Prostatectomía radical asistida por robot da Vinci: experiencia inicial

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 6, Diciembre 2011; pág. 609-616
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Prostatectomía radical asistida por robot da Vinci:
experiencia inicial en 50 casos consecutivos*
Drs. OCTAVIO A. CASTILLO C.1,2,3, GASTÓN LÓPEZ-FONTANA1,
ARQUÍMEDES RODRÍGUEZ-CARLIN1, EDUARDO LANDERER L.1,2,
IVAR VIDAL-MORA.1; MARÍA A. DE ORÚE-RÍOS2; REYNALDO GÓMEZ I.1
1
2
3
Departamento de Urología y Centro de Cirugía Robótica, Clínica Indisa.
Facultad de Medicina, Universidad Andrés Bello.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
Abstract
Da Vinci robot-assisted radical prostatectomy:
initial experience in 50 consecutive cases
Objective: To report our initial experience in 50 cases submitted to a Robotic Radical Prostatectomy
(RRP), evaluating results and the learning curve. Material and Methods: From january to october 2010
we performed 50 consecutives cases of RRP with the da Vinci S-HD Surgical System®. The database was
performed prospectively, and was analyzed retrospectively. We evaluate demographic data (age, body mass
index) and perioperative data such as clinical stage, preoperative PSA (Prostate Specific Antigen), Gleason
Score, ASA, operative times, estimated blood loss, morbidity, hospital stay, time of bladder catheterization
and positive margins. A statistical analysis of exponential regression was performed to estimate the learning
curve. Results: The mean age was 62 years and the most frequent clinical stage was T1c (84%). The mean
PSA was 6.36 ng/mL and in 50% of the patients the Gleason Score was 7. The median surgical time was 199
minutes. The mean blood loss was 666 mL (50-4.000 mL). The hospital stay and the average bladder catheterization time were 2 and 6 days, respectively. There were 2 conversions to a laparoscopic approach, none to
open surgery, and 8% of postoperative complication (all Clavien 1). Inmediat urinary continence and potency
rates were 88.3% and 33.3%, respectively. When comparing the 25 initial cases versus the last 25, there was
a decrease in surgical time and estimated blood loss (254 minutes vs 189 minutes and 876 mL vs 467 mL,
respectively). We also found a lower rate of positive margins (20% vs 12%). The learning curve statistically
estimated is 40 procedures. Conclusion: The surgeon’s experience determine a decrease in surgical time,
intraoperative bleeding and especially in the rate of positive margins.
Key words: Prostatic neoplasms, prostate cancer, radical prostatectomy, robotic surgery.
*Recibido el 23 de febrero de 2011 y aceptado para publicación el 14 de junio de 2011.
No existe ningún interés financiero o comercial en este manuscrito.
Correspondencia: Dr. Octavio A. Castillo C.
Apoquindo 3990, Of. 809, Santiago, Chile.
C.P.: 7550112 - Fax (56-2) 2282425
[email protected]
609
O. A. CASTILLO C. y cols.
Resumen
Objetivo: Comunicar nuestra experiencia inicial en 50 casos de Prostatectomía Radical Robótica (PRR),
evaluando resultados y curva de aprendizaje. Material y Métodos: Desde enero a octubre de 2010 se realizaron 50 PRR con el sistema da Vinci S-HD®. La base de datos fue confeccionada en forma prospectiva y
se evaluaron en forma retrospectiva los datos demográficos (edad, índice de masa corporal), estadio clínico,
valor de Antígeno Prostático Específico (APE), Score de Gleason, ASA, tiempos quirúrgicos, sangrado estimado, complicaciones, estadía hospitalaria, tiempo de sonda vesical y tasa de márgenes positivos. Se realizó
un análisis estadístico de regresión exponencial para estimar la curva de aprendizaje del método. Resultados:
La edad media fue de 62 años y el estadio clínico más frecuente fue el T1c (84%). El valor medio de APE
fue de 6,36 ng/mL. El score de Gleason en un 50% correspondió al 7 y la media del ASA a 2. La mediana del
tiempo quirúrgico fue de 199 minutos. El sangrado medio estimado fue de 666 mL (50-4.000 mL). La media
de la estadía hospitalaria y el tiempo de sonda fueron de 2 y 6 días, respectivamente. Hubo 2 conversiones a
cirugía laparoscópica, ninguna a cirugía abierta y un 8% de complicaciones postoperatorias (todas Clavien 1).
