Serologia del virus de l`hepatitis B en infants recentment immigrats

TREB ALL OR IGI NAL
Serologia del virus de l’hepatitis B en infants recentment
immigrats
Ana Estabanell 1, Rosa M. Masvidal 2, Elisa de Frutos 2, Dolors Riera 3, Cecilia Cruz 1, Beatriz Miguel 2
CAP Gòtic (annex Rull). ABS Gòtic. Institut Català de la Salut. Barcelona. 2 CAP Dr. Lluís Sayé. ABS Raval Nord. Institut Català de la
Salut. Barcelona. 3 CAP Drassanes. ABS Raval Sud. Institut Municipal d’Assistència Sanitària de Barcelona.
1
RESUM
Fonament. La immigració és important en el nostre entorn.
En alguns protocols d’atenció al nen immigrant s’inclou la
determinació de l’estat serològic respecte al virus de l’hepatitis B (VHB).
Objectiu. Valorar la conveniència de la determinació sistemàtica de l’antigen de superfície (HBsAg), anticòs contra
el core (HBcAc), anticòs contra l’Ag de superfície (HBsAc),
en infants immigrants. Determinar la prevalença de l’HBsAc positiu en els vacunats contra el VHB.
Mètode. Determinació d’ HBsAg, HBsAc, HBcAc en infants
de 6 mesos a 15 anys procedents de països de renda baixa,
que havien arribat feia menys de 12 mesos. Se’n va registrar l’estat vacunal. Es va estimar la prevalença i l’interval
de confiança dels resultats.
Resultats. Dels 1.226 infants, es va determinar l’HBsAg en
1.098 (89,5%), i 8 van ser positius: 0,79% (interval de
confiança (IC) 95%: 0,37-1,43); dos d’aquests constaven
com a vacunats per al VHB. En 1.024 es va determinar
l’HBcAc, únic marcador positiu en 7: 0,98% (IC 0,471,80); l’HBsAc es va determinar en 987, i va ser positiu en
el 33,23%. Dels 333 nens vacunats amb tres dosis, en
267 es va determinar l’HBsAc, i va ser positiu en el 59,9%
(IC 95%: 55,15-64,45).
Conclusions. Considerem indicada la determinació de l’HBsAg en els infants immigrants, incloent-hi els que aporten
dades de vacunació VHB completa. No creiem justificat
sol·licitar l’HBcAc de manera sistemàtica. En infants immigrants vacunats pot estar indicat determinar els HBsAc.
Paraules clau: Hepatitis B. Immigrants. Infants. Vacunació.
EL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN NIÑOS RECIÉN INMIGRADOS
Fundamento. La inmigración es importante en nuestro medio. Algunos protocolos de atención al niño inmigrante incluyen la determinación del estado serológico respecto al virus de la hepatitis B
(VHB).
Objetivo. Valorar la conveniencia de la determinación sistemática
del antígeno de superficie (HBsAg), anticuerpo contra el core (HB-
cAc), anticuerpo contra el Ag de superficie (HBsAc), en niños inmigrantes. Determinar la prevalencia del HBsAc positivo en los vacunados contra el VHB.
Método. Se determinaron HbsAg, HBsAc, HBcAc en niños de 6
meses a 15 años procedentes de países de baja renta que habían
llegado hacía menos de 12 meses. Se registró su estado vacunal.
Se estimó la prevalencia y el intervalo de confianza del resultado.
Resultados. De los 1.226 niños/as, se determinó el HbsAg en
1.098 (89,5%), siendo 8 positivos: 0,79% (intervalo de confianza
(IC) 95%: 0,37-1,43), dos de éstos constaban como vacunados
para el VHB. En 1.024 se determinó el HBcAc, siendo el único
marcador positivo en 7 casos: 0,98% (IC 0,47-1,80); el HBsAc se
determinó en 987 y fue positivo en el 33,23%. De los 333 niños
vacunados con tres dosis, en 267 se determinó el HBsAc, siendo
positivo en el 59,9% (IC 95%: 55,15-64,45).
Conclusiones. Consideramos indicada la determinación del HbsAg
a los niños inmigrantes, incluyendo los que aportan datos de vacunación del VHB completa. No creemos justificado solicitar el
HBcAc de manera sistemática. En niños inmigrantes vacunados
puede estar indicado determinar los HBsAc.
Palabras clave: Hepatitis B. Inmigrantes. Niños. Vacunación.
HEPATITIS B SEROLOGY IN IMMIGRANT CHILDREN
Background. Immigration is an important phenomenon in our environment. Some guidelines for the care of the immigrant child
include the evaluation of hepatitis B virus (HBV) serology.
