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ORIGINAL
Menarquia y signo de Risser en la escoliosis idiopática
del adolescente. Algunas consideraciones críticas
F. ESCALADAa, R. BOZAb, E. DUARTEc, M. TEJEROb, J.M. MUNIESAd, A. GUILLENb Y E. MARCOb
a
Jefe de Servicio. bMédico adjunto. cJefe clínico. d Jefe de sección. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospitales del Mar y la Esperanza.
IMAS. Barcelona.
Resumen.—Introducción. La validez del signo de Risser
como factor predictivo continúa siendo un aspecto controvertido. Diseñamos un estudio para evaluar su evolución en
el periodo perimenarquial y su utilidad en el manejo clínico y
pronóstico de las escoliosis idiopáticas del adolescente (EIA).
Material y método. Se trata de un estudio retrospectivo de
132 niñas con EIA. Los criterios de inclusión fueron un ángulo de Cobb ⱖ 10°, una fecha de menarquia conocida y un
mínimo de 4 controles durante 2 años perimenarquiales. Se
consideraron 3 momentos en el seguimiento: 1 año premenarquia (máximo crecimiento de la talla), menarquia y 1 año
posmenarquia (la talla tiende a estabilizarse). Las variables
principales registradas fueron el signo de Risser, la velocidad
de crecimiento de talla y el ángulo de Cobb, la fecha de menarquia y el ángulo de Cobb al final del seguimiento. La muestra fue dividida en 2 grupos: niñas con curvas menores y mayores de 30° al final del seguimiento.
Resultados. Un año premenarquia, el 91 % de las niñas presentaba Risser 0 y no hubo diferencias entre grupos al final
del seguimiento. En la menarquia, más del 75 % de las niñas
aún presentaba Risser 0 o 1 a pesar de que el porcentaje de
Risser ⱖ 2 fue superior en curvas que alcanzaron más de
30° al final del estudio. No se observaron diferencias en la
distribución del signo de Risser entre los grupos un año después de la menarquia.
Conclusiones. El signo de Risser en el seguimiento de la
EIA proporciona poca información adicional en el pronóstico de la escoliosis y su utilidad en la práctica clínica parece
ser pobre.
Palabras clave: signo de Risser, escoliosis idiopática,
crecimiento, ángulo de Cobb.
MENARCHE AND THE RISSER SIGN IN
IDIOPATHIC SCOLIOSIS OF THE ADOLESCENT.
SOME CRITICAL CONSIDERATIONS
Summary.—Introduction. The validity of the Risser sign as
a predictive factor is still controversial. We have designed a
study to assess its evolution in the perimenarcheal period and
its usefulness in clinical management and prognosis of adolescent idiopathic scoliosis (AIS).
Patients and method. A cohort of 132 girls with AIS was
studied retrospectively. Inclusion criteria: Cobb angle ⱖ 10°,
well-documented date of menarche and at least 4 controls
during 2 years pre-menarche. Three time-points in the follow-up were considered: 1 year pre-menarche (maximal
height growth), menarche and 1 year post-menarche (height
growth tends to stabilize). Main variables collected: Risser
sign, height and angle growth velocity, date of menarche and
Cobb value at the end of follow-up. The sample was divided
in 2 groups: girls with curves less than and more than 30° at
the end of follow-up.
Results. At 1 year pre-menarche, more than 91 % of the
girls had Risser 0 and no differences were observed between
groups at the end of follow-up. At the time of menarche,
more than 75 % of girls still presented Risser grades 0 or 1,
even though the percentage of Risser grades ⱖ 2 was higher
in the curves ⱖ 30° at the end of the study. No differences
were observed in Risser sign distribution between groups at
1 year post-menarche.
Conclusion. Risser signs in AIS follow-up provide little additional information in scoliosis prognoses and its usefulness
in clinical practice seems to be poor.
Key words: Risser sign, idiopathic scoliosis, growth,
Cobb angle.
