MASAS ANEXIALES INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Anuncio
MASAS ANEXIALES INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO GINA PAUCAR ESPINAL MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CHUA 9 DE MAYO DE 2014 INTRODUCCIÓN Problema frecuente en ginecología. Valorar el riesgo de malignidad previo a cirugía. Interpretar los hallazgos (HC, imagen, analítica, MT). MASA ANEXIAL RIESGO MANEJO TIPOS DE MASAS ANEXIALES Benignos Ováricos Quiste funcional Endometriomas Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Teratoma maduro Benignos no Ováricos Quiste paratubárico Hidrosalpinx Absceso tubárico Pseudoquiste peritoneal Absceso apendicular Absceso diverticular Riñón pélvico Malignos ováricos primarios Tumores de células germinales Carcinoma epitelial Tumores de los cordones sexuales Malignos ováricos secundarios Metástasis ca mama o gastrointestinal MASAS ANEXIALES Y EDAD NIÑAS PREPÚBERES - Quistes funcionales Tumores benignos de células germinales Teratomas quístico maduros Tumores malignos son raros (0,9%) ADOLESCENTES - Endometriomas Quistes funcionales Secuelas de enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo MUJERES EN EDAD FÉRTIL - Quistes ováricos funcionales Endometriomas Teratoma quístico maduro Absceso tuboovárico Embarazo ectópico POSMENOPAUSIA - Quiste simple de ovario - Cáncer de ovario (4%) ¿Cómo evaluamos el riesgo? La ecografía es el método de elección para valorar la naturaleza benigna o maligna de una masa anexial. Valoración ecográfica: - Impresión subjetiva del examinador . - Scores(sistemas de puntuación) - Modelos de regresión logística . Sistemas de puntuación y modelos logísticos Risk of Malignancy Index II Hallazgos ecográficos Puntuación RMI II “score” Quiste multilocular Presencia de areas sólidas Lesión bilateral Presencia de ascitis Presencia de metástasis abdominales 1: ninguno o 1 hallazgo ecográfico 4: > o = 2 hallazgos ecográficos Mujer premenopáusica 1 Mujer posmenopáusica 4 Nivel CA 125 U/ml Características ecográficas x pre/posmenopausia x CA 125 = puntuación. Valores por encima de 200, son indicativos de sospecha de cáncer de ovario. INTERNATIONAL OVARIAN TUMOR ANALYSIS (IOTA) - LR1 (12 ítems: ant personales de ca de ovario, tratamientos hormonales actuales, edad, diámetro máximo, dolor durante la exploración, ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida, tumor sólido, diámetro máximo de la parte sólida del tumor, paredes irregulares internas quísticas, sombras acústicas y mapa color) LR2 (6 ítems: edad, - ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida, diámetro máximo del componente solido, paredes irregulares interna quística y sombras acústicas ). - LR1. S 92%, E 87%, LR2: S92% , E 86%; RMI S67%, E 95%. - LR2: Bajo riesgo: <5%, riesgo intermedio: entre 5 y < 25%, alto riesgo >= 25%. Curvas ROC (IOTA) LR1;…..LR2;____; RMI;-----, CA125; IOTA Group ultrasoud “rules” Bening Rules Malignant Rules Quiste unilocular Tumor sólido e irregular Presencia de componente sólido donde la longitud mayor sea <7mm Ascitis Presencia de sombra acústica Al menos 4 estructuras papilares Tumor multilocular liso con una longitud máxima <10cm Tumor multilocular sólido con un diámetro > 100mm No flujo sanguíneo Flujo sanguíneo fuerte Reglas simples B1: Quiste unilocular M1: Tumor irregular sólido B2: Componente sólido cuya longitud mayor sea <7mm M2: Presencia de ascitis B3: Presencia de sombra acustica M3: Al menos 4 estructuras papilares Reglas simples B4: Tumor multilocular liso con una longitud máxima <10cm M4: tumor multilocular sólido con un diámetro > 100mm B5: Ausencia de flujo sanguíneo (color score 1) M5: Flujo sanguíneo muy alto ( score color 4) Easy descriptors BD1: Tumor unilocular con ecogenicidad en vidrio deslustrado en mujer premenopausica (sugestivo de endometrioma) BD3:Tumor unilocular con paredes regulares con diámetro máximo de 10cm ( sugestivo de quiste simple o cistoadenoma) MD1: Tumor con ascitis y al menos flujo sanguíneo moderado en el doppler en mujer posmenopausica BD2: Tumor unilocular con ecogenicidad mixta y sombra acústica en premenopausica (sugestivo de teratoma benigno) BD4: Tumor unilocular sin cambios con paredes regulares MD2: Edad >50años y CA 125 >100ui/ml INFORME DEL EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNA MASA ANEXIAL Debe ser completo, describiendo con detalle los hallazgos. Evitar terminología imprecisa (ej.