Artes marciales, boxeo, lucha

Artes marciales, boxeo, lucha
Apellidos____________________________ Nombre___________________Fecha de nacimiento____________
Experiencia / formación
Indique tipo de actividad profesional:
o Aikido
o Boxeo americano
o Boxeo inglés
o Jiu-jitsu
o Judo
o
o
o
o
o
Kung-fu
Kyudo
Taï-chi-chuan
Lucha libre
Lucha greco-romana
¿Es Vd.profesional?
Si o
No o
¿Está Vd. federado?
Si o
No o
¿Es Vd.aficionado?
Si o
No o
¿Tiene licencia?
Si o
No o
Si o
Full contact
Kárate
Viet-vo-dao
Kendo
Otros
Obtenida______________________________
Fecha de la última renovación__________________
¿Participa en competiciónes?
o
o
o
o
o
Duración______________________________
No o
En caso afirmativo indique:
Destino (s)_____________________________________________________________________________________
Periodo medio de estancia ______________________________________________________________________
Accidentes
Si o
No o
Fecha________________________
Consecuencias y/o secuelas_____________________________________________________________________
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Estado actual__________________________________________________________________________________
Informaciones Adicionales
Indicar otras informaciones y cualquier detalle que la Compañía deba conocer para fijar las condiciones
del riesgo de “Artes marciales, boxeo, lucha”
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Nota: Si en el futuro Vd. realiza alguna de estas actividades en otras condiciones distintas de las
declaradas, sólo estará cubierto si le han sido fijadas nuevas condiciones de tarificación.
El abajo firmante, declara haber contestada verídicamente a estas preguntas comprendiendo que,
en caso de indicaciones incompletas o falsas, serán de aplicación las disposiciones
comprendidas en la vigente Ley sobre Contrato de Seguro.
Lugar, fecha
Firma