Conceptos de causa

Capítulo 2
Conceptos de causa
I Definción
Ciertos eventos o circunstancias tienden a seguir a otros en el tiempo. Algunas de estas asociaciones cronológicas tienen cualidades que conducen al observador a referirse a ellas como asociaciones entre causa y
efecto, tomándose al evento o característica que aparece primero como la
causa del evento o característica que aparece más tarde. La repetida observación de una secuencia de eventos, o de circunstancias, permite suponer
que es probable que un efecto determinado aparecerá a continuación de una
causa determinada. Sin embargo, como indicó .Hume: 17' " No somos capaces, muchas veces, de descubrir algún poder o conexión necesaria, alguna
cualidad que ligue el efecto a la causa y haga que el uno sea consecuencia
infalible de la otra. Sólo encontramos que en verdad un evento, de hecho,
sigue al otro."
Entonces, ¿qué es' lo que nos induce a pensar que ciertas relaciones son
causales? La palabra causa es un nombre abstracto y, como la palabra
belleza, tendrá diferentes significados en contextos diferentes. Ninguna
definición será igualmente apropiada para todas las ramas de la ciencia.
La epidemiología persigue el propósito práctico de descubrir relaciones que
ofrezcan posibilidades para la prevención de la enfermedad y para este
propósito, se puede definir una asociación causal corno la existente entre
dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o
en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro. En ciertos casos, se
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debe suponer la posibilidad de alteración y se puede justificar la clasificación presuntiva de una asociación como causal. La genética humana es
una ciencia basada enteramente en asociaciones que pueden ser clasificadas
como causales sólo de manera presuntiva. Sin embargo, la idea de alterabilidad es un componente básico de los conceptos epidemiológicos de
causalidad.
TIPOS DE ASOCIACIO
Para comprender las derivaciones del uso del término asociación causal, es necesario describir algunas de las maneras como pueden relacionarse las categorías de eventos o circunstancias. Por "categoría" de cosas se comprende todas
las que posean las características específicas que permiten que se las clasifique
juntas; por ejemplo, diabéticos, que engloba a todas las personas con diabetes,
o defunciones, que es distinto de la muerte de un individuo. En su relación
recíproca, dos categorías pueden estar:
A. No asociadas estadísticamente (independientes)
B. Asociadas estadísticamente
1. Asociación no causal (secundaria)
2. Asociación causal
a) Indirecta
b) Directa
Esta clasificación ilustra una progresión frecuente en la investigación de
una relación, desde la demostración de la existencia de asociación estadística, hasta la demostración de que la asociación es causal y, por último,
hasta la comprobación de que es una causa directa.
Asociación estadística
Si u n a ca te go r ía d e e ve nto s aco nt ece e n u na c ie r ta p r o p o r c ió n X d e
u n grupo de personas, y otra categoría en una proporción y, lo s d os
tipo s de eventos irán juntos en algunos miembros del grupo, en una proporción que en realidad es igual al producto XY d e las dos proporciones
sep arad as. Cuando una de estas categorías es una enfermedad y la otra un
atributo experiencia del hombre, habrá un número de individuos que
presenten tanto la experiencia como la enfermedad. Si bien, en un sentido
no técnico, la enfermedad y la experiencia están asociadas en dichos individuos, esto n o e s e v i d e n c i a d e a s o c i a c i ó n e s t a d í s t i c a . L a a s o c i a c i ó n e s t a d í s t i c a , o simplemente la asociación quiere decir que la proporción de individuos que presentan ambos eventos es significativamente
más alta, o bien significativamente más baja, que la proporción que se
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predice a base de la consideración simultánea de las frecuencias separadas de ambas categorías.
Si bien el contenido del último párrafo es bastante obvio, no debería ignorarse su principal corolario. La asociación estadística se establece para
categorías y no para circunstancias individuales. Por ejemplo, supongamos
que 100 personas son inoculadas con una vacuna contra cierta enfermedad
infecciosa y que 100 personas que no se pueden diferenciar del primer
grupo reciben un sustituto innocuo. Durante una epidemia subsiguiente, a
pesar de que los dos grupos tuvieron similar exposición al riesgo, 20 de las
personas vacunadas y 50 de las no vacunadas contrajeron la enfermedad.