“masa anexial compleja” o “masa de características benignas no pudiendo descartarse la existencia de un carcinoma”. Se puede incorporar algún sistema de reporte estandarizado (ej. GIRADS). Debe incluir una mención al riesgo de malignidad (“bajo riesgo”, “riesgo intermedio”, “alto riesgo”). CLASIFICACIÓN GIRADS (Gynaecological Imaging Reporting And Data System) * GIRADS 0: No concluyente, o probable patología no ginecológica. - Necesita exámenes complementarios. * GIRADS 1: Examen ginecológico normal. * GIRADS 2: Benigno: quiste ovárico simple, cuerpo lúteo hemorrágico, hidrosalpinx, quiste paraovárico, embarazo ectópico. * GIRADS 3: Sugerente de benignidad (Riesgo <2%) : quiste endometriósico, teratoma quístico, absceso tubo-ovárico. * GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. (Riesgo < 50 %) -Imagen anexial no incluida en las anteriores, que reúna 1 ó 2 de las siguientes características: - Excrecencias sólidas de la pared, de > ó =3 mm de altura. - Áreas sólidas no grasas. - Vascularización interna abundante. - IR <= 0,5. * GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad ( Riesgo >50%). - Imagen anexial con > 2 de las características anteriores. Actitud quirúrgica en masas anexiales de… Bajo riesgo: . - Valorar intervención si cambios en la morfología del quiste, riesgo de rotura, torsión (tamaño entre 6-10cm), síntomas, masa persistente Actitud quirúrgica en masas anexiales de… Alto Riesgo: - Abordaje quirúrgico oncológico Criterios de derivación (ACOG guidelines) Premenopáusicas (si alguno está presente) - CA 125 alto (>200). Elevación importante de HE-4 - Ascitis -Evidencia de metástasis abdominales a distancia Posmenopáusicas (si alguno está presente) -Elevación de CA125 y HE-4 - Ascitis -Masa fija y nodular -Evidencia de metástasis abdominales a distancia Actitud quirúrgica en masas anexiales de… Riesgo intermedio: La mayoría serán benignas (endometriomas, quistes hemorrágicos, hidropsalpinx, teratomas maduros, cistoadenomas serosos, mucinosos, etc…) - No consenso.( seguimiento vs cirugia) Valorar riesgo beneficio. Indicación de cirugía. PREMENOPAUSICAS: Indicado para prevenir complicaciones como torsión, rotura, hemorragia, etc.. POSMENOPAUSICAS Masa anexial > 5cm sintomática o con scores dudosos. MUJER PREMENOPAUSICA MASA PERSISTENTE PROCESO FUNCIONAL sintomático asintomático Riesgo bajo Asintomático Riesgo intermedio Riesgo alto Sintomático Tratamiento médico <10cm Repetir ecografía en 3 meses cambios Cirugía laparoscópica No cambios > 10cm Ofertar manejo expectante Si Control 3-6m “score” riesgo No Cirugía Preferentemente laparoscópica Remitir a Examinador experto Pruebas Adicionales CA 125/TAC RMN Pruebas Adicionales CA 125/TAC Remitir a Oncología ginecológica Cirugía laparoscópica o remitir a Oncología Ginecológica MUJER POSMENOPAUSICA MASA PERSISTENTE Riesgo bajo Asintomático Quiste simple anecoico <10cm Riesgo alto Remitir a Examinador experto Pruebas Adicionales CA 125/TAC Sintomático Otro tipo de lesión Manejo expectante Control 3,6 y 12 m Posteriormente anual Riesgo intermedio Cirugía Preferentemente laparoscópica Pruebas Adicionales CA 125/TAC RMN Remitir a Oncología ginecológica Cirugía laparoscópica o remitir a Oncología Ginecológica Conclusiones y recomendaciones La indicación de cirugía ante toda masa anexial debe basarse en la valoración del riesgo de malignidad (bajo, intermedio o alto). El mejor método para la evaluación es la ecografía Sería importante la aplicación de las Reglas B y M por su alto porcentaje de aplicabilidad y sencillez. MASAS ANEXIALES INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO GINA PAUCAR ESPINAL MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CHUA 9 DE MAYO DE 2014 Muchas Gracias….
