de la memoria, a nivel intelectual y afectivo
-
Existe un deterioro de la memoria a corto y largo plazo
Al menos se observa uno de los síntomas siguientes:
Las alteraciones observadas deben interferir de forma significativa en
la actividad laboral o social del individuo
DSM-III
.
.
.
.
-
Alteración del pensamiento abstracto
Alteración de la capacidad de juicio
Otras alteraciones en las funciones superiores
Cambios en la personalidad
Las alteraciones observadas deben interferir de forma significativa en
la actividad laboral o social del individuo
El deterioro cognitivo no forma parte del curso de un delirium
Además:
. Demostración de una causa orgánica específica que está relacionada con
la alteración.
O bien
. En ausencia de una causa orgánica específica, se presupone si la
alteración no puede atribuirse a ningún otro trastorno mental
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Criterios para el diagnóstico de demencia según el DSM-III-R
A. Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto y largo plazo.
El deterioro de la MCP1 (incapacidad para aprender nueva información) se manifiesta a
través de la incapacidad de recordar el nombre de tres objetos al cabo de cinco minutos.
El deterioro de la MLP2 (incapacidad para recordar una información que era conocida en
el pasado) se manifiesta a través de la incapacidad para rememorar hechos del propio
pasado del sujeto (por ejemplo, lo que le ocurrió ayer, lugar de nacimiento, profesión) o
hechos conocidos por todos (presidentes anteriores, fechas señaladas)
B. Al menos uno de los siguientes síntomas:
1) deterioro del pensamiento abstracto, manifestado por la incapacidad para encontrar
semejanzas y diferencias entre palabras relacionadas entre sí, dificultad en la
definición de palabras y conceptos, así como en otras tareas similares;
2) deterioro de la capacidad de juicio, iniciado por la incapacidad de tomar medidas
razonables en cuanto a cuestiones y problemas relacionados con el trabajo o el
contacto interpersonal y familia;
3) otros
trastornos
de
funciones
corticales
superiores,
como
afasia,
apraxia
(incapacidad para llevar a cabo actividades motoras a pesar de que la comprensión y
la función motora están intactas), agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación
de objetos a pesar de que la función sensorial se halla intacta), y “dificultades
constructivas” (incapacidad para copiar figuras tridimensionales, ensamblaje de
bloques, o poner palillos en orden de acuerdo con modelos específicos);
4) modificaciones en la personalidad
C. La alteración en A y en B interfiere de forma significativa en las actividades laborales o
sociales, o en las relaciones con los demás.
D. No aparece exclusivamente durante el curso de un delirium.
E.
Además, 1) ó 2):
1)
demostración, a través de la historia, el examen físico, o en las pruebas de
laboratorio,
de
una
causa
(o
factor)
orgánica
específica
que
se
estima
etiológicamente relacionada con la alteración;
2)
en ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiológico orgánico si la
alteración no puede atribuirse a ningún tipo de trastorno mental no orgánico (por
ejemplo, una depresión mayor que fuera responsable de un deterioro cognitivo).
(c)
DSM-IV
.
.
.
.
1
2
Se trata de un síndrome caracterizado por deterioro de la memoria y
uno o más de los siguientes trastornos:
Afasia o dificultad de nombrar o escribir
Apraxia o incapacidad de ejecutar actividades motoras complejas
Agnosia o fallo para reconocer personas, objetos, lugares o estímulos
Trastornos de funciones ejecutivas
Memoria a Corto Plazo
Memoria a Largo Plazo
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1.1. CARACTERÍSTICAS DE LAS DEMENCIAS
•
Esta patología está considerada por la OMS como una de los tres grandes retos
sanitarios que para el siglo XXI tienen los países desarrollados junto al VIH y el
cáncer.
•
La pérdida global de funciones que sufre la persona anciana tiene un curso
progresivo e interfiere en las actividades de la persona así como en su relación
familiar, social y laboral.
•
Es una enfermedad que afecta al 9% de las personas mayores de 65 años y al 39%
de los mayores de 90 años. En cuanto a la distribución por sexos, afecta
predominantemente a las mujeres, debido a la mayor esperanza de vida de éstas.
•
A diferencia de lo que sucede en el retraso/déficit mental, en el cual las funciones
cognitivas han permanecido siempre alteradas, las personas con demencia sufren
una alteración progresiva, y en algunos casos irreversible, de funciones que en el
pasado han conservado con normalidad
2. TIPOLOGÍAS DE LAS DEMENCIAS
Las demencias pueden clasificarse en función de diversos criterios entre los que
destacan:
-
la edad de inicio
-
la causa de la demencia
-
tratables o no tratables
2.1.