Puesto que es improbable que esta diferencia sea debida al azar, podemos
decir que existe una asociación estadística entre la vacunación y el hecho
de permanecer libre da la enfermedad y, en vista de los criterios que se
tratarán más adelante, que esta asociación es probablemente de tipo causal. Sin embargo, no es posible decir que la vacunación determinó que
todas las personas de la serie vacunada permanecieran libres de la enfermedad, puesto que hubieron casos de personas no vacunadas que no la contrajeron. Dentro del marco de estos resultados, aun es posible que hubieran personas que contrajeron la enfermedad a causa de la vacunación, aun
cuando la tendencia general fue en la dirección opuesta.
Por supuesto, la información sobre una experiencia de grupo podría sugerir la probabilidad de la existencia de asociación causal en un caso individual. Cuanto mayor es la asociación entre las dos categorías de eventos, revelada por la experiencia de grupo, hay mayor posibilidad de que la suposición
sobre la existencia de una asociación causal en un caso específico sea correcta.
Así, la frecuencia de la enfermedad en la serie no vacunada hubiera sido 99
por ciento y en la serie vacunada hubiera sido uno por ciento, habría habido
una probabilidad muy alta de que la ausencia de la enfermedad en cualquiera de los individuos vacunados hubiera sido debida a la vacuna. En tales
circunstancias, es probable que fuera correcto afirmar que la ausencia de
enfermedad en un determinado individuo estuvo relacionada causalmente
con la vacunación. La validez de la afirmación depende, sin embargo, de la
experiencia total y no de cualquiera observación hecha en el citado individuo
(observación diferente del hecho de que él fue uno de los vacunados que
permaneció libre de la enfermedad).
Asociación causal y asociación no causal
Sólo una minoría de las asociaciones estadísticas son causales en el sentido de
la definición, que requiere que el cambio en uno de los participantes en la asociación determine alteración del otro. El gran número de asociaciones estadísticas que no satisfacen este requisito son descritas, algunas veces, co-
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mo asociaciones secundarias. Las asociaciones estadísticas no causales son,
generalmente, el resultado de la asociación de ambas categorías de eventos
con una tercera. Por ejemplo, si la categoría A está asociada causalmente
tanto con la categoría B como con la categoría C (esto es, A precede tanto a
B corno a C e influye sobre ellas )., B y C también estarán asociadas estadísticamente. Sin embargo, la asociación entre B y C no es causal, ya que
no existe la posibilidad de alterar C por medio de la manipulación de B,
ni de alterar B por la manipulación de C. Este tipo de asociación es
común. Por ejemplo, se ha notado que la inyección de neoarsfenamina (B) en
consultorios externos para enfermedades venéreas está asociada con la aparición de ictericia, la ictericia salvarsánica (C). Como el nombre lo indica,
por un tiempo largo, el medicamento fue considerado como la causa de la
ictericia, hasta que se descubrió que la asociación era el resultado de la asociación causal tanto de la ictericia como de la inyección de neoarsfenamina con
un tercer factor, el tratamiento de la sífilis (A).
'Una vez que se ha demostrado que existe asociación estadística ¿cómo se
puede determinar si ésta es causal o no?, esto es, ¿se afecta B si se altera A? El
procedimiento más satisfactorio es la experimentación directa. Este procedimiento
suele estar al alcance del laboratorista, pero rara vez está al alcance del epidemiólogo. Más aún, en ciertas asociaciones, la causa supuesta puede no ser susceptible de manipulación; si bien el conocimiento de si la relación es causal,
o no, podría en este evento ser de poco valor inmediato, pudiera ser importante desde el punto de vista del desarrollo del conocimiento acerca de enfermedad.
A falta de datos experimentales, tres tipos de consideraciones son útiles para
diferenciar las asociaciones epidemiológicas causales de las secundarias:
1. Secuencia en el tiempo. Para que una relación sea considerada causal,
los eventos que se consideran causantes deben preceder a los que se
piensa que son efectos. Cuando no se puede determinar con precisión la
secuencia de eventos (situación frecuente en las enfermedades crónicas),
por lo menos debe existir la posibilidad de dicha secuencia.