La tasa de continencia y de potencia inmediata fue de 88,3% y 33,3%, respectivamente. Cuando comparamos
los 25 casos iniciales versus los 25 finales hubo un descenso significativo en el tiempo quirúrgico y sangrado
estimado (254 minutos vs 189 minutos y 876 mL vs 467 mL, respectivamente). También encontramos una
menor tasa de márgenes positivos en el grupo 2 (12% vs 20%). El análisis estadístico determinó la curva de
aprendizaje en 40 procedimientos. Conclusión: Una mayor experiencia del cirujano, determina una disminución en los tiempos quirúrgicos, sangrado intraoperatorio y sobre todo en la tasa de márgenes positivos.
Palabras clave: Neoplasias prostáticas, cáncer de próstata, prostatectomía radical, cirugía robótica.
Introducción
La incidencia de cáncer de próstata (CaP) en la
actualidad es de aproximadamente 186.000 casos
nuevos diagnosticados anualmente en los Estados
Unidos1 y su diagnóstico ha aumentado en forma
considerable, tal es así que actualmente representa
casi el 33% de todos los cánceres diagnosticados en
hombres2. En nuestro país, la prevalencia publicada
corresponde al 6,4%3, sin embargo, la incidencia
es desconocida, estimándose una tasa de entre 55
y 57 por 100.000 habitantes en los últimos años4.
Debido a que aproximadamente el 90% de los CaP
son localizados, el tratamiento quirúrgico continúa
siendo el tratamiento más común y el único que ha
demostrado una ventaja en la sobrevida en comparación con la observación5.
Desde el primer caso de prostatectomía radical
robótica realizado en el año 2000 por Binder y
Kramer en Alemania6, con la utilización del sistema
da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA,
USA), se ha incrementado su uso a nivel mundial,
estimándose que el 66% (2/3) de las prostatectomías
radicales en el año 2008 fueron asistidas por robot
en los Estados Unidos7. Dicha difusión aparentemente es debida a que la transición de cirugía abierta
a robótica es más rápida que a cirugía laparoscópica
y a las potenciales ventajas que ofrece la asistencia
robótica: una lente binocular que permite la visualización del campo quirúrgico en 3 dimensiones
(3-D) con un aumento de 10x, el movimiento de sus
brazos articulados y la ausencia del temblor, lo que
permitiría una mayor precisión de los movimientos,
610
sin dejar de mencionar la mayor ergonomía que le
proporciona al cirujano.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra
experiencia inicial en 50 casos consecutivos de PRR
asistida por el sistema da Vinci S-HD.
Material y Método
Desde la incorporación del robot da Vinci S-HD
a nuestra Unidad, se han realizado 50 PRR consecutivas entre enero y octubre de 2010, por un mismo
cirujano (OAC). En todos los casos la vía de abordaje fue la transperitoneal utilizando la técnica descrita
por Patel8. El paciente es colocado en posición de
Trendelemburg, en un ángulo de 25° con sujetador
de hombros, cuidando todos los puntos de apoyo.
Los puertos robóticos se posicionan como lo indica
la Figura 1 y el robot es colocado entre las piernas
del paciente como lo muestra la Figura 2.
La base de datos fue confeccionada en forma
prospectiva y evaluada en forma retrospectiva.
