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VISITA DE SUPERVISIÓN Y DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE LAS IAP
Fecha __________
Hora __________
Oficio de Comisión_______________
I. DATOS GENERALES
Nombre de la IAP
Teléfono
Correo Electrónico institucional
Dirección de la IAP
Ciudad
Presidente
Presidente
Teléfono
Correo E.
Celular
Dirección
Teléfono
Correo E.
Celular
Dirección
Representante Legal
Representante Legal
Director,
Coordinador, Enlace
Celular
Correo E.
Rubro Asistencial
Situación que
guarda la IAP
(Activa, Inactiva, Reciente creación, conflicto, Proceso de extinción)
II. DATOS GENERALES. PATRONATO
Presidente:
Secretario:
Integrantes del Patronato
Tesorero:
Vocal:
Vocal:
Vigencia del Patronato
Actividades principales que
realiza el Patronato
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III. ASISTENCIAL
Cumplimiento de su Objeto social
Si_______
Misión __________
Presentación de Programa de Trabajo_______________
Visión_____________
Presentación de Reglamento Interno _______________
No________
CLUNI ________
FECHA_____________
IV. JURÍDICO
¿Ha protocolizado un Acta de Asamblea?
¿Ha habido cambio de patronato?
Si_______
No_______ Fecha________________
Si_______
No_______
¿Presentó copia de contratos de donación, arrendamiento y/o
comodato; título de propiedad o contrato laboral?
Si_______
No __________
Situación Jurídica ante el IMSS
Cumplido_________
¿La IAP ha sido llamada a juicio?
SI ______________
PRESENTÓ ACREDITACIONES DE:
La Unidad Estatal de Protección Civil
Si ____ No____
Comisión Estatal de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Si____ No_____ No aplica ____ Fecha_____________
Dirección de Regulación de Servicios de Salud
Si____ No_____ No aplica_____ Fecha_____________
Aviso de Funcionamiento
Si____ No_____ No aplica_____ Fecha____________
Observaciones__________________________________________
No cumplido _________
No____________
No aplica ____ Fecha_____________
V. CONTABLE
Documentos
Entregado
Fecha
Pendiente
Donataria Autorizada
Dictamen Fiscal
Pago del 6 al millar
Declaración Anual
Estados Financieros
Balance
Costo Operativo Mensual
Costo Operativo Mensual Por Beneficiario
Otra, Especifique
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VI. ASISTENCIAL. PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN
Puesto
Número de Personas
Sueldo
Director
Secretaria
Auxiliar
Cocinera
Nutriólogo
Intendencia
Personal Remunerado
Médico
Trabajadora Social
Psicólogo
Jardinero
Chofer
Velador
Maestro computación
Terapeuta
Otro (Especifique)
Número de voluntarios
Estudiantes (Servicio Social o prácticas profesionales
Voluntarios:
Personal Médico
Otros
% Rotación de voluntarios
VII. ASISTENCIAL. INSTALACIONES

La construcción es
Adaptada al servicio
Aseo y Mantenimiento
Diariamente _________ 
Provisión extra de agua potable
Tinaco
Baños
Completos
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Construida para el servicio ____
 Cisterna
 Medios
 Ninguno
____ 


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VIII. ASISTENCIAL. EQUIPO OFICINA
Equipo de Oficina
Escritorios
___
 Sillas
 Sillones
 Archiveros
 Copiadoras
Estantes

Equipo de Cómputo
Computadoras
Mobiliario Técnico
Cama__________ Sillas de ruedas _________ Mesa de Terapia
Equipo Didáctico
Cañón
___  Impresoras _____________ Escáner
 Mesabancos

 Mesas de trabajo
 Otros ______________

Otros
 Pizarrones
___ otros______
Unidades Móviles
IX. ASISTENCIAL. EQUIPO CASA O ALBERGUE
Equipo
Estufa
Comedor
Mesa
Habitaciones
Camas
Clima Artificial
Abanicos

_
Talleres

Sillas
 Literas
_
Herrería

Costura _________
Gimnasio

___
________________________


 Refrigeración _____________ Calefactor

Computación
Otros
 Otros
 Colchonetas _________ Closet
 Cooler
Carpintería
 Alacena
Refrigerador _
Boyler
____  Manualidades
_ 

Corte pelo
Otros _________________
X. ASISTENCIAL. SERVICIOS ASISTENCIALES
F
M
Total por edades
Edad
Promedio de personas atendidas por edad, al mes
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65 y mayores
Total por Género
Número de personas que pagan cuota máxima
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Número de personas que pagan cuota mínima
Número de personas con becas total
F
Locales (De la misma
ciudad, sede de la IAP)
Promedio de personas atendidas
de acuerdo a origen, al mes
M
Total
Foráneos
Total
Presentan Menú Semanal
Horarios de suministro de alimentos
Higiene (baño diario)
Atención Médica
X. FINANCIAMIENTO
Principales fuentes de
financiamiento de la IAP
AÑO_____________
Programa Peso x Peso______________
Sedesol _________________________
Sedesson
N. Monte de Piedad________________
_______
Redondeo Oxxo
Monte Pío IAP
_____
_
_____
Redondeo Super Norte _____________
_________________
Fundación Banamex _______________
Fundaciones internacionales_________
Donativos en especie al mes
Otros _____________________________
Despensas
Art. Deportivos
___________
Ropa
Art. Médicos
___________
Calzado
Art. Construcción ___________
Alimentos
Art. Limpieza
___________
Vales por servicios
Papelería
___________
Vales por combustible
Otros
___________
Medicinas______________
Cobijas
____________
Pañales________________
Otras fuentes:
Ingresos por ventas,
servicios u otros
Rifas
Sorteos ______________
Eventos
Colectas ______________
Donativos
Empresariales _________
Sí_____ __
No________
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XI. CAPACITACIÓN Y VINCULACIÓN y PADRÓN
¿Con que IAPs, ACs, Organismos, Instituciones
Educativas u otras mantiene convenios vigentes?
1.2.3.4.-
¿Qué temáticas le gustaría que la Junta de Asistencia
Privada les impartiera para su profesionalización y
actualización?
Observaciones____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
___________________________________
Atendió Visita de Supervisión. Nombre y firma
Atendió Visita de Supervisión. Nombre y firma
INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA PRIVADA
___________________________________
Realizó Visita de Supervisión. Nombre y firma
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Realizó Visita de Supervisión. Nombre y firma
JUNTA DE ASISTENCIA PRIVADA
Fecha___________________
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SELLO DE LA JAP_________________
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