Solicitud para recibir ayuda económica

Solicitud para recibir ayuda económica
Usted puede presentar una solicitud para recibir ayuda económica para usted y su familia si no tiene seguro médico o le preocupa
no poder pagar todos o parte de los servicios de atención médica. Trabajaremos con usted para ver si califica para otros programas
de seguro médico o para nuestro Programa para recibir ayuda económica. Si califica para recibir ayuda económica, todos o algunos
de sus saldos se podrían reducir por servicios necesarios por razones médicas. Bozeman Health determinará si un servicio es
necesario por razones médicas basado en la política para recibir ayuda económica de Bozeman Health, disponible en
www.bozemanhealth.org o llamando a un representante financiero para los pacientes.
Información requerida: copias de las declaraciones de impuestos federales de los últimos tres años U otra documentación que se
pueda usar para identificar los ingresos del solicitante y los talonarios de cheques de la nómina de tres meses, O el estado de
pérdidas para solicitantes que trabajan por su cuenta.
Estado financiero
Fecha: _____________________________
Nombre: _____________________________ Nº de Seguro Social: ___________________ Fecha de nacimiento: _______________
Nombre del cónyuge: _______________________ Nº de Seguro Social: _________________ Fecha de nacimiento: ____________
Teléfono de casa: ____________________________________ Teléfono alternativo: ______________________________________
Dirección: _________________________________________ Ciudad: ______________ Estado: _____ Código postal: __________
Su empleador: _________________________________________________________________ Teléfono: _____________________
Dirección del empleador: _______________________________________________________________________________________
Empleador del cónyuge: _________________________________________________________ Teléfono: _____________________
Ingresos “de bolsillo” neto mensual: _____________________________ (paciente)
Ingresos “de bolsillo” neto mensual: _____________________________ (cónyuge)
Otros ingresos: _______________________________________________________________________________________________
Sin los documentos indicados anteriormente, su solicitud podría denegarse por estar incompleta.
Devuelva esta solicitud firmada y los documentos indicados anteriormente dentro de 30 días. Nosotros le avisaremos por escrito
sobre nuestra decisión dentro de los siguientes 30 días luego de recibir la solicitud completa. Usted tiene derecho a presentar una
apelación a nuestra determinación.
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Notificación al paciente: se harán todos los esfuerzos razonables para notificar a un paciente respecto a la disponibilidad de recibir
ayuda económica bajo esta política al:
1. Intentar determinar si un paciente tiene cobertura de terceros para cualquier parte del servicio de atención médica de
emergencia o necesario por razones médicas que se brindó.
a. Si un paciente no tiene cobertura de terceros, un defensor del paciente del programa MASH analizará todos los
casos de pacientes hospitalizados y cualquier caso de pacientes ambulatorios que excedan los $1,000 en total de
cargos para determinar si el paciente califica para el financiamiento de terceros.
b. Si un paciente no tiene ni califica para el financiamiento de terceros, el defensor del paciente explicará la Política
para recibir ayuda económica, proporcionará una solicitud para recibir ayuda económica y brindará ayuda para
completar la solicitud, si lo desea.
Para ser considerado para recibir ayuda económica, usted debe proporcionar lo siguiente:
 Formulario completo y firmado.
 Copias de las declaraciones de impuestos federales de los últimos tres años U otra documentación que se pueda usar
para identificar los ingresos.
 Copias de los extractos de cuenta del solicitante y de su cónyuge de los últimos tres (3) meses (talonarios de pago,
Seguro Social, desempleo, retiro, jubilaciones, manutención de menores, ayuda federal para estudiantes).
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Política para recibir ayuda económica
Resumen en lenguaje sencillo
Bozeman Health está comprometido a proporcionar acceso a servicios de atención médica de emergencia y necesarios por razones
médicas para pacientes sin cobertura de seguro médico o que tengan un seguro médico limitado disponible.
En términos generales, para ser elegible para recibir cargos con descuento, los pacientes deben tener ingresos familiares por debajo
del 250 % de los Lineamientos federales de pobreza. Para ser elegible para recibir atención gratuita, los pacientes deben tener
ingresos familiares iguales o por debajo de los Lineamientos federales de pobreza.
La ayuda económica también puede estar disponible en otras circunstancias limitadas, dependiendo del tamaño de las facturas
médicas del paciente y si el paciente cumple con algunos otros criterios para ser elegible.
Los pacientes pueden solicitar recibir ayuda económica al completar una solicitud para recibir ayuda económica. Las copias de la
solicitud para recibir ayuda económica, así como de la Política para recibir ayuda económica de Bozeman Health están disponibles
en www.bozemanhealth.org.