Los datos analizados fueron: edad, índice de masa
corporal (IMC), estadio clínico, valor de antígeno
prostático específico (APE) preoperatorio, Score
de Gleason, presencia de cirugías previas, enfermedades asociadas, ASA (Riesgo según la Sociedad
Americana de Anestesiología), tiempo quirúrgico
(evaluando por separado el tiempo de colocación
de trócares, de montaje y el tiempo de consola),
preservación de las bandeletas neurovasculares,
sangrado intraoperatorio estimado, complicaciones
intra y postoperatorias, estadía hospitalaria, tiempo
de sonda vesical y tasa de márgenes positivos.
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PROSTATECTOMÍA RADICAL ASISTIDA POR ROBOT DA VINCI: EXPERIENCIA INICIAL EN 50 CASOS ...
Figura 1. Colocación de puertos para prostatectomía
radical robótica. Puerto de 12 milímetros supraumbilical
(cámara), puertos robóticos de 8 milímetros infraumbilical y paramedial (brazo 1 y 2), puerto robótico de
8 milímetros a 3 centímetros por encima de la espina
ilíaca anterosuperior izquierda (brazo 3). Un trocar de 10
milímetros a 3 centímetros por encima de la espina ilíaca
anterosuperior derecha (ayudante) y uno de 5 milímetros
a nivel subcostal derecho.
a la cirugía y luego a 1, 3 y 6 meses10. Definimos
como potencia conservada a aquel paciente capaz
de penetrar a su pareja con o sin uso de drogas y un
valor de IIEF superior a 25. Los resultados oncológicos fueron evaluados mediante la presencia de márgenes positivos en la biopsia quirúrgica definitiva y
la recidiva bioquímica en el seguimiento.
Con el propósito de determinar la curva de
aprendizaje, dividimos la serie en 2 grupos de 25
casos. Para cada uno de ellos evaluamos el tiempo
quirúrgico (suma de los tiempos de trócares, montaje
y consola), sangrado estimado y tasa de márgenes
positivos. Para el análisis estadístico se ajustó un
modelo de regresión exponencial, previa evaluación
(intervención)
de la información, de la forma Y = b1 * b2
,
lo que permite establecer la curva de aprendizaje,
considerando a b1 como la media del procedimiento
y b2 como la tasa de aprendizaje por cada intervención realizada. Un dato de interés en los análisis de
curva de aprendizaje es la cantidad de procedimientos necesarios para reducir el valor inicial a la mitad.
Resultados
Figura 2. Se aprecia el robot montado sobre los puertos
ingresando entre las piernas del paciente.
A pesar del corto período de seguimiento, evaluamos los resultados oncológicos y también los
funcionales, continencia urinaria y función eréctil
(Trifecta). Definimos un paciente continente a aquel
que en el postoperatorio no requiere del uso de paños absorbentes y no presenta escape de orina con
los esfuerzos. Para objeto del análisis la dividimos
en 3 períodos: continencia inmediata al retiro de la
sonda vesical, a los 3 y 6 meses de seguimiento.
Para evaluar la potencia sexual, se utilizó el cuestionario de función eréctil o IIEF (International Index
of Erectile Function Questionnaire) realizado previo
La edad media fue de 62 años (47 a 77) y el IMC
de 27 (20 a 32,1). El estadio clínico más frecuente
fue el T1c en un 84% (42/50) y el resto fue T2a en
14% y un paciente con estadio T2c (2%). La media
de PSA preoperatorio correspondió a un 6,36 ng/
mL (2,24-19,2) y el Score de Gleason más frecuente
fue el 7 en un 50% (25/50). Trece pacientes (26%)
tenían el antecedente de cirugía abdominal previa lo
cual no dificultó la colocación de trócares. Treinta y
siete (74%) pacientes tenían enfermedades asociadas
siendo la más frecuente la hipertensión arterial en un
64,8% (24/37), y la media del puntaje del ASA fue
2 (1 a 3). En el mismo acto operatorio, a un paciente
(número 36 de la serie) se le efectuó además una
hernioplastía inguinal derecha con malla.
