URGENCIAS ONCOLÓGICAS Los tumores malignos pueden

URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Los tumores malignos pueden originar situaciones que exigen una
atención inmediata cuyo reconocimiento es importante para evitar complicaciones y secuelas. Destacan las urgencias mecánicas derivadas de
la compresión u obstrucción de un órgano vital, las metabólicas y las
hematológicas, debidas al propio tumor o a los efectos del tratamiento.
Problemas mecánicos o compresivos
Hipertensión intracraneal-hidrocefalia
Los tumores cerebrales son los tumores sólidos más frecuentes en
la edad pediátrica. En muchos casos se localizan a nivel infratentorial
y pueden bloquear la circulación del líquido cefalorraquídeo a nivel del
tercer o cuarto ventrículo. Destacan los astrocitomas, meduloblastomas
y ependimomas.
Clínica
Depende de la edad:
• En el lactante destacan los vómitos, irritabilidad, letargia, pérdida de
las habilidades motoras adquiridas y aumento del perímetro cefálico.
• En el niño mayor, el síntoma más común es la cefalea que suele ser
intermitente al inicio del cuadro, intensa y de predominio matutino. Puede asociarse a vómitos, diplopía, ataxia, rigidez del cuello
o tortícolis.
La asociación de otros síntomas neurológicos (convulsiones, ataxia, déficit motores, alteraciones visuales, papiledema, etc.) variará
según la localización del tumor. Se deben descartar siempre signos de
herniación cerebral como disminución del nivel de conciencia, hipertensión, bradicardia, alteraciones del patrón respiratorio, tamaño y reactividad de las pupilas, movimientos espontáneos y reacción a estímulos verbales y físicos que suponen una auténtica urgencia vital.
Diagnóstico
• Pruebas de neuroimagen que se deben realizar de forma urgente. El
TAC cerebral es el método diagnóstico de elección inicialmente.
La RM cerebral permite obtener mayor información y valorar mejor
•
las características del tumor. En niños con fontanela permeable,
la ecografía cerebral es muy útil.
Está contraindicada la punción lumbar por el riesgo de herniación
cerebral.
Tratamiento
• Dexametasona: dosis inicial de 0,5-1 mg/kg y de continuación a 12 mg/kg/día, dividida cada 6-8 horas (dosis máx. recomendada, 10
mg/6 horas). Eficaz en muchos casos, sobre todo si hay evidencia
de edema vasogénico. Su acción comienza en horas y persiste durante varios días.
• Restricción de líquidos (50-75% del mantenimiento).
• En casos más graves puede ser necesario el tratamiento con un agente hiperosmolar como manitol al 20% (0,5-2 g/kg IV en 20-30 min).
Su efecto se inicia en minutos y se mantiene varias horas.
• En formas severas, la intubación e hiperventilación para mantener
pCO2 entre 20-30 mm Hg favorecen la disminución rápida de la
hipertensión. Provoca una vasoconstricción y disminución del flujo
sanguíneo cerebral de efecto transitorio.
• Si el deterioro neurológico progresa a pesar del tratamiento médico, puede ser necesaria una intervención quirúrgica urgente (colocación de drenaje ventricular externo o válvula de derivación ventrículo-peritoneal) que deberá ser valorada por el neurocirujano. La
extirpación quirúrgica del tumor permite controlar la hipertensión
endocraneal en muchos pacientes.
Compresión de la médula espinal
En los niños, la compresión de la médula espinal o de sus raíces
generalmente se produce en el espacio epidural, por extensión de un
tumor paravertebral a través del agujero de conjunción. También puede
aparecer por extensión de una lesión ósea vertebral, por diseminación
metastásica de un tumor o por un tumor primario medular.
Clínica
• El dolor de espalda o radicular suele ser el primer síntoma y debe
hacer sospechar compresión medular cuando es persistente e inex-
•
plicado. Suele empeorar en decúbito, con ciertos movimientos como
la flexión del cuello. La localización es variable, aunque es más frecuente a nivel dorsolumbar. La escoliosis de evolución rápidamente
progresiva y la tortícolis pueden orientar hacia a una lesión medular.
La debilidad muscular, pérdida de fuerza, parestesias y déficit sensitivos afectan con más frecuencia a extremidades inferiores y pueden asociar problemas esfinterianos, con incontinencia o retención
urinaria o fecal.
