(Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012) MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA. Relaciones público privadas en la construcción de sistemas universales de salud. Ernesto Báscoloi Introducción Una motivación de mi presentación son los desafíos de los modelos de financiamiento y en especial, las relaciones público privada que subyacen en estos arreglos institucionales para garantizar la construcción de sistemas universales de salud. Sin embargo, no existe una definición uniforme de sistemas universales. Por el contrario, es posible reconocer dos abordajes, con consecuencias importantes: una centrada sobre la cobertura, y otra sobre la concepción de la salud como derecho social. Asumiendo esta última posición, tomaremos dos preguntas claves que servirán para orientar el análisis de esta temática. La primera pregunta es un interrogante sobre los condicionantes institucionales que afectan el desarrollo de sistemas universales en América Latina, para desarrollar de sistemas universales de salud. La segunda pregunta está vinculada más específicamente con la influencia del mix público privado. Puede expresarse de la siguiente forma: ¿Cómo influencia la participación del mix público privado en los modos de financiamiento sobre la capacidad del Estado para desarrollar políticas? La estructura de mi presentación será la siguiente. En primer lugar, se aclaran las dos opciones conceptuales para caracterizar los sistemas universales. En segundo lugar, se procura responder la primera pregunta, identificando los factores que limitan la capacidad del Estado para producir capacidad redistributiva necesaria para garantizar sistemas universales de salud. En tercer lugar, se analiza las relaciones público privadas en los modelos de financiamiento. Concepciones alternativas sobre sistemas universales de Salud. Existen extremos en la definición de sistemas universales de salud: 1) Universal como sumatoria de cobertura. Una definición restringida de sistemas universales supone universal a que la totalidad de población tenga algún tipo de cobertura en salud. Con este criterio, se puede asumir como sistemas universales aquellos sistemas de salud que tienen diferentes subsistemas y coberturas a diferentes grupos poblacionales, independientemente de los mecanismos que garanticen las condiciones de acceso a los servicios de salud. No es indispensable en esta definición que las coberturas en salud sean homogéneas, tanto en términos de la canasta de servicios cubiertas, como de los mecanismos (Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012) MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA. de recolección de recursos y aseguramiento. Según esta posición, el contraste entre sistemas universales y sistemas no universales, es la proporción de la población sin cobertura de servicios de salud. El aspecto central del modelo de financiamiento es si ofrece cobertura a toda la población. 2) Universal basada en las necesidades en salud. Esta concepción de sistemas universales está vinculada con la capacidad del sistema de salud para dar cuenta de las necesidades de servicios de salud de toda la población. En este caso, la cobertura explícita deja de tener un rol clave para caracterizar los sistemas de salud como universales. En cambio emerge como aspecto estratégico del modelo de financiamiento, la capacidad redistributiva del Estado, para garantizar acceso en función de necesidades de la población. En este caso, los sistemas universales garantizan el acceso a los servicios de salud en función de las necesidades, más que en las condiciones económicas o tipo de inserción al mercado de trabajo de las personas. Según esta posición, el contraste entre sistemas universales y sistemas no universales, es la capacidad redistributiva del modelo de financiamiento para garantizar acceso a los servicios de salud en función de las necesidades de salud. Este documento se basa sobre una definición de sistema universal que procura garantizar el acceso a los servicios de salud en función de las necesidades de salud de la población. Esta perspectiva supone un desafío mayor en cuanto al rol del Estado para intervenir sobre el complejo productivo de bienes y servicios, y el modo de financiamiento del sistema. En el desarrollo de cada temática se retoma el rol del Estado, en la formulación de políticas para alcanzar sistemas universales. Factores que influyen sobre la capacidad redistributiva de los sistemas de salud. En esta sección se identifican los factores que limitan la capacidad del Estado para producir capacidad redistributiva necesaria para garantizar un sistema universal: i) Baja presión tributaria, referida a la restricción en la obtención de recursos con capacidad redistributiva, ii) descentralización del financiamiento, referido a que la delegación hacia estados sub nacionales (aporte de municipios y departamentos/provincias) reducen la capacidad redistributiva del gasto del sector