SOL·LICITUD D`INCLUSIÓ EN EL SISTEMA DE PAGAMENTS

SOL·LICITUD D’INCLUSIÓ EN EL SISTEMA DE
PAGAMENTS FRACCIONATS DE REBUTS DE
VENCIMENT PERIÒDIC
SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN EL SISTEMA DE
PAGOS FRACCIONADOS DE RECIBOS DE
VENCIMIENTO PERIÓDICO
De conformitat amb el que estableix l'art. 5 de la Ll ei 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, els
informem que les dades personals facilitades en aquest escrit seran incorporades a un fitxer que és responsabilitat
de l'Ajuntament. La finalitat és tramitar les sol·licituds i informar dels serveis i de les activitats municipals que puguen
ser del seu interés. Poden exercir els drets d'accés, de rectificació, de cancel·lació i d'oposició a les dades personals
registrades amb una sol·licitud adreçada al Registre General d'aquesta corporació. Amb la
signatura donen el
consentiment per a dur a terme aquest tractament.
1. Subjecte passiu (titular del rebut) / Sujeto pasivo (titular del recibo)
De conformidad con lo establecido en el art. 5 de la LO 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, se le
informa que los datos personales que usted facilita en este escrito se incorpora rán a un fichero cuyo responsable es
este Ayuntamiento. La finalidad es tramitar su solicitud e informarle de los servicios y actividades municipales que
puedan resultar de su interés. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y opos
ición a los
datos personales registrados dirigiendo su solicitud al Registro General de esta Corporación. Con su firma Usted
otorga su consentimiento para llevar a cabo dicho tratamiento.
Espai reservat per al segell d’entrada
Espacio reservado para el sello de entrada
5. Titular del compte bancari / Titular de la cuenta bancaria
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DNI o NIF
2. Representant / Representante
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DNI o NIF
3. Domicili a l'efecte de notificacions / Domicilio a efectos de notificación
Domicili (carrer/plaça i núm.) / Domicilio (calle/plaza y nº)
Tel.
Població / Población
Província / Provincia
CP
4. Rebuts (import total superior a 200 €) / Recibos (importe total superior a 200 €)
Concepte
Concepto
Adreça tributària
Dirección tributaria
Núm.fix (IBI)/ Matrícula (IVTM)/ Núm.placa (gual)/ Referència (IAE)
Nº fijo (IBI)/ Matrícula (IVTM)/ Nº placa (vado)/ Referencia (IAE)
Nom i cogonoms / Nombre y apellidos
DNI o NIF del titular
IBAN:
6. Sol·licitud / Solicitud
Sol·licite la inclusió al sistema de pagaments fraccionats de rebuts de Solicito la inclusión en el sistema de pagos fraccionados de recibos de
vencimiento periódico en los plazos siguientes:
venciment periòdic en els terminis següents:
1ª cuota el 5 de febrero o inmediato día hábil posterior
1ª quota el 5 de febrer o immediat dia hàbil posterior
2ª cuota el 5 de marzo o inmediato día hábil posterior
2ª quota el 5 de març o immediat dia hàbil posterior
3ª cuota el 5 de mayo o inmediato día hábil posterior
3ª quota el 5 de maig o immediat dia hàbil posterior
4ª cuota el 5 de julio o inmediato día hábil posterior
4ª quota el 5 de juliol o immediat dia hàbil posterior
5ª cuota el 5 de septiembre o inmediato día hábil posterior
5ª quota el 5 de setembre o immediat dia hàbil posterior
Aquest sistema de pagament s'aplicarà en exercicis successius mentre
no sol·licite la seua anul·lació.
L'impagament d'una quota determinarà la cancel·lació automàtica
d'aquest sistema de pagament, llevat que regularitzen la seua situació
d'acord amb el que estableix l'ordenança fiscal corresponent.
Este sistema de pago se aplicará en los sucesivos ejercicios mientras
no se solicite expresamente su anulación.
El impago de una cuota determinará la cancelación automática de este
sistema de pago salvo que se regularice su situación conforme a lo
establecido en la ordenanza fiscal correspondiente.
7. Data i signatura / Fecha y firma
Burjassot, ______ d’/de ______________________ de _________
TRESORERIA / TESORERÍA
Pl. Emilio Castelar, 1 · 46100 Burjassot · NIF: P-4608000-H
Telèfon: 96 316 05 00 · Fax 96 390 03 61 · www.burjassot.org