Objective. To evaluate the need for the systematic measurement
of surface antigen (HBsAg), core antigen antibody (HBcAb), and
surface antigen antibody (HBsAb) in young immigrants, and to
determine the prevalence of HBsAb in those who receive HBV
vaccination.
Method. HBsAg, HBsAb, and HBcAb values were determined in
children from 6 months to 15 years of age who emigrated from
low-income countries within the prior 12 months. The prevalence
and confidence intervals were calculated.
Results. Of the 1,226 children evaluated, HBsAg was measured in
1,098 (89.5%) and was positive in 8 (0.79%, CI 0.37-1.43),
including two cases in whom vaccination had been documented;
HBcAb was measured in 1,024 and was the only positive HBV
marker in 7 cases (0.98%, CI 0.47-1.80); and HBsAb was
measured in 987 and was positive in 33.26%. In 30.8% of the
children, the only positive marker was HBsAb. Of the 333 children
Algun dels resultats preliminars d’aquest estudi van ser presentats en el 57 Congrés de l’Asociación Española de Pediatria celebrat a Santiago de Compostel·la el juny del 2008.
Finançament: Aquest estudi ha rebut el suport institucional i econòmic del Pla Director d’Immigració en l’Àmbit de la Salut, del Departament
de Salut de la Generalitat de Catalunya a través de l’Institut d’Investigació i Recerca en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol).
Correspondència:
Ana Estabanell
CAP Gòtic (annex Rull) . C/ Rull, 9
Fax: 93 304 33 65
[email protected]
Treball rebut:
14.06.2010
Treball acceptat: 11.10.2010
Estabanell A, Masvidal RM, de Frutos E, Riera D, Cruz C, Miguel B.
Serologia del virus de l’hepatitis B en infants recentment immigrats.
Pediatr Catalana 2011; 71: 7-12.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
7
Estabanell A i col·ls.
who received the 3 vaccination doses, 267 underwent test for
HBsAb and it was positive in 59.9% (95% CI 55.15-64.45).
Conclusions. The evaluation of HBsAg should be routine in the immigrant pediatric population, including those children with history
of complete vaccination. Routine determination of HBcAb doesn’t
seem to be indicated. Immigrant children with history of HBV vaccination should be tested for HBsAb.
Key words. Hepatitis B. Immigrants. Children. Vaccination.
Introducció
La infecció pel virus de l’hepatitis B (VHB) és un problema de salut pública mundial. És la principal causa,
junt amb l’hepatitis C, de cirrosi i carcinoma hepatocel·lular 1. S’estima que hi ha uns 400 milions de portadors de VHB, que representen el 5% de la població
mundial, i el factor més important per passar a la cronicitat és l’edat d’adquisició de la infecció, que arriba a
ser del 90% si té lloc en el període neonatal 1-2.
A Catalunya, des de la instauració de la vacunació sistemàtica enfront al VHB i l’adopció de mesures de profilaxi en els fills de mares portadores, la incidència de
la infecció pel VHB en els infants autòctons ha experimentat un retrocés important 3, però l’augment de la
immigració i de l’adopció d’infants procedents de països d’elevada prevalença d’hepatitis B 4 ha portat a un
canvi en la incidència; així a l’Hospital de Sant Joan de
Déu de Barcelona, de l’any 1998 al 2003, el 95% de
les hepatitis B cròniques s’han diagnosticat en infants
immigrants 5. Passa el mateix en altres països, on la
majoria d’hepatitis B cròniques es donen en immigrants o fills d’immigrants 6. En diversos estudis queda
reflectida l’alta incidència de portadors del VHB en immigrants, ja sigui a l’arribada als països d’acollida 6-7, en
els estudis en poblacions d’escolars 8, o en estudis de
portadors 9.
Malgrat que l’OMS recomana la vacunació universal
enfront del VHB 10, aquesta vacuna no està implantada
a tots els estats, i de fet, els que tenen una prevalença
més alta d’hepatitis B són els que presenten unes
taxes de vacunació pitjors 3-4, 8. Així mateix, en alguns
països de baixa renda (PRB) s’han detectat taxes de
seroconversió (HBsAc positiu), després de la vacunació, inferiors als aconseguits en països desenvolupats 11-17. També s’han generat dubtes sobre la validesa
dels certificats de vacunació dels infants adoptats 18-19.
La immigració i l’adopció són dos fenòmens importants
en el nostre entorn. El Protocol d’Atenció a Nens Immigrants de Catalunya (PANI) de l’any 2005 20 incloïa la
determinació sistemàtica en tot infant nou arribat d’un
PRB de l’estat serològic per l’hepatitis B: anticòs per
l’antigen del core (HBcAc), anticòs per l’antigen de
superfície (HBsAc) i l’antigen de superfície (HBsAg).
