objetivo estratégico nº 8

OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº
8
TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO
Mejorar el acceso a la atención en salud oportuna, segura y de buena calidad,
considerando las expectativas de la población, en un marco de respeto de los derechos
de las personas en salud.
El tema del Objetivo Estratégico Nº8 es el Acceso y Calidad de la Atención de Salud. Se
presentan aquí cuatro subtemas: acceso y oportunidad de la atención; efectividad y
seguridad de la atención; uso de productos médicos y tecnologías sanitarias (con dos
metas de impacto); y satisfacción usuaria.
Junto al OE Nº7 de Fortalecimiento del Sector y al OE Nº9 de Desastres y Emergencias,
forman un área temática destinada a presentar estrategias para mejorar los servicios de
atención sanitaria, como contribuyente esencial en la mejora del nivel de salud de la
población.
El desarrollo de intervenciones en Acceso y Calidad de la Atención es complejo, y la
evaluación de la evidencia al respecto es menos clara y sistemática que en otras áreas de
intervención sanitaria. Esto, sumado a las características propias del proceso participativo
de construcción de este documento, son los motivos por los cuales algunos subtemas
pueden presentarse más desarrollados que otros o puedan tener indicadores con distinto
nivel de especificidad.
En las etapas próximas se espera subsanar estos temas, y presentar tanto texto como
indicadores de este OE, de manera homogénea y plenamente integrada al resto del
documento.
8.1 META DE IMPACTO
Reducir en un 80% las listas de espera no-GES ‘excesivamente prolongadas’ 11 en
consultas de especialidad e intervenciones quirúrgicas.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Históricamente, la gestión de las listas de espera (LE) se ha enfrentado al desafío
principal que es el de su medición. En el MINSAL el Departamento de Gestión de la
Información lleva registros desde el año 2005, pero el levantamiento trimestral de una LE
rutificada, se oficializó en diciembre 2008 a propósito del plan 90 días. Con la dictación de
11
Por lista de espera ‘excesivamente prolongada’ se entiende: más de 120 días en consulta de especialidad, y más de un
año en intervenciones quirúrgicas.
203
la Norma Técnica Nº12 (del 2008), los servicios de salud están comprometidos con la
entrega de información actualizada de sus LE tanto por especialidades como por cirugías
específicas. Debido a la naturaleza dinámica del problema, mantener las LE
correctamente actualizadas ha significado la implementación de recursos de capacitación
desde el MINSAL. El desfase de los datos es de tres meses, por lo que se estima que el
margen de error (positivo y negativo) va de un 5 al 10%. Finalmente, se reconoce que la
eficacia en la actualización de las LE es variable entre los servicios de salud.
La siguiente gráfica muestra la evolución por trimestre desde Dic-2008 a la fecha, de las
LE excesivamente prolongadas.
Figura 1. Serie lista de espera excesivamente prolongada (pendiente)
Serie Lista de Espera Excesivamente
Prolongada (pendiente)
90
80
600
70
500
60
400
50
300
40
30
200
20
100
Interven. Quirúrgicas (miles)
Consultas Especialidad (miles)
700
Consulta
Especialidad
Intervenciones
Quirúrgicas
10
Sep-10
Jun-10
Mar-10
Dic-09
Sep-09
Jun-09
Mar-09
0
Dic-08
0
Fuente: Elaboración propia con datos Departamento Gestión de la Información, MINSAL.
Como se puede apreciar en el gráfico, con posterioridad a la reducción producida entre
marzo y junio 2009, la cual es el resultado del plan de 90 días, ha habido un incremento
sostenido de las LE, alcanzando su punto más alto en septiembre 2010. Tanto las de
consultas de especialista como las de intervenciones quirúrgicas con esperan
excesivamente prolongadas, se han más que duplicado entre junio 2009 y septiembre
2010.
Por otro lado, la capacidad de resolución de estas LE ha disminuido considerablemente el
presente año, con porcentajes de egresos actuales inferiores al 20% en consultas, y
menores al 10% en intervenciones quirúrgicas. Esto se puede apreciar en el gráfico
siguiente.
204
Figura 2. Porcentaje de egresos de la lista de espera (por trimestre)
Porcentaje de egresos de la lista de espera
(por trimestre)
70%
60%
50%
40%
Consulta
Especialidad
30%
Intervenciones
Quirúrgicas
20%
10%
0%
Mar-09
Jun-09
Sep-09
Dic-09
Mar-10
Jun-10
Sep-10
Fuente: Elaboración propia con datos Departamento Gestión de la Información, MINSAL.
Se espera que con el Repositorio Nacional de Lista de Espera, proyecto informático a
implementarse desde el próximo año en los SS y hospitales (en una primera etapa), y
posteriormente en los consultorios, los problemas potenciales de la calidad de los datos
sean finalmente superados.
Las
estrategias usadas para reducir las LE en los últimos 10 años son variadas y se
podrían categorizar de acuerdo a varios criterios no excluyentes entre sí. En este
documento se intentará describir las estrategias identificadas en cuatro categorías:
I.
II.
III.
IV.
Capacidad y distribución de la oferta
Integración sanitaria de la red asistencial
Gestión y desempeño del sistema de salud y
Gestión clínica de la demanda.
A pesar de que en Chile existen varios programas que abarcan más de una de estas
categorías, a continuación se intenta clasificar las estrategias específicas para reducir las
LE que se han usado en la última década:
Capacidad y distribución de la oferta
Estrategias de RRHH en APS:
Programa De Formación De Especialistas Básicos Para La Atención Primaria APS
(Seis Años): Este programa está orientado a formar Médicos en Especialidades Básicas
con desempeño prioritario en los Consultorios Generales Urbanos de las comunas con
mayor proporción de población de bajos ingresos y de mayores necesidades de atención
en salud, y que presentan los mayores déficits de médicos y de otros profesionales de la
salud. Pretende contribuir a la disminución del déficit de médicos en Atención Primaria en
relación al estándar de tres médicos de jornada completa por cada 10.000 habitantes.