Correspondencia:
Ferran Escalada
Servei de Medicina Física i Rehabilitació
Hospitals del Mar i Esperança. IMAS.
Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
Correo electrónico: [email protected]
Trabajo recibido el 3-9-07. Aceptado el 14-1-08.
INTRODUCCIÓN
La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es la
forma más frecuente de escoliosis. En EE. UU. tiene una
prevalencia del 2 %1,2 y en Europa se estima que la preRehabilitación (Madr). 2008;42(3):137-42
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ESCALADA F ET AL. MENARQUIA Y SIGNO DE RISSER EN LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE. ALGUNAS CONSIDERACIONES CRÍTICAS
valencia de la escoliosis idiopática en niños de 2 a
14 años oscila entre el 1,2 y el 1,7 %3-5.
A pesar de existir abundante literatura médica sobre
el tema6-8, algunos aspectos sobre la etiología, la patogénesis y la historia natural aún no se conocen completamente. La relación entre el crecimiento y la progresión
de la curva es un tema controvertido en el estudio de las
escoliosis idiopáticas y aunque se acepta que la progresión de la curva escoliótica está influenciada por el crecimiento, existe poca evidencia que confirme esta relación.
Disponer de una estimación sobre cómo progresará
la curva puede ser de ayuda para informar a las familias
de los pacientes sobre el pronóstico y las posibilidades
terapéuticas. Sin embargo, el estudio de factores predictivos de progresión en la EIA9-11 se caracteriza por
la falta de estudios prospectivos. Los factores predictivos que con más frecuencia aparecen en la literatura9,10,12,13 son el tipo de curva, el ángulo de Cobb y, sobre todo, estimadores de madurez esquelética como la
edad cronológica, la edad de aparición de la menarquia, el estadio de Tanner y el signo de Risser14 en el
momento del diagnóstico. En la práctica clínica, estos
factores pueden ayudar en el momento de decidir el
tipo de tratamiento.
El signo de Risser es un indicador de madurez ósea
que mide el grado de osificación en la apófisis ilíaca.
Aunque presenta menor fiabilidad que la edad ósea obtenida en las radiografías de mano y muñeca, tiene la
ventaja de que se observa en las radiografías de raquis
realizadas para el seguimiento, por lo que se ha convertido en una herramienta de evaluación estandarizada en la valoración de los pacientes escolióticos desde
su descripción por Risser y Ferguson en 193615, aunque
en artículos posteriores ha sido puesto en duda16.
Un estudio previo realizado en nuestro centro17 mostró una correlación significativa entre la altura y los valores del ángulo de Cobb en niñas con EIA moderada que
no habían estado sometidas al efecto de una ortesis. En
este estudio se utilizó un modelo matemático que demostraba que la talla tiende a estabilizarse 1 año después
de la menarquia, mientras que los valores angulares tienden a la estabilización en el momento de la menarquia.
Con la hipótesis de que el máximo incremento en el
valor angular de las curvas escolióticas se produce en
los estadios iniciales de Risser, el objetivo de este trabajo ha sido estudiar la evolución del signo de Risser en
el tiempo (desde el momento del diagnóstico hasta la
estabilización de la curva) en pacientes con EIA con
el fin de evaluar su utilidad en el manejo clínico y en el
consejo a las familias sobre pronóstico y tratamiento.
PACIENTES Y MÉTODO
Se recogieron datos de una cohorte de 132 niñas
con EIA controladas en una consulta específica de es138
coliosis desde el año 1990 hasta 2001, que habían participado en un estudio retrospectivo previo sobre EIA y
crecimiento.
Los criterios de inclusión fueron:
1. Sexo femenino.
2. Curva de más de 10° medida con el método de
Cobb.
3. Fecha de menarquia conocida.
4. Disponer de un mínimo de 4 controles en un periodo de 2 años pre y posmenarquia.
Respecto al último criterio de inclusión, se destaca
que en todos los casos no se inicia el control al mismo
tiempo, ni tienen el mismo número de controles.