2. Firmeza de la 'asociación. Cuanto mayor sea la firmeza de la asociación
entre dos categorías de eventos, es más probable que dicha asociación sea
causal (por ejemplo, cuanto más alta sea la razón de incidencia de B después de A, sobre incidencia de B sin A) . Si la causa sospechada es una
variable cuantitativa, la existencia de una relación entre la dosis y la respuesta (esto es, una asociación en que la frecuencia del efecto aumenta
a medida que se incrementa la exposición a la causa), generalmente se
considera como manifestación de una relación causal, aunque aun en
una relación causal dicha asociación puede no existir en todos los niveles de exposición a la causa.
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3. Relación con el conocimiento existente. Aquí entran en juego varias consideraciones:
a) Una hipótesis causal basada en evidencia epidemiológica es apoyada por
el conocimiento de un mecanismo celular, o subcelular, que la hace
razonable a la luz del conocimiento existente en las ciencias pertinentes.
A falta de este apoyo, por lo menos debe existir la creencia de que
dicho mecanismo es posible.
b) Está en favor de una hipótesis causal la evidencia de que la distribución de la enfermedad en una población es similar a la distribución
del supuesto factor causal. La presencia de grandes discrepancias entre
los dos patrones, no explicables en términos de otros factores causales,
tiende a debilitar la fuerza de una hipótesis causal.
c) Puede ser pertinente la evidencia obtenida por medio del proceso de
exclusión. Cuanto mayores hayan sido los esfuerzos para encontrar
explicaciones no causales de una asociación, si estos esfuerzos no han tenido éxito, más inclinado se está a creer que la asociación es causal.
En ausencia de experimentación directa, la calificación de una relación como
causal no es fácil ni objetiva. Son frecuentes las diferencias de opi-nión
resultantes de la colección de datos y de la interpretación subjetivas. Se recomienda cautela al suponer que una relación es causal; en ocasiones, sin
embargo, dicha cautela se exagera al extremo de no reconocer la realidad. Como dijo Thoreau: 367 "Alguna evidencia circunstancial es muy contundente,
como cuando se encuentra una trucha en la leche." Cuando la obtención de
la evidencia experimental es impráctica, o no es ética, se llega a un punto,
en la acumulación de pruebas, en que es más prudente actuar sobre la base
de que la asociación es causal y no esperar a conseguir ulterior evidencia.
Si existiera controversia o discusión, ésta debería centrarse sobre la decisión a la que lleva el punto alcanzado, y no sobre la pregunta imposible
de responder de si se ha "probado" la hipótesis causal o no.
Asociación causal directa e indirecta
Al comienzo de la sección anterior (pág. 17 ), mencionamos una asociación
estadística, entre dos categorías de eventos, que era explicable en términos de
la asociación de ambos con una tercera categoría. Debe distinguirse este
tipo de asociaciones, de otras asociaciones causales en las cuales una tercera
variable ocupa una etapa intermedia. Así, si A está causalmente relacionada con D (siendo A la causa y D el efecto) y D está causalmente relacionada
con B (D la causa, B el efecto), habrá una relación causal entre A y B, aunque se dice que la asociación es indirecta. Por ejemplo, el tratamiento de
la sífilis, de por sí, no produce ictericia, pero es uno de los factores asociados con el uso de jeringas no limpias. Ulterior investigación de la ictericia sal-
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varsánica indicó que el componente "jeringa no limpia" era responsable de la
ictericia y no el tratamiento de la sífilis. Sin embargo, como un cierto número
de casos de ictericia presumiblemente no se presentarían si no se tratara la
sífilis, la asociación entre el tratamiento de la sífilis y la ictericia es causal, aunque en forma indirecta.