También se responde a la necesidad de vincular a la APS con los Servicios Hospitalarios
205
de mayor complejidad, otorgándole al trabajo en consultorio igual valor que al trabajo
hospitalario.
Este programa, que cubre cuatro servicios de salud de la RM, además del SS Valparaíso San Antonio, se lleva a cabo desde el año 2009, y si bien aún no se tiene una evaluación
exhaustiva, los expertos opinan que la estrategia es muy buena si se cumplen algunas
condiciones que no necesariamente son las actuales, por ejemplo:
• Las especialidades que ofertan las Universidades y que escogen los postulantes no
necesariamente representan las necesidades de formación para APS. Por ejemplo:
fisiatría para trabajar en Hospital y no en APS; pediatría, en un Servicio de Salud que
tiene un número mas que adecuado de pediatras y no tiene LE en su Hospital
Pediátrico.
• Programa muy centrado en su conducción a nivel de las Unidades de Capacitación
del Servicio y con poca vinculación con la sub-dirección médica del Servicio que
permita tener una visión conjunta de las necesidades. Este es un déficit que existe
actualmente pero puede ser corregible a nivel local.
Formación Médicos Especialistas Para APS (Tres Años): Esta estrategia del Programa
de Desarrollo de RRHH considera el otorgamiento de misiones de estudios a médicos de
su dotación por parte de Municipalidades seleccionadas, para que efectúen programas de
especialización en Medicina Familiar y otras especialidades en Universidades Nacionales
que trabajan con el MINSAL y el SNSS en el desarrollo del Modelo de Salud Familiar y el
aumento de Resolutividad de APS.
Las becas estarán dirigidas a médicos de Centros de Salud o Centros de Salud Familiar,
que acrediten permanencia de tres años consecutivos, por a lo menos, media jornada, en
un establecimiento de atención primaria, de los cuales el último deberá haberse cumplido
en el municipio que ofrece la beca. Para obtener el resultado deseado en términos de
impacto, se ha optado por la participación de médicos interesados en especializarse en
Medicina Familiar y otras especialidades y que se desempeñen en Municipalidades cuyas
autoridades estén comprometidas con el desarrollo del Modelo de Salud Familiar y el
aumento de la resolutividad de APS, y que además cuenten con profesionales no médicos
y no profesionales que hayan efectuado capacitaciones en Salud Familiar. Se hace un
proceso de selección consensuado entre el MINSAL, el Servicio de Salud del territorio y la
Asociación Chilena de Municipalidades.
Algunos de los expertos consultados, evalúan como excelente este programa de
formación. Específicamente, en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, el programa
ha permitido entregar profesionales resolutivos que han impulsado el Modelo de Salud
Familiar, trabajan en protocolos de referencia y contra-referencia tanto con APS como con
hospitales. En este Servicio, además, han contribuido en la implementación del Modelo de
Salud Familiar en un Hospital Comunitario (Hanga Roa), motivados por trabajar en APS
pero también con interés en la gestión.
Otros expertos opinan que falta una política de retención del recurso humano formado, de
tal manera de evitar la fuga de estos profesionales hacia el sector privado.
Diplomados Resolutividad Para Equipos De Salud: En años pasados se realizaba este
diplomado sólo para los médicos, durante 2009 participaron equipos de salud de
206
establecimientos, encabezados por un médico. Se ofrecieron 361 cupos, pero hicieron el
diplomado 405 personas con una inversión de 518 millones 400 mil pesos. No se cuenta
con evaluación.
Estrategias de RRHH de hospitales: Las brechas del recurso humano especialista y la
ineficiencia de su gestión, son parte de la causa de las LE excesivamente prolongadas.
En Chile se ha impulsado una política de fortalecimiento global del recurso humano
especialista (más allá del problema de las LE no GES “excesivamente prolongadas”): en
2008 se anunció el plan de contratación de 500 especialistas que se hizo efectivo en el
2009. Asimismo, se lanzó el plan de formación de 500 especialistas por año que partió en
el 2009 y se espera continúe en 2011.
Estas iniciativas, que han implicado cuantiosos recursos, buscan resolver el problema de
brechas de especialidades en un mediano plazo, y dado su corta implementación no es
posible visualizar aun su efecto. Sin embargo, la efectividad de estas medidas dependerá
de la implementación de políticas adecuadas de incentivos que aseguren la retención de
especialistas en el sector.
La evaluación de la contratación de los 500 especialistas permite detectar algunos efectos
no deseados de su implementación. La idea original era contratar 500 especialistas por 44
horas con un sueldo superior al que tienen por la vía habitual de contrato. Sin embargo, la
falta de interesados en contratarse implicó:
• El fraccionamiento de los cargos.
• La creación de diferencias y malestar de los demás médicos de 22 horas que tenían
una renta inferior.
• Al darse la alternativa entre honorarios o contrato, la mayoría optó por honorarios, lo
cual copó las glosas y desde abril en adelante no existe esta modalidad de contrato.
• Por otro lado, a los especialistas que se contrataron por producción efectiva, les
significó que solo se pagaba lo ejecutado, lo cual permitió aumentar la resolución de
LE.
Inversión en equipamiento e infraestructura
La inversión en equipamiento e infraestructura es un proceso continuo que va
respondiendo a las necesidades priorizadas por el MINSAL en conjunto con los Servicios.