El intervalo de estudio fue desde 2 años antes hasta
5 años después de la menarquia. Aunque la metodología y el procedimiento están ampliamente detallados
en nuestro estudio previo17, se resumen los puntos más
interesantes que hacen referencia al estudio del signo
de Risser.
Las principales variables recogidas fueron:
1. El signo de Risser medido en radiografías posteroanteriores de raquis completo en bipedestación. El
signo de Risser estima la madurez esquelética y se define como la cantidad de osificación presente en la apófisis ilíaca, midiendo su osificación progresiva de anterolateral a posteromedial. Un grado de Risser de
0 informa de ausencia de osificación de la apófisis ilíaca, el grado 1 indica más de un 25 % de osificación, siguiendo con los grados 2, 3 y 4 que indican una osificación del 25-50 %, 50-75 % y 75-100 %, respectivamente.
Finalmente, un valor de Risser 5 indica que la apófisis
ilíaca se ha fusionado con la cresta ilíaca tras completar
el 100 % de la osificación.
2. La velocidad de crecimiento de la talla: incremento de la talla en el intervalo de tiempo comprendido
entre dos controles médicos consecutivos, expresado en centímetros por año. En cada visita, el personal
de enfermería realizaba la medición de la talla según un
método estandarizado en el cual las pacientes debían
colocarse sobre un tallímetro en posición de bipedestación, mirando al frente y sin calzado. Se empleó el
mismo tallímetro para todas las mediciones.
3. El valor del ángulo de Cobb al final del periodo de
seguimiento.
4. La fecha de aparición de la menarquia.
El seguimiento médico y radiológico se realizó en
intervalos de 6 meses. Las comparaciones entre las pacientes se realizaron en función de la edad de menarquia y no por su edad cronológica. Durante los dos primeros años, cuando la fecha de menarquia no era
conocida, los controles también se realizaban con una
periodicidad de 6 meses.
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ESCALADA F ET AL. MENARQUIA Y SIGNO DE RISSER EN LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE. ALGUNAS CONSIDERACIONES CRÍTICAS
Para evaluar la posible relación entre la progresión
del valor de Risser durante el periodo de seguimiento y
la magnitud de la curva al final del crecimiento (3 años
después de la menarquia), la muestra se dividió en dos
grupos:
1. Grupo A: niñas con curvas < 30° al final del crecimiento.
2. Grupo B: niñas con curvas ⱖ 30° al final del crecimiento.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se presentan con porcentajes y valores absolutos. Las variables cuantitativas se
presentan con su media y desviación estándar (DE). La
asunción de normalidad de las variables se analizó mediante gráficos de normalidad y con la prueba de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lillefors. Las diferencias entre grupos se analizaron con la prueba de
␹2 o, alternativamente, la prueba exacta de Fisher. El
nivel de significación estadística fue de p ⱕ 0,05 para todos los contrastes.
TABLA 1. Características generales de la muestra (n = 132)
Edad en el momento del diagnóstico (años)
11,59 (DE: 2,47)
Edad de menarquia (años)
12,77 (DE: 1,18)
Tipo de curva
Torácica
Lumbar
Toracolumbar
Doble curva
25 (18,9 %)
51 (38,6 %)
25 (18,9 %)
31 (23,4 %)
Lateralidad
Derecha
Izquierda
68 (51,5 %)
64 (48,5 %)
Longitud de la curva (n.º de vértebras)
4 vértebras
5 vértebras
6 vértebras
7 vértebras
8 vértebras
9-13 vértebras
13 (9,8 %)
47 (35,6 %)
33 (25,0 %)
24 (18,1 %)
9 (6,8 %)
6 (4,5 %)
DE: desviación estándar.
cm/año
Grados/año
RESULTADOS
Velocidad de talla
Velocidad angular
10
Se revisaron un total de 389 historias clínicas y se
obtuvo una muestra final de 132 niñas que cumplían
los criterios de inclusión. El tiempo medio de seguimiento fue de 39,6 meses (DE: 17,6; rango: 18-87 meses). La edad media en el momento del diagnóstico fue
de 11,6 años (DE: 2,5) y la edad media de menarquia
fue de 12,8 años (DE: 1,2). Las características generales de la muestra se presentan en la tabla 1. La edad
media de menarquia en el grupo A fue de 12,5 años
(DE: 1,0), comparada con 13,2 años (DE: 1,2) en el grupo B, p = 0,021.