Dintre d’un estudi que tenia com a objectiu valorar
aquest Protocol es va decidir investigar la necessitat de
la determinació sistemàtica d’aquesta serologia, a més
de si algun factor, com l’edat o el país de procedència
o adopció, es relaciona amb una prevalença més alta
8
d’infecció pel VHB. Un altre objectiu del nostre estudi
va ser correlacionar la positivitat del HBsAc amb l’estat
vacunal.
Pacients i mètode
Tipus d’estudi. Descriptiu clinicoepidemiològic, observacional, transversal.
Població. Tots els immigrants procedents de PRB entre 6 mesos i 15 anys, arribats a Catalunya feia menys
de 12 mesos i als quals algun dels pediatres participants en l’estudi va fer una primera visita.
Han col·laborat en l’estudi 69 pediatres i 64 infermeres
voluntaris.
S’han considerat PRB tots excepte els Estats Units
d’Amèrica, el Canadà, el Japó, Austràlia, Nova Zelanda
i tots els de l’Europa Occidental.
La mostra es va calcular per valorar el resultat de les
determinacions dels marcadors d’infecció pel VHB i
per les altres determinacions que també formaven part
del PANI 20, considerant un risc alfa del 5% i una precisió de 20; així es va obtenir una n de 854.
Criteris d’exclusió. La negativa dels pares o tutors a la
pràctica de l’analítica del PANI. La procedència d’una
zona del PRB amb condicions de l’habitatge i de les
infraestructures (desinfecció d’aigües, aigua corrent,
clavegueram…) similars al nostre entorn, i amb accés
a serveis sanitaris de qualitat.
Període de recollida de dades. Entre l’1 de desembre
del 2005 i l’1 de desembre del 2006.
Variables
Variables principals: resultat de la determinació dels
HBsAc, HBcAc i HBsAg per la tècnica de quimioluminescència. Es va considerar positiu l’HBsAc igual o
superior a 10 UI. Les analítiques es van fer als laboratoris de referència dels pediatres participants.
Variables associades: edat, sexe, adopció, país de procedència. Antecedents de vacunació pel VHB. Resultat de la determinació d’alaninaaminotransferasa (ALT)
en els casos que tingueren l’HBsAg positiu o només
l’HBcAc positiu.
S’han considerat com a «vacunats» els casos en què
constava, en un document acreditatiu, alguna dosi d’aquesta vacuna i com a «correctament vacunats» els
casos en què constaven tres dosis. Els països de procedència s’han agrupat en Magrib, Àfrica Subsahariana, Índia-Pakistan (comprèn l’Índia, el Pakistan i
Bangla Desh), Altres d’Àsia, Antiga URSS, Europa de
l’Est, Carib, Amèrica Central i Amèrica del Sud.
Recollida i avaluació de dades: Els resultats de les
variables van ser recollits pels pediatres o les infermeres dels infants. Els resultats clínics van ser valorats pel
PEDIATRIA CATALANA
Serologia del virus de l’hepatitis B en infants recentment immigrats
pediatre. Les dades es van introduir en una base de
dades (easytrials), comunicada a través d’Internet.
S’ha determinat la prevalença i l’interval de confiança
del 95% (IC95%) dels resultats. Per a l’estudi s’ha utilitzat el paquet estadístic SPSS versió 13 i el programa
de càlcul d’intervals de confiança CIA.
El disseny de l’estudi va ser revisat i va rebre l’autorització del Comitè d’Ètica de l’Institut d’Investigació en
Atenció Primària Jordi Gol.
Resultats
Durant el període d’estudi els pediatres participants
van atendre 1.226 casos que complien els criteris de
l’estudi: 659 són homes (53,8%). La mitjana d’edat
de la població d’estudi és de 7,5 anys (IC95%: 7,27,7). Del total, 60 nens (4,89%) són adoptats, el 55%
d’aquests són dones, amb mitjana d’edat de 2,5 anys,
un 58,3% tenen 2 anys o menys. Per diversos motius
que s’esmenten a limitacions de l’estudi, no es van
poder fer les determinacions de tots els marcadors a la
totalitat dels nens inclosos, per això la mostra és diferent en relació amb cada marcador.
