Artroresonancia directa, indirecta y artrotomografía para lesiones

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Radiología. 2013;55(4):283---293
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Artroresonancia directa, indirecta y artrotomografía para lesiones
del mango rotador y Slap. Estado actual
R. Restrepo González
Centro Avanzado de Diagnóstico Médico (CediMed), Medellín, Colombia
Recibido el 12 de abril de 2012; aceptado el 18 de septiembre de 2012
Disponible en Internet el 4 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE
Manguito de los
rotadores;
Slap;
Artrografía;
Artroresonancia
directa;
Artroresonancia
indirecta;
Artrotomografía
KEYWORDS
Rotator cuff;
Superior labral
anterior and
posterior lesions;
Arthrography;
Direct magnetic
resonance
arthrography;
Indirect magnetic
resonance
arthrography;
Resumen La evolución constante de las modalidades diagnósticas para el hombro han mejorado la resolución, la sensibilidad y la especificidad. No hay consenso sobre cuál es el mejor
método entre la resonancia magnética simple, artroRM directa, indirecta y artrotomografía
computarizada. Las publicaciones, de orígenes muy diversos, plantean diferentes criterios para
seleccionar la técnica a emplear. La aplicación de protocolos de estudio rígidos que no incluyan todas las alternativas de imágenes no ayudan a los pacientes y restringen la creatividad,
particularmente en nuestros países donde la limitación de los recursos es una constante. Es
importante usar racionalmente las técnicas dependiendo del paciente y del lugar, teniendo en
cuenta la edad, las enfermedades relacionadas, la posibilidad quirúrgica, las complicaciones
y los equipos disponibles. En este artículo se revisa el estado actual de las imágenes para las
lesiones del manguito de los rotadores y del labrum, considerando sus indicaciones, ventajas y
desventajas.
© 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Direct magnetic resonance arthrography, indirect magnetic resonance arthrography,
and computed tomography arthrography for rotator cuff lesions and superior labral
anterior and posterior tears: State of the art
Abstract Continual improvements in diagnostic modalities used for shoulder imaging have led
to better resolution, sensitivity, and specificity. There is no consensus about whether conventional MRI, direct MR arthrography, indirect MR arthrography, or CT arthrography is the best
method. Many publications from very diverse origins propose different criteria for selecting the
technique to apply in different patients. However, the application of rigid protocols that do
not include all the imaging options does not help patients. Moreover, this approach also restricts radiologists’ creativity, especially in countries in which resources are more limited. It is
important to ensure the rational use of the techniques depending on the patient and the place,
considering the patient’s age, associated diseases, surgical possibilities, complications, and
available equipment. This article reviews the state of the art in imaging rotator cuff and superior
Correo electrónico: [email protected]
0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.09.007
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Computed
tomography
arthrography
R. Restrepo González
labral anterior and posterior lesions, considering the indications, advantages, and advantages
of the different techniques in different cases.
© 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Las lesiones del hombro son frecuentes y variadas, particularmente las que involucran al manguito de los rotadores y
al labrum superior. No hay consenso sobre cuál es la técnica diagnóstica más precisa para estudiarlas, considerando
entre ellas a la resonancia magnética (RM) sin contraste,
la RM con contraste intraarticular inyectado directamente
(artroRM directa), la RM con medio de contraste intravenoso (artroRM indirecta) y la artroTC. Sin duda la RM sin
contraste (simple) es el método más aceptado para estudiar
la afección del hombro, sin embargo, por la complejidad
del manguito de los rotadores, del labrum, del cartílago y
de otras pequeñas estructuras, se requiere mayor precisión
en muchos pacientes para orientar un tratamiento médico o
quirúrgico adecuado.
En este artículo se revisará el estado actual de las imágenes para las lesiones del manguito de los rotadores y del
labrum, y se discutirán sus indicaciones, ventajas y desventajas, combinando lo descrito en la bibliografía con la
experiencia propia.
Lesiones del hombro que pueden precisar
estudios con contraste articular por vía
directa o indirecta
Lesiones del manguito de los rotadores
Las lesiones del manguito de los rotadores se dividen en
2 grupos: las intrínsecas y las extrínsecas. Las lesiones
intrínsecas pueden subdividirse en las causadas por cambios vasculares o metabólicos relacionados con la edad, que
producen degeneración y rotura, y en lesiones intratendinosas generadas por estiramiento y estrés. Las extrínsecas
incluyen la compresión subacromial y otras formas de pinzamiento externo, pinzamiento interno, inestabilidad del
hombro, trauma agudo y trauma repetido. Lo más frecuente
es la combinación de estos factores desencadenantes1 .
