Medicina Pupila clínica El tamaño y la reactividad

Medicina
Pupila clínica
El tamaño y la reactividad de la pupila están controlados por el sistema autónomo,
jugando el parasimpático un rol preponderante debido a la superioridad mecánica
del músculo constrictor del iris. La respuesta pupilar es bilateral y simétrica aunque
la entrada de luz sea asimétrica.
El estudio de la función pupilar forma parte de la evaluación oftalmológica de
rutina.
Los problemas clínicos más fácilmente detectables son: la anisocoria (diferencia de
tamaño entre las pupilas) y la reducción de la respuesta pupilar a la luz; sin
embargo la presencia de pupilas isocoricas (de igual tamaño) no descarta la
presencia de patología ocular.
Con respecto al tamaño pupilar y la respuesta pupilar a la luz haremos algunos
comentarios.
El tamaño de la pupila está en un continuo estado de cambio, adaptándose a las
modificaciones de fijación según la distancia, la iluminación ambiental y la
estimulación psicosensorial.
El tamaño pupilar tiende a ser más pequeño en los niños y en los adultos mayores
que en los adultos jóvenes y más pequeña en los ojos marrones que en los azules.
Una anisocoria sutil es una regla más que una excepción; las diferencias de tamaño
muy pequeñas.
Son difíciles de detectar clínicamente; es necesaria una diferencia de 0,3 a 0,4 mm
de tamaño para poder ser clínicamente reconocida (ha sido encontrada en un 20 %
aproximadamente de la población normal por debajo de los 17 años).
Roarty y Kelter han notado un 21% de prevalencia de anisocoria en niños, dicha
prevalencia aumenta con la edad, observándose en un 33% de la población mayor
de 60 años.
Lamb recopiló fotográficamente el tamaño pupilar y midió el diámetro pupila dos
veces por día durante cinco días consecutivos en 128 pacientes normales. De éstos
el 41% presentaron anisocoria mayor a 0,4 mm en algún momento observándose
hasta un 80% de anisocoria de 0,2 mm durante algunos periodos.
Con respecto a la respuesta pupilar a la luz la misma debe ser determinada por la
fijación a distancia para prevenir la activación del reflejo de acomodación,
convergencia y miosis. La respuesta directa y consensual debe ser igual en todos
sus aspectos. La amplitud, latencia y velocidad de la contracción pupilar a un
estímulo luminoso debe paralelizar la agudeza visual del paciente con excepción de
la pérdida de visión debida a una lesión foveal circunscripta o afección del lóbulo
occipital bilateral involucrando las áreas de proyección macular; es conveniente
aclarar que en niños pequeños que lloran es difícil valorar la función pupilar debido
a que se contrae la pupila y cierran los ojos (Fenómeno de Westphal Piltz).
La reacción pupilar al acercamiento es una sinsinecia consistente en miosis,
convergencia y acomodación que puede evaluarse aún en personas ciegas.
Ante un paciente que presenta anisocoria (A) debemos evaluar (luego de un
examen oftalmológico de rutina) las siguientes reacciones:
1- Reacción Pupilar a la Luz (R.L.)
El paciente debe fijar a distancia para evitar la activación del reflejo de
acercamiento.
La respuesta directa y consensual debe ser igual en ambos ojos en todos sus
aspectos (amplitud, latencia y velocidad).
2- Respuesta Pupilar al Acercamiento
La contracción pupilar asociada a la acomodación y convergencia puede testearse
aún en personas ciegas, haciendo fijar al paciente en uno de sus dedos colocado
delante de sus narices.
Es decir, si el paciente presenta anisocoria y una reacción pupilar normal deberá
evaluarse la posición del párpado superior buscando la existencia o no de una
ptosis (en el ojo con la pupila más pequeña); de existir dicha ptosis descartar un
Síndrome de Horner (Miosis-ptosis –enoftalmo debido a paresia simpática o un
Síndrome de Pseudo-Horner, anisocoria fisiológica y ptosis de otra causa);
descartada la presencia de la ptosis el diagnóstico sería Anisocoria Fisiológica.
Si el paciente presenta anisocoria con reacción pupilar a la luz ANORMAL debemos
evaluar la reacción pupilar al acercamiento; si esta reacción es normal nos
orientamos hacia un síndrome de disociación luz-acercamiento donde deben
descartarse lesiones pretectales compresivas, lueticas y diabetes; si la reacción al
acercamiento es ANORMAL debemos:
1- Descartar la presencia de lesiones estructurales del iris o hipertensión ocular.
2 - Realizar pruebas de pilocarpina en primera instancia con pilocarpina al 0.125%;
si se obtiene contracción pupilar el diagnóstico es un síndrome de denervación post
ganglionar o Síndrome de Adie; y si no hubo contracción debe usarse pilocarpina al
1% y evaluar la respuesta; si es positiva (contracción) nos orientamos hacia una
lesión parasimpática preganglionar, uso de simpaticomiméticos o fase de
recuperación del uso de un agente parasimpaticolítico, y si es negativa (sin
contracción) descartar el uso de agentes parasimpaticolíticos.
+ (HORNER)
+ PTOSIS
- (ANISOCORIA FISIOLOGICA)
A RL + (SINDROME DE DISOCIACION L.C.)
- RA
- PILOCARPINA
Queremos hacer una referencia especial a aquellos casos en los que NO hay
anisocoria y la pupila puede darnos información útil del estado funcional de la vía
visual, como es el caso del DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO (DPAR), el cual
puede presentarse en casos de lesión del nervio óptico ipsilateral (más frecuente);
embolia de la arteria central de la retina, grandes desprendimientos de retina y
lesiones maculares que disminuyan la agudeza visual a 20/200 o menos. Lesiones
del lóbulo occipital NO producen DPAR.
El DPAR puede ponerse de manifiesto de la siguiente manera:
Paciente que posee un DPAR en O.I.:
Al iluminar el O.D. ambas pupilas se contraen;
mientras que al iluminar el O.I. ambas pupilas se dilatan.
SWING TEST: Al pasar del O.D. al O.I., la pupila izquierda se dilata,
y al pasar del O.I. al O.D. la pupila derecha se contrae, (DPAR en O.I.).
Normalmente no debe haber contracción pupilar, o puede existir una contracción
muy leve debido al paso de la luz por el puente nasal durante la realización del
SWING TEST.
Es decir, una anisocoria patológica DESCARTA la existencia de un defecto pupilar
aferente ipsilateral; por otra parte, pupilas de igual tamaño (ISOCORICAS) NO
DESCARTAN la presencia de patología ocular, y las mismas deben ser evaluadas
para detectar la presencia de DPAR.
De acuerdo a lo analizado previamente podemos ver que la pupila puede brindarnos
información útil para evaluar la función pupilar que debemos aprovechar en todo
examen oftalmológico.
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