TAULA I
Procedència dels infants
als quals es va determinar l’HbsAg
País de
procedència
Amèrica del Sud
Total estudiats
HbsAg: 1.086
% sobre HbsAg
estudiats
307
28,26%
Magrib
253
23,29%
Índia-Pakistan
169
15,56%
Europa de l’Est
120
11,04%
Altres d’Àsia
70
6,44%
Amèrica Central
51
4,69%
Àfrica Subsahariana
40
3,68%
Antiga URSS
40
3,68%
Carib
36
3,31%
* No constava el país de procedència: 12.
Es va fer l’HBsAg a 1.098 (89,5%). La distribució per
països de procedència es mostra a la Taula I. Es van
descartar com a positius els febles que posteriorment
no van ser confirmats. Dels 1.098 casos, 8 són positius
per al HBsAg, fet que representa el 0,79% (IC95%:
0,37-1,43). Els casos HBsAg positius es descriuen a la
Taula II. El baix nombre de casos fa que no puguem
relacionar l’estat de portador amb l’edat, el sexe o el
país de procedència.
Es va sol·licitar l’HBcAc a 1.024 (83,5%). Es detecta
com a únic marcador positiu en 7 casos, que correspon
al 0,98% (IC 95%: 0,47-1,80). Cap presenta elevació
d’ALT. Es va determinar l’HBsAc a 987 (80,5%). D’aquests, en 658 és negatiu i en 329 (33,23%) positiu.
La informació sobre l’estat vacunal respecte a la VHB
consta en 1.210 casos, dels quals 827 no estan vacunats i 383 tenen alguna dosi. En 333 consten les tres
dosis i d’aquests, a 267 se’ls ha determinat l’HBsAc i
és positiu en el 59,9% (IC 95%: 55,2-64,5) (Figura 1).
En dos casos que constava que estaven vacunats de
VHB, l’HBsAg és positiu.
En 304 casos l’únic marcador positiu és el HBsAc
(30,8%, IC 95%: 27,9-33,8). Entre 664 infants HBsAg
i HBcAc negatius que no van aportar un document
conforme estaven vacunats per al VHB, l’HBsAc és positiu en el 21,7% dels casos. Entre els 956 als quals
se’ls van fer els tres marcadors, 13 (1,36%; IC95%:
0,72-3,31), l’HBsAg és negatiu i els HBsAc i HBcAc
positius (patró d’infecció passada). D’aquests, set són
de la zona indopakistanesa, tres del Magrib i un del Carib, un de l’Amèrica del Sud i un de l’Europa de l’Est.
Set d’aquests casos tenen 13 anys o més. Dels 60
nens adoptats es va fer HBsAg a 59 (98,33%), un cas
és positiu (1,6%; IC 95%: 0,44-9,09). Aquest cas és
HBsAc i HBcAc negatiu i té l’ALT de 41 UI (valor de
referència de la normalitat del seu laboratori: fins a 40
UI). En 46 adoptats es va fer l’HBsAc, d’ells resulten
positius, sense tenir en compte l’estat vacunal, 17
(36,9%; IC: 95%: 23,21-52,45). Van aportar carnet
vacunal 36 (60%) i 32 (53,3%) constaven amb una o
TAULA II
Casos HBsAg positius
Cas
AntiHBc
AntiHBs
ALT
País
Adoptat
Edat
Altres
Sexe
1
Positiu
Negatiu
Normal
Senegal
no
13
HBeAg positiu
Home
2
Positiu
Negatiu
Normal
Xina
no
9
Constava vacunació
Dona
3
Positiu
Negatiu
Normal
Marroc
no
4
Constava vacunació
Dona
4
Negatiu
No consta
Normal
Pakistan
no
9
Mare positiva
Transmissió vertical
Home
5
Positiu
Negatiu
Normal
Bangla Desh
no
14
HbeAg neg
Home
6
Positiu
Positiu
Normal
Geòrgia
no
6
Contagi en intervenció?
Home
7
Negatiu
Negatiu
41(límit)
Nepal
sí
4
4a analítica HBsAg (+)
AntiHbc (+) antiHBs (+)
HBeAg (-) AntiHBe (+)
Home
8
Negatiu
Negatiu
Normal
Pakistan
No
2 10/12
Derivat
Dona
Any 2011 Volum 71
9
Estabanell A i col·ls.
116
no vacunats
o sense registre
159
1 o 2 dosis
o sense HbsAC
267
827
3 vac
HbsAC +59,9%
108
3 vac
HbsAC -40,1%
Fig. 1. AntiHBs /vacunació: dades de 1.210 infants.
més dosis contra el VHB. Dels 25 nens adoptats que
tenen registrades tres dosis de vacuna, en 16 es va fer
la determinació d’HBsAc, d’ells el 50% (IC95%: 24,6575,35) són negatius.