público para reducir desigualdades regionales, y iii) segmentación, asociada con la existencia de diferentes sistemas institucionales de cobertura para diferentes grupos poblacionales, lo cual también reduce capacidad redistributiva necesaria para desarrollar sistemas universales de salud. Carga tributaria. La baja participación de la carga tributaria ha sido reconocida como una debilidad en la capacidad de recaudar recursos públicos suficientes y destinarlos al sistema de salud. Incluso, existe una relación entre presión tributaria y condiciones de desigualdad, que colocan a la región de América Latina como la región de mayor desigualdad. (Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012) MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA. Descentralización del Financiamiento. La descentralización del financiamiento está vinculada con la delegación de la responsabilidad de recaudación y administración de recursos hacia jurisdicciones sub-nacionales. Este factor limita la capacidad del Estado para redistribuir recursos, dadas las características de desigualdad regional que tienen muchos de países de América Latina. En el siguiente cuadro es posible advertir la brecha entre regiones de mayor y menor PBI per cápita, en donde es posible reconocer los países de América Latina, con los mayores niveles de desigualdad regional. (Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012) MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA. En un marco institucional federal (tales como Colombia, Argentina, Brasil o México), las desigualdades regionales superar ampliamente las que prevalecen países europeos, la participación de los estados provinciales y municipios han ganado peso en la recolección de recursos. En otras palabras, las regiones y municipios dependen crecientemente de sus propios recursos para destinar al financiamiento de los servicios de salud, limitando la capacidad redistributiva del Estado Nacional. (Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012) MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA. Segmentación del sistema de salud y el mix público privado. El análisis de la influencia de la segmentación a la capacidad redistributiva del Estado surge en la medida que muchos de los sistemas de salud en América Latina carecen de mecanismos compensatorios entre los diferentes sistemas de cobertura. Especialmente, una de las principales limitaciones es la ausencia de mecanismos redistributivos entre recursos y beneficiarios que integran los sistemas de recaudación y cobertura del sector público basado en recursos tributarios y el sistema de seguridad social basada en contribuciones. La existencia de diferentes esquemas de financiamiento, en donde cada grupo recibe cobertura y condiciones de acceso en función de los recursos asignados a estas coberturas ofrece un múltiples escenarios sin capacidad redistributiva para mejorar las condiciones de acceso de los grupos poblacionales con mayores necesidades de servicios de salud. En la siguiente profundizaremos sobre la influencia de las relaciones pública privadas en ciertos esquemas de aseguramiento en América Latina, con limitaciones para producir capacidad redistributiva. La influencia de la relación público privada La segunda pregunta está vinculada al análisis de la influencia del mix público privado: ¿ómo influencia la participación del mix público privado en los modos de financiamiento sobre la capacidad del Estado para desarrollar políticas universales? Sin embargo, para responder esta pregunta se requiere una caracterización de los diferentes modos de articulación público privado, con el objetivo de medir la influencia sobre la (Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012) MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA. capacidad redistributiva del sistema de salud. Como criterio de análisis para definir el carácter público y privado de los recursos financiados, se pueden tomar en cuenta los desafíos que se desprenden de la perspectiva de sistemas universales que hemos elegido en este trabajo. Es necesario distinguir diferentes perspectivas para estudiar el mix público privado: a) basadas en el análisis de si la introducción del mercado altera el carácter obligatorio de la recolección de recursos o b) si se modifica la naturaleza de los agentes de financiamiento, participando agentes no Estatales. Por último, en es necesario abordar las consecuencias de estas opciones para abordar las capacidades redistributivas de los sistemas de salud en América Latina. El siguiente cuadro resume dos posiciones para la definición del carácter público o privado: la perspectiva de OECD y WHO, y los recientes trabajos de CEPAL. Cuadro: Posiciones en la definición del carácter público privado. Criterios para definir PÚBLICO o PRIVADO Ref. Fundamentos SS que respaldan los argumentos Implicancias Según el tipo de vínculo institucional entre los agentes. WHOPAHO El vínculo (obligatorio o voluntario) define