Los tiempos quirúrgicos de la cirugía robótica se
dividen en 3: el tiempo de trócares, que consiste en
el tiempo que demora la colocación de los puertos;
el tiempo de montaje del robot en los puertos y finalmente el tiempo de consola que es el tiempo que
trascurre desde el inicio hasta el final del manejo
robótico por parte del cirujano. La media del tiempo
de trócares, montaje y consola fue de 15 minutos
(7 a 60 minutos), 9 minutos (3 a 20 minutos) y 201
minutos (95 a 480), respectivamente. La media del
tiempo quirúrgico definido como la suma de los tres
tiempos fue de 221,7 minutos (110 a 500 minutos).
A 8 pacientes (16%) se les efectuó una linfadenectomía ilioobturatriz extendida. La reconstrucción
del rabdoesfínter, según la técnica de Rocco, fue
efectuada en todos los pacientes9. Las bandeletas
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neurovasculares fueron conservadas en el 82% de
los casos.
En cuanto al sangrado intraoperatorio estimado,
la media fue de 676 mL con un rango de 50 a 4.000
mL. La tasa de transfusión fue del 6% (3/50), dos
de ellos fueron nuestros primeros 2 casos y el otro
correspondió al número 47 que requirió una unidad de glóbulos rojos previo a la cirugía debido a
una cardiopatía isquémica con anemia secundaria.
Sólo 2 pacientes (4%) fueron convertidos a cirugía laparoscópica por dificultad en la confección
de la anastomosis probablemente debido a una
incompleta liberación de la vejiga (los 2 primeros
pacientes de la serie). Hubo cuatro pacientes (8%)
con complicaciones postoperatorias. Éstas fueron
una fístula urinaria que resolvió espontáneamente
con tratamiento conservador, un paciente evolucionó
con íleo adinámico, y 2 presentaron una retención
aguda de orina que se manejó con sonda vesical por
72 hrs. Todas estas complicaciones fueron Clavien
111. La estadía hospitalaria media fue de 2 días (2 a
6 días) y el tiempo de sonda vesical fue de 6 días (4
a 10 días). Finalmente, la tasa global de márgenes
positivos fue del 18% (9/50).
Si bien el período de seguimiento es corto, siendo
la media de 8,34 meses (3 a 12 meses), analizamos
los resultados iniciales en cuanto a la continencia
urinaria, función sexual y resultados oncológicos
(Trifecta). De un total de 49 pacientes evaluados,
con seguimiento hasta 6 meses, el porcentaje de continencia inmediata al retiro de sonda fue de 77,5%
(38 pacientes), elevándose a 85,7% (42 pacientes)
a los 3 meses, y de 87,7% (43 pacientes) a los 6
meses. El resto de los pacientes presenta incontinencia leve que los obliga a usar 1 protector al día por
escape con esfuerzos.
Según los criterios previamente descritos relacionado con la potencia sexual, en 39 pacientes evaluables en quienes se hizo preservación de bandeletas
neurovasculares y con IIEF igual o superior a 25,
el porcentaje de pacientes con potencia inmediata
al 1º mes fue de 33,33% (13 pacientes), valor que
se elevó a 53,8% (21 pacientes) a los 3 meses y de
56,4% (22 pacientes) a los 6 meses de seguimiento.
Es importante destacar que en términos de continencia y potencia, los resultados definitivos debieran ser
evaluados después de 12 meses de la cirugía.
A 8,34 meses de seguimiento promedio, tenemos
sólo dos pacientes (4%) con recidiva bioquímica,
ambos con margen quirúrgico positivo y derivado a
radioterapia complementaria.
La comparación de la serie dividida en 2 grupos
de 25 pacientes se resume en la Tabla 1. El tiempo
quirúrgico promedio correspondiente a la suma de
los tres (trócares, montaje y consola) disminuyó
de 254 a 189 minutos. El sangrado intraoperatorio
estimado para el grupo 1 fue de 876 mL (200-4.000
mL) y para el grupo 2 de 467 mL (50-1.000 mL). La
tasa de márgenes quirúrgicos positivos fue de 20 y
12%, respectivamente.