Diagnóstico
• La RM espinal es el método diagnóstico de elección. También
puede ser útil el TAC, sobre todo para el diagnóstico inicial de
urgencia.
• Las radiografías de columna suelen ser normales en los niños o
muestran desviaciones o ensanchamiento de los pedúnculos vertebrales.
• No se debe realizar punción lumbar.
Tratamiento
Dependerá de la sintomatología y de la situación neurológica al
diagnóstico. El pronóstico de la recuperación neurológica variará según
el grado de incapacidad y la duración de los síntomas. El diagnóstico
precoz y tratamiento urgente favorece la reversibilidad de los síntomas.
En general, los niños evolucionan mejor que los adultos y tienen mayores posibilidades de recuperación.
• Si el niño está asintomático, se debe tratar el tumor sin necesidad
de tratamiento adicional.
• Si presenta sintomatología neurológica y se observa deterioro
de la misma, la decisión terapéutica debe ser urgente. Está indicada la dexametasona (dosis inicial de 0,5-2 mg/kg, seguida
de 0,5-2 mg/kg/día fraccionada cada 6-8 h) y el inicio precoz del
tratamiento específico del tumor, generalmente con quimioterapia.
• En casos excepcionales, se debe valorar conjuntamente con neurocirugía la necesidad de laminectomía o laminotomía plástica, si se
observa deterioro neurológico rápidamente progresivo o falta de
respuesta al tratamiento antitumoral.
Síndrome de la vena cava superior y del mediastino superior
Depende de la obstrucción o compresión de la vena cava superior
o de la compresión de la tráquea. La causa más frecuente es neoplásica, tumores localizados en mediastino como linfomas, teratomas, leucemias, hiperplasia tímica o neuroblastoma. También puede ser secundaria a la obstrucción de un catéter venoso central o a la trombosis de
la vena cava superior.
Clínica
• Tumefacción con edema facial, cuello y parte superior de tronco, ortopnea o disnea que empeora con el decúbito, plétora y cianosis facial, ingurgitación venosa, cefalea, mareos, cambios de
color y empeoramiento de los síntomas con las maniobras de Valsalva.
• En niños pueden predominar los síntomas de compresión traqueal
con tos, disnea, estridor y dificultad respiratoria.
Diagnóstico
• Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico, a menudo con
compresión o desviación traqueal. La masa se debe confirmar en
TAC o RM, donde también se pueden observar defectos de llenado de la vena cava superior.
• Se debe realizar un diagnóstico histológico precoz, aunque se debe
valorar el alto riesgo de la anestesia y la cirugía.
Tratamiento
• Específico según el tipo de tumor. Excepcionalmente en casos muy
severos se puede iniciar un tratamiento empírico con radioterapia
o quimioterapia o esteroides en la hiperplasia tímica.
• En casos de obstrucción del catéter central se debe intentar desobstruir y lisar el trombo con uroquinasa (3 ml de la dilución 5.000
U/mL, dejar actuar 5 min y comprobar. Si permanece obstruido
introducir otros 3 ml y esperar 30-60 min y aspirar. Si no se con-
sigue, se puede repetir con una dosis mayor de 10.000 U/mL o dejar
actuar durante un tiempo más prolongado).
Hepatomegalia masiva
Se asocia generalmente al neuroblastoma estadio 4S en lactantes
pequeños y puede causar trastornos respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales o renales y coagulación intravascular diseminada. Dada
la posibilidad de involución espontánea, si el niño está estable, está
indicada la observación cuidadosa. Si presenta disfunción orgánica, se
debe iniciar quimioterapia a dosis bajas o radioterapia local. En casos
muy graves puede ser necesaria cirugía con colocación de una placa
para aumentar el perímetro abdominal.
Urgencias metabólicas
Síndrome de lisis tumoral
Se caracteriza por la aparición rápida de hiperuricemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia y fallo renal agudo. Resulta de la destrucción de las
células tumorales, espontánea o tras el inicio del tratamiento, con liberación rápida de potasio, fosfatos y ácidos nucleicos hacia la circulación
que provocan las alteraciones electrolíticas y metabólicas características.
Aparece con más frecuencia en tumores malignos de alto grado
de rápido crecimiento, carga tumoral grande y gran sensibilidad a la
quimioterapia como las neoplasias hematológicas, sobre todo linfoma
de Burkitt y leucemia linfoblástica aguda.
