La citogenética en los linfomas, una perspectiva desde la experiencia

LA CITOGENÉTICA EN LOS LINFOMAS.
UNA PERSPECTIVA DESDE LA EXPERIENCIA
Blanca Espinet
Citogenètica Molecular, Servei de Patologia
IMIM-Hospital del Mar
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
• Es esencial estudiar el tejido infiltrado por el
clon neoplásico
– Ganglio linfático: linfomas
– Sangre periférica: LLC y linfomas leucemizados
– Médula ósea: linfomas con infiltración medular
– Otros tejidos: bazo, estómago/intestino, líquidos
biológicos, en caso de infiltración
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
• Citogenética convencional. Tipo de cultivo segun la
madurez de las células
– Células inmaduras:
• Cultivos directos (Burkitt)
• Cultivos de 24h sin mitógeno (LDCG)
– Células maduras:
• Cultivos de 72h+mitógeno (LLC, LF, LM, LEZM...)
• FISH en tejidos
– Selección correcta del tejido. Selección area problema
– Optimización de la técnica: pretratamientos y digestión
– Selección correcta de la sonda a aplicar
IMPORTANCIA DEL ESTUDIO GENÉTICO
DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES
• Diagnóstico. Clasificación OMS
• Pronóstico. Estratificación de pacientes
• Seguimiento de la enfermedad
• Tratamiento. Desarrollo de nuevos fármacos
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
CC
Alteraciones
Alteraciones
Trisomía 12
Alteraciones
Alteraciones
Alteraciones
de 13q
de 11q
de 17p
de 6q
de 14q
10%
8%
19%
4%
6%
4%
*Second IWCCLL, Juliusson et al. 1991; **Heidelberg Study, Döhner et al. 2000
iFISH
55%
18%
16%
7%
7%
4%
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
• Alteraciones citogenéticas en la LLC
– Ninguna alteración es específica de esta patología:
NO BIOMARCADORES DIAGNÓSTICOS
– Porcentajes de casos alterados variables según la
técnica utilizada (CC ó FISH)
– Dificultad de obtener metafases del linfocito B tumoral
– Alteraciones pequeñas, crípticas por CC
FISH
133 mo
114 mo
32 mo
79 mo
111 mo
haematologica | 2009; 94(3)
¿RESURGIMIENTO
DE LA CITOGENÉTICA CONVENCIONAL
EN LA LLC?
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
– Citogenética convencional
• En casos de diagnóstico dudoso el cariotipo puede ayudar a
definir el diagnóstico
– Linfoma del manto leucemizado con t(11;14)
– Linfoma folicular leucemizado con t(14;18)
» Aunque entre 3-5% LLC pueden tener la t(14;18)
• Sólo se obtienen cariotipos alterados en el 40-50% casos:
importante usar IL2+OCPG
– FISH
• Esencial para determinar presencia/ausencia de alteraciones
con valor pronóstico: del(11)(q22q23) y del(17)(p13)
TRANSLOCACIONES CROMOSÓMICAS
DE LOS LINFOMAS B
Las translocaciones en los linfomas B
afectan mayoritariamente a los genes de las
inmunoglobulinas:
cadena pesada, IGH
cadenas ligeras, IGK e IGL
•LF (85%)
t(14;18)(q32;q21)
t(2;18)(p11;q21)
BCL2
•Linfomas “doble hit” (15%)
t(18;22)(q21;q11)
t(11;14)(q13;q32)
t(11;18)(q21;q21)
t(14;18)(q32;q21)
•LDCG (12-30%)
CCND1
•LCM (90-95%%)
MALT1
•L MALT (20-50%)
•LDCG (30-40%)
t(3;v)(q27;v)
BCL6
•LF (15%)
•Linfomas doble/triple hit (5-10%)
t(8;14)(q24;q32)
t(2;8)(p11;q24)
t(8;22)(q24;q11)
MYC
•LB (90-100%)
•LDCG (10%)
•Linfomas doble hit (35-50%)
LINFOMA FOLICULAR
– Alteración primaria: t(14;18)(q32;q21), IGH/BCL2
• Incidencia variable según grado histológico
– 85-90% LF grados 1 y 2
– 75% LF grado 3A
– 15% LF grado 3B
– Variantes t(2;18)(p11;q21) y t(18;22)(q21;q11) poco
frecuentes
• t(14;18) muy característica pero no específica del LF
– 15-30% LDCG
– 5% LLC
– t(14;18) IGH/MALT1 cromosómicamente idéntica
IGH, 14q32
BCL2, 18q21
46,XY,der(4),del(7)(q22),del(10)(q22),inv(11)(p11q25)
IGH, 14q32
BCL2, 18q21