Las roturas del manguito de los rotadores se pueden presentar como un proceso normal del envejecimiento. En un
estudio de 306 hombros en cadáveres, Lohr et al.2 establecieron que la incidencia de rotura completa y parcial del
tendón del supraespinoso era del 19 y del 32% respectivamente.
La localización y extensión de las lesiones es variable. La
rotura del tendón puede ser total o parcial, en cuyo caso
se puede localizar intrasustancia, en la superficie articular,
en la bursa o en forma mixta. Yamanaka et al.3 describieron
dentro del grupo de las lesiones parciales porcentajes del
2,4% para las lesiones de la bursa, del 7,2% para la intrasustancia y del 3,6% para las articulares en 249 especímenes.
Varios autores han notado una frecuencia 2 a 3 veces mayor
de lesiones parciales en la superficie articular sobre la de
la bursa1 , y algunos han demostrado hasta un 91% de las
lesiones de tipo articular en atletas jóvenes4 .
Es posible clasificar las lesiones de los tendones del
manguito de los rotadores de varias formas. Inicialmente
Neer5 definió un estadio i (inflamación, hemorragia, edema
y dolor), estadio ii (fibrosis del tendón) y estadio iii (rotura
progresiva). Ellman6 estableció una clasificación para las
lesiones parciales según la localización articular o en la
bursa, y el área de la rotura en mm2 (tabla 1). Posteriormente Snyder et al.7 propusieron otros criterios según la
localización (articular, en la bursa o completa; A, B y C
respectivamente) y la gravedad según los hallazgos artroscópicos (tabla 2).
En las lesiones del manguito de los rotadores se recomienda determinar el volumen muscular para planear la
cirugía y el pronóstico. La atrofia muscular se evalúa según
los criterios de Goutallier et al.8 . Originalmente los parámetros fueron descritos para la tomografía computarizada
(TC), pero después se han utilizado en RM tomando como
punto de referencia los cortes sagitales oblicuos en donde se
observan los 4 grupos musculares (grado 0: no hay depósitos
Tabla 1 Clasificación de Ellman de las rupturas parciales de
la superficie articular o bursal del manguito de los rotadores,
considerando un grosor normal del tendón distal de 12 mm
Grado
Tipo de lesión
1
2
3
Rotura menor de 3 mm de profundidad
Rotura entre 3 y 6 mm de profundidad
Rotura de más de 6 mm de profundidad
Tabla 2 Clasificación de Snyder de las lesiones del manguito de los rotadores
Grado
Descripción de la lesión
0
Normal con superficie bien definida de la
sinovial o de la bursa
Irritación mínima bursal o articular o erosión
capsular en una área menor de 1 cm
Erosión o rotura de alguna de las fibras del
manguito de los rotadores asociado a trauma
bursal, capsular o articular menor de 2 cm
Trauma más grave con fragmentación
usualmente completa de un tendón, más
común del supraespinoso, pero menor de 3 cm
Trauma grave con rotura usualmente en más
de un tendón y mayor de 3 cm
i
ii
iii
iv
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Artroresonancia directa, indirecta y artrotomografía para lesiones del mango rotador y Slap. Estado actual
grasos; grado 1: algunas bandas grasas; grado 2: más músculo que grasa; grado 3: igual cantidad de tejido muscular
que grasa; grado 4: mayor cantidad de grasa que músculo; el
grado 2 o mayor es considerado como sustancial). Una forma
simple de evaluar la atrofia del supraespinoso es establecer
el denominado «tangent sign» o signo de la tangente, según
el método de Zanetti, trazando una línea imaginaria entre
la coracoides y el acromion en una imagen del hombro en el
plano sagital. Se considera que un músculo está francamente
atrófico cuando no se observan fibras musculares superiores
a la línea dibujada9,10 .
Lesiones del labrum
Las lesiones del labrum superior no son infrecuentes. La incidencia registrada en la bibliografía está entre el 3,7 y el 10%
en pacientes a quienes se les realizó la artroscopia11---14 .