la naturaleza institucional, porque determina el cumplimiento del principio de beneficio. Países de la OECD Todos los mecanismos contributivos obligatorios son consideras públicos. Según la naturaleza de los agentes administradores (aseguradores o compradores) CEPAL Si el actor es privado y administra recursos contributivos obligatorios es privado, ya que: i) limita la capacidad redistributiva del Estado reduciendo presión tributaria, ii) favorece el principio de beneficio, iii) en sistemas privados integrados influye sobre precios/riesgo/ganancias /Acceso/utilización. S.S.S. América Latina. Parte de la seguridad social será considerado privado. Se desagrega el carácter público privado del carácter redistributivo. (Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012) MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA. La perspectiva asumida por la OECD y WHO tiene un análisis orientado especialmente a la participación del sector privado en sistemas de salud de países desarrollados. En estos casos, el criterio para reconocer la emergencia del mercado es la naturaleza institucional de la relación entre asegurados y aseguradores. En la medida que se sostenga una relación voluntaria, es posible que se cumpla con “principio del beneficio”, definido e en términos de que los beneficios de cobertura responden a quienes son responsables de los aportes correspondientes. Por el contrario, una relación mandataria/obligatoria en la contribución por parte de los asegurados se supone la posibilidad de que existan mecanismos redistributivos. Por el contrario, (Centrágolo et al 2009) demuestran que en la seguridad social de Argentina, Colombia y Chile existen agentes no estatales con una participación relevante en la administración de recursos. Algunas de estas instituciones tienen dos características que requieren ser analizadas por sus implicancias en la capacidad redistributiva. En primer lugar, estas organizaciones combinan la contribución obligatoria con aportes voluntarios adicionales que ofrecen a la misma población u otros segmentos de mayor ingreso, planes de cobertura diferentes. Por esta razón, la participación de los recursos administrados por estos agentes no estatales puede limitar la capacidad redistributiva de los recursos. Aunque las contribuciones sean obligatorias, en estos casos, la población que hace aportes puede elegir la orientación de sus recursos, con la opción de sumar recursos adicionales y utilizar los recursos que fueron aportados en forma obligatoria en planes de cobertura diferencial. En segundo lugar, estas organizaciones tienen estrategias de compra de provisión privada de servicios de salud y o de integración vertical o virtual hacia la provisión de servicios. Estas estrategias tienen implicancias relevantes sobre el modelo de atención de servicios de salud, tasas de uso y condiciones de acceso y en la definición de precios relativos, y tasas de ganancias en los diferentes sectores productivos. Estos dos factores combinados permiten que la población cubierta en estos sistemas de seguridad social tenga condiciones de acceso en función del tipo de las tramas organizativas determinadas por estas organizaciones no estatales. Estos dos elementos explican que las condiciones de segmentación en algunos países de América Latina potencian condiciones de desigualdad en las condiciones de acceso, y especialmente limitar el desarrollo de sistemas universales, asumiendo que las necesidades deberían ser los principales conductores en el proceso de priorización en la asignación de recursos. De esta forma, es imperioso profundizar el análisis de la participación del gasto público con carácter redistributivo sobre el gasto total en salud y sobre PBI como criterios de evaluación de los procesos de construcción de sistemas de salud, cuando existen relaciones pública privadas en esquemas de la seguridad social, con desregulación de aportes, planes diferenciales de cobertura y relaciones entre financiadores y prestadores que inciden sobre los precios relativos de bienes y servicios de los paquetes de servicios incluidos en la cobertura. (Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012) MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA. Bibliografía Joseph Kutzin (2008) Health Financing Policy Paper, Division of Country Health Systems Health financing policy: a guide for decision-makers World Health Organization http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/78871/E91422.pdf Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Organización Mundial de la Salud, 2010 http://whqlibdoc.who.int/whr/2010/9789243564029_spa.pdf Edited byJoseph Kutzin, Cheryl Cashin, Melitta Jakab. Implementing Health Financing Reform Lessons from countries in transition World Health Organization 2010, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120164/E94240.pdf Social Health Insurance system in western Europe. 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