TIPOLOGÍA EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE INICIO
Podemos dividir las demencias en preseniles, que se inician antes de los 65 años, y
seniles que comienzan a partir de los 65 años.
Las demencias preseniles son las que presentan un peor pronóstico, porque tienen
una evolución más rápida y producen un mayor deterioro cognitivo en un período más
reducido de tiempo. Tienen un mayor componente hereditario que las seniles.
2.2. TIPOLOGÍA EN FUNCIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS DEMENCIA
•
•
•
•
•
•
•
•
Degenerativas: Enf. de Alzheimer, de Pick, de cuerpos de Lewis, etc.
Endocrinas: Disfunciones Tiroideas, Paratifoideas, etc.
Multiinfarto: Demencias vascualares, Enf. de Biswanger, etc.
Expansivas: Hidrocefalia a Presión Normal, Tumoral, Metastásica
Nutricional: Desnutrición, Déficit de Vitamina B12, Déficit de Ácido Fólico
Contusional: Hematoma Subdural, demencia Pugilística, etc.
Infecciosa: SIDA, Sífilis, Enf. por virus lentos, etc.
Alcohólica: Alcoholemia, Tóxicos, Fármacos, etc.
De todas ellas, las más frecuentes son las degenerativas, y dentro de éstas la
enfermedad de Alzheimer que representa el 50-65% de todos los Síndromes Demenciales
en los países occidentales, y que afecta al 3% de los mayores de 60 años y al 39% de los
mayores de 90 años
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2.3.
Pedagogía Gerontológica
TIPOLOGÍA DE LAS DEMENCIAS EN FUNCIÓN DE SER TRATABLES O NO
Las demencias pueden ser reversibles e irreversibles. Además, ocasionan cambios en
las personas que las sufren en la conducta y en la cognición.
Algunas demencias pueden ser detenidas e incluso pueden sufrir un cierto grado de
reversibilidad como sucede en las enfermedades metabólicas, carenciales y malabsortivas,
como las que aparecen en el cuadro adaptado de Junqué y Jurado (1994, p. 55, 57 y 58)
DEMENCIAS TRATABLES, REVERSIBLES
Enfermedades metabólicas, carenciales y malabsortivas
-
Hipoglucemia
Enfermedades tiroideas
Hipo e hipersecreción corticostiroidea
Pelagra
Déficit de vitamina B12 y ácido fólico
Encefalopatía hepática
Degeneración hepatolenticular
Uremia
Porfirio
Enfermedad de Whipple
Enfermedad celíaca
Otras
La depresión, agitación y sentimientos paranoides son cambios emocionales, y como
cambios cognitivos tenemos alteraciones mnésicas, enlentecimiento del pensamiento y
alteraciones en le pensamiento abstracto. Dichos cambios se pueden producir en las
alteraciones metabólicas.
DEMENCIAS TRATABLES, IRREVERSIBLES
Demencia vascular
-
Demencia multiinfarto
Síndrome del “arco aórtico”
Demencia secundaria a estenosis carotidea
Alcoholismo
-
Síndrome de Wernicke-Korsakoff3
Enfermedad de Marchiafava-Bignami4
Demencia postraumática
DEMENCIAS NO TRATABLES. IRREVERSIBLES
-
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Corea de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Creutzfeld-Jakob
3
Descoordinación en la marcha, trastorno de los movimientos oculares, estado confusional
Su alteración principal está en la memoria; se dan confabulaciones y falsos reconocimientos. Pueden
preservarse capacidades como: lógica en el lenguaje, cálculo y coherencia
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Demencia dialítica
Enfermedades paraneoplásticas
Esclerosis lateral amiotrófica
Hallervorden-Spatz
Adrenoleucodistrofia
Leucodistrofia metacrmática
Criterios para la gravedad de la demencia5
•
Leve. Si bien hay un deterioro de las actividades laborales o sociales, la capacidad
de autonomía se mantiene con una higiene personal adecuada y una capacidad de
juicio relativamente intacta.
•
Moderada. La capacidad de autonomía está alterada y puede resultar peligroso para
el sujeto el no estar sometido a un cierto grado de control.
•
Grave. Las actividades de la vida diaria están tan deterioradas que es necesario un
control continuo (por ejemplo, incapacidad para mantener una higiene personal
mínima, incoherencia notable o mutismo)
3.