Se han propuesto diferentes mecanismos de trauma del
labrum como son la compresión del hombro tras caer sobre
el brazo hiperextendido, o la tracción súbita. Además, se
reconoce el sobreuso repetitivo en lanzadores de pelota,
nadadores o tenistas como origen de la lesión y microinestabilidad. Urban et al.15 han postulado y resumido la relación
del mecanismo del trauma y las lesiones Slap (lesión del
labrum superior de anterior a posterior), y han destacado
en el trauma agudo y mecanismo de tracción el compromiso
del labrum con Slap ii. Cuando hay trauma leve repetitivo
sin franca inestabilidad de base se presentan lesiones tipo i.
Por el contrario, los pacientes con inestabilidad previa asociada a trauma desarrollan lesiones avanzadas y complejas
del labrum (Slap iii o mayor).
Es importante definir la lesión del labrum superior según
la clasificación inicial por artroscopia de Snyder et al.16 en
tipo i (degeneración o fibrilación sin rotura), tipo ii (rotura
oblicua. Subtipos: iiA o anterosuperior; iiB o posterosuperior,
y iiC o completa), tipo iii (en «asa de cubo» con preservación de la inserción del tendón del bíceps) y tipo iv (en
«asa de cubo» con extensión al tendón del bíceps). Maffet
et al.17 agregaron 3 tipos: tipo v (lesión del labrum superior
combinada con el labrum inferior), tipo vi (lesión parcial
a manera de colgajo desplazada inferiormente al espacio
articular) y tipo vii (extendida al ligamento glenohumeral
medio). Posteriormente Resnick et al. (datos no publicados)
han descrito las lesiones tipo viii (combinación del labrum
superior y posterior) y tipo ix (lesión global del labrum).
Finalmente, Beltrán describió el tipo x (con extensión al
intervalo rotador incluyendo los ligamentos coracohumeral y
glenohumeral superior) (presentado en el año 2000 durante
el congreso de la Sociedad de Radiología de Norte América).
En ninguna de estas clasificaciones se tiene en cuenta
la gravedad de los síntomas ni el pronóstico. La mayor utilidad de la tipificación de las lesiones empleando contraste se
relaciona directamente con el tratamiento médico o quirúrgico. Se han descrito múltiples protocolos de tratamiento.
Cuando el tratamiento conservador es insuficiente se acepta
en general para las lesiones tipo i, el desbridamiento; para
las tipo ii, la reparación y la fijación; para las tipo iii, la
escisión del fragmento en «asa» y la reparación del remanente; para las tipo iv, además de la escisión del fragmento,
se repara el tendón del bíceps o tenodesis; en las lesiones
tipos v y vi se repara el daño del labrum y se practica una
285
tenodesis; en el Slap vii es aceptada la tenodesis más reparación del ligamento glenohumeral medio; la variante tipo viii
requiere reconstrucción cápsulolabral; en las lesiones tipos
ix y x se practica un desbridamiento del complejo del labrum
y estabilización del hombro18 .
Otras lesiones
Alteraciones no menos importantes como la condromalacia
de la cabeza humeral y glenoidea, la rotura de los ligamentos glenohumerales y coracoideos, el compromiso del
tendón del bíceps y su polea, o afecciones complejas intra
y extraarticulares pueden requerir de imágenes sofisticadas
para su diagnóstico. Por lo tanto, el análisis debe ser integral
actuando sobre el labrum y el manguito de los rotadores.
El estudio de la inestabilidad del hombro en cualquiera de
sus variantes es muy complejo porque involucra simultáneamente varias estructuras, lo que requiere frecuentemente la
utilización de contraste articular. La descripción detallada
de estas lesiones no es el objetivo de este artículo.
Artroresonancia directa, indirecta
y artrotomografía del hombro
El concepto de la artrografía glenohumeral fue introducido
en 1930 según lo publicado en un artículo de Oberholzer19 .
Normalmente, el contraste se inyecta guiándose con fluoroscopia, lo que hace que sea un método invasivo con mayores
dosis de radiación. Con la aparición de nuevas técnicas se
han sustituido las proyecciones radiológicas convencionales
por la TC o la RM.
La artroRM directa ha empleado diferentes medios de
contraste como la solución salina, solución de Ringer y
otros sueros fisiológicos. Hoy en día son más aceptados los
medios paramagnéticos (gadopentetato de dimeglumina y
parecidos). Para guiar la inyección de estas sustancias se
utilizan varias técnicas y equipos incluyendo la fluoroscopia, los ultrasonidos y, en algunos centros, la RM o la TC.