La figura 1 describe la velocidad angular media y la
velocidad media de la talla a lo largo del periodo de seguimiento para el total de la muestra17. El pico de velocidad de crecimiento de la talla ocurre un año antes de
la menarquia, y a partir del primer año después de la
menarquia es cuando se observa una tendencia a la estabilización. El pico de velocidad angular se observa también un año antes de la menarquia, seguido de una deceleración negativa en el crecimiento angular alrededor
del periodo perimenarquial.
A los 2,5-3 años después de la menarquia, tanto
el crecimiento de la talla como el del ángulo se estabilizan.
¿Cómo progresa el signo de Risser durante el periodo de seguimiento y especialmente en estos 3 momentos? Como se muestra en la figura 2 y en la tabla 2, un
año antes de la menarquia el grado de Risser es 0 en el
8
6
Total de la muestra
4
2
0
–2
–2a
–1a
M
1a
2a
3a
4a
Fig. 1.—Velocidad media angular y de crecimiento de talla en la
muestra global. M: tiempo de aparición de la menarquia.
91,5 % de casos. En el momento de la menarquia, el
52,9 % de las niñas aún presenta un grado de Risser de
0, el 20,6 % refleja un grado de Risser 1, el 13,2 % presenta un Risser de 2, el 11,8 % tiene Risser 3 y sólo el
1,5 % muestra un grado de Risser 4. Finalmente, un año
después de la menarquia, sólo el 2,1 % de las niñas está
aún en Risser 0, el 13,4 % presenta Risser 1, el 20,6 %
Risser 2, el 36,1 % Risser 3 y el 27,8 % Risser 4.
Al final del periodo de seguimiento (2,5-3 años después de la menarquia) ninguna niña presenta estadios
inmaduros de Risser (grados 0 y 1), el 3,3 % de las niñas presenta Risser grado 2, el 11,1 % tiene Risser 3, el
60 % Risser 4 y el 25,6 % de las niñas alcanza el grado de
Risser 5.
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Risser 0
Risser 1
Risser 2
Risser 3
Risser 4
Risser 5
100
Porcentaje
75
50
25
0
–2
–1,5
–1
–0,5
M
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Años
100%
80%
60%
40%
20%
Fig. 2.—Percentiles y frecuencias acumuladas de Risser en
todo el seguimiento. M: tiempo de aparición de la menarquia.
0%
–2
–1,5
–1
–0,5
M
0,5
1
Años
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
M: Tiempo de aparición de la menarquia
Los valores de Risser de las niñas se compararon
según la magnitud final de la curva (mayor o menor de
30°) al final del crecimiento. Como se muestra en la
tabla 3, un año antes de la menarquia la distribución de
la muestra no permitió el uso de pruebas estadísticas
por no cumplirse todas las condiciones de aplicación.
En el momento de la menarquia, el porcentaje de grados de Risser ⱖ 2 fue superior de forma significativa
en el grupo de niñas con curvas > 30° al finalizar el tratamiento (38,9 % en el grupo B frente a 12,5 % en el
grupo A). Un año después de la menarquia no se observaron diferencias en la distribución del signo de
Risser entre los 2 grupos.