Paralelamente, hay que tener en cuenta que las patologías GES tienen una prioridad en
equipamiento e infraestructura (lo que iría en desmedro de poder contar con mejoras que
favorezcan LE excesivamente prolongadas que no son GES).
Independientemente de poder informar cifras de inversión, es bastante difícil determinar
qué proporción de ésta (o que equipos o infraestructura) van directamente enfocados a
reducir la LE.
Los expertos consultados opinan que la priorización para Patologías GES efectivamente
ha tenido una adecuada priorización y coordinación. Sin embargo, en lo NO GES se debe
trabajar más en la priorización conjunta del MINSAL con los Servicios de Salud. Un
posible avance, es definir una metodología de priorización.
Plan de 90 días
207
Este plan consiste en la definición de metas concretas de reducción de LE excesivamente
prolongadas en un plazo acotado de 90 días calendario. Estas iniciativas son impulsadas
por el MINSAL, quien se coordina con los servicios de salud a nivel nacional. Esta
estrategia tiene implicancias en el uso de recursos adicionales (financieros) y en la
reasignación del recurso (principalmente humano) para lograr las metas establecidas.
A fines del año 2008 (previo al lanzamiento del plan de 90 días) la LE tanto quirúrgica
como por consultas de especialidad ascendía a 339 mil 347 personas, el objetivo central
era reducirla en un 20%.
El 31 de enero de 2009, se dio a conocer el Registro Rutificado de Información Único
Nacional de Personas en Lista de Espera, que constató 339.347 personas, de las cuales
47.832 se registran en la LE de cirugía y 291.515 en la LE de consulta de especialidades.
Al 30 de marzo de 2009, se redujo en un 25,8% la LE excesivamente prolongada del país,
correspondiente a 87.563 personas. En el caso de la LE de cirugía, se redujo en un 20,7%
(correspondiente a 9.891 personas) y en las consultas de especialidades en un 26,6%
(correspondiente a 77.672 personas). Sin embargo, posterior a junio 2009 ha habido un
incremento sostenido de las LE.
Las críticas a esta estrategia dicen relación con que no siempre se paga por la resolución
del problema de salud, lo que se ha ido perfeccionando en la práctica con el diseño de
canastas que corresponden a un proceso resolutivo y no sólo a una consulta. Así, se
diseñaron canastas para definir el valor a financiar y evitar el pago por prestación. Si bien
se definieron canastas para resolución diagnóstica e intervención quirúrgicas, no todas
fueron incorporadas al arancel PPV. En definitiva, sólo fueron incorporadas algunas de las
canastas quirúrgicas.
Programa Reducción De Brechas En Prestaciones (FONASA)
El Programa Reducción de Brechas en Prestaciones, es financiado por el sistema de
pago por prestaciones valoradas (PPV) y su objeto de ir cerrando “brechas” de LE en
ciertas áreas priorizadas. Se origina el año 2007 a partir de la fusión del Programa del
Adulto Mayor y el Programa de Oportunidad en la Atención. Este programa cubre sólo a
beneficiarios de la Ley N° 18.469, que se atiendan bajo la Modalidad Institucional (en las
prestaciones señaladas).
Su objetivo es aumentar la cobertura de atención en las patologías más frecuentes y/o
invalidantes, que afectan a los beneficiarios de FONASA. Consecuentemente con los
objetivos de este Programa, se han incorporado a él las Cirugías y Resoluciones
Diagnósticas del Plan de 90 días y su continuidad hasta diciembre 2009. Si bien existen
evaluaciones de este programa, estas no se enfocan al impacto específico que ha tenido
en la reducción de las LE excesivamente prolongadas.
Las prestaciones del Programa se agrupan en los Subprogramas: Cirugía Abdominal,
Cirugía Gineco-Obstétrica, Cirugías Traumatológicas, Traumatología Hemofílicos, Otras
Cirugías, Prestaciones Dentales, Prestaciones de Otorrino, Resoluciones Diagnósticas y
Varios de los CRS
Las prestaciones del Programa para el 2010 son las siguientes:
a)
CIRUGIA ABDOMINAL
208
b)
•
•
•
•
•
•
•
Intervención Quirúrgica Colelitiasis (incluye diagnóstico)
Hernia abdominal (no auge)
Apendicetomía
Tratamiento Hernia Inguinal Simple (hospitalizado o ambulatorio)
Tratamiento Hernia Inguinal Compleja
Tratamiento Hernia Incisional Simple
Tratamiento Hernia Incisional Compleja
•
•
•
•
•
CIRUGIA GINECO OBSTETRICA
Histerectomía radical benigna (Mioma uterino)
Ligadura de trompas
Incontinencia Urinaria
Prolapso uterino
Uretrocele Femenino
c)
•
•
CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Chalazión y otros tumores benignos (uno o más en el mismo ojo), tratamiento
quirúrgico completo
Vía lagrimal Reconstitución de canalículos (Dacriocistorrinostomía, tumor y Otros)
Pterigión y/o pseudopterigión o su recidiva, extirpación
•
•
ODONTOLOGIA
Alta Integral Odontológica
Rehabilitación Dental Protésica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
OTRAS ESPECIALIDADES
Hidatidosis
Criptorquidia
Fimosis
Várices
Amígdalas y Adenoides
Audífonos menores de 65 años
Audífonos Hipoacusia Unilateral mayores 65 años
Litotripsia
Tratamiento Quirúrgico Hiperplasia de Próstata (no auge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CIRUGIA TRAUMATOLOGICA
Endoprótesis Parcial de Cadera Mayores 65 años
Endoprótesis Parcial de Cadera menor de 65 años
Endoprótesis Total de Cadera por Fractura
Endoprótesis Total de Cadera menor de 65 años
Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis mayores 65 años
Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis, menor de 65 años
Prótesis de Rodilla mayores 65 años
Prótesis de Rodilla, menor de 65 años
Síndrome del túnel Carpiano
Fracturas expuestas de mano o pie
Fractura Diafisiaria de Fémur, Osteosíntesis
Fractura Diafisiaria de Tibia (Pierna), con Osteosíntesis
•
d)
e)
f)
209
•
•
•
•
•
•
•
Fractura Diafisiaria de Radio y Cubito (Antebrazo), con Osteosíntesis
Fractura Diafisiaria de Humero (Brazo), con Osteosíntesis
Prótesis por fractura de hombro
Manguito rotador hombro
Luxación de Hombro
Cirugía de Menisco
Ligamento cruzado anterior
g)
TRAUMATOLOGÍA HEMOFILICOS: Sólo Hospital San José del Servicio de Salud
Metropolitano Norte
• Prótesis de Rodilla Hemofílicos
• Prótesis De Hombro Hemofílicos
• Prótesis De Cadera Hemofílicos
• Otras Cirugías Peri articulares Hemofílicos
FONASA financiará al Servicio sólo las prestaciones del Programa que se otorguen a
beneficiarios de la Ley N° 18.469, que se atiendan bajo la Modalidad Institucional.