LINFOMA FOLICULAR
– Alteraciones secundarias, 90% casos
•
•
•
•
•
+7, +8, +12, +3, +18, +X, 10-20% casos
t(3;V)(q27;V), BCL6, 5-15%, grados 3B
del(6)(q21), 60% FISH
del(17)(p13), 20% FISH
Cariotipos complejos: pronóstico desfavorable
LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO
– Alteración primaria: t(11;14)(q13;q32), IGH/CCND1
• Alteración altamente específica de LCM
• Incidencia
– 65-70% CC
– 90-95% FISH
– 40-70% PCR, según primers utilizados
• Se ha descrito también en Mieloma Múltiple
• Raramente t(2;11)(p11;q13) ó t(11;22)(q12;q11)
• 5% de LCM no presentan la t(11;14)(q13;q32): CCND1-
46,XX,t(11;14)(q13;q32)
IGH, 14q32
CCND1, 11q13
55%
5’IGK
3’IGK
t(2;12)(p12;p13)
5’CCND2
3’CCND2
IGK-CCND2
Alteraciones secundarias, 50-90%
PRONÓSTICO DE LAS ALTERACIONES SECUNDARIAS,
CITOGENÉTICA CONVENCIONAL
Indicadores de mal pronóstico:
Cariotipo complejo
Ganancias 3q27-qter
Pérdidas 8p21-pter, 9p21-pter, 9q21-q32
LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL
EXTRANODAL TIPO MALT
• Alteraciones citogenéticas más frecuentes
– t(11;18)(q21;q21), API2/MALT
• Incidencia 20-50%
• Linfoma MALT gástrico y pulmonar
• Resistencia a terapia erradicadora de Helicobacter
pylori: Biomarcador predictivo de respuesta
– t(14;18)(q32;q21), IGH/MALT
• Incidencia 10-20%
• Linfoma MALT de conjuntiva/órbita y glándula
salival, piel (?)
t(11;18)(q21;q21)
API2/MALT1
5’MALT1
3’MALT1
LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL
EXTRANODAL TIPO MALT
• Otras alteraciones citogenéticas
– t(1;14)(p22;q32), IGH/BCL10
• Incidencia 5%
• Linfomas MALT de alto grado
– t(3;14)(p14;q32), IGH/FOXP1
• Incidencia 10%
• Linfoma MALT de conjuntiva/órbita, tiroides, piel (?)
• Nunca en estómago, glándula salival y en otros
linfomas marginales
– Trisomías 3 y 18
• +3: 20-60%,variable según tipo de tejido y series.
No papel en progresión
• +18: más frecuente en linfomas MALT de alto grado
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA GRANDE
– Alteraciones primarias
• t(14;18)(q32;q21), IGH/BCL2
– Incidencia 15-30%
– Casos que derivan de un LF previo
– La gran mayoría de casos presentan alteraciones
secundarias asociadas
• t(3;V)(q27;V), BCL6
– Incidencia 5-10% CC; 20-30% FISH
– Gran variedad de parejas de reordenamiento:
14q32, 2p11, 22q11, 4p11, 6q21, 11q23
• t(8;14)(q24;q32), IGH/MYC
– Incidencia 7-10% CC+FISH
48,XX,t(3;14)(q27;q32),+2mar
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA GRANDE
– Alteraciones secundarias
• Trisomías 3, 5, 6, 11, 12, 18 y X
• Ganancias 1q, 6p
• Deleciones 1p, 6q, 7q32-ter, 8p, 9p, 11q, 17p
• ABC: Ganancias 3/3q, 18q21-22, deleciones 6q21
• GCB: Ganancias 12p12
54,XX,+1,+5,del(6)(q25),+7,add(9p),del(11q),add(17)(p13),
+19,+21,+22,+2mar
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA GRANDE
• Valor pronóstico de las alteraciones citogenéticas
– Translocaciones de MYC: pronóstico desfavorable
– Dobles y triples “hits” (MYC, BCL2, BCL6): pronóstico
desfavorable cuando MYC implicado
– Translocaciones de BCL6 y BCL2: no valor pronóstico
LINFOMA DE BURKITT
– Alteracion primaria: t(8;14)(q24;q32), IGH/MYC
• Característica pero no específica de LB: también en LDCG
• Incidencia 70-80%
• Variantes:
– t(2;8)(p11;q24),10-15%
– t(8;22)(q24;q11), 2-5%
• ≈10%: ausencia de translocación de MYC
• Punto de rotura de IGH/MYC muy variable, no PCR
– Formas endémicas: rotura en IGHV
– Formas esporádicas: rotura en IG switch region
LINFOMA DE BURKITT
– Alteraciones secundarias
•
•
•
•
Duplicaciones 1q21q25
Deleciones 6q11q14
Deleciones 17p13
+12, +7, +8, +18
46,XY,add(6)(q27),t(8;14)(q24;q32),der(9)
¿QUÉ ESTUDIOS CITOGENÉTICOS HACEMOS
EN LOS LINFOMAS?
