solicitud de productos y servicios de captación y tarjetas

SOLICITUD DE PRODUCTOS Y SERVICIOS
DE CAPTACIÓN Y TARJETAS
SPSCT 002-11
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APPLICATION FOR PRODUCTS, INVESTMENT SERVICES AND CARDS
1. Datos Generales / General Information
2. No. de identificación (SSN/SIN)
1. Nombre del cliente
Identification Nº (SSN/SIN)
Customer name
2. Solicitud de Cuentas / Account Application
Cuenta a la Vista
¢
3. Seleccione con X el producto a solicitar
Cuenta Inteligente
Saving Account
¢
$
Cuenta Corriente
¢
$
Select with X the product to request
Contínuo
Continuous
4. Se otorga al titular de la cuenta tarjeta de débito
Si/Yes
The account holder received a debit card
Checking Account
$
Chequera
Checkbook
Contínuo
Continuous
Chequera
Checkbook
No
Tarjeta Adicional #___ (Aplica solo para firmantes de la cuenta) / Additional Card# (Applicable only for authorized signers)
5. Nombre
6. No. de identificación (SSN/SIN)
Identification Nº (SSN/SIN)
Name
Tarjeta Adicional #___ (Aplica solo para firmantes de la cuenta) / Additional Card# (Applicable only for authorized signers)
7. Nombre
8. No. de identificación (SSN/SIN)
Identification Nº (SSN/SIN)
Name
3. Solicitud de Certificados de Inversión / Certificate of Deposit Application
9. Certificado Materializado
Certificate of Deposit
Colones / colon
Dólares / dollars
10. Monto
11. Plazo
Amount
Term
12. Pago de intereses
Interest payments
Por cupón / Per Coupon
Al vencimiento / At Expiration
4. Solicitud de Tarjeta de Crédito / Credit Card Application
13. Límite del crédito (aplica solo para tarjetas de crédito)
Tarjeta del Titular / Cardholder
Credit limit (Applicable only for authorized signers)
14. Afiliaciones (aplica solo para tarjetas de crédito)
Improasistencia / Impro-assistance
Subscribed: (Applicable only for authorized signers)
Póliza de saldo deudor / Credit balance insurance
15. Nombre completo / Full name
Tarjeta Adicional # ___ / Additional Card #
17. Límite del crédito
16. No. de identificación (SSN/SIN)
Identification Nº (SSN/SIN)
18. Estado civil
Marital status
-
Póliza de robo y fraude / Theft and fraud insurance
(aplica solo para tarjetas de crédito)
Credit limit (Applicable only for authorized signers)
19. Profesión
20. Relación con el titular de la tarjeta
Relationship to cardholder
Profession
22. Dirección
21. Teléfonos
Address
Telephones
23. Afiliaciones (aplica solo para tarjetas de crédito)
Improasistencia / Impro-assistance
Subscribed: (Applicable only for authorized signers)
Tarjeta Adicional # ___ / Additional Card #
Póliza de saldo deudor / Credit balance insurance
24. Nombre completo / Full name
26. Límite del crédito
25. No. de identificación (SSN/SIN)
27. Estado civil
-
(aplica solo para tarjetas de crédito)
Credit limit (Applicable only for authorized signers)
Identification Nº (SSN/SIN)
Marital status
Póliza de robo y fraude / Theft and fraud insurance
29. Relación con el titular de la tarjeta
28. Profesión
Relationship to card holder
Profession
30. Teléfonos
31. Dirección
Telephones
Address
32. Afiliaciones
(aplica solo para tarjetas de crédito)
Subscribed: (Applicable only for authorized signers)
Improasistencia / Impro-assistance
Póliza de saldo deudor / Credit balance insurance
Póliza de robo y fraude / Theft and fraud insurance
33. Autorizo a Grupo Financiero Improsa para que integre, de manera automática a mi usuario de Improbank, todos los productos y servicios que
mi persona adquiera o formalice con ellos en este momento y en el futuro.
Si/Yes
No
I hereby authorize Grupo Financiero Improsa to automatically integrate to my Improbank e-banking account all the products and services I may acquire with them at this time or in the future.
Firma del Cliente o Representante Legal
Signature of the Customer or Legal Rep.