El indicador de actividad realizada por este Programa, el cual se monitoreará
trimestralmente por FONASA es el siguiente:
Total prestaciones del Programa valorizadas entregadas a beneficiarios FONASA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ≥ 1
Total prestaciones valorizadas comprometidas y financiadas en Programa
Integración sanitaria de la red asistencial
Gestión (integración) de las redes: La gestión de integración de las redes asistenciales
es un proceso continuo que requiere de la coordinación del Ministerio y de los Servicios
de Salud. Al respecto se pueden identificar dos estrategias:
• Metas específicas para la disminución de LE excesivamente prolongadas,
acordadas en los compromisos de gestión. Estas metas se establecen
bilateralmente. Para el presente año, las metas de reducciones de listas de espera,
varían entre los distintos SS, con un promedio nacional de 38,3% para consultas y
de 30% para intervenciones quirúrgicas. Cabe hacer notar que las metas iniciales
eran un poco mayores, pero fueron renegociadas producto del terremoto de Febrero
2010. Este compromiso se monitorea trimestralmente.
• Establecimiento de protocolos de derivación. Los SS, también en el marco de los
compromisos de gestión, se han comprometido, desde al año 2009 a definir un
mapa de red, y en ese contexto elaboran los protocolos de referencia y contrareferencia en patologías frecuentes (no auge).
Se identificó como obstáculo a la gestión de redes asistenciales el hecho que los
consultorios de APS, al tener dependencia municipal, no están obligados a acoger las
demandas de coordinación y trabajo en red con los SS. Por otro lado, queda claro que en
el manejo de LE los sistemas de información son cruciales. Estos últimos son básicos
210
para establecer estrategias de citación (ejemplo: dar opciones de horas) que pueden
impactar positivamente en la eficiencia en el uso del recurso médico y contribuir a las
satisfacción usuaria.
Gestión y desempeño del sistema de salud
Telemedicina (ej. Programa de Teledermatología): La telemedicina como estrategia
asociada a hacer más eficiente el uso tanto del recurso médico escaso como de la
tecnología necesaria para resolver los problemas, tiene potencial de reducir las LE.
En Chile esta estrategia se ha usado en forma discreta, concretamente se puede hacer
mención de un programa en dermatología que se aplicó en dos SS. Esta estrategia está
empezando a funcionar en el SSMO, sin contarse aún con una evaluación exhaustiva de
su implementación.
Presupuestos participativos: La estrategia de presupuestos participativos se ha usado
también en la reducción de LE. Esta estrategia corresponde a un proceso deliberativo en
el que la ciudadanía decide sobre el uso de los recursos públicos en salud: del monto total
destinado para estos fines el año 2009 ($1.012 millones), una parte correspondió a
reducción de LE. Las ventajas de esta estrategia son que la comunidad participa en
establecer las prioridades de la lista y los mecanismos para resolverlas con los fondos
destinados. Ejemplos concretos figuran en la VIII región el año 2009 en la Araucanía.
Uso de la Modalidad Libre Elección del FONASA: Si bien no existe ningún antecedente
que permita establecer que se fomente como estrategia el uso de la MLE en reducir las
LE, esta modalidad de atención se ha convertido en una válvula de escape de la MAI, ya
que aquellos beneficiarios que tienen la opción de atenderse por esta modalidad
(FONASA B, C y D) lo harán, en la medida que puedan solventar los copagos asociados
en el punto uso.
El uso de la MLE ha aumentado significativamente en la última década. Se ha estimado
recientemente (año 2009) que un 11% de los recursos totales de FONASA van a esta
modalidad 12, (unos MM$367.000). Sin embargo, los copagos de los beneficiarios son
probablemente mucho mayores a este gasto, ya que en prestaciones relativas a la
hospitalización existen diferenciales en días cama y uso de pabellones quirúrgicos.
Existen además muchos procedimientos no codificados que los beneficiarios deben
financiar enteramente de su bolsillo, al igual que los medicamentos.
El gráfico siguiente muestra la evolución del gasto en algunas consultas ambulatorias que
se pueden considerar trazadoras de la LE.