FASES DEL DETERIORO DEL SÍNDROME DEMENCIAL
Tras diferenciar la demencia de otras patologías que pueden dar síntomas similares,
se debe llegar a un diagnóstico preciso. Una vez que el paciente ha sido diagnosticado, es
necesario conocer en qué fase está y cuál va a ser la evolución de su enfermedad. Todo ello,
es imprescindible para establecer un correcto y preventivo programa de intervención desde
el área psicopedagógica en la que se encuentra el anciano/a6
Existen escalas clínico-evolutivas de deterioro global como la Global Deterioration
Scale (GDS) de Reisberg, (1982), y que presenta 7 estadíos
GDS 1: Individuo normal
GDS 2: Deterioro cognitivo muy leve/olvido benigno senil
DGS 3: Deterioro cognitivo leve/compatible con enfermedad demencial incipiente
DGS 4: Deterioro cognitivo moderado/demencia leve
DGS 5: deterioro cognitivo moderadamente grave/demencia moderada
DGS 6: Deterioro cognitivo grave/demencia moderadamente grave
DGS 7: Deterioro cognitivo muy severo/demencia grave
Millar y Morris (1993) confeccionaron tres fases evolutivas del deterioro de la
memoria7 en la demencia:
5
Definiciones extraídas del DSM-III-R
Conocer los límites y posibilidades del paciente tienen una gran importancia tanto para una correcta
intervención como para establecer objetivos. Sin obviar, el nivel de frustración que puede generar en el
profesional que realiza la intervención si no conoce dichos límites y posibilidades de la población con la
que está interviniendo.
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El deterioro de la memoria es un elemento principal y más característico en el inicio de la enfermedade
de Alzheimer
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Fase 1. Ligero deterioro de la memoria. Sintomatología
-
Lapsus memorísticos ligeros, causan pocos problemas a la persona y suelen
atribuirlos a otros factores (estrés, depresión, envejecimiento)
-
Olvidos, fallos en el desarrollo de los mensajes, desorientación en entornos que no
son familiares. Pobre memoria para recordar cosas del pasado más reciente,
incluyendo conversaciones mantenidas con otras personas
-
Este deterioro ligero no tienen porqué ser progresivo
Fase 2. Ligero o Moderado deterioro de la memoria. Sintomatología
-
El deterioro de la memoria es más pronunciado que la fase anterior y comienza a
tener sus consecuencias en el desarrollo cotidiano de la vida del anciano/a.
-
Se incluyen los olvidos de familiares o amigos, ahora se desorienta hasta en
entornos familiares. Confunde la hora o el día de la semana. El anciano/a se siente
cada vez más incapaz de afrontar solo/a los hechos diarios.
Fase 3. Deterioro severo. Sintomatología
-
Confabulaciones8 y paramnesia
-
Olvido de familiares próximos, incluso de sus nombres
-
Pueden perderse fuera de casa, olvidarse de cerrar el gas o apagar las luces.
Tras una revisión bibliográfica se ha confeccionado estas fases, que aparecen a
continuación, y su sintomatología que perfila de otro modo los límites y posibilidades de los
enfermos/as para poder efectuar una intervención coherente e individualizada.
- Fase Inicial (dura de 3 a 4 años): en ella parecen los fallos de memoria, pérdida de
palabras, nombres y objetos, déficit en la concentración, trastornos de personalidad y de
ánimo, confundiendo muchas veces el cuadro con un trastorno de ansiedad o depresión.
La persona enferma se puede perder en viajes o en lugares no conocidos. Presenta
un bajo rendimiento laboral.
En esta fase se puede llevar una vida prácticamente normal, tan sólo aparecen
algunos fallos de memoria y una cierta reiteración.
- Fase Intermedia (suele durar de 2 a 3 años): en esta fase aparecen además de los
trastornos en la memoria inmediata, trastornos en la memoria remota, déficit en el recuerdo
de su historia de vida. Pueden aparecer apraxia; alteraciones en las finanzas; incapacidad
para realizar tareas complejas; desorientación en tiempo y espacio; agnosia con incapacidad
para recordar personas y caras familiares; trastornos en el lenguaje, en el contenido del
pensamiento, en la conducta, en el sueño y en la percepción.
- Fase Terminal: el enfermo/a es incapaz de valerse por sí mismo en las actividades de la
vida diaria, sufre una desorientación casi total de espacio y tiempo, pérdida de las
habilidades verbales; puede sufrir incontinencia de esfínteres, problemas en la marcha y su
interacción social cada vez es menor. Necesitan de una ayuda constante para su cuidado
personal (comida, vestido, higiene, etc.)
8
Falsos razonamientos y rellenar con ideas propias la reconstrucción de un relato, por ejemplo,
incompleto
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