Sin embargo, lo más habitual es el abordaje anterior guiado
por fluoroscopia20 . En nuestro servicio se coloca al paciente
en decúbito supino y se desinfecta el hombro afectado.
Se marca el punto de punción, se inyecta un anestésico
local con una aguja de 24-26G, y después se introduce una
aguja de punción lumbar 20-22G en el espacio articular. Para
corroborar la posición se inyectan de 1 a 5 ml de medio de
contraste yodado diluido en solución salina (al 50% de concentración). Una vez comprobada la posición correcta de la
aguja se inyecta una solución de 0,1 ml de gadopentetato
de dimeglumina u otro medio de contraste paramagnético,
diluido en 20 ml de solución salina normal (1:200). Normalmente se introducen 12-15 ml monitorizando la entrada y la
tolerancia del paciente.
La artroRM indirecta se basa en la capacidad del
contraste paramagnético intravenoso para diferenciar las
estructuras articulares normales de las lesiones, logrando
un efecto denominado «artrográfico», parecido al producido por el método directo. El contraste por sí mismo no
produce señal, pero altera la relajación de las sustancias
vecinas mejorando la diferenciación de los tejidos21 . El espacio articular normalmente contiene poca cantidad de líquido
sinovial. Los vasos sanguíneos en la membrana sinovial
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R. Restrepo González
carecen de membrana basal, por lo tanto, el fluido sinovial
equivale a un ultrafiltrado del plasma, parecido a la interrelación entre el plasma y el espacio intersticial. Rápidamente
se establece un equilibrio entre las concentraciones de las
sustancias plasmáticas, incluyendo los medios de contraste
ligados a las proteínas y el líquido sinovial. El contraste
migra al espacio articular por 2 mecanismos: el gradiente
de presión entre el flujo sanguíneo y el líquido sinovial, y
la capacidad de difusión osmótica de las sustancias por la
membrana basal. El ejercicio activo tiene un efecto positivo
al aumentar por una parte la presión sistémica y al mismo
tiempo dispersar por fuera de la articulación el líquido sinovial; de esta forma se incrementa el gradiente de difusión
osmótica y la diferencia de concentración de las sustancias. El ejercicio activo puede tener algún efecto negativo
cuando aumenta la presión intraarticular, parecido a lo que
ocurre cuando hay derrame articular, infección, inflamación o hemorragia. El ejercicio pasivo, que no aumenta la
presión intraarticular, permite incrementar la cantidad de
contraste en la cavidad sinovial22---25 . El medio de contraste
más aceptado para conseguir el efecto intraarticular o
a
indirecto deberá ligarse débilmente a las proteínas, tener
una alta carga iónica para conseguir una fijación óptima a
los proteoglicanos del cartílago, y una alta capacidad de
relajación en el medio proteináceo21---25 .
Para la artroRM indirecta se administra gadopentetate
dimeglumine o equivalente a una dosis de 0,1-0,2 mmol/kg
de peso por vía intravenosa. Tras la inyección se mueve
pasivamente el hombro abduciendo de 0◦ a 90◦ durante
10 min como máximo, con 10-15 repeticiones por minuto
para conseguir una cantidad óptima de contraste en el fluido
articular.
El estudio con RM tiene que comenzar no más allá
de 30 min después de haber inyectado el contraste por
vía directa o intravenosa. Los protocolos son diferentes
según la experiencia de los centros. En nuestro servicio,
con equipos de 1,5 teslas, utilizamos para los estudios
de artroRM secuencias ponderadas en T1 sagital oblicua
(TR: 600-800 ms; TE: 15-20 ms), T2 con saturación de grasa
en el plano coronal oblicuo (TR: 2.000 ms; TE: 100 ms), y T1
con saturación de grasa en el plano oblicuo coronal, oblicuo sagital y transversal (TR: 600-800 ms; TE: 15-20 ms). El
b
qp
slap
d
c
qp
tb
Igs
qp
Figura 1 ArtroRM directa. Slap ii y quiste paralabral. Imágenes ponderadas en T1 con saturación de grasa en los planos: a) coronal
anterior, b) coronal posterior, c) axial y d) plano coronal STIR. Obsérvese la fisura oblicua del labrum superior conectada al quiste
paralabral. La distensión de la cápsula y la resolución son adecuadas. lgs: ligamento glenohumeral superior; qp: quiste paralabral;
tb: tendón del bíceps. Flecha: Slap.