Los pacientes también pueden recibir copias gratuitas de la solicitud para recibir ayuda económica y de las políticas por correo,
llamando al 406-414-1015, o pueden obtener copias gratuitas en persona en el Departamento de emergencia de Bozeman Health,
en las áreas de Registro de pacientes de Bozeman Health o en Bozeman Health Patient Financial Services (PFS) Customer Service
Department (Departamento de Servicio al cliente de los Servicios financieros para los pacientes (PFS) de Bozeman Health), 1600 Ellis
Street (al otro lado de Highland Boulevard del hospital en el Legacy Building).
La solicitud para recibir ayuda económica y la Política para recibir ayuda económica (así como este resumen en lenguaje sencillo)
están disponibles en inglés y español.
Las solicitudes para recibir ayuda económica completas se deben enviar a:
Bozeman Health
Attention: Patient Financial Services Customer Service
1600 Ellis Street
Bozeman MT 59715
Las solicitudes se pueden entregar en persona en Patient Financial Services Customer Service (Servicio al cliente de los Servicios
financieros para los pacientes), 1600 Ellis Street, Bozeman, MT 59715 (al otro lado de Highland Boulevard del hospital en el Legacy
Building).
Las personas que soliciten más información o necesiten ayuda para completar la solicitud para recibir ayuda económica pueden
comunicarse con el supervisor de crédito de Bozeman Health llamando al 406-414-1015.
A un paciente que califica para recibir ayuda económica bajo la Política para recibir ayuda económica de Bozeman Health con
respecto a servicios de atención médica de emergencia o necesarios por razones médicas no se le cobrará más que los montos que
Bozeman Health generalmente factura por los mismos servicios para pacientes con seguro médico que cubra dicha atención.
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Gastos mensuales
Gastos de vivienda: __________________________________ Transporte: ________________________________________
Alimentación: _________________________________________ Gastos médicos: ________________________________________
Servicios públicos: ________________________________________ Otros misceláneos: ___________________________________
Seguro: _________________________________________
Acreedores
Nombre y dirección
Saldo total
Pagos mensuales
1.
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_____________________
2.
______________________________________________________ _______________
_____________________
3.
______________________________________________________ _______________
_____________________
4.
______________________________________________________ _______________
_____________________
5.
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6.
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7.
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8.
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9.
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10. ______________________________________________________ _______________
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Otros activos y valores (acciones, terrenos, fideicomisos, etc.)
Cuentas bancarias
Institución: _________________________________________________________________________________________________
Saldo en ahorros: ___________________________________ Saldo en cuenta corriente: __________________________________
Complete toda la información y envíela de vuelta a:
PFS Customer Service/Credit Dept
Bozeman Health
1600 Ellis Street
Bozeman, MT 59715
Certifico que la información que proporcioné es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
Fecha: _______________________
Firma: _______________________________________________
Firma: _______________________________________________
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Si espera tener un cambio en sus ingresos, salud u otras circunstancias, o no puede proporcionar la información solicitada, explíquelo.
Además, si indica que no tiene ingresos, explique cómo cubre sus gastos diarios.
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Certifico que la información que proporcioné es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
Fecha: _______________________
Firma: __________________________________________
Firma: ___________________________________________
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Proveedores en Bozeman Health cubiertos por la Política para recibir ayuda económica
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Cualquier otro médico o proveedor de atención en Bozeman Health que no se haya indicado anteriormente no está sujeto a la
Política para recibir ayuda económica.
Bozeman Health Deaconess Hospital
Hoja de información sobre los Amounts Generally Billed (Montos que se facturan habitualmente, AGB):
Porcentaje de AGB
El porcentaje de los AGB de Bozeman Health Deaconess Hospitals es el 66 % de los cargos brutos por los servicios para pacientes
hospitalizados y pacientes ambulatorios.
Este porcentaje se basa en todos los reclamos permitidos por los servicios para pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios de
emergencia y necesarios por razones médicas de Bozeman Health por parte de Medicare, Medicaid y pagadores privados en un
plazo de 12 meses dividido entre los cargos brutos asociados para esos reclamos.
PERÍODO DE CÁLCULO RETROACTIVO
El período de medición del cálculo retroactivo de 12 meses actualmente en vigencia es:
•
1 de julio de 2014 al 30 de junio de 2015
Estos AGB se aplicarán a partir del 13 de octubre de 2015 y continuarán hasta el 30 de septiembre de 2016.
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