ESTANCIAS CORTAS

Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
REGISTROS ENFERMEROS
ESTANCIAS CORTAS
I. OBJETIVO
Registrar los datos del paciente desde la perspectiva enfermera, en pacientes con estancias
inferiores a 4 días.
II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS
En este registro, el anverso y reverso tienen diferente configuración.
II.A. ANVERSO.
En el anverso del registro de Estancias Cortas, se pueden identificar seis bloques:
•
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del
registro.
•
Bloque 2: Identificación de la especialidad, unidad, interfono, cama, fecha, alergias.
•
Bloque 3: Enfermedades asociadas: diabetes, hepatitis, HTA, enfermedades
respiratorias y otras.
•
Bloque 4: Identificación de dieta, ctes. vitales y petición de pruebas.
•
Bloque 5: Identificación del tipo de intervención, fecha de intervención, preparación
quirúrgica, premedicación.
•
Bloque 6: Registro de medicación y ejecución de órdenes de tratamiento.
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Bloque 1:
-
Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del Hospital.
-
Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior
derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le
identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.
-
Identificación del registro: figura el nombre del registro “Hoja Enfermera de
Estancias Cortas.”
Bloque 2:
-
Especialidad: se reflejará la especialidad responsable del paciente.
-
Unidad: se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de
dicha unidad y con la localización en el Hospital, (ejemplo: Psiquiatría 8C/C).
-
ITF: se identificará el nº de interfono o de teléfono de la unidad.
-
Cama: se anotará el nº de habitación que ocupa el paciente, así como el nº de cama
si procede (ejemplo: 935-2).
-
Fecha: se anotará la fecha del ingreso del paciente en la unidad.
-
Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A, con
un aspa en el recuadro en color rojo y se identificarán las citadas alergias
(medicamentos, alimentos, contacto, etc.).
Bloque 3:
-
Diabetes: se tachará el cuadro No o Si, según tenga o no la enfermedad; la línea que
existe a continuación, está reservada para anotar alguna especificidad añadida a la
enfermedad.
-
Hepatitis: se procederá de igual modo que en el apartado diabetes.
-
HTA: se procederá de igual modo que en el apartado diabetes.
-
ENF. RESP.: se procederá de igual modo que en el apartado diabetes.
-
Otros: está reservado par anotar otras enfermedades no descritas anteriormente.
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Bloque 4:
-
Dieta: se reflejará la dieta que proceda.
-
Día: se reflejará el día correspondiente del mes en curso.
-
Gráfica: se registrará de acuerdo con la normativa de la gráfica diaria (ver registro
gráfica enfermera).
-
Petición de pruebas: se reflejará la prueba diagnóstica que se ha solicitado,
anotando en la columna “real” la fecha en la que se realiza y se procederá igualmente
en la columna. “Rec.” Anotando la fecha en la que se recibe.
Bloque 5:
-
Tipo de intervención: se reflejará la intervención que esté reseñada en el parte
quirúrgico o en otro documento.
-
Fecha interv.: se reflejará la fecha de intervención con los dígitos del mes, día y año.
-
Preparación quirúrgica: se anotará el tipo de preparación quirúrgica específica de la
intervención.
-
Premedicación: se anotarán los fármacos pautados y la hora de administración. Si
fuera preciso se registrará, la premedicación antibiótica.
Bloque 6:
Medicación: en este bloque se registrará el nombre del fármaco, la fecha de comienzo
de administración, la dosis parcial a administrar, la vía por la cual se ha de realizar la
técnica, la frecuencia prescrita, hora y día.
-
Hora: en la columna hora, se planificarán las horas en las que se debe administrar la
medicación correspondiente. En esta columna se han dejado seis casillas para
registrar las horas de aplicación, de forma que en la última casilla se refleje la dosis
más cercana a la hora 24.
-
Día: en la fila día, se registrará el día del mes que corresponde la aplicación. Las
casillas que hay debajo de la columna día, están destinadas a dejar constancia, con
firma o siglas del responsable de la aplicación de la medicación correspondiente.
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II.B. REVERSO.
En el reverso del registro, se identifica un único bloque:
•
Bloque 1: Consta de una primera columna donde se anotan los conceptos
día/mes/turno, y una segunda columna donde se registrarán las anotaciones que la
enfermera estime oportunas sobre la evolución y cuidados del paciente.
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1º Apellido: …………………………………………………………..……..
2º Apellido: ………………………………………………………….………
Nombre: ……………………………
Nº HISTORIA
HOJA ENFERMERA
DE ESTANCIAS CORTAS
Cama: ……………………………….
Servicio: ………………………..
Edad: …………………….. Teléfono:
………………………………….
ESPECIALIDAD ………………………………… UNIDAD ………………. ITF/TLF ……….. CAMA …………..
Fecha:_____/______/______
DIABETES NO
HTA
NO
ALERGIA:
NO CONOC.
SI ………………………………..
SI A ………………………….………………..
HEPATITIS
NO
SI ………………………………
SI ……………………………………... ENF. RESP.
NO
SI ………………………………
OTROS …………………………………………………………………………………………………………………..
DIETA
50
R
DIA
270
TA
140
P
PETICION PRUEBAS
Real
Rec.
40
T
40
220
120
39
30
170
110
38
20
120
100
37
10
70
80
36
5
20
60
35
Tipo de Intervención ……………………………………………… Fecha Intervención ……………………………….
Preparación Quirúrgica …………………………………………………………………………………………………..
Premedicación ……………………………………………………………………………………………………………
Hora Día
MEDICACIÓN
Medicamento
Fecha
Dosis
Vía
Frecuencia
Vía
Frecuencia
Vía
Frecuencia
Vía
Frecuencia
Medicamento
Fecha
Dosis
Medicamento
Fecha
Dosis
Medicamento
Fecha
Dosis
DÍA/MES
TURNO
HOJA DE EVOLUCIÓN ENFERMERA