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Artroresonancia directa, indirecta y artrotomografía para lesiones del mango rotador y Slap. Estado actual
grosor del corte es de 3 mm con 1 mm de espacio entre cortes. El campo de visión (FOV, por sus siglas en inglés) está
entre 16-18 cm y la matriz de reconstrucción entre 256 y
512. En las figuras 1 y 2 se pueden observar las características y la resolución de la artroRM directa e indirecta con este
protocolo, que destacan lesiones complejas y de pequeñas
estructuras.
Desde hace aproximadamente 5 años agregamos secuencias volumétricas de alta resolución a todos los protocolos de
artroRM directa o indirecta para lograr una mejor evaluación
de las lesiones. Las secuencias empleadas reciben diferentes
nombres dependiendo de los equipos. En equipos Siemens
utilizamos secuencias Dual Echo Steady State (DESS) 3D
ponderado en T2; FOV: 18 cm; grosor de corte: 0,8 mm;
TR: 21,4 ms; TE: 5,9 ms; ángulo de 40◦ ; matriz: 256 × 256;
número de cortes: 144) y TrueFISP (T2 TRUFI 3D; FOV: 18 cm;
grosor de corte: 0,9 mm; TR: 10,41 ms; TE: 4,6 ms; ángulo de
40◦ ; matriz: 256 × 256; número de cortes: 60) (fig. 3).
La artroTC emplea un método parecido para inyectar el
contraste, utilizando la fluoroscopia u otras técnicas. Se utiliza contraste yodado diluido al 50% con solución salina en
a
287
una cantidad de volumen parecido a la de artroRM directa.
Dentro de los siguientes 30 min se realiza la TC. Cuando se
sospechan fracturas complejas glenoideas se pueden adquirir imágenes simples antes de inyectar el contraste, con el
objeto de definir mejor los fragmentos y planear la cirugía.
Se requiere de equipos de alta resolución con el mayor
numero de detectores posibles para obtener las mejores
reconstrucciones multiplanares con un grosor isotrópico
bajo (entre 0,5 y 0,7 mm), esenciales para el diagnóstico.
Si es necesario se agregan filtros y algoritmos especiales
para suprimir artefactos (metálicos y de movimiento entre
otros), lo que mejora la calidad de las imágenes. Durante la
lectura en los monitores se recurre a diferentes ventanas y
contrastes (fig. 4).
Valores de sensibilidad y especificidad de las
diferentes técnicas
Las roturas completas del manguito de los rotadores son
identificadas por RM sin y con contraste con una precisión
b
Tenobursitis ssp
c
d
Slap
Pasta
Figura 2 ArtroRM indirecta. Slap II, bursitis subdeltoidea y rotura parcial de la superficie articular del supraespinoso (descrita
como Pasta). Imágenes ponderadas en T1 con saturación de grasa en los planos: a) axial, b) coronal, c) sagital y d) coronal. La
cápsula y los tejidos blandos adyacentes realzan adecuadamente destacando el proceso inflamatorio. La lesión Pasta se define bien.
Flecha delgada: Slap II. Flecha gruesa: bursitis subdeltoidea. Flecha discontinua: Pasta.
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R. Restrepo González
b
a
c
Igs
cor
ch
Igs
cor
Figura 3 Deportista de alto rendimiento evaluado para descartar lesión del labrum. ArtroRM directa. Imágenes volumétricas de
alta resolución con técnica T2 DESS 3D WE en los planos: a) axial, b) coronal y c) sagital. Las flechas delinean la lesión tipo Slap II
que compromete todo el labrum superior, de posterior a anterior, y se extiende al ligamento glenohumeral superior, configurando
un Slap X. ch: cabeza humeral; cor: coracoides; lgs: ligamento glenohumeral superior.
cercana al 84-100%26---29 . Las roturas parciales son difíciles de diagnosticar. Cuando son menores del 25% y están
localizadas en la superficie articular del tendón pueden producir suficiente dolor como para requerir tratamiento con
desbridamiento3,30 . La RM sin contraste no ha demostrado
ser del todo satisfactoria para la exploración del manguito
de los rotadores con una sensibilidad entre el 56 y 72% y una
especificidad del 85%31---35 .
Los estudios con artroRM directa del manguito rotador tienen una sensibilidad del 84%, una especificidad del
96%, un valor predictivo positivo del 93% y una precisión
general de 91%30 . Peh et al.36 han descrito valores de
sensibilidad y especificidad cercanos al 100%. Para algunos autores la sensibilidad de la artroRM indirecta es del
100% y la especificidad del 77,8-88,9% con una precisión
de 91,7-95,8%28 .