Discussió
En un estudi fet a Catalunya l’any 2002 en població escolar (6-7 anys, 10-11 anys i 13-14 anys) 20 no es va trobar cap cas d’HBsAg positiu, per tant, la prevalença
global d’HBsAg en la nostra mostra és superior a la de
la població autòctona. Encara que amb el resultat obtingut no podem afirmar categòricament que estigui
indicada la determinació generalitzada de l’HBsAg en
tota la població infantil immigrant procedent de PRB, ja
que serien necessaris estudis de cost-efectivitat, creiem
que hi ha raons per mantenir aquesta determinació en
el Protocol, ja que, encara que el nombre absolut de
portadors no és elevat, són fonts de contagi d’una patologia important, existeix un tractament, i fer-ne la determinació tendeix a igualar la població infantil immigrant
i l’autòctona, que està protegida per la determinació sistemàtica de l’HBsAg en les embarassades 21.
Dos dels vuit nens amb HBsAg positiu estaven vacunats contra el VHB. Si el registre no era fals, hem de
suposar que, o bé la vacuna no va ser efectiva, o que
ja estaven infectats en el moment de rebre la vacuna.
En tot cas, ens indica que l’antecedent de vacunació
VHB no permet obviar la determinació de l’HBsAg en
la població pediàtrica immigrada.
Es va fer el seguiment al nen adoptat HBsAg positiu i
HBcAc i HBsAc negatius, i va evolucionar amb alteració de transaminases i HBeAg, HBcAc i HBsAc positius. És a causa de casos com aquest, en què hi ha
una font de contagi potencial, que s’ha fet la recomanació de vacunar els pares adoptius prèviament a
l’acolliment del seu fill 3, 22.
10
Dos casos no s’han pogut seguir per pèrdua del pacient. Perquè l’eficiència del cribratge sigui alta s’hauria
de fer el seguiment de tots els casos, cosa que implica,
en una població com aquesta, que canvia sovint de
domicili, posar els mitjans per a la comunicació de
les dades entre els centres de salut, donar resultats
de les analítiques a les famílies i anotar-los als carnets
de salut.
S’ha trobat un patró HBcAc aïllat en el 0,98%. En la
població adulta, en què el patró HBcAc aïllat es dóna
entre el 2 i el 4%, s’ha demostrat que pot correspondre a 23: falsos positius; període finestra d’infecció
aguda (en l’estudi tots els que presentaven aquest
patró tenien les ALT normals); infecció antiga amb
aclariment progressiu del HBsAc (difícil per l’edat dels
casos); resposta immunitària incompleta d’HBsAc en
pacients immunodeprimits (cap conegut en la sèrie);
infecció crònica activa, però latent, en portador silent
HBsAg negatiu; falsos negatius d’altres marcadors, especialment HBsAg (impossible de demostrar, excepte
per analítiques posteriors); i concurrència amb virus
d’hepatitis C (cap infant en l’estudi). Per tot això no es
pot explicar l’origen d’aquests resultats, que d’altra
banda no són estranys en la població adulta. Tenint en
compte l’heterogeneïtat de la interpretació d’aquesta
analítica i el fet que no se sol·licita com a part del
cribrage d’hepatitis B en la població d’embarassades,
ja que no es considera eficient 21, 23, i que per tant es traduiria en una discriminació positiva, probablement no
justificable, pel que fa a la població autòctona, creiem
que no està indicat determinar sistemàticament el HBcAc en els programes d’atenció als nens immigrants.