12
Presentación Director de FONASA, ENASA 2010 (28-10-2010)
211
Figura 3.Evolución del gasto MLE
Evolución del Gasto MLE (MM$ 2009)
(En consultas selecciondas)
MM$ (real año 2009)
140.000,0
120.000,0
100.000,0
0101001
80.000,0
0101002
60.000,0
0101003
40.000,0
total
20.000,0
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
-
0101001 Consulta médica electiva (copago beneficiario año 2009 =51.6%)
0101002 Consulta médica de Neurólogo, Neurocirujano, Otorrinolaringólogo, Geriatra u Oncólogo, Endocrinólogo,
Reumatólogo y Dermatólogo (copago beneficiario año 2009 =62.5%)
0101003 Consulta médica especialidades (copago beneficiario año 2009 =40.0%)
Fuente:¿?
Como lo muestra el gráfico, el gasto agregado de estas consultas se ha más que
duplicado en la última década. Hay que considerar que de este gasto una proporción
importante es asumida por el beneficiario. En efecto, el copago (ponderado para las tres
consultas) ha evolucionado de un 52,4 en 1998, a un 45,8% en 2009.
El gráfico siguiente muestra que el número de consultas ha aumentado en proporciones
muy similares al gasto total, siendo la mayor utilización la principal razón de este
aumento.
212
Figura 4. Evolución Número de Consultas MLE
Evolución Número de Consultas (selecionadas)
MLE
14.000.000
12.000.000
10.000.000
0101001
0101002
0101003
Total
8.000.000
6.000.000
4.000.000
2.000.000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fuente: ¿?
La MLE tiene varios efectos en el sistema de salud FONASA. Primeramente se demuestra
un crecimiento importante en el gasto por esta modalidad en la última década
(confirmando su rol de válvula de escape de la MAI). Está además el efecto que tiene en
el gasto de bolsillo de los beneficiarios FONASA. Por otro lado, hay un impacto negativo
en la equidad de acceso entre los beneficiarios FONASA (al depender esta de la
capacidad de copago). Y finalmente, se desconoce la eficiencia de este sistema en su
capacidad de atender de acuerdo a las prioridades y necesidad de salud de los
beneficiarios.
Gestión clínica de la demanda
Capacitaciones gestionadas o consultorías: Las capacitaciones gestionadas o
consultorías en APS, consisten en pasantías que se organizan de varias formas, según la
disponibilidad de los recursos. En algunos casos, un especialista de atención secundaria
se constituye en el consultorio de referencia para capacitar a los médicos de la APS tanto
en derivación adecuada como en la resolución en ese nivel. En otras oportunidades, estas
reuniones se usan para revisar las interconsultas enviadas y calificar su atingencia. Estas
capacitaciones también permiten que los médicos de APS hagan pasantías en los
hospitales secundarios y/o terciarios.
Cabe hacer notar que en algunos casos (como es actualmente en el Servicio Sur Oriente)
se lleva a cabo esta estrategia con participación de equipos clínicos de las universidades
en convenio con los Hospitales. Estos equipos clínicos tienen horas asignadas en
establecimientos de APS para resolver casos clínicos más complejos, evitar su derivación,
y además formar a los equipos de salud. Por otro lado, también se da el caso de
convenios docente-asistenciales que realiza APS y que en algunos casos consideran
tutorías de apoyo a la mejor resolución de los problemas de Salud.
213
La estrategia de capacitación y tutorías se ha evaluado muy positivamente por los
servicios y se visualiza un gran potencial de desarrollo al incorporar equipos médicos en
convenios docente-asistenciales. Esta modalidad de trabajo constituye un aporte en
RRHH especialista para APS, que es normalmente escaso. Se cree que aun cuando sus
rendimientos son menores al ser docentes, igual tienen impacto positivo en la atención.
Un ejemplo exitoso de esta estrategia lo aporta el SSMO con un programa piloto con la LE
de Dermatología, que inició en octubre del 2008. Consistió en el uso de los recursos
humanos de “los 500 especialistas”, la capacitación a médicos de APS para mejor
resolución de las patologías protocolizadas y más básicas, y la compra de medicamentos
con fondos de APS de Apoyo a la Gestión. Esta estrategia duró 6 meses y actualmente se
mantiene la consultoría en los niveles locales con especialistas del CRS y el apoyo en
medicamentos. Se logró una reducción muy significativa de la LE (acortándose el tiempo
de espera en 13 semanas) y mejoró además la pertinencia de la derivación.
A nivel de APS, se pueden encontrar algunas estrategias que abordan varias de las
categorías anteriores:
Programa de Resolutividad en Atención Primaria: El objetivo de este programa es
mejorar la capacidad resolutiva de la APS, potenciando la accesibilidad, oportunidad,
pertinencia diagnóstica en la derivación y calidad técnica, considerando los aspectos
preventivos, promocionales, asistenciales, curativos y de control epidemiológico, con un
enfoque de salud familiar e integral en forma ambulatoria. Dentro del diagnóstico para la
continuidad y expansión de este programa, se ha argumentado que la oferta de
especialistas por el Nivel Secundario no es suficiente para cubrir en forma oportuna la
demanda de APS, lo que genera tiempos de espera sobre 120 días.
Los cuatro componentes de este programa son:
1. Laboratorio Básico
2. Resolución de especialidades ambulatorias
3. Procedimiento cutáneos quirúrgicos de baja complejidad y
4. Atención domiciliaria de pacientes con discapacidad Severa
Es un programa financiado por el MINSAL que permite comprar tanto servicios de
médicos especialistas, como exámenes diagnósticos (cardiología, relativos al sistema
digestivo, colelitiasis, etc.). Con estos recursos, la atención primaria puede resolver una
mayor cantidad de pacientes, a la vez que la referencia a atención secundaria es más
asertiva. Estas estrategias exigen a su vez aumentar el arsenal farmacológico de los
consultorios.