El estudio del labrum en toda su extensión, y en especial del componente superior, incluyendo las lesiones Slap y
del complejo bicípitolabral, son difíciles de identificar. Los
a
trabajos realizados arrojan unos valores de sensibilidad y
especificidad en general que se encuentran en unos rangos
entre el 82-92% y el 82-98% respectivamente12,26,37,38 .
En un estudio de artroRM directa publicado por Waldt
et al.11 , la sensibilidad fue del 82% y la especificidad del
98% para Slap i-iv, acorde con otros trabajos realizados. Los
valores de este trabajo fueron concurrentes con los tipos de
lesión en el 66%. Bencardino et al.12 obtuvieron resultados
parecidos con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91%, una precisión diagnóstica general del 90% y
una correlación con la clasificación de Snyder del 76%. Jee
et al.38 obtuvieron unos resultados parecidos en general, con
una sensibilidad del 92%, una especificidad del 92% y una
precisión del 85% para el observador que obtuvo los valores
más altos. Estos valores son mejores que los descritos con la
RM sin contraste39---41 , con la excepción de una publicación
de Connell et al.42 en la que la RM simple mostró una sensibilidad del 98%, una especificidad del 89,5% y una precisión
del 95,7%.
b
T bíceps ant
Cop BL
Labrum ant
Labrum ant
T bíceps ant
Cartílago
Labrum post
Figura 4 ArtroTC de un joven de 19 años con estudio normal. Imágenes obtenidas en una TC de 64 detectores con posproceso
multiplanar en los planos: a) coronal y b) axial donde se aprecia, en alta resolución espacial, el tendón del bíceps, cartílago articular,
complejo bicipitolabral, labrum superior e inferior, estructuras óseas y musculares.
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Artroresonancia directa, indirecta y artrotomografía para lesiones del mango rotador y Slap. Estado actual
Las variantes anatómicas, incluyendo el receso y el
foramen sublabral, los tipos de inserción del complejo
bicípitolabral y el complejo de Buford dificultan el análisis
de la afección en esta región.
La artroRM indirecta de lesiones Slap en el estudio de
Herold et al.43 muestra una sensibilidad del 91%, una especificidad del 85% y una precisión del 89%. La correlación para
la clasificación de las lesiones según la descripción de Snyder
fue del 82%.
En un trabajo realizado por el autor (en proceso para
su publicación), con una población de 20 pacientes a quienes se les practicó inicialmente artroRM directa y después
indirecta, comparando los resultados con los hallazgos de
artroscopia o cirugía, se validó la hipótesis planteada, en
donde el método indirecto es aceptable para el diagnóstico
de las lesiones Slap y del manguito de los rotadores sin diferencia significativa contra la directa. En dicho trabajo se
demostró por artroRM directa una sensibilidad para el Slap
en general (sin especificar el tipo de lesión) del 78,57%, y
por artroRM indirecta del 85,71% por vía indirecta, sin diferencia significativa entre ambos. La sensibilidad para Slap
ii fue del 88,89% por ambos métodos al igual que del 100%
para el iv. La especificidad para el Slap en general fue del
66,67% con los 2 métodos. Para el Slap ii, la especificidad
por artroRM directa fue del 90,91% y para la indirecta del
72,73%. El valor predictivo positivo para el Slap no demostró
diferencia significativa (84 y 85% respectivamente). El valor
predictivo negativo para el Slap fue del 57,14 y 66,67% respectivamente, sin ser significativa la diferencia. La rotura
Directa
a
total del supraespinoso fue diagnosticada con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo
del 100% por ambos métodos. Los resultados para las lesiones tipo «Pasta», intrasustancia y del aspecto bursal del
supraespinoso son parecidos. La concordancia intraobservador e índices kappa (comparando el método directo con
el indirecto por cada uno de los 3 radiólogos participantes,
obtenidos mediante lectura ciega), estuvo entre un 0,6 y
0,8 para las diferentes variables incluyendo las lesiones tipo
Slap y del manguito de los rotadores. Las figuras 5 y 6 ilustran las características de las imágenes de artroRM directa
e indirecta con la ventaja de que pueden compararse en
el mismo paciente y con parecido protocolo. Primero se
realizó la artroRM directa, y en los siguientes 7 días, la
indirecta.