Destaca el percentatge d’HBsAc negatiu entre la població que consta com a vacunada de VHB. És sabut
que alguns individus no responen a la vacunació contra el VHB, però no solen superar el 10% 24-25. També
és possible que els anticossos es negativitzin amb
l’edat 26-27. En el nostre qüestionari no s’ha plasmat
PEDIATRIA CATALANA
Serologia del virus de l’hepatitis B en infants recentment immigrats
l’edat de vacunació, però els nens vacunats i que
tenien l’HBsAc negatiu tenien una mitjana d’edat
superior als que el tenien positiu (6,6 anys vs 5,4
anys), però solament 31 tenien deu anys o més. Encara que els estudis no són del tot comparables, crida
l’atenció que la persistència d’anticossos al llarg d’anys
és molt superior en els estudis fets en països del primer
món 11, 28, que en els elaborats en PRB. Així, a l’Iran 13-14,
Egipte 15 i Taiwan 16-17 troben un descens per sota de
10 UI, o fins i tot indetectables, dels nivells d’HBsAc,
fins al 80% dels casos, entre 6 i 12 anys després de la
vacunació del VHB. En el treball de Mc Mahon i col. 29,
fet a Alaska, troben alts percentatges amb valors «no
protectors», uns percentatges que són més alts a mesura que transcorre el temps des de la vacunació, i ho
relacionen amb el tipus de vacuna (recombinant o no);
en aquesta mateixa zona hi ha altres treballs que evidencien alts percentatges d’HBsAc negatiu entre els
vacunats 30-31. En la publicació d’Olivan 18 sobre 102
adoptats de Rússia i Ucraïna, el 23,2% no tenien immunitat protectora, i per justificar els HBsAc negatius
entre els vacunats, advoca: falsedat de documents, vacunes caducades o mal conservades i/o intervals no
adequats; recomana, doncs, realitzar tots els marcadors d’hepatitis B en vacunats. Remarquem que en el
nostre estudi s’han trobat dos casos d’HBsAg positiu
amb constància de vacunació. En un treball fet a l’Iran
amb infants vacunats al naixement 13-14, el 7,5% tenien
l’HBcAc positiu, encara que cap no tenia l’HBsAg
positiu. S’han trobat casos HBcAc i HBsAg positiu
entre els vacunats, alguns d’ells fills de mares HBsAg
positives que havien seguit les pautes habituals en
aquests casos 16 i també en pacients als quals es va
practicar la serologia abans de la vacunació i eren negatius 29. Altres sèries, com la publicada per Samandari
i col. 30, no troben marcadors d’infecció entre el seu alt
percentatge de vacunats HBsAc negatius, amb la característica que aquests responen bé al record. En l’estudi de Viviano 19, la majoria en infants de l’Europa de
l’Est, van trobar quatre HbsAg positius entre els vacunats. Hi ha diverses hipòtesis que poden justificar la
baixa prevalença d’HBsAc en els individus «vacunats»:
registres falsos, tipus de vacuna administrada, vacunes
mal conservades, dilució de les vacunes, pautes de vacunació ràpides, edat de la primovacunació, disminució
dels anticossos al llarg del temps, ètnia, fenotip immunològic, estat de nutrició dels vacunats, i fins i tot hàbits
com fumar tabac o mastegar bètel 16. Els experts del
nostre entorn recomanen únicament fer un estudi després de la vacunació (determinar l’HbsAc) en casos de
risc: fills de mare portadora d’HBsAg, pacients en hemodiàlisi, immunodeprimits, VIH positius, vacunació en
postexposició al VHB, treballadors amb alt risc d’exposició (per exemple, sanitaris) i parelles de persones infectades amb el VHB. En aquests casos recomanen dosis de record si el nivell cau per sota de 10 mU/mL 19.
No obstant això, sembla que en immunocompetents la
protecció depèn més de la memòria immunològica que
dels nivells d’HBsAc considerats com protectors, i en
contacte amb la infecció es produeix una bona resAny 2011 Volum 71
posta d’anticossos, independentment de la titulació
prèvia 27, 32-33. Però donada la repercussió individual i per
a la salut pública, després de la revisió bibliogràfica
que hem dut a terme, advoquem per fer l’HBsAc, juntament amb l’HBsAg, a tots els infants immigrants que
aportin documentació conforme estan vacunats del
VHB, i en cas negatiu considerar la vacunació. Murray
et al. 34 estan d’acord amb les nostres apreciacions,
almenys en el cas d’infants adoptats. Malgrat això,
probablement calgui fer estudis més amplis, amb un
seguiment a llarg termini, amb alta qualitat metodològica i en els quals es puguin considerar més variables,
per arribar a unes decisions concloents i segures 35.
En aquest estudi, 21 casos han passat la infecció pel
VHB, d’ells 8 han evolucionat a la infecció crònica i 13
s’han guarit. Cal destacar l’edat, 9 dels 21 estan en el
grup de 13-14 anys, i la procedència, 10 procedeixen
de la zona indopakistanesa. Hem de posar una atenció
especial perquè es facin les analítiques en aquestes
edats, sovint més difícil d’aconseguir per incompliment
de les cites.
Una limitació de l’estudi és que la mostra no fos aleatoritzada (i, per tant, totalment representativa) en relació amb les diferents procedències dels infants immigrants de Catalunya. Els pediatres participants havien
de ser voluntaris, i això ha fet que alguna població
estigués infrarepresentada, com és el cas dels subsaharians. La grandària mostral necessària si s’hagués
d’analitzar cada procedència per separat hauria fet
inviable l’estudi. D’altra banda, també hi ha una part
de la mostra a la qual no s’han fet totes o alguna de les
determinacions, les causes han estat múltiples: no
compareixença dels infants per fer les analítiques, oblit
dels pediatres de sol·licitar-les, reticència del laboratori
a fer algunes de les determinacions, i això representa
un biaix difícil de valorar. Pensem, però, que l’estudi ha
reflectit el que passa en la realitat del dia a dia i ens
dóna una pinzellada de l’efectivitat del protocol.