• Citogenética convencional
– Importante seleccionar muestra tumoral y tipo cultivo
– Cultivo de ganglios limitado por cantidad de tejido
– Si obtenemos metafases pueden ser muy informativas
• FISH
– Elección de sonda según diagnóstico.
• Altamente específica
– Complementar con PCR.
• Muy sensible
• Seguimiento EMR
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Para
interpretar
los
resultados
citogenéticos siempre tener en cuenta: los
datos clínicos, citológicos, histológicos,
inmunofenotípicos y de biología molecular
DIAGNÓSTICO INTEGRADO
AGRADECIMIENTOS
Laboratori de Citogenètica Molecular
Laboratori de Citologia Hematològica
Laboratori de Biologia Molecular
Servei de Patologia
Servei d’Hematologia Clínica
BIOMARCADORES
Los biomarcadores pueden ser: proteínas (ej determinados antígenos),
perfiles genéticos, epigenéticos y de proteómica; proporcionan
información específica sobre un proceso de la enfermedad
• Marcador diagnóstico se basa en el reconocimiento inicial de
cáncer o bien en su recidiva.
• Marcador pronóstico proporciona información
perteneciente a la historia natural de la enfermedad, la
probabilidad de recidiva de la enfermedad y la duración de
la remisión. Independiente del tto.
• Marcador predictivo identifica la probabilidad de respuesta a un
agente o modalidad terapéutica específicos.
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
• Qué papel van a tener los arrays genómicos?
FISH: del(13q) y +12
Array: del(13q), +12, +18, +19
CC: 49,XX,+12,+18,+19
Ventajas:
-Elevada resolución, detecta alt. pequeñas
-Informa de todo el genoma
Limitaciones:
-Sensibilidad baja: mín. 30% infiltración
-Precio? 150-500 euros
LINFOMA FOLICULAR
• Detección Enfermedad Mínima Residual (EMR)
– El seguimiento de la EMR con técnicas de PCR cuantitativa a tiempo real
proporciona información sobre la cinética de aparición/desaparición de células
patológicas circulantes
• Los datos obtenidos pueden ser predictivos de recaída o remisión continuada
– La obtención de respuesta molecular (RM)
• disminuye el riesgo de recaída
• aumenta el tiempo libre de enfermedad
– La consecución de RM no es sinónimo de curación
– Con el estado de conocimiento actual, ¿la obtención de RM debe ser uno de los
objetivos del tratamiento?
– En el LF, el beneficio de conseguir RM está aún por dilucidar
• La t(14;18) se ha hallado en un 50% de indivíduos sanos, en proporciones
muy bajas, 10-4-10-6 !!
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
• Del(11q)
Poco detectada por CC (3%) vs FISH (18%)
Genes candidatos: ATM, RDX, PPP2R1B, IL1BC, Caspasas 1, 4 y 5
Correlaciones clínicas:
– individuos jóvenes, predominancia de sexo masculino
– estadios avanzados, adenomegalias
– resistencia al tratamiento
– rápida progresión de la enfermedad y supervivencia corta
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
• Del(17)(p13)
Poco frecuente de novo (2-4%), más frecuente en pacientes refractarios
a tratamiento (30%)
Genes implicados: TP53
Correlaciones clínicas
– Estadios avanzados, linfadenopatias, síntomas B
– Requerimiento rápido de tratamiento
– Resistencia al tratamiento, supervivencia corta
¿RESURGIMIENTO DE LA CITOGENÉTICA?
¿Qué debemos recordar?
•
•
•
•
•
•
•
LLC
– +12, del (13q), del (11q), del(17p): Ninguna exclusiva
– Pronóstico desfavorable: del(17)(p13), del(11)(q22q23)
LZME
– del(7q), +3: no exclusivas
– No alteraciones claramente asociadas a pronóstico
LMALT
– t(11;18): gástricos y pulmonares; resistencia tratamiento H. Pylori
– Otras poco frecuentes: t(14;18) IGH/MALT, t(1;14) IGH/BCL10, t(3;14) FOXP1/IGH
– Trisomías 3, 18
LF
– t(14;18)(q32;q21), IGH/BCL2: característica pero no exclusiva
– 90% casos alteraciones secundarias
– No alteraciones claramente asociadas a pronóstico
LM
– t(11;14)(q13;q32), CCND1/IGH: muy característica!
– Pronóstico desfavorable: +3q, del(17)(p13)
LDCG
– t(14;18)(q32;q21), IGH/BCL2; t(3;V)(q27;V), BCL6; t(8;14)(q24;q32), IGH/MYC
– Cariotipos complejos
– Doble y triple hits: pronóstico desfavorable
LB
–
–
t(8;14)(q24;q32), IGH/MYC: característica pero no exclusiva
10% casos sin translocación MYC