Durante el presente año (a Agosto del 2010) el programa ha generado la siguiente
producción:
•
•
•
•
•
•
•
Exámenes de laboratorio
Atenciones oftalmológicas (interconsultas)
Atenciones oftalmológicas (lentes)
Otorrinolaringología (IC por hipoacusia)
Otorrinolaringología (entrega audífonos)
Otorrinolaringología (audiometrías)
Dermatología
14.349.907
61.594
67.557
2.954
594
2.050
7
214
•
•
•
Ecografías
Mamografías
Cuidados domiciliarios a postrados severos
23.853
48.610
39.703
El costo total del programa para el año 2010 (Rs Exenta 388 del 25/02/2010) es de
M$28.952.911.
Este programa se ha evaluado muy positivamente en su propósito de aumentar la
resolutividad de la APS. Esto no se podría alcanzar con la insuficiente financiación del
sistema de pago per cápita. El principal problema de este programa tiene que ver con los
excesivos trámites que se deben seguir año a año (empezando por postularlo a hacienda,
toma de razón por contraloría, dictación de resoluciones, etc.) que hace más lento el
funcionamiento del programa. Se piensa que este programa (que ya forma parte de las
actividades habituales) se beneficiaría de contar con sistema de financiamiento más
estable.
Como consideraciones sobre la efectividad de todas estas intervenciones, si bien, en la
sección anterior se describen las evaluaciones (o falta de estas) para cada estrategia
usada, hay que señalar que muchas de las estrategias se enmarcan en objetivos que van
más allá de la reducción de LE y por lo tanto su evaluación es más general. Por otro lado,
varias de estas estrategias se aplican en forma simultánea, por lo cual no siempre es
posible aislar el efecto que tienen por sí solas en la reducción de las LE. En varios casos,
la efectividad de una estrategia depende que otras estén implementadas. Por ejemplo, la
resolución de los médicos de atención primaria es básica para reducir las listas de espera.
Sin embargo, esta depende simultáneamente de contar con el RRHH adecuado en
dotación, que tenga la capacitación (de referencia y contra-referencia en red adecuada),
que el consultorio cuente con la infraestructura adecuada, con facilidad de acceder a
exámenes de diagnóstico y con un arsenal farmacológico adecuado. Un aspecto clave en
las LE, es no sólo poder identificar los cuellos de botella, sino además poder visualizar
hacia donde se trasladan estos cuando se solucionan en el nivel en que se encuentran.
Las estrategias requeridas deben corresponder a una combinación adecuada de factores
que permita solucionar el problema de salud del paciente. Si bien el plan de 90 días ha
demostrado tener un impacto, éste se remite a un momento puntual en el tiempo, sin
poder solucionar en forma definitiva los embotellamientos estructurales que dan pie a la
LE. Por otro lado, los recursos para el plan de 90 días no han sido suficientes para
resolver la totalidad de la LE, sino sólo una fracción de esta.
ACTORES RELEVANTES
En las estrategias anteriores, los actores más relevantes y frecuentes son los Servicios de
Salud, los gestores de red, los Hospitales, los establecimientos del nivel secundario, el
MINSAL y los Consultorios de APS. Otros actores relevantes para algunas estrategias son
el FONASA, los prestadores privados, los beneficiarios (como demandantes de la MLE
por ejemplo, o decisores en el caso de los presupuestos participativos), las
municipalidades, las asociaciones profesionales y los gremios.
EVIDENCIAS
215
Estudios varios (Cullis et al., (2000); Devlin et al., (2002); Derret et al., (2002); Hurst et al.,
(2003); Rachlis, (2005); Wilcoxx et al., (2007)), señalan que múltiples estrategias han sido
implementadas, tanto a nivel local como internacional, ya sea apuntando directamente a
la reducción de las LE o teniendo impacto sobre estas a pesar de no ser éste su fin último.
En cualquier caso, la evidencia respecto de los efectos de dichas estrategias sobre la
reducción de las LE generalmente es ambigua o poco clara, debido a la dificultad de aislar
los efectos de una política particular en un contexto en que varias estrategias (o
estrategias mixtas) son implementadas simultáneamente (inexistencia de experimentos
controlados, generalmente evaluaciones pre-post implementación). Considerando
además, los diferentes contextos en que son implementadas (sistemas de salud con
diferentes organizaciones, formas de recolección de fondos, coberturas, etc.), la
transferibilidad de los resultados a otros contextos no resulta directa.
Las LE, ya sea para consultas de especialidad como para intervenciones quirúrgicas, son
asociadas generalmente a sistemas de salud públicos en que el paciente no enfrenta
costos por la atención en salud o éstos son muy bajos, en que a diferencia del sector
privado, el mecanismo de racionamiento son las LE en lugar de los precios (Devlin, et al,
2002). Este es el caso emblemático de países como Inglaterra y Canadá, los cuales a lo
largo del tiempo, han implementado múltiples estrategias para disminuir tanto la lista
propiamente tal, como los tiempos de espera de las personas en dichas listas.
En Inglaterra, ya en el año 1950 existía preocupación del National Health System (NHS) a
este respecto, y en los años 60’s surgieron las primeras estrategias para aumentar el
acceso de sus pacientes. Las estrategias han ido variando a lo largo del tiempo, pero la
preocupación por este tema se ha mantenido (Devlin, et al, 2002). Lo mismo ha ocurrido
en Canadá, donde actualmente se cuenta con un plan de diez años (2004-2014) para
reforzar los cuidados en salud, con el compromiso de mejorar el manejo de las LE y
disminuir los tiempos de espera. Dicho plan implica fondos marcados para la reducción de
tiempos de espera en cinco áreas clínicas priorizadas (cáncer, corazón, diagnósticos
asociados a imagenología, reemplazo de articulaciones y servicios de restauración de la
vista).