Ambas curvas de aprendizajes son significativas
al modelo exponencial, alcanzando ajustes de 91%
y 60% para las variables tiempo quirúrgico y sangrado intraoperatorio, respectivamente (Tabla 2). La
información observada y estimada por el modelo de
regresión exponencial es presentada en las Figuras
3 y 4 para las variables tiempo quirúrgico y sangrado intraoperatorio, respectivamente. Estos gráficos
demuestran los parámetros de tiempo de consola y
sangrado intraoperatorio relacionados con el número
de casos operados, apreciándose una pendiente negativa en la curva a mayor experiencia del cirujano.
Tabla 1. Datos de la serie actual divididos en 2 grupos de 25 cada uno
Parámetros
25 iniciales (Grupo 1)
25 finales (Grupo 2)
Edad
62 (46-74)
61 (47-74)
Estudio clínico
T1c (80%)
T2a (15%)
T2c (4%)
T1c (88%)
T2a (12%)
Tiempo quirúrgico promedio (minutos)
254
189
Sangrado intraoperatorio estimado promedio (mL)
876
467
Tasa de transfusión
Tasa de complicaciones postoperatorio
Tasa de conversión
Tasa de márgenes positivos
612
8% (2/25)
4% (1/25)
8% (2/25)
Clavien I 0%
Clavien II a V
8% (2/25)
Clavien I 0%
Clavien II a V
8% (2/25) a cirugía laparoscópica
0%
20% (5/25)
12% (3/25)
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Tabla 2. Modelos de regresión exponencial para las variables tiempo y sangrado
Variables
Tiempo
b1
b2
R2
RMSE
Sangrado
b1
b2
R2
RMSE
Valor
SE
t
p-valor
LCI
UCI
295,81
0,9835
0,913
64,48257
22,65
0,0032
13,06
302,99
0,000
0,000
250,27
0,9770
341,34
0,9900
248,21
0,0099
5,35
97,78
0,0000
0,0000
827,86
0,9490
1825,99
0,9889
1326,92
0,9690
0,5963
604,32
SE: Error estándar. t: Valor de t calculado para el coeficiente. p-valor: Significancia del coeficiente en el modelo. LCI: Límite
inferior del intervalo de confianza al 95% del coeficiente. UCI: Límite superior del intervalo de confianza al 95% del coeficiente.
R2: Coeficiente de determinación del modelo. RMSE: Error en la estimación del modelo.
Figura 3. Valores
ajustado por el modelo de regresión
exponencial (línea
discontinua) para
la variable tiempo.
Figura 4. Valores
ajustado por el modelo de regresión
exponencial (línea
discontinua) para la
variable sangrado.
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O. A. CASTILLO C. y cols.
Los modelos de regresión estiman que los valores
iniciales de ambas variables para este procedimiento
alcanzan los 300 minutos y los 1.300 mL, que las
tasas de aprendizaje son de un 2% y 3%, respectivamente, es decir, por cada procedimiento que el
cirujano realiza, demora como media un 2% menos
y presenta un 3% menos de sangrado. Demostramos estadísticamente que sería necesario más de 40
procedimientos para lograr disminuir a la mitad los
valores iniciales en ambas variables.
Discusión
Desde el inicio de la cirugía robótica con el
sistema daVinci en 1999, y su posterior aprobación
por la FDA (Food and Drug Administration) al año
siguiente, su utilización ha ido aumentando, de tal
forma que en la actualidad más del 60% de las PR
en los Estados Unidos son abordadas en forma robótica7. Además, cumpliendo 10 años de la primera
PRR, han comenzado a comunicarse resultados a
largo plazo relacionados a la Trifecta (continencia
urinaria, función sexual y resultados oncológicos)
con resultados similares y, en algunas series, superiores a la cirugía abierta12-14.
