Exención cuotas - Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía

Fecha copia
14/11/2015
SOLICITUD DE
ASESORÍA JURIDÍCA
F0 025-01.0
15/06/2012
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DATOS DE CONTACTO
Nombre y Apellidos
N. I. F.
Número de Colegiado
Teléfonos
Fijo:
Móvil:
Fax:
Correo electrónico
Dirección
Código Postal
Población
Provincia
T Oen la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) le informamos que los datos facilitados distintos a los exigidos para la colegiación, así como los
ConformeFa loOprevisto
posibles documentos justificativos adjuntados, no formarán parte de los ficheros de titularidad del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía (ICPFA) y cuya finalidad es la de verificar la
existencia del hecho que genera sus derechos ante la presente solicitud de asesoría jurídica desde este Ilustre Colegio. Los posibles documentos adjuntados serán devueltos a su titular o destruidos, según
sea la importancia del documento en cuestión, y, si acaso, tan solo quedaría constancia de la prestación concedida. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ejercerse por
escrito, con prueba fehaciente de la identidad del peticionario, en la dirección del Colegio, C/ Conde de Cifuentes nº 6, 41004 de Sevilla.
Si
No,
Autorizo la publicación en el Boletín de Información del Colegio de mi nombre, apellidos, número de colegiado y fotografía que conste en los archivos colegiales,
así como del hecho de haber recibido la referida asesoría jurídica.
EXPONE
Que necesitando los servicios del Departamento de Asesoría Jurídica del Colegio
para ____________________________________________________________________________________.
Y conociendo en su integridad los derechos y deberes que contrae, derivados del
Reglamento de uso de la Asesoría Jurídica del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de
Andalucía, en especial su art. 5 que impone la asunción del pago del 20% del coste
Abogado, y la renuncia del 80% de las eventuales costas que se pongan a la parte contraria,
y que el Colegio únicamente abonará una cantidad máxima de 1.200 Euros en concepto de
honorarios profesionales a Letrados y Procuradores, quedando obligado el firmante a
abonar el exceso de dicha cuantía si se produjere.
SOLICITA
Que tenga por presentada la presente solicitud y previas las comprobaciones y
entrega de la documentación procedente, se inicien las actuaciones pertinentes en defensa
de los intereses de quien suscribe.
En ____________________________ , a __ de __________ de 2.0 __
Firmado por el/la colegiado/a
www.colfisio.org
SECRETARÍA GENERAL DEL ILUSTRE COLEGIO PROFESIONAL DE FISIOTERAPUTAS DE ANDALUCÍA
[email protected]