Número de identificación
ID Number
Fecha
Date
1
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SPSCT 002-11
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5. Solicitud Usuario de Improbank (aplica para usuario nuevo y usuario activo):
Improbank User Application (for new and active users):
A. Información General / General Information
1. Cliente de las Compañías de Grupo Financiero Improsa S.A.
Grupo Financiero Improsa S.A. Customer
2. Número de identificación
3. Cod. Cliente
4. Nombre de representante legal
5. Número de identificación
ID Number
Customer Code
Legal Representative Name
ID Number
6. Autoriza a las Compañías para que otorgue un acceso directo en Improbank a los usuarios que se indican en el formulario.
Authorizes companies to grant direct access at Improbank to the users indicated on this form.
B. Yo / I
autorizo según lo indicado en el contrato, a los siguientes usuarios para que
tengan acceso a los productos que se detallan a continuación de acuerdo al
acceso definido. / authorize, according to the contract, the following users to have access to the
Nombre del Cliente / Customer Name
products detailed herein in agreement with the defined access.
Tipo de Producto
Product Type
Número
Number
Moneda
Currency
Nombre de usuario
User Name
Nº de Identificacion
ID Number
Acceso a producto (1)
Access to Product (1)
Consulta
Inquiry
Débito
Debit
(1) Usted podrá definir grupos de productos de acuerdo a sus necesidades, para el caso de los productos de cuentas corrientes y a la vista, se podrá restringir el acceso para consultas o débitos independientemente del
perfil seleccionado para el usuario.
(1) You may define product groups based on your needs. For checking and on-demand products, access may be restricted for inquiries or debits regardless of the user profile selected.
Firma del Cliente o Representante Legal
Signature of the Customer or Legal Rep.
Número de identificación
ID Number
Fecha
Date
2
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C. Formulario de esquema de firmas en Improbank
Improbank Signature Form Set-up
Para crear un esquema de firmas se requiere que el cliente de las compañías de Grupo Financiero Improsa tenga al menos dos usuarios autorizados en Improbank
To set up the signatures, the Banco Improsa customer must have at least two authorized users at Improbank
En caso de requerir esquema de firmas, favor establecer los parámetros que se le solicitan a continuación / If a signature set-up is required, please establish the parameters
requested below
1. Nombre del esquema de firmas / Name for signature set-up
2. Tipo de esquema de firmas (seleccione solo un tipo) / Type of Signature Set-up (select just one type)
1. Por cuentas / By Account
Los montos se indican en la moneda de la cuenta/ Amounts are indicated in the account currency
Número de cuenta
Account Number
Todas
Cuenta
Todas
Cuenta
Todas
Cuenta
Todas
Cuenta
All
Usuario firmante (1A) / Signatory User (1A)
Tipo de Firma / signature type
Individual / Individual
Mancomunada / Joint
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
Account
All
Account
All
Account
All
Account
2. Por tipo de transacción / By Transaction Type
Los montos se indican en dólares/ Amounts are indicated in dollar
Tipo de transacción
Transaction Type
Usuario firmante (1A) / Signatory User (1A)
Tipo de Firma / signature type
Individual / Individual
Mancomunada / Joint
No.
No.
No.
Cambio de estado de ADA (2A)
Change ADA status
Emisión de cheque gerencia
aeck
Emisión de egreso en efectivo
Cash Withdrawal
Emisión en lote
Batch Issuing
Envío de cobros
Send bills
Pago de planillas
Pay payroll
Pago de préstamo
Loan payment
Pago de servicio de crédito
Pay credit service
Pago de servicios públicos
Pay public services/utilities
Pago de tarjeta de crédito
Pay credit card
Solicitud de apertura de producto
Application to open product
Solicitud de certificado de inversión
Investment certificate application
Solicitud de chequera
Checkbook request
Solicitud de garantía de participación y cumplimiento
Application for participation and compliance bond
Solicitud de orden de no pago
Stop payment request
Transferencia de fondos al exterior
Funds transfer abroad
Transferencia entre cuentas propias
Transfer between own accounts
Transferencia a cuentas de terceros
Transfer to third party accounts
Todas
All
(1A) Esquema limitado: colocar los montos límite en la casilla de la columna según corresponda a cada usuario. / Limited scheme: place limit amounts in the column cell as per each user
Esquema ilimitado: colocar la palabra ilimitado en la casilla de la columna según corresponda a cada usuario./ Unlimited scheme: place the word “unlimited” in the column cell as per each user
(2A) ADA: Autorización de Débito Automático./ ADA: automatic debit authorization
Firma del Cliente o Representante Legal
Signature of the Customer or Legal Rep.
Número de identificación
ID Number
Fecha
Date
GFI-001-0911-9714
3