Los parámetros perioperatorios evaluados habitualmente en distintas series son el tiempo operatorio, sangrado estimado, tasa de transfusión, estadía
hospitalaria y complicaciones perioperatorias. En
referencia a esto, Coelho y cols, publicaron recientemente los resultados de la PRR en una revisión
exhaustiva de la literatura15. En este trabajo el
tiempo operatorio medio fue de 166,6 minutos con
un rango entre 105 y 236 minutos. Patel y cols,
comunican su experiencia en 1.500 PRR, siendo el
tiempo medio de cirugía de 105 minutos12. También
comparan los primeros 300 casos vs los segundos
300 casos, encontrando un descenso en el tiempo
operatorio de 120 a 105 minutos. En sus últimas 500
PRR el tiempo medio fue de 78 minutos. Badani y
cols, publicaron también su experiencia en 2.766
casos14. El tiempo operatorio promedio calculado
desde la colocación de la aguja de Veress hasta el
cierre de la piel fue de 154 minutos. Compararon
los primeros 200 casos con sus últimos 200, siendo
el tiempo quirúrgico medio de 160 y 131 minutos
respectivamente. En nuestra serie inicial el tiempo
promedio de cirugía fue de 221,7 minutos con un
importante descenso en el grupo 2 (254 minutos para
el grupo 1 y 189 minutos para el grupo 2).
En relación al sangrado intraoperatorio estimado,
la media reportada por Coelho y cols, fue de 169 mL
(103-609 mL), y la tasa de transfusión de 1,39% (0,5
a 3%)15. La estadía hospitalaria varía entre 1 y 5,4
días, con un promedio de 1,55 días. La tasa media de
614
complicaciones reportada para la PRR fue de 10,5%
pero al no existir una clasificación estándar sobre
las complicaciones entre distintas publicaciones,
es un parámetro difícil de evaluar. Sin embargo,
desde la utilización de la clasificación de Clavien
con su última modificación, diferentes reportes han
publicado sus tasas de complicaciones11. Badani y
cols, en su serie de 2.766 casos, reportaron una tasa
del 12,2% (Clavien I, 8%; Clavien II, 3,7%; Clavien
III, 13%; Clavien IV, 0,01%; Clavien V, < 0,01%)14.
En cambio, Patel y cols, en su serie de 1.500 PRR,
su tasa de complicaciones fue del 5,08% (Clavien I,
2.24%, Clavien II 1,8%, Clavien IIIa 0,08%, Clavien
IIIb 0,48% y Clavien IVa 0,40%), con un sólo caso
que requirió de conversión debido a un mal funcionamiento del Robot12. En nuestra serie la tasa de
complicaciones postoperatoria fue del 8% y todas
clasificadas como Clavien 1.
La presencia de márgenes quirúrgicos positivos
es un factor predictor independiente de recidiva
bioquímica, por lo tanto, la evaluación de los
mismos son fundamentales a la hora de evaluar
los resultados oncológicos cualquiera que sea el
abordaje quirúrgico. La tasa media de márgenes positivos publicada en PRR es de 15,2% (9,3 a 33%).
Diferentes publicaciones han demostrado que la
experiencia del cirujano hace que los márgenes positivos sean menores cuanto mayor número de casos
se ha realizado. Atug y cols, evaluaron su serie de
140 PRR realizadas por el mismo equipo quirúrgico
y los dividieron en 3 grupos16. La tasa de márgenes
positivos para el primer grupo fue de 45,4%, 21,2%
para el segundo y 11,7% para el tercero. Demuestran
que a mayor experiencia del cirujano, menor es la
tasa de márgenes positivos (p = 0,005). La tasa de
márgenes positivos en nuestra serie también se vio
relacionada con la experiencia del cirujano debido
que, para el grupo 1 la tasa fue del 20% y para el
grupo 2 del 12%.