Conclusions
Creiem indicada la determinació sistemàtica d’HBsAg
a tots els infants immigrants, fins i tot als vacunats. En
canvi, no creiem indicada la investigació sistemàtica de
l’HBcAc. Pot estar indicat determinar els valors de
l’HBsAc en els casos d’immigrants procedents d’un
PRB en què consti la vacunació per al VHB i, segons
el resultat, continuar o no a la vacunació (o revacunació) de l’HB; en tot cas, reconeixem que és un tema
que mereix més estudis.
Agraïments
Als 69 pediatres i 64 infermeres que han fet la recollida de dades.
Al Dr. Estanislao Alonso pel seu suport a la realització d’aquest
treball. A les tècniques de salut: Mireia Fàbregas, Maribel
Fernández San Martín i Noemí Olona, pel seu assessorament. A
Yolanda Benavente, que ha fet l’anàlisi estadística.
11
Estabanell A i col·ls.
Bibliografia
1. World Health Organization. Hepatitis B. August 2008 [data de
consulta: abril 2009]. Disponible a:
http: //www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/index.html.
2. Codoñer P, Hepatitis B. El virus, técnicas de diagnóstico, epidemiología, enfermedad y sus posibilidades evolutivas. An Pediatr 2003; 58:
478-481.
3. Bruguera M, Foros X. Epidemiología actual de las hepatitis virales:
¿quién las padece y quién puede protegerse? Enferm Infecc Microbiol
Clin 2004; 22: 443-447.
4. CDC Health Information for International Travel. Prevention of Specific
Infectious Diseases. Hepatitis, Viral, Type B 2006 [map]. 2008: Chapter 4 [data de consulta: abril 2009]. Disponible a:
http: //wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh4-HepB.aspx.
5. Juncosa T, Fumado V, Marti¬n J, Palaci¬n E. Virus de la hepatitis en
niños inmigrantes y adoptados en Cataluña. [carta] Med Clin (Barc)
2005; 124: 196.
6. Söderström A, Lindh M, Eriksson K, Horal P, Krantz M, Kristiansson B
et al. Chronic hepatitis B in children in Gothenburg, Sweden. Scand J
Infect Dis 1999; 31: 109-114.
7. Jónsdóttir G, Briem H, Blondal T, Pálsson G, Olafsson S, Gudnason T.
Viral hepatitis B and C among immigrants in Iceland. Laeknabladid
2006; 92: 669-673.
8. Gjørup IE, Skinhøj P, Böttiger B, Plesner AM. Changing epidemiology
of HBV infection in Danish children. J Infect 2003; 47: 231-235.
9. Bruguera M, Sanchez Tapias JM. Hepatitis viral en población inmigrada y en niños adoptados. Un problema de magnitud desconocida en
España. Med Clin (Barc) 2001; 117: 595-596.
10. WHO vaccine-preventable diseases monitoring system, 2007 global
summary [ data de consulta: abril 2009 ]. Disponible a: http: //whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_IVB_2007_eng.pdf.
11. Duval B, Gilca V, Boulianne N, De Wals P, Massé R, Trudeau G, et al.
Comaparative long term immunogenicity of two recombinant hepatitis
B vaccines and the effect of a booster dose given after five years in a
low endemicity country. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 213-218.
12. Gabbutti A, Romanò L, Blanc P, Meacci F, Amendola A, Mele A, et al.
Long term immunogenicity of hepatitis B vaccination in a cohort of
Italian healthy adolescents. Vaccine 2007; 25: 3.129-3.132.
13. Jafarzadeh A, Montazerifar SJ. Persistence of anti-Hbs Antibody and
immunological memory in children vaccinated with hepatitis B vaccine
at birth. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006; 18(4): 4-9.
14. Hassan S, Ziba F. Antibody titer in Iranian children 6 years after hepatitis B vaccine administration.Vaccine 2007; 25: 3.511-3.514.
15. Shaaban FA, Hasanin AI, Samy SM, Salama SI, Said ZN. Long-term
immunity to hepatitis B among a sample of fully vaccinated children in
Cairo, Egypt. Eastern Mediterranean Health Journal 2007; 13: 750756.
16. Wang CW, Wang LC, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Hsu HY, et al. Long
term follow-up oh Hepatitis B Surface antibody levels in subjects receiving universal Hepatitis B vaccination in infancy in an area of hiperendemicity: correlation between radioimmunoassay and enzyme immunoassay. Clin Diagn Lab Inmunol 2005; 12: 1.442-1.447.
