EXÁMENES DE LA VISTA EN LA ESCUELA 1 de cada 3 niños tiene

¡CUBIERTO POR
EL SEGURO!
EXÁMENES DE LA VISTA EN
LA ESCUELA
100 % de cobertura por parte de
MassHealth
(no se requiere copago)
Además cuenta con cobertura de:
Blue Cross Blue Shield* Harvard
Pilgrim*
Tufts Healthplan*
Humana*
Aetna*
Fallon Health*
EyeMed*
Davis Vision*
Spectera*
United Healthcare*
*Puede aplicar un copago dependiendo de su
plan beneficios
¡La escuela de su hijo llevará a cabo exámenes de la vista este año escolar! 2020 es un
oftalmólogo in situ que realiza exámenes de la vista a los alumnos desde una clínica
móvil. Estamos muy contentos de ofrecerle a su hijo los siguientes servicios:
• Un examen ocular completo
• Receta electrónica
¿NO TIENE
SEGURO?
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• Lentes de receta
• Resultados del examen ocular de su hijo
• Instrucciones a seguir para su cuidado
• ¡Los lentes se envían a la escuela!
**Mi hijo o yo no tenemos
cobertura en este momento. Me
gustaría conocer otras opciones
para recibir asistencia a través de
este programa.
1 de cada 3 niños tiene problemas de visión.*
* Se recomienda que se les realice a los niños en edad escolar un examen ocular cada 1-2 años.
©2020, Inc. 2015
Sí. Me gustaría que se le practique un examen ocular a mi hijo.
Se debe completar toda la información.
INFORMACIÓN
DEL SEGURO
OBLIGATORIA**
Número de ID de MassHealth:
Otro número del seguro:
Nombre del seguro:
Nombre de pila del niño
Apellido
Teléfono particular #
Dirección: Calle
Teléfono del trabajo #
HISTORIA MÉDICA
Nombre del suscriptor:
Estado
F. de nac. (DD/MM/AA)
Código postal
Masculino o femenino?
(Marque con un círculo o complete toda la información que sigue)
1. En el último año, ¿un oftalmólogo le practicó a su hijo un examen ocular?
En caso afirmativo, ¿En qué fecha se realizó el último examen?
2. SIMPTOMAS OCULARES RECIENTES (Marque con
un círculo todas las que correspondan)
❑ Dolor ocular/ojos irritados
❑ Ojos llorosos
❑ Ojos rojos
❑ Visión doble
❑ Sensibilidad a la luz
❑ Párpados caídos
❑ Visión borrosa
❑ Tropezar con objetos
❑ Ojos cansados
❑ Pérdida de visión
❑ Ojo perezoso
❑ Dolores de cabeza
❑ Bizquera/ojos Desviados
❑ Lagrimeo
❑ Cambio en el rendimiento escolar
3. HISTORIAL DE PROBLEMAS OCULARES (Marque
con una círculo todas las que correspondan).
❑ Lentes
❑ Parche
❑ Lentes de contacto
❑ Glaucoma
❑ Cataratas
Daño
ocular,
sírvase
explicar:
Cirugía ocular,
sírvase
explicar:
Otros, sírvase explicar:
4. HISTORIA MÉDICA (Marque con un círculo o complete).
❑ Todo normal
❑ Sírvase listar cualquier problema médico actual:
Revisión OD de 2020:
Ciudad
F. de nac. del suscriptor:
Fecha:
SÍ
NO
5. OTRAS AFECCIONES MÉDICAS (Marque con un círculo
todas las que correspondan)
❑ Todo normal
❑ Problemas neurológicos
❑ Problemas para respirar
❑ Fiebre o pérdida de peso
❑ Infecciones de oído
❑ Problemas cardíacos
frecuentes
❑ Trastorno del déficit de atención
Otros síntomas o enfermedades graves:
6. MEDICAMENTOS (Liste todos lo que correspondan).
7. OTROS PROBLEMAS:
CONSENTIMIENTO PARA DILATAR, SEGÚN CORRESPONDA:
En algunos casos, como parte de un examen ocular completo,
se pueden utilizar gotas para los ojos que harán que el ojo se
relaje temporalmente, agrandando las pupilas y evitando la
capacidad para focalizar objetos cercanos. Puede haber alguna
picazón leve durante algunos segundos cuando se administran
las gotas. Si se administran gotas, las pupilas permanecerán
agrandadas durante aproximadamente seis horas. Estas gotas
se utilizan habitualmente en exámenes de ojos de bebés y niños,
y pueden ser procedimientos de cuidados del ojo estándar en un
consultorio médico para un examen ocular aunque no se utiliza
en todos los casos. Al firmar a continuación, por el presente doy
mi consentimiento en forma voluntaria para dilatar los ojos de mi
hijo, según corresponda, para este examen.
CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN SOBRE LA
SALUDAD GENERAL DE MI HIJO:
Al firmar a continuación, por el presente autorizo a 2020 a que:
(1) comparta los resultados del examen ocular de mi hijo con su
enfermera escolar; (ii) divulgue cualquier información, inclusive
información médica, de modo que 2020 pueda tratar a mi
hijo, obtener el pago de terceros para dicho tratamiento y que,
generalmente, realice operaciones de asistencia de 2020 (por
ejemplo, garantía de calidad); (iii) divulgue cualquier información
médica de mi hijo a aseguradoras y proveedores fuera de 2020,
según sea necesario a los efectos de tratar a mi hijo, pagar para
ese tratamiento y para sus operaciones de asistencia; y (iv)
comunicarse conmigo por teléfono (usando los números que
se listan anteriormente) y divulgar información sobre la salud
general de mi hijo en mi contestadora/mensaje de voz y en mi
correo de voz de mi teléfono celular y a los siguientes familiares
(por ejemplo, esposo/a, hijos) y amigos (puede dejar esta línea en
blanco si no desea que su familiar/amigos reciban información de
la salud general de su hijo).
.
MIS OBLIGACIONES FINANCIERAS: Cedo a 2020, todos mis
beneficios médicos, a los cuales tengo derecho. Acepto que soy
responsable de todo copago y deducible como se indica en toda
Explicación de Beneficios (los copagos y deducibles no aplican
para el paciente de MassHealth que sea menor de 18 años). A mi
leal saber y entender, toda la información es verdadera y precisa.
RECONOCIMIENTO DE RECEPCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICA S
DE PRIVACIDAD: Al firmar a continuación, por el presente reconozco qu e
recibí un copia de la «notificación de prácticas de privacidad» de 2020.
Leí y comprendí el programa ocular y doy mi consentimiento
para que mi hijo participe:
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Al firmar a continuación,
por el presente doy mi consentimiento en forma voluntaria para que
mi hijo sea examinado y tratado por los doctores de 2020. Entiendo
que al otorgar mi consentimiento permitiré que 2020 le practique a
mi hijo un examen ocular que puede incluir la dilatación de sus ojos si
el doctor lo considera necesario, y puede incluir otros procedimientos
y tratamientos de diagnóstico relacionados según lo consideren los
doctores de 2020. Reconozco que la práctica de la optometría no es
una ciencia exacta y no se me ha dado ninguna garantía como resultad o
de dichos procedimientos y tratamientos para mi hijo.
Firma del padre/madre/tutor:
Aclaración de firma:
Celular #:
Dirección de correo electrónico:
Relación con el niño:
Fecha:
FIRMA OBLIGATORIA