Distintas series hacen referencia a los resultados sobre la continencia urinaria con diferentes
definiciones. Al definir continente a aquel paciente
que no requiere paños absorbentes o utiliza al menos uno por seguridad, Coelho y cols, publicaron
una tasa de continencia de 13,1-38%, 23-82,5%,
47-93%, 54-97,1% y 70-97% a 1,3, 6 y 12 meses
de seguimiento, respectivamente15. Al evaluar la
continencia inmediata luego del retiro de sonda
vesical, la tasa promedio publicada en la literatura
fue del 25,7%. Pocos estudios han comparado los 3
diferentes abordajes de la PR (abierta, laparoscópica
y robótica). Tewary y cols, reportaron un estudio no
randomizado en el cual compararon 100 PR abiertas
vs 200 PR robóticas17. Los pacientes con el abordaje
robótico tuvieron una recuperación de la continencia más rápido (44 vs 160 días; p < 0,05). Rocco
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y cols, reportaron también un mejor resultado en
continencia comparado con la cirugía abierta18. Sin
embargo, Krambeck y cols, demostraron una tasa
de continencia similar entre el abordaje robótico y
el abierto pero al año de seguimiento (91,8 vs 93,7%
respectivamente, p = 0,344)19.
Finalmente, probablemente el parámetro postoperatorio más difícil de evaluar sea la potencia sexual
debido a que múltiples factores actúan sobre ésta
(edad, comorbilidad, calidad de preservación de
bandeletas neurovasculares, etc.) así como la falta
de estandarización en su evaluación. En la revisión
publicada por Coelho y cols, la tasa media de potencia sexual a los 3,6, 12 y más de 18 meses, fue de
38,4%, 61,1%, 71,2% y 94%, respectivamente15. Al
comparar el abordaje robótico con la cirugía abierta,
Tewari y Rocco, comunican mayores tasas de potencia para el abordaje robótico a los 3, 6 y 12 meses
(robótica vs abierta: 31% vs 18% a los 3 meses; 43%
vs 31% a los 6 meses y 61% vs 41% a los 12 meses;
p = 0,006; 0,045 y 0,003, respectivamente)17,18.
Los resultados obtenidos en nuestra serie inicial
se asemejan a aquellos centros de alto volumen
quirúrgico. Los resultados están directamente relacionados con el mayor número de casos operados,
determinando un descenso en los tiempos quirúrgicos, menor sangrado intraoperatorio y, sobre todo,
una disminución en la tasa de márgenes positivos,
de suma importancia como predictor de recidiva
bioquímica, recurrencia local y posterior diseminación a distancia. Sin embargo, ¿cuántos procedimientos deben ser realizados para disminuir dichos
parámetros determinando la curva de aprendizaje?
En esta publicación demostramos estadísticamente
que la curva de aprendizaje es francamente menor
comparado con la laparoscópica, siendo de 40 procedimientos para la PRR. Recordamos que era de 100
para la PR laparoscópica, tal como fue demostrado
por Castillo y cols20,21.
Como conclusión, el abordaje robótico de la PR
proporcionaría una recuperación de la continencia
precozmente en comparación con los otros abordajes
y, como demostramos estadísticamente, la curva de
aprendizaje es menor comparado con el abordaje
laparoscópico. La era de la cirugía robótica comenzó
hace aproximadamente 10 años y en la actualidad
ha desplazado a la prostatectomía radical abierta
en múltiples centros. Sin embargo, es necesario estudios prospectivos y randomizados que comparen
ambas técnicas quirúrgicas.
Si bien no es un estudio comparativo, nuestros
resultados se asemejan a lo publicado. Necesitamos mayor tiempo de seguimiento para evaluar los
resultados oncológicos y funcionales. Además, la
experiencia del cirujano, directamente relacionada
con el número de casos operados, hace a la PRR una
técnica segura en relación a los parámetros perioperatorios y márgenes quirúrgicos.
Referencias
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