TABLA 2. Distribución en el tiempo del signo de Risser
en toda la muestra
Risser 0
Risser 1
Risser 2
Risser 3
Risser 4
Risser 5
1 año antes
de la menarquia
(n = 59)
Menarquia
(n = 68)
1 año después
de la menarquia
(n = 96)
54 (91,5 %)
3 (5,1 %)
0 (0 %)
2 (3,4 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
36 (52,9 %)
14 (20,6 %)
9 (13,2 %)
8 (11,8 %)
1 (1,5 %)
0 (0 %)
2 (2,1 %)
13 (13,4 %)
19 (20,6 %)
35 (36,1 %)
27 (27,8 %)
0 (0 %)
TABLA 3. Distribución del signo de Risser en curvas ⱖ 30° o ⬍ 30° al final del seguimiento
1 año antes de la menarquia
(n = 59)
0
Curvas < 30° (grupo A) 28 (96,6 %)
Curvas ≥ 30° (grupo B) 26 (86,7 %)
1-2-3
4-5
1 (3,4 %)
4 (13,3 %)
–
–
Pruebas estadísticas
no aplicables
140
Momento de la menarquia
(n = 68)
0-1
2-3
28 (87,5 %) 4 (12,5 %)
22 (61,1 %) 14 (38,9 %)
p = 0,014
Rehabilitación (Madr). 2008;42(3):137-42
1 año después de la menarquia
(n = 96)
4-5
0-1
–
–
7 (14,6 %)
8 (16,7 %)
2-3
4-5
30 (62,5 %) 11 (22,9 %)
25 (52,1 %) 15 (31,2 %)
p > 0,05
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ESCALADA F ET AL. MENARQUIA Y SIGNO DE RISSER EN LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE. ALGUNAS CONSIDERACIONES CRÍTICAS
DISCUSIÓN
Este estudio ha evaluado los cambios en el signo de
Risser en niñas con EIA en el periodo comprendido entre el diagnóstico de la EIA hasta la estabilización de la
curva.
Antes de discutir los hallazgos observados en este
estudio, debemos mencionar algunas limitaciones. El estudio de la escoliosis y el crecimiento son fuente de
controversia en la literatura9,10 y quizá sea ésta la razón
por la que existen pocos estudios prospectivos concluyentes. Los estudios prospectivos son difíciles de
realizar debido, entre otras causas, al largo periodo de
seguimiento, por lo que en la literatura médica la mayoría son transversales o de cohortes retrospectivas.
Durante décadas se ha asumido que una vez alcanzada la madurez esquelética finaliza la progresión de las
curvas escolióticas9. Sin embargo, algunos estudios han
señalado que la curva podría seguir progresando después de esta maduración18, aunque la magnitud de la
progresión sea de escasa relevancia clínica. Risser19
concluyó que el final de la osificación de la apófisis ilíaca
coincidía con el final del crecimiento vertebral y, por lo
tanto, con el final de la progresión de la curva. Aunque
Risser aportó poca evidencia, estudios posteriores apoyaron el signo de Risser como indicador fiable de edad
ósea y un buen factor predictivo de progresión13,20-22,
por lo que se convirtió en una herramienta estandarizada en el seguimiento clínico de la escoliosis. Posteriormente Little y Sussman16 compararon estos estudios con los datos registrados en los atlas de Greulich y
Pyle23 y de Tanner et al21 y demostraron que el signo
de Risser no predecía mejor la progresión de la escoliosis que la edad cronológica y que, por tanto, el signo
de Risser no debe sustituir a la edad ósea estimada mediante las radiografías de mano y muñeca. Como se
puede ver, la validez y la fiabilidad del signo de Risser
continúan siendo controvertidas en nuestros días, a pesar de que se siga utilizando de manera rutinaria como
indicador de madurez ósea en pacientes con EIA.
Nuestro estudio previo17 indicó que el crecimiento
de la talla y el crecimiento angular tendían a estabilizarse un año después de la menarquia para los valores de
talla y en el momento de la menarquia para los valores
angulares. En consecuencia, los grados de Risser esperados en el momento de la menarquia deberían estar
próximos a la madurez (grados 4, 5), mientras que un
año antes de la menarquia el Risser debería ser de
0 o 1. En el mismo estudio también se observó una deceleración negativa en el crecimiento angular que podría ser debida al efecto del tratamiento.