Diagnóstico
Pruebas de laboratorio con determinaciones bioquímicas frecuentes en sangre y orina de ácido úrico, potasio, calcio, fósforo, magnesio,
urea, creatinina, bicarbonato y sodio. En las primeras 72 horas tras la
quimioterapia, pueden ser necesarios controles cada 8-12 horas en casos
severos.
La ecografía abdominal puede revelar infiltración tumoral del parénquima renal o hidronefrosis que aumentan el riesgo de presentación de
esta complicación. El electrocardiograma permitirá detectar arritmias
asociadas.
Tratamiento
Las medidas preventivas son fundamentales y deben iniciarse precozmente, al diagnóstico tumoral y al menos 12-24 horas antes del inicio de la quimioterapia, y deben mantenerse varios días después. El
objetivo fundamental es mantener una adecuada diuresis y control
de la hiperuricemia y consisten inicialmente en hidratación y alopurinol:
• Hidratación enérgica: administración de líquidos intravenosos con
dextrosa a 2,5-5% en solución salina al 0,5 (p. ej., glucosalino al
1/2) a 3-5 litros/m2/día. Se debe intentar mantener un buen ritmo de
diuresis (>2-4 ml/kg/h), con densidades bajas de orina. Control
estricto del balance de líquidos.
• Alopurinol oral a 10 mg/kg/día (200-400 mg/ m2/día, repartido en
2-3 dosis) para disminuir la producción de ácido úrico, ya que es
un inhibidor competitivo de la xantina oxidasa.
• Alcalinización con bicarbonato sódico a 1-2 mEq/kg/día (hasta 50100 mEq/l) para mantener un pH urinario de 7-7,5 y favorecer la
eliminación de ácido úrico, si existe hiperuricemia (>10 mg/dL).
Evitar la alcalinización excesiva puede agravar los síntomas de hipocalcemia y favorecer la precipitación de fosfatos en los túbulos renales.
• Tratamiento diurético con furosemida (1-2 mg/kg cada 6-8 h) si
el ritmo de diuresis no es suficiente con la hiperhidratación. En
pacientes con adecuada repleción de volumen que no responden a
furosemida, se puede valorar manitol al 20%(0,5 g/kg cada 6-8
horas) para favorecer la diuresis.
• Evitar el aporte exógeno de potasio y fósforo.
• Evitar la administración concomitante de drogas nefrotóxicas, que
interfieran con la aldosterona o que bloqueen la reabsorción tubular del ácido úrico.
• Evitar la corrección de la hipocalcemia con gluconato cálcico IV,
excepto en casos sintomáticos, ya que el tratamiento es el control
de la hiperfosforemia.
En pacientes que debutan con hiperuricemia o alteración de la
función renal o que presentan un alto riesgo de síndrome de lisis
tumoral, debido a leucemia con hiperleucocitosis (>100.000/μL)
o con grandes megalias, o con linfomas no Hodgkin con grandes
masas tumorales, o si la vía oral no está disponible, se recomienda
tratamiento con la enzima uratooxidasa recombinante o rasburicasa que aumenta la eliminación del ácido úrico. La dosis recomendada es 0,2 mg/kg/día por IV y la duración es de 5-7 días. La
deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa conocida se considera criterio de exclusión. En estos pacientes se recomienda
además la hiperhidratación sin alcalinización ni alopurinol.
En caso de presentación de alteraciones electrolíticas como hiperkaliemia, hiperfosforemia, hipocalcemia o de insuficiencia renal se
requerirán medidas adicionales para su corrección urgente, similares a otros pacientes pediátricos. En casos severos puede ser necesaria la hemodiálisis cada 12-24 horas, hasta que se resuelvan las
alteraciones que pueden amenazar la vida como la hiperkaliemia.
También se puede valorar la diálisis peritoneal o hemofiltración
continua en algunos casos muy severos.
Anomalías hematológicas
Hiperleucocitosis
Se define por un número de leucocitos en sangre periférica superior a 100 x 109/L.
Se produce un aumento de la viscosidad de la sangre, que puede
lesionar el endotelio vascular y producir una leucostasis u oclusión vascular por agregados celulares con afectación de la circulación pulmonar, cerebral o de otros órganos.
Aparece en enfermos con leucemia.
Clínica
• Asintomático.