Es importante señalar además, que en el contexto de una relación principal/agente, como
la que se da entre el paciente y su médico, este último representa un rol fundamental en
la formación de la demanda por cuidados de salud, la cual se derivaría de la demanda por
salud expresada por el paciente (cómo las necesidades en salud se convierten en
necesidades de consultas de especialidad o de cirugía).
La Figura 5 muestra los diferentes flujos asociados a la resolución de problemas de salud
con requerimientos de tratamientos quirúrgicos. Tal como en el caso de la Modalidad
Institucional del FONASA (MAI-FONASA), la puerta de entrada al sistema es la atención
primaria. Es en este punto en que el médico de APS (GP) toma la decisión respecto de
referir a un paciente con determinada condición a siguiente nivel de atención.
Siguiendo la Figura 5, las estrategias implementadas en diferentes países con el objetivo
de disminuir las LE, se pueden dividir entre aquellas enfocadas en el lado de la oferta
(asociadas a los determinantes de los flujos de salida), en el lado de la demanda
(asociadas a los determinantes de los flujos de entrada) y aquellas asociadas a ambos
lados (Cullis y Jones, 2000). De esta misma forma, y siguiendo la clasificación propuesta
inicialmente para este análisis, dentro de las estrategias por el lado de la oferta se
encuentran aquellas relacionadas con la capacidad y distribución de la oferta, la
216
integración sanitaria de la red asistencial, y la gestión y desempeño del Sistema; mientras
que las estrategias relacionadas con la gestión clínica de la demanda caben dentro de las
estrategias por el lado de la demanda.
Figura 5. (título pendiente)
Fuente: Hurst y Siciliani (2003), p.14, figura 1.
Capacidad y distribución de la Oferta
a. Financiamiento de actividad extra. En este caso, el éxito de este tipo de políticas
dependería del tipo de contrato que se establezca: más fondos a los proveedores con las
mayores LE, más fondos a los proveedores que realicen actividad extra, o más fondos
destinados a los proveedores, condicional a que cumplan con ambas metas (aumento
actividad y disminución de LE). Es esta última estrategia (implementada en España) la
que mayor éxito ha demostrado, debido a que las dos primera pueden entregar incentivos
ya sea a mantener LE altas (para no perder el financiamiento extra) o a desplazar la
actividad de rutina a los horarios de extra-actividad.
A pesar de que este tipo de estrategias pueden resultar efectivas en reducir el stock de
personas esperando en el corto plazo, si los flujos de entrada permanecen siendo
mayores que los de salida, dicho stock aparecerán nuevamente luego de terminado el
programa.
217
b. Inversión en RRHH e infraestructura. En el mediano y largo plazo puede ser menos
costoso expandir la actividad por medio a extender la capacidad productiva del sector que
financiar actividad-extra.
Integración sanitaria de la red asistencial
a. Reforzamiento del nivel primario de salud: estrategias relacionadas con aumentar la
resolutividad de este nivel. Una estrategia que apuntaría a aumentar la pertinencia de las
referencias, es la de convertir a los GPs en ‘fundholders’ o retenedores del presupuesto
de los hospitales (teniendo que pagar el precio de referencia y admisión por sus
pacientes).
b. Convenios con sector privado. La experiencia Inglesa ha mostrado que una estrecha
orientación al uso de convenios de compra con el sector privado puede contribuir a reducir
los tiempos de espera para algunos servicios (Willcox et al., 2007).
c. Aumento de la ‘posibilidad de elegir’ del paciente. En general este tipo de estrategias
necesitan estar combinadas a mecanismos de pago basados en actividad para producir
efectos en la reducción de listas de espera a nivel agregado, sin embargo puede ayudar a
resolver, por ejemplo, diferencias geográficas entre áreas con listas de espera mayores y
menores.
Gestión y desempeño del Sistema (productividad de los recursos – información y
registro)
a. Cambios en los contratos de los profesionales. Esto a partir, ya sea de, salarios fijos
acompañados de incentivos financieros (del tipo multas o bonos) o limitando la extensión
de la posibilidad de los profesionales de ejercer la ‘práctica dual’ (que podría generar
incentivos a desplazar demanda desde el sector público al privado).
b. Introducción de mecanismos de pagos relacionados a los diagnósticos para hospitales
públicos. La evidencia muestra que este tipo de políticas generalmente aumenta la
actividad, pero también generan aumentos de costos al estar asociados a incrementos en
volumen de atención (los contratos deben tener en cuenta los incentivos perversos que se
podrían generar).
c. Mejoramiento de la gestión de las LE. Hay evidencia de que aproximaciones que
enfatizan el rediseño de sistemas y procesos han tenido éxito en abordar ineficiencias y
malos resultados.
d. Aumento de cirugías ambulatorias. A pesar de que este tipo de estrategias se relaciona
también con atenciones a un menor costo, no existe clara evidencia sobre su impacto en
las listas de espera. Hurst y Siciliani (2000) señalan que esto podría deberse a que este
tipo de estrategias han aparecido en asociación a cambios tecnológicos que las han
permitido (como cirugías menos invasivas), lo cual ciertamente ha aumentado la
eficiencia, pero también la demanda.
e. Website con la información sobre las LE por hospital. En Canadá (British Columbia’s
heart care program y The Cardiac Network of Ontario), uno de los componentes
estratégicos del plan fue el establecimiento de un sitio web en el que se publican (y
actualizan) los tiempos de espera por hospital. Aunque no hay evidencia de que las
personas efectivamente utilicen la información provista por este tipo de sitios para
218
moverse de un proveedor a otro, si la hay de que en estos dos programas se dio prioridad
de atención a aquellas personas con mayores riesgos.