Los valores descritos en la bibliografía para la artroTC
son en algunos casos parecidos a los de otros métodos.
Para la rotura completa del supraespinoso se ha descrito
una sensibilidad del 99% y una especificidad del 100%, pero
los valores disminuyen un poco para el infraespinoso y
subescapular44 . Las lesiones parciales articulares deben ser
profundas para ser detectadas y las de la bursa e intrasustancia no se evalúan bien con la artroTC. La atrofia muscular,
por el contrario, puede estudiarse bien. Para las lesiones
Slap, el trabajo de Kim et al.45 utilizando la técnica de multidetectores demostraron una sensibilidad general, sin incluir
el tipo i, entre el 94,3 y 97,7%, una especificidad entre el
72,6 y 76,7%, según el lector 1 o 2 y una precisión parecido
para ambos lectores del 86,3%.
Directa
b
c
Indirecta
Indirecta
d
289
e
f
Figura 5 Secuencias ponderadas en T1 con saturación de grasa en un estudio de artroRM directa en los planos: a) coronal, y b
y c) sagital, y artroRM indirecta, en los planos d) coronal, y e y f) sagital, en el mismo paciente y protocolo parecido, con 3 días
de diferencia entre ambos los estudios. Se observa una rotura parcial del supraespinoso en el sitio de inserción «rim-rent» (flechas
continuas) y un pequeño Slap II (flechas discontinuas). Se destacan las particularidades de cada método para identificar las lesiones.
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a
b
Quiste
paralabral
Quiste
paralabral
Slap II
Slap II
Indirecta
Directa
Figura 6 ArtroRM directa (a) e indirecta (b) obtenidas en el mismo paciente con una semana de diferencia y con un protocolo
parecido. Aunque cada método tiene sus características particulares, en ambos es evidente el diagnóstico de Slap II y quiste
paralabral. Nótese cómo el quiste se define e identifica mejor en el estudio indirecto.
Indicaciones, ventajas y desventajas de la
artroresonancia directa, indirecta
y artrotomografía
Existe un cierto consenso en la bibliografía sobre las indicaciones generales de los estudios, sin embargo, persisten las
discusiones acerca de cuál es el método ideal para determinados pacientes y lesiones.
La artroRM directa es el examen de elección para estudiar
el labrum superior, el complejo bicípitolabral, lesiones poco
esclarecidas del manguito de los rotadores (incluyendo las
lesiones tendinosas parciales principalmente articulares),
el complejo cápsulolabral, la integridad de los ligamentos
glenohumerales, el intervalo de los rotadores, las lesiones
del bíceps, los cuerpos libres intraarticulares y el hombro
posquirúrgico26,27,29,37,38,46---49 . La vía directa es una de las
a
indicaciones más importante y reconocida para los pacientes jóvenes, deportistas de alto rendimiento o candidatos a
la cirugía26,27,29,37,38,46---49 .
En nuestra experiencia hemos apreciado que el método
directo puede tener algunas ventajas por la distensión de
la cápsula articular y la entrada del medio de contraste en
fisuras y orificios, permitiendo ver mejor las estructuras normales y anormales directamente relacionadas con la cavidad
articular, pero no más allá de ella. Por el contrario, tiene la
desventaja de hacer que la RM convencional pase a ser invasiva, no evita la exposición a la radiación ionizante cuando se
emplea fluoroscopia o TC como guía, y aumenta el riesgo de
complicaciones secundarias por la introducción de una aguja
en la articulación. Además, implica que el estudio necesite 2
salas diferentes (cuando se planea por fluoroscopia o TC) y, a
su vez, un mayor coste13,50 . Otra desventaja radica en que no
permite ver en todos los casos las roturas intrasustancia o de
b
Condromalasia
Ssp
Ssp
Isp
Pines
Labrum circunferencial roto
SLAP Ix
Figura 7 ArtroTC de un varón de 49 años con cirugía previa. Imágenes obtenidas con una TC de 64 detectores con posproceso
multiplanar en los planos: a) coronal y b) sagital. El estudio se hizo por los artefactos en la RM. Se observa una condromalacia
avanzada difusa y una lesión circunferencial del labrum (Slap IX), rotura parcial del supraespinoso sin desprendimiento de la
inserción y sin atrofia avanzada, información fundamental para el tratamiento. Obsérvese la adecuada resolución espacial. Isp:
infraespinoso; Ssp: supraespinoso.