Por lo tanto, tal y como se muestra en la figura 1, se
observaron 3 momentos importantes:
1. Un año antes de la menarquia, cuando el crecimiento de talla y ángulo son máximos.
2. Un año después de la menarquia, cuando el crecimiento de la talla tiende a estabilizarse y las niñas
presentan mínimas velocidades de crecimiento.
3. El momento de aparición de la menarquia, cuando
se produce un cambio en la tendencia del crecimiento
del valor angular que significa que la curva tiende a la
estabilización y las velocidades angulares son menores.
Considerando que la identificación del pico de velocidad de la talla (PVT)16 parece tener un importante
valor predictivo de la evolución de la curva24 y que
curvas mayores de 30° cuando se produce el PVT tienen
alto riesgo de progresar a más de 45° al final del crecimiento, el grado de Risser en este momento podría indicar también un riesgo elevado de progresión de la
curva. En esta muestra, en el momento en que se presentó el PVT, más del 90 % de las niñas presentaba un
grado de Risser 0. Sin embargo, en el momento de
la menarquia, cuando los valores de la curva tienden a la
estabilización, la mayoría de las niñas aún presentaba un
Risser 0 (aproximadamente el 52,9 % de casos), 1
(20,6 %) o 2 (13,2 %). Un año después de la menarquia,
cuando los valores de talla también tienden a la estabilización y los incrementos posteriores de talla son pequeños, casi dos tercios de las pacientes mostraban
grados de Risser de 3 (en el 36,1 %) o 4 (27,8 %), como
se detalla en la figura 2. En esta muestra, el grado de
Risser 5 aparecía por primera vez en unos pocos casos
(3,4 %) a los 1,5 años después de la menarquia y se convertía en el valor más repetido a los 3,5 años después
de la menarquia, alcanzando el 62 % de los casos. Cinco años después de la menarquia, el 98,9 % de las niñas
presentaba un Risser grado 5.
Respecto a la utilidad del signo de Risser, pensamos
que un Risser 0 indica un alto potencial de progresión
de la curva, como sucede con el PVT. Sin embargo, el
resto de valores de Risser no son de utilidad para determinar si el crecimiento de la talla y/o la progresión
del ángulo han finalizado. Dado que en ese momento
(un año antes de la menarquia) más del 90 % de las niñas en ambos grupos (niñas con curvas < o ⱖ 30° al final del crecimiento) presentaba un Risser de 0, no se
pudieron aplicar pruebas estadísticas para detectar posibles diferencias entre ellos. Por lo tanto, el signo de
Risser no proporciona información adicional sobre la
magnitud final de la curva. Por el contrario, en el momento de la menarquia se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos: los casos que mostraron
grados de Risser ⱖ 2 fueron 4 niñas en el grupo A
(12,5 %) y 14 en el grupo B (38,9 %), sin que podamos
encontrar una explicación clara a este hallazgo. Una posible justificación podría ser la diferencia significativa
observada en la edad de menarquia entre ambos grupos, así las niñas con curvas finales ⱖ 30° son 0,65 años
mayores. (intervalo de confianza del 95 %: 0,098-1,202).
En la literatura revisada existen trabajos poco conclu-
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yentes con relación a la aparición tardía de la menarquia
en niñas con EIA, pero no están relacionados con la
gravedad de la curva25,26. También debe considerarse
la posibilidad de que este hallazgo se deba al azar.
En resumen, concluimos que en el momento de
mayor progresión angular, las niñas de la muestra presentan un grado de Risser 0 en el 91,5 % de los casos,
independientemente de la magnitud final de la curva.
Los estadios de Risser en el seguimiento posterior
proporcionan poca información adicional en el pronóstico de la escoliosis y su utilidad en la práctica clínica es pobre.
Los autores declaran que no existe conflicto de
intereses
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