• Síntomas neurológicos como confusión, cefalea y convulsiones, o
pulmonares como disnea, hipoxemia o insuficiencia renal o priapismo.
Suelen asociarse a cifras altas de leucocitos (>200.000 en leucemia
mieloide aguda, >300.000 en linfoblástica aguda y >600.000 en
mieloide crónica) y a hematócrito más elevado.
Diagnóstico
• Estudio hematológico en sangre periférica y médula ósea para diagnóstico del tipo de leucemia.
• Controles bioquímicos frecuentes por el alto riesgo de complicaciones metabólicas debidas a lisis tumoral.
Tratamiento
• Prevención o tratamiento del síndrome de lisis tumoral con hiperhidratación, alcalinización y alopurinol o rasburicasa.
• Transfusión de plaquetas si la cifra es inferior a 20.000/mm3, por
el riesgo de hemorragia cerebral. Se deben evitar las transfusiones
de hematíes ya que aumentan la viscosidad de la sangre.
• Iniciar el tratamiento antileucémico específico tan pronto se estabiliza al paciente.
• En casos excepcionales puede ser necesaria la exanguinotransfusión o la leucoaféresis con separadores de flujo continuo.
Leucopenia. Neutropenia
• La leucopenia y neutropenia, asociadas o no a anemia y trombopenia, son efectos frecuentes de la quimioterapia mielosupresora.
Si las cifras de neutrófilos son inferiores a 1.000/μL (<1 x 109/L),
aumenta el riesgo de infecciones.
• La administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) acorta la duración de la neutropenia y disminuye la
incidencia de infección y neutropenia febril. Por ello se indican para
la prevención de la neutropenia prolongada, a dosis de 5 μg/kg/día
por vía subcutánea, desde las 24-48 horas tras la finalización de algunos ciclos de quimioterapia hasta la recuperación de neutrófilos
>1.500/μL. El tratamiento con factores estimulantes de colonias
de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) es menos frecuente.
• Estos factores de crecimiento favorecen la función de los granulocitos en la respuesta inmune antiinfecciosa. Sin embargo, en caso
de neutropenia febril no se ha demostrado la eficacia de iniciar dicho
tratamiento, salvo en casos excepcionales como infecciones graves
en las que se prevea una neutropenia prolongada. En caso de neutropenia febril, la antibioterapia es el tratamiento fundamental.
•
La transfusión de granulocitos no está indicada, salvo en casos
excepcionales.
Trombocitopenia
• Puede aparecer por disminución de la producción de plaquetas por
infiltración tumoral de médula ósea, síndromes mielodisplásicos o aplasia medular. También es frecuente de forma secundaria después de
ciertos medicamentos, tratamientos citotóxicos, infecciones y sepsis.
• Las transfusiones de plaquetas (1 unidad por cada 10 kg de peso,
máx. 6-8 unidades, IV rápido) están indicadas en caso de sangrado
y trombopenia. Como profilaxis de hemorragia se indican si la cifra
es inferior a 10 x 109/L (10.000 plaquetas/μL). En caso de fiebre,
hiperleucocitosis, anomalías de la coagulación o descenso rápido
de las plaquetas, se deberán mantener cifras superiores a 20 x 109/L
(20.000 plaquetas/μL). En caso de procedimientos invasivos o quirúrgicos, se aconsejan cifras superiores (40-50 x 109/L). Para la realización de punciones lumbares suelen recomendarse plaquetas superiores a 20 x 109/L.
• Se aconseja la utilización de plaquetas irradiadas en los pacientes
que van a ser sometidos a aféresis de progenitores de sangre periférica (durante el mes anterior) o tras el trasplante de progenitores
hematopoyéticos (durante 6 meses después).
• Se utiliza filtro desleucotizador para disminuir las reacciones transfusionales y la transmisión de citomegalovirus.
• Si aparece una reacción transfusional febril o alérgica se deberá suspender la administración y notificar a la Unidad Transfusional.
En transfusiones posteriores se administrará premedicación con
paracetamol (10-15 mg/kg) o antihistamínicos como difenhidramina (1 mg/kg).
En reacciones graves también se administran corticoides (metilprednisolona, 1-2 mg/kg).
Anemia
• Es una alteración común en los niños con cáncer y la causa es multifactorial. La gravedad depende de la cifra de hematíes y de la rapidez de la disminución de la hemoglobina.