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Artroresonancia directa, indirecta y artrotomografía para lesiones del mango rotador y Slap. Estado actual
la bursa, algo que sí puede hacerse con el método indirecto,
aunque con mayor sensibilidad que especificidad, porque los
procesos inflamatorios internos tendinosos pueden realzar
con el contraste28 .
La artroRM indirecta ha sido recomendada para articulaciones pequeñas o con gran superficie articular, es
decir, en donde se produzca mayor contacto entre el
líquido y la membrana sinovial. En el hombro se recomienda por las abundantes invaginaciones y repliegues
sinoviales28,36,43,51---53 . Permite estudiar la afección intra y
extraarticular. Además, algunos trabajos defienden que es
más adecuada para estudiar la reaparición de las lesiones en
los pacientes intervenidos quirúrgicamente54 . No hay duda
de que su utilidad es mayor para estudiar a los pacientes con
enfermedades sistémicas, artropatías, infección, colecciones, abscesos o tumores. De igual forma a como se exploran
lesiones en otras articulaciones con contraste intravenoso,
el método indirecto es de gran utilidad en nuestro servicio
para estudiar a los pacientes. Por su tolerancia es ideal para
los pacientes mayores (en general más de 50 años) o en condiciones de salud comprometida, en quienes la punción es
difícil o esté contraindicada. El menor coste del estudio y la
facilidad de ejecución logística deben ser considerados en
el momento de tomar una decisión.
Las principales desventajas de la artroRM indirecta incluyen la no distención de la cápsula articular y la menor
penetración en los tejidos articulares, lo que puede disminuir en algunos casos la resolución diagnóstica. La falta
de experiencia en la interpretación limita al método para
ser empleado de rutina en muchos centros, por lo tanto, es
necesario entrenamiento y experiencia para no sobrevalorar
los hallazgos y generar falsos positivos.
La artroTC está indicada para los pacientes en donde no
se pueda realizar en primera instancia RM por la presencia de marcapasos, antecedentes de reacción al contraste
paramagnético, claustrofobia o artefactos metálicos. Puede
ofrecer resultados interesantes en los pacientes con lesiones
combinadas de tejidos blandos y fracturas. Además, puede
usarse con limitaciones en donde no hay disponibilidad de
equipos de RM (fig. 7).
Conclusiones
Hemos presentado las lesiones más comunes del hombro que
requieren de estudios contrastados como son las rupturas
parciales del manguito de los rotadores y las lesiones del
labrum. Se han descrito los diferentes tipos de exámenes,
incluyendo la artroRM directa, indirecta y artroTC, destacando su técnica, indicaciones, ventajas y desventajas.
Igualmente, se han revisado múltiples trabajos publicados
sobre sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de
cada una de las modalidades.
Compartimos los consensos descritos en la bibliografía
que recomiendan la artroRM directa para las lesiones del
labrum y las roturas parciales del manguito de los rotadores, principalmente para los pacientes jóvenes (menores de
50 años), deportistas de alto rendimiento o candidatos para
cirugía y, por el contrario, consideran el método indirecto
como una opción muy buena para las personas de mayor
edad, en quienes no sea necesaria una cirugía precoz por las
manifestaciones clínicas, en los pacientes posquirúrgicos, en
291
infección, afección inflamatoria regional o sistémica, masa,
tumor o cuando no sea posible realizar la vía directa.
La artroTC es también un estudio valioso principalmente
para evaluar el labrum y el cartílago en los pacientes a los
que no se les puede hacer RM (marcapasos, claustrofobia,
disponibilidad de equipo) o en aquellos casos de artefactos
ferromagnéticos en los que la calidad de la RM es mala.
Según nuestra experiencia y la bibliografía publicada, en
donde no se logra establecer una diferencia significativa
que descalifique completamente una determinada modalidad de estudio, recomendamos aceptar las bondades de
todos estos métodos. Lo más importante es usar adecuadamente los recursos que se dispongan en cada sitio para
aplicarlos de la mejor manera en cada paciente, teniendo en
cuenta su edad, tratamiento probable médico o quirúrgico y
las enfermedades relacionadas con la afección, incluyendo
los estados posteriores a la cirugía y las complicaciones. No
creemos que posiciones o conductas rígidas donde se excluyan arbitrariamente algunas técnicas de diagnóstico ayuden
a solucionar los problemas de los pacientes restringiendo
la creatividad, particularmente en los países en donde la
limitación de los recursos es una constante.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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