17. Su FH, Cheng SH, Li CY, Chen JD, Hsiao CY, Chien CC, et al. Hepatitis B seroprevalence and anamnestic response amongst Taiwanese
young adults with full vaccination in infancy, 20 years subsequent to
national hepatitis B vaccination. Vaccine 2007; 25: 8.085-8.090.
18. Olivan Gonzalvo G. Marcadores serológicos de hepatitis B en niños
adoptados de Rusia y Ucrania. An Pediatr (Barc) 2008; 68: 136-139.
19. Viviano E, Cataldo F, Accomando S, Firenze A, Valenti RM, Romano N.
Immunization status of internationally adopted children in Italy. Vaccine 2006; 24: 4138-43. Epub 2006 Feb 28.
12
20. Protocol d’atenció a infants immigrants. Programa de seguiment del
nen sa [data de consulta: abril 2009]. Disponible a:
http: //www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/protoimmi2006.pdf.
21. Salleras L, Domínguez A, Bruguera M, Plans P, Costa J, Cardeñosa N,
et al. Declining prevalence of hepatitis B virus infection in Catalonia
(Spain) 12 years after the introduction of universal vaccination. Vaccine 2007; 25: 8.726-8.731.
22. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Protocol de seguiment de l’embaràs a Catalunya. Proves de laboratori durant l’embaras.
Barcelona: Direcció General de Salut Pública (2a edició); agost 2005;
5.3.12: 68-69.
23. Christenson B. Epidemiological aspects of the transmission of hepatitis B by HBsAg-positive adopted children. Scand J Infect Dis 1986;
18: 105-109.
24. Colomina-Rodríguez J, González-García D, Burgos-Teruel A, FernándezLorenz A, Guerrero-Espejo A. Significado de la reactividad aislada antiHBc como único marcador de infección de la hepatitis B. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 80-85.
25. Gil Miguel A, Lasheras Lozano M. L, Vizcaino M. J, del Rey Calero J,
Martín Hernández D. Inmunogenicidad de la vacuna contra el virus de
la hepatitis B en escolares de Madrid. Rev San Hig Púb 1992; 66:
149-156.
26. Protection Against Viral Hepatitis. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) [data de consulta: març
2010]. Disponible a:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00041917.htm.
27. Garcia Llop LA, Asensi Alcoverro A, Coll Más P, Ramada Benedito MA,
Grafiá Juan C. Títulos de anti-HBs tras un programa de vacunación en
niños y adolescentes: ¿revacunar? An Pediatr (Barc) 2001; 54: 32-37.
28. Poorolajal J, Mahmoodi M, Majdzadeh R, Nasseri-Moghadam S, Haghdoost A, Ghalichi L, et al. Seroprotection of hepatitis B vaccine and
need for booster dose: a meta-analysis. Hepatitis Monthly 2009; 9:
293-304.
29. McMahon BJ,Bruñen DL, Petersen KM, Bulkow LR, Parkinson AJ,
Nainan O, et al. Antibody Levels and Protection after Hepatitis B
Vaccination: Results of a 15-Year Follow-up Ann Intern Med 2005;
142: 333-341.
30. Samandari T, Fiore AE, Negus S, Williams JL, McMahon BJ, Bell BP.
Differences in Response to a Hepatitis B Vaccine Booster Dose Among
Alaskan Children and Adolescents Vaccinated During Infancy. Pediatrics 2007; 120 ; e373-381.
31. Dentiger CM, McMahon BJ, Butler JC, Dunaway CE, Zanis CL, Bulkow
LR, et al. Persitence of antibody to hepatitis B and prtotection from disease among Alaska native inmunized at birth. Pediatr Infect Dis J
2005; 24: 786-792.
32. Virus de la hepatitis B. Vacunas frente al VHB. Inmunogenicidad y eficacia [citat: juliol 2009]. Disponible a:
http: //www.vacunasaep.org/manual/6.pdf.
33. Mackie CO, Buxton JA,Tadwalkar S, Patrick DM. Hepatitis B immunization strategies: timing is everything. CMAJ.2009; 180: 196-202.
34. Murray TS, Groth ME, Weitzman C, Cappello M.Epidemiology and Management of Infectious Diseases in International Adoptees. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 510-520.
35. Juanes de Toledo B, Ruiz-Canela Caceres J. En personas inmunocompetentes que han recibido tres dosis de vacuna contra la hepatitis B no
parece necesaria la administración de una dosis de recuerdo. Evid Pediatr 2010; 6: 4.
PEDIATRIA CATALANA