Gestión clínica de la demanda
a. Criterios explícitos para priorizar acceso a cirugía. En el caso de Nueva Zelanda, se
establecieron criterios explícitos de elegibilidad para tratamiento en el sistema público
(pacientes con ciertas condiciones son considerados para cirugía, con una fecha límite
determinada, mientas que otros pacientes son devueltos a la atención primaria para
continuar sus cuidados médicos). Este tipo de políticas se considera controversial ya que
a pesar de resultar efectivas en la disminución del tiempo de espera de las personas en la
lista, las personas (que no cumplen los criterios pero de todas formas necesitan una
cirugía electiva) esperarían en la atención primaria, sobrecargando de esta forma a los
profesionales de este nivel de atención.
Otras
a. Subsidio a provisión privada de salud. Esta estrategia permite que los pacientes que
puedan pagarlo se atiendan en instalaciones del sistema privado. Sin embargo, existe
también evidencia de que los sistemas de salud privados en paralelo de los públicos, son
los que tienen las LE más largas, más incluso que en países en que ambos sistemas
coexisten pero los beneficiarios del sistema privado no pueden usar el público. Por otra
parte, en un contexto de sistemas paralelos los pacientes con casos más costosos de
resolver tienden a atenderse en el sector público y por último, se discute que este tipo de
sistemas se contradice con la premisa de que el acceso a salud debe ser basado en la
necesidad y no en la capacidad de pago (CHRF, 2005).
b. Garantías de oportunidad. Como en el caso de Inglaterra, este tipo de políticas ha sido
exitosa en reducir los ‘tiempos de espera máximos’, no así en la reducción de los tiempos
de espera promedio de las personas admitidas para recibir tratamiento. Es importante que
este tipo de estrategias vayan acompañadas de criterios clínicos de priorización para
evitar incentivos a atender los casos menos urgentes antes que los más urgentes.
8.2 META DE IMPACTO
Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atención cerrada de salud
públicos y privados con al menos la primera Acreditación de estándares de calidad y
seguridad de la atención.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Existen variadas líneas estratégicas sobre este ámbito en particular. Durante la última
década se identifican al menos las tres siguientes:
Autorización Sanitaria de establecimientos de salud (AS)
a) Diagnóstico de Autorización Sanitaria RM 2001: Este diagnóstico identificó la necesidad
de introducir una mejoría al proceso de autorización sanitaria que se aplicaba a nivel
nacional, avanzando a la mejoría de la seguridad y calidad de las prestaciones destinadas
a las personas tanto en el sector público como privado de manera similar.
219
Además, la necesidad de la definición de entidad u organización responsable del proceso
de autorización sanitaria que a esa fecha estaba en los Servicios de Salud.
Paralelamente se identificó la falta de instrumentos objetivos, que incluyeran requisitos
estandarizados de regulación (normas, leyes, reglamentos) que incorporaran criterios de
accesibilidad, seguridad contra incendios, infecciones intrahospitalarias y otros.
La normativa del MINSAL no era aplicada en los proyectos de inversión del sector.
b) Guías de diseño y Planificación de Establecimientos: Terminan de desarrollarse el año
2000. Constituyen un gran aporte en formulación de referencias de calidad en
infraestructura y equipamiento que deben cumplir los establecimientos destinados al
cuidado de la salud, aportando orientación a equipos locales y fortaleciendo capacidades
en la generación de nuevos establecimientos de salud.
Programas de Atención de Salud
Pauta para la elaboración, aplicación y evaluación de guías de práctica clínica Unidad de
Evaluación de Tecnologías de Salud ETESA - Ministerio de Salud.2002.
Programas locales de Calidad y Seguridad
Prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud: El programa de
control de infecciones ha generado desde sus inicios diferentes documentos normativos,
con relación a: a) Diferentes ámbitos en la prevención de infecciones (ej.: hemodiálisis,
áreas críticas, aislamientos y otros); b) Situaciones contingentes que han requerido de
indicaciones específicas (ej.: brotes de infecciones, pandemia de influenza, control de
infecciones ante catástrofes y otros); c) Normativa de elementos esenciales generales
para programas de control de infecciones; d) Normativa para control de infecciones
específicas (ej.: endometritis según tipo de parto, infección urinaria asociada a catéter
urinario, enterococo resistente a vancomicina).
ACTORES RELEVANTES
Dentro de los actores relevantes en este subtema, se puede identificar que el gran ámbito
de acción es intrasectorial. De manera esquemática, se presentan divididos en actores
intra y extraministeriales:
Intraministeriales
El Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, está encargado de: elaboración de
instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de
establecimientos de salud; elaboración de manual de aplicación de las normas técnicas y
reglamentos de autorización sanitaria; capacitación de las personas responsables de la
autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI; elaboración y publicación de
normativa de Infecciones Asociadas a Atención de Salud (IAAS); Instauración y
capacitación en sistema de vigilancia de IAAS; incorporación de nuevas estrategias de
prevención de riesgos en la atención en salud; supervisión en el cumplimiento de medidas
de prevención de efectos adversos; pesquisa y manejo de brotes de IAAS; instancia
normativa en el ámbito de los sistemas de calidad; desarrollo de estándares generales de
acreditación atