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1º Apellido: ………………………………………………………………..……..…
2º Apellido: ……………………………………………………….………….……..
Nombre: ………………………….………
Nº HISTORIA
VALORACIONES SUCESIVAS
Cama: ………………………………..….
Servicio: ……………………...…..
Edad: ……………………….… Teléfono:
……………………………………….
Unidad ….…….. Fecha comienzo … …….. ...…..…….. ITT/TLF ……....….…… CAMA….……...….. Hoja nº1
ALERGIA:
NO CONOC.
SI A ….…………………………………………….…..…..
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
FECHA
Nº Código
1
00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE
2
00016
3
00015
4
5
6
7
8
9
DIAGNÓSTICOS
00102
00108
00110
VÍAS AÉREAS. RC:
- Retención de secreciones.
- Disfunción neuromuscular.
DETERIORO DE LA
ELIMINACIÓN URINARIA.
RC:
- Deterioro sensitivo y motor.
RIESGO DE
ESTREÑIMIENTO. RC:
- Actividad física insuficiente.
- Deterioro neurológico.
DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO:
ALIMENTACIÓN. RC:
- Deterioro neuromuscular.
- Deterioro perceptual o
cognitivo.
DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO:
BAÑO/HIGIENE. RC:
- Deterioro neuromuscular.
- Deterioro perceptual o
cognitivo.
DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO: WC. RC:
- Deterioro neuromuscular.
- Deterioro perceptual o
cognitivo
00109 DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO: VESTIDO /
ACICALAMIENTO. RC:
- Deterioro neuromuscular.
- Deterioro perceptual o
cognitivo.
00085 DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FÍSICA. RC:
- Deterioro neuromuscular.
- Deterioro perceptual o
cognitivo.
00123 DESATENCIÓN
UNILATERAL. RC:
- Efectos de la alteración de
las capacidades perceptivas
- Enfermedad neurológica o
traumatismo.
00051
DETERIORO DE LA
10
COMUNICACIÓN VERBAL.
RC:
- Disminución de la
circulación cerebral.
11 00004 RIESGO DE INFECCIÓN.
RC:
- Procedimientos invasivos.
Código
OBJETIVOS
1.1 Presentará secreciones fluídas.
1.2 Mantendrá la vía aérea permeable.
2.1 No presentará globo vesical.
2.2 Mantendrá seco y limpio el pañal.
3.1 Mantendrá un ritmo intestinal como
mínimo cada tres días.
3.2 Ingerirá líquidos y una dieta rica en
fibras.
4.1 Denandará la ayuda que precise
para el autocuidado.
4.2 Realizará la alimentación
independientemente.
5.1 Denandará la ayuda que precise
para el autocuidado.
5.2 Realizará su higiene corporal
independientemente.
6.1 Denandará la ayuda que precise
para el autocuidado.
6.2 Utilizará el WC
independientemente.
7.1 Denandará la ayuda que precise
para el autocuidado.
7.2 Realizará su acicalamiento
independientemente.
8.1 Recuperará su autonomía en los
movimientos progresivamente.
8.2 No presentará problemas en la
movilización.
9.1 Reconocerá y utilizará
progresivamente la parte del
cuerpo afectada.
10.1 Mantendrá una comunicación
efectiva.
11.1 No presentará signos ni síntomas
de infección.
EVALUACIÓN
1ª
EVAL.
2ª
EVAL.
3ª
EVAL.
1º Apellido: ………………………………………………………………..……..…
2º Apellido: ……………………………………………………….………….……..
Nombre: ………………………….………
Nº HISTORIA
VALORACIONES SUCESIVAS
Cama: ………………………………..….
Servicio: ……………………...…..
Edad: ……………………….… Teléfono:
……………………………………….
Unidad ……….. Fecha comienzo … ……... ..…..…….. ITT/TLF ………..….…… CAMA….……...….. Hoja nº2
ALERGIA:
NO CONOC.
SI A ….…………………………………………….…..…..
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
FECHA
Nº Código
12
DIAGNÓSTICOS
00045 DETERIORO DE LA
MUCOSA ORAL. RC:
- Factores mecánicos: SNG.
- Factores químicos:
oxigenoterapia.
Código
OBJETIVOS
12.1 Realizará los cuidados bucales
aconsejados.
12.2 No presentará problemas en la
mucosa oral.
12.3 Evolucionará el deterioro de la
mucosa oral hacia la mejoría.
13
00047 RIESGO DE DETERIORO
DE LA INTEGRIDAD
CUTÁNEA. RC:
- Factores mecánicos: SNG,
sujeciones.
- Inmovilidad.
- Alteración de la sensibilidad.
14 00155 RIESGO DE CAÍDAS. RC:
- Déficit propioceptivo.
- Alteración del estado
mental: deterioro de la
percepción.
15
00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN.
RC:
- Reducción del nivel de
conciencia.
- Alimentación por sonda.
- Deterioro de la deglución.
16
00099 MANTENIMIENTO
17
C.
18
C.
INEFECTIVO DE LA SALUD.
RC:
- Falta de habilidades de
comunicación.
- Deterioro perceptivo /
cognitivo.
Complicaciones:
REPETICIÓN ACV
Complicaciones:
NEUMONÍA
13.1 No presentará lesiones en la piel.
14.1 No presentará signos de lesiones
por caídas.
14.2 El paciente y/o la familia
demandará ayuda para la
movilización y la deambulación.
15.1 No presentará signos y síntomas
de broncoaspiración.
16.1 Realizará las acciones de cuidado
que se desprenden de su
16.2 enfermedad.
Realizará correctamente el
16.3 tratamiento.
Ajustará las actividades diarias a
las secuelas que tenga.
17.1 Vigilar signos y síntomas:
- Hemiparexia.
- Ataxia.
- Disartria.
- Disminución de conciencia.
- Alteraciones visuales.
- Deterioro de la comunicación
verbal
18.1 Vigilar signos y síntomas:
- Hipertermia.
- Esputo maloliente.
- Dolor Torácico.
- Roce pleural.
EVALUACIÓN
1ª
EVAL.
2ª
EVAL.
3ª
EVAL.
Nº
Código
PLAN DE CUIDADOS
EJECUCIÓN
ACTIVIDADES
1
3140 Manejo de las vías aéreas.
2
0590 Manejo de la eliminación urinaria.
3
0450 Manejo del estreñimiento / impactación.
4
1803 Ayuda con los Ac.: Alimentación.
5
1801 Ayuda con los Ac.: Baño/higiene.
6
1804 Ayuda con los Ac.: Aseo.
7
1802 Ayuda con los Ac.: Vestido / arreglo personal.
8
0840 Cambio de posición.
9
2760
Manejo de la anulación de una parte del
cuerpo.
4976 Fomento de la comunicación: déficit de habla.
10
4920 Escucha activa.
11
6540 Control de infecciones.
DIA
M T
N M T
N M T
N M T
N M T
N M T
N M T
N
Nº
12
Código
PLAN DE CUIDADOS
EJECUCIÓN
ACTIVIDADES
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
3590 Vigilancia de la piel.
13
3540 Prevención de las úlceras por presión.
14
6490 Prevención de caídas.
3200 Precauciones para evitar la aspiración.
15
1860 Terapia de deglución.
5618 Enseñanza: procedimiento / tratamiento.
16
5520 Facilitar el aprendizaje.
17
2620 Monotorización neurológica.
17
18
6650 Vigilancia.
18
3350 Monotorización respiratoria.
DIA
M T
N M T
N M T
N M T
N M T
N M T
N M T
N