La distinción entre relación causal directa y relación causal indirecta es
relativa. Las limitaciones de nuestros conocimientos pueden hacer que
nos parezca directa una relación que, en realidad, es indirecta. En el ejemplo anterior, la asociación de ictericia con el tratamiento de la sífilis era
indirecta y la asociación de ictericia con jeringa no limpia era directa. Sin
embargo, ulterior investigación reveló que la ictericia estaba asociada no con
jeringas "sucias" per se, sino con la inyección de pequeños restos de suero
humano asociado con el uso de las jeringas no limpias. Este descubrimiento determinó un cambio del nombre del padecimiento que se llamó
entonces "hepatitis por suero." Sin embargo, posteriormente se encontró que la
ictericia estaba asociada directamente, no con el suero, sino con la presencia del virus de la hepatitis en el suero. Así, en el presente, una asociación
con el virus es directa y la asociación con el suero es indirecta. Futuros
estudios podrían, algún día, revelar qué atributos específicos o componentes moleculares del virus podrían ser considerados factores cau-sales más
directos. El conocimiento de los factores causales nunca será refinado hasta
el punto en que sea posible decir que ésta es la asociación directa última y
que no intervienen otras asociaciones.
La significación práctica de las asociaciones causales en el desarrollo de los
programas preventivos no depende necesariamente de qué tan direc-tas
sean. Primero, puede que no se hayan identificado todavía asociaciones
más directas y, por consiguiente, no haya otro camino que hacer uso de
las asociaciones obviamente indirectas en los programas preventivos. Por
ejemplo, el conocimiento de la asociación entre ausencia de escorbuto y dietas
con contenido de frutas frescas y legumbres, fue puesto en uso práctico
centenares de años antes del aislamiento de la vitamina C. La prevención de la
viruela ciertamente precedió por casi 200 años a la virología moderna.
Segundo, las causas más directas, aunque conocidas, pueden no ser susceptibles de alteración económica, en tanto que las indirectas sí pueden serlo.
Por ejemplo, las medidas preventivas contra la hepatitis por suero están
dirigidas contra la deficiente higiene de las jeringas y no específicamente hacia
la remoción del virus de la hepatitis. Varios decenios después del descubrimiento de los microorganismos asociados con las enfermedades entéricas, las medidas preventivas, por lo menos en los Estados Unidos de América y en Europa, están orientadas principalmente hacia la provisión de agua
y alimentos limpios y no contra microorganismos específicos.
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LA RED DE LA CAUSALIDAD
Se han estudiado los tipos de asociación que pueden existir entre dos
categorías de eventos. En realidad, los hechos nunca dependen de causas
únicas. El concepto de "cadenas de causalidad," aunque común, tiene el
defecto de la simplificación excesiva. En la figura 2 se muestran algunos de
los componentes que entran en la asociación causal entre tratamiento para
la sífilis y hepatitis. Cuando se piensa que sólo se muestran algunos de los
componentes principales; que éstos están indicados como clases amplias de
eventos y no como eventos menores múltiples integrantes de cada clase; que
cada componente mostrado es en si el resultado de una compleja genealogía de antecedentes, y que no se muestra la miríada de efectos de estos
componentes, diferentes de aquellos que contribuyen a la aparición de la
ictericia, entonces es evidente que las cadenas de causalidad representan
sólo una fracción de la realidad y debe considerarse toda la genealogía más
propiamente como una red, que en su complejidad y origen queda más
allá de nuestra comprensión.
Afortunadamente, para poner en ejecución medidas preventivas, no es necesario comprender los mecanismos causales en su integridad. Aun el conocimiento de un pequeño componente puede permitir algún grado de prevención.
El concepto del mecanismo de cadena es que muchas variables pueden estar
relacionadas con un efecto individual por medio de un mecanismo directo
-indirecto en el cual C está causalmente unido a D, D a E, E a F y así
sucesivamente hasta que, finalmente, tal vez Q juegue una parte importante en el desarrollo de la enfermedad. Se puede notar que muchas variables, aparte de aquellas que están directamente en la cadena, entran en la
genealogía en cada eslabón de la cadena. Consecuentemente, cuanto más
larga es la cadena más débil es la asociación. Le prevención eficaz de la
enfermedad depende del hallazgo de un elemento de la cadena que pueda
ser eliminado y que esté suficientemente cerca de Q, en el mecanis-mo, de
modo que su eliminación produzca sobre Q un efecto sustancial. Así, en
las clínicas de enfermedades venéreas, se puede prevenir la inyección
del virus de la hepatitis en diferentes puntos de la cadena; donde quiera
que se rompa la cadena se prevendrá la enfermedad, aunque no se haya
intentado, por ejemplo, alterar el estado de inmunidad del paciente sujeto a tratamiento.
