Favor Llenar todas las secciones en letra Imprenta 1.Información del

Favor Llenar todas las secciones en letra Imprenta
1.Información del Atleta
Apellidos: .........................................................................
Femenino
Masculino
Nombre(s) : ......................................................
Fecha de Nacimiento(d/m/a).............................
Dirección: ...............................................................................................................................................................
Ciudad: ...................................... País: ...................................... Código Postal: ....................................................
Teléfono: ...................................................................... E-mail: ............................................................................
(Con código Internacional)
Deporte: ................................................................ Disciplina /Posición: ...............................................................
Organización Deportiva Internacional o Nacional: ..................................................................................................
Si el Atleta tiene alguna discapacidad, indique la discapacidad: ...............................................................................
2. Información Médica
Diagnóstico con suficiente información médica (Ver nota 1):
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Si un medicamento permitido se puede usar para tratar a condición médica, proporcione la justificación clínica para solicitar el
uso del medicamento prohibido.
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
1
3.Detalles de los medicamentos
Sustancia(s) Prohibida(s)
Nombre Genérico
Dosis
Vía
Frecuencia
1.
2.
3.
Duración Programada del Tratamiento:
(Favor Señale la casilla apropiada)
Sólo una vez
emergencia
o duración (semana/mes): .....................................................................
Ha solicitado Ud. Anteriormente una solicitud TUE
SI
NO
Para que sustancia?.......................................................................................................................................................................
Para quién ...................................................................................... Cuando ?................................................................................
Decisión:
Aprobado
No aprobado
4.Declaración del médico actuante
Certifico que el tratamiento arriba mencionado es medicamente apropiado y que el uso de una medicina alternativa que no se
encuentra en la lista prohibida sería insuficiente para esta condición.
Nombre................................................................................................................................................................
Especialidad Médica...............................................................................................................................................
Dirección...............................................................................................................................................................
Telefono................................................................... Fax......................................................................................
E-mail:
Firma del médico Actuante...........................................................................Fecha ...............................................
ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
2
5. Declaración del Atleta
Yo, ........................................................................certifico que la información bajo el numeral 1 es correcta y que estoy solicitando
aprobaciónpara utilizar una sustancia o método de la lista Prohibida de la WADA. Autorizo la entrega de información médica personal a la
Organización Contra el Dopaje (ADO) al igual que a los miembros de la WADA, al Comité de excepción de Uso Terapéutico de la WADA TUEC y a otros organismos contra el dopaje incluidos en las clausulas del código. Tengo claro que si alguna vez deseo revocar el derecho de
estas organizaciones a obtener mi información médica a mi nombre, debo notificar de este hecho a mi médico activante y a mi organización
contra el dopaje por escrito.
Firma del Atleta......................................................................................................Fecha.........................................................................................
Firma del Padre / Madre /Acuadiente del atleta.......................................................................Fecha......................................................................
(Si el atleta es menor de edad o tiene discapacidad que le impide firmar este formato, su padre/madre o acudiente puede firmar conjuntamente
con o a nombre del atleta.)
6. Nota:
Nota 1
Diagnostico
La evidencia que conforma el diagnostico debe adjuntarse y ser enviada conjuntamente con
esta solicitud. La evidencia médica debe incluir una completa história médica y los resultados
de todos los exámenes correspondientes, investigaciones clínicas y estudio de imágenes.
Copias de los informes originales o cartas deben incluirse en lo posible. La evidencia debe
ser o más objetiva posible dentro de las circunstancias y en el caso de condiciones no
demostrables, la opinión médica independiente de apoyo ayudará a esta solicitud.
Las solicitudes incompletas serán devueltas y tendrán que volverse a presentar.
Favor enviar el formato completamente diligenciado a la Organización Contra el Dopaje
y guarde una copia para su archivo.
ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
1