•
•
•
•
La masa de eritrocitos se restituye con transfusiones de concentrado de hematíes 10-15 ml/kg en infusión de 2-3 horas, máximo 2
unidades. Las indicaciones son:
– En la mayoría de los niños con cáncer se recomiendan transfusiones cuando la hemoglobina es menor de 7-8 g/dl.
– En pacientes con anemia severa (hemoglobina < 3 g/dl) de instauración crónica, se aconseja transfusión de hematíes con volúmenes pequeños de 3 a 5 ml/kg e infusión lenta (3-4 h) para evitar precipitar una insuficiencia cardíaca congestiva.
– En niños con anemia grave por hemorragia aguda, la administración de hematíes debe ser más rápida a 15-20 ml/kg.
– En enfermos que se someten a cirugía o radioterapia, se deben
mantener valores superiores de hemoglobina (>10 g/dl).
Todos los concentrados de hematíes deben irradiarse (20-25 Gy)
para reducir el riesgo de enfermedad injerto contra huésped en
pacientes sometidos a aféresis o a trasplante de progenitores hematopoyéticos, al igual que las plaquetas.
La utilización de un filtro desleucotizador reduce el riesgo de reacciones febriles y de transmisión del citomegalovirus.
La eritropoyetina recombinante puede ser eficaz en algunos pacientes con cáncer para prevenir el desarrollo de anemia y reducir las
necesidades transfusionales. Se requieren semanas de tratamiento
y no se plantea en los casos agudos. Su papel clínico en niños oncológicos está pendiente de valoración.
Urgencias infecciosas
Los niños en tratamiento oncológico tienen un mayor riesgo de
infecciones graves y potencialmente mortales. Presentan alteraciones
de la respuesta inmune a diferentes niveles, el conocimiento de este
defecto orientará a sospechar los microorganismos responsables de ciertas infecciones. Este riesgo es aún mayor en los pacientes con neutropenia (<1.000/μL) o en quienes sea previsible un rápido descenso posterior, por lo que deben ser tratados de inmediato de forma empírica,
con antibióticos de amplio espectro.
Se aconseja la profilaxis de ciertas infecciones como Pneumocistis
carinii en niños tratados con corticoterapia prolongada o quimiotera-
pia mielosupresora. Existen diversas pautas, una de las más utilizadas
es cotrimoxazol con una dosis de trimetropin de 5-8 mg/kg/día, 3 días
por semana. En algunos pacientes de riesgo se aconseja profilaxis antifúngica o antiCMV. En neutropenias prolongadas también se aconseja profilaxis antifúngica, en la mayoría de los casos con fluconazol.
Infecciones
Pueden presentar procesos infecciosos virales o bacterianos como
amigdalitis y otitis, que cursan sin complicaciones, como el resto de los
niños. Sin embargo, se debe tener en cuenta la posibilidad de infecciones graves con hemogramas normales y se deberá extremar el control, con vigilancia hospitalaria si el diagnóstico no está claro.
Algunas infecciones pulmonares, gastrointestinales o de SNC pueden cursar con complicaciones severas. Ciertas infecciones virales como
CMV, varicela o herpes zoster tienen mayor riesgo de diseminación y
deben ser tratadas con antivirales.
Se recomienda evitar el ácido acetilsalicílico y sus derivados como
antitérmico o analgésico, por su efecto sobre las plaquetas.
Fiebre. Neutropenia
La aparición de fiebre durante los períodos de neutropenia es frecuente. Se deberá valorar individualmente la situación clínica y tumoral de cada paciente para considerar el riesgo de infección severa. Sin
embargo, de forma global, todos los pacientes con fiebre y neutropenia se deben considerar como una auténtica urgencia médica. Deben
ser ingresados para vigilancia clínica hospitalaria y para tratamiento
antibacteriano empírico.
La gravedad de las infecciones en niños con neutropenia depende
del propio paciente, tipo de tumor, situación inmunológica y germen
responsable. Algunas infecciones como neumonías, meningitis y enteritis se asocian con alta tasa de mortalidad.
Clínica
• Fiebre.
• Otros síntomas según la localización de la infección. Tener en cuenta que la respuesta inflamatoria está disminuida y que los signos
clínicos pueden estar disminuidos o ausentes. Se debe valorar cuidadosamente la piel, mucosas y cualquier signo de focalidad infecciosa.