El efecto que la eliminación de Q tendrá sobre la incidencia total de la
enfermedad dependerá de la importancia relativa de Q con respecto a
otros factores, originados en fuentes independientes, también relacionados causalmente con la enfermedad. El efecto de estas variables independientes puede considerarse como aditivo; la eliminación de cualquiera de ellas pue
-de tener un efecto apreciable sobre la frecuencia de la enfermedad, pero,
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sin embargo, permanece el efecto de los otros factores. Por ejemplo, la
eliminación de la hepatitis asociada con el uso de jeringas no limpias
durante el tratamiento de la sífilis tendrá sólo efectos muy indirectos sobre la
enfermedad originada en otra fuente, tal como transfusiones sanguíneas.
CAUSALIDAD Y PREVECIO
Se puede pensar que la etiología de una enfermedad tiene una secuencia
que consta de dos partes: 1) eventos causales que ocurren antes de cualquiera respuesta corporal inicial, y 2) mecanismos intra corpóreos que
conducen desde la respuesta inicial hasta las manifestaciones características
de la enfermedad. Por ejemplo, pudiera ser que los rayos ionizantes, al
penetrar en una célula de la medula ósea, produjeran una mutación específica, en una proporción muy alta de casos y, que, si las circunstancias
fueran apropiadas para la reproducción de la célula alterada, el paciente
desarrollará leucemia. Así, podemos describir la secuencia etiológica como 1)
la serie de eventos previos que pusieron los rayos ionizantes en contacto con
una célula susceptible de la medula ósea, seguida por 2) la serie de eventos iniciados con la mutación y terminados con la muerte del paciente.
Esta simplificación permite reconocer que la prevención, y por lo tanto
la epidemiología, está interesada predominantemente en aquellas sucesiones de eventos que permiten a tipos específicos de individuos exponerse a
tipos específicos de ambientes, mientras que la terapéutica está interesada
en los mecanismos corporales que finalmente dan como resul-tado los
síntomas y signos manifiestos de la enfermedad. Esta distinción puede
llevar a que los practicantes de la epidemiología difieran de los practicantes de la terapéutica en lo que respecta al concepto de lo que constituye una importante asociación causal. Por ejemplo, el terapeuta puede estar satisfecho con saber que la deficiencia de una secreción pancreática es una
importante causa de la diabetes mellitus, puesto que si se remedia esta deficiencia se modifican significativamente los síntomas de la enfer-medad. Sin
embargo, para propósitos de prevención es pertinente conocer la causa de la
deficiencia pancreática.
Si el conocimiento de las asociaciones causales se busca predominantemente por su aplicación práctica, es deseable también determinar otro aspecto: los efectos colaterales de la alteración de la causa. Porque así como
cualquier efecto tiene causas múltiples, se puede esperar que la alteración
de cualquiera causa tenga efectos múltiples, además del que se busca, y
en cualquier programa de prevención debe cuidarse que los efectos colaterales producidos por la alteración de la causa sean aceptables. En la prevención de la fiebre tifoidea, por ejemplo, un ligero sabor a cloro en el
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agua de suministro público es, aparentemente, un precio aceptable por
verse libre del peligro de la fiebre tifoidea, pero, en cambio, los habitantes de muchas comunidades han expresado su opinión en el sentido de que
la pronosticada reducción de la caries dental no justifica los supuestos
riesgos que podría acarrear la fluoración de los suministros de agua.
Sin embargo, es importante conocer las asociaciones causales que no
ofrecen posibilidades preventivas ya sea porque la causa es inalterable o
porque los efectos colaterales son inaceptables. Dicho conocimiento permite planear estudios más efectivos enfocados hacia la identificación de
asociaciones causales que sí ofrezcan posibilidades preventivas. Por ejemplo, el conocimiento de la asociación entre la edad y las tasas de enfermedad es un requisito básico para los estudios epidemiológicos de las enfermedades crónicas, aunque dicha asociación carezca de aplicaciones preventivas.