Diagnóstico
• Hemograma, bioquímica basal y PCR.
• Recoger cultivos de sangre periférica y de los catéteres centrales
(todas las luces), orina y faringe en todos los pacientes con neutropenia febril.
• Además se tomarán cultivos de cualquier otro foco en el que se sospeche infección como lesiones cutáneas, mucosa oral, heces o esputo.
• La radiografía de tórax se deberá realizar si clínica respiratoria.
Tratamiento
• Antibioterapia empírica de amplio espectro, según los agentes infecciosos sospechados y la resistencia a antibióticos de cada hospital.
En general se aconseja monoterapia con cefalosporinas (cefepime
o ceftazidima, 150 mg/kg/día en 3 dosis, máx. 6 g) o carbapenems
(imipenem o meropenem). En algunos casos se asocia de entrada
un aminoglucósido. Se añadirá vancomicina (40 mg/kg/día en infusión lenta >1 hora, 3-4 dosis, máx. habitual 2 g) si presenta ciertos factores de riesgo como catéteres centrales, mucositis o inestabilidad hemodinámica. En algunos casos de sospecha clara de un
agente infeccioso se administrará antibioterapia específica, pero en
la mayoría de los casos debe ser empírica, de amplio espectro y por
vía intravenosa. Según la evolución, el resultado de los cultivos y
el antibiograma, se modificará la pauta antibiótica. La duración del
tratamiento antibiótico IV dependerá de la respuesta clínica, de la
neutropenia y de las características de cada paciente.
• Las infecciones polimicrobianas concomitantes y consecutivas son
frecuentes en pacientes neutropénicos, por lo que se deberán recoger cultivos en caso de reaparición de la fiebre o datos de infección
a otro nivel y reconsiderar el tratamiento antibiótico.
• Las infecciones micóticas sistémicas, especialmente candidiasis y
aspergilosis, son más frecuentes y graves en niños neutropénicos e
•
•
inmunodeprimidos. Se aconseja asociar empíricamente anfotericina B (1-1,5 mg/kg/24 h) o liposomal (3-5 mg/kg/día) si la fiebre
no cede en 5-7 días y la resolución de la neutropenia no es inminente. El diagnóstico es difícil en muchos casos y puede ser útil la
realización de TAC pulmonar o abdominal.
Los fármacos antivíricos como el aciclovir (1.500 mg/m2/día) están
indicados si aparecen lesiones cutáneas o mucosas debidas al virus
del herpes simple o de varicela-zóster. La infección por citomegalovirus se trata con ganciclovir.
La administración de factores estimulantes de colonias hematopoyéticas (G-CSF, GM-CSF) como tratamiento coadyuvante en los
pacientes neutropénicos con fiebre no está indicada. Sólo en ciertas circunstancias de infección severa (hipotensión, disfunción multiorgánica, neumonía grave, infecciones fúngicas sistémicas) y si
se espera un retraso prolongado en la recuperación de la médula
ósea, su uso puede estar indicado.
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Tabla I.
Edad
Hb(g/dl)
1-3 días
15 días
1 mes
2 meses
6 meses
9 meses
1-2 años
3-5 años
6-8 años
9-11 años
12-14 Hombres
12-14 Mujeres
14,5-22,5
13,4-19,8
10,7-17,1
9,4-13
11,1-14,1
11,4-14
10,7-13,8
10,9-14,4
11-14,3
11,4-14,8
12-16
11,5-15
Hto (%) Hematíes VCM(fl)
45-67
41-65
33-55
28-42
31-41
32-40
32-40
32-42
33-41
34-43
35-45
34-44
4,0-6,3
3,9-5,9
3,3-5,3
3,1-4,3
3,9-5,5
4,0-5,3
3,8-4,8
3,7-4,9
3,8-4,9
3,9-5,1
4,1-5,2
3,8-5,0
95-121
88-122,6
91-111,6
84-105,6
68-84,6
70-85,4
71-88
73-91
74-92
76-94
77-94
73-95
MCH(pg) CHCM g/dl
31-37
30-37,2
29-36
27-33,8
24-29,6
25-29,6
22-30
25-31
25-31
26-32
26-32
26-32
29-37
28,1-34,7
28,1-35,5
28,3-35,3
32,7-37,3
32,4-37,4
32-38
32-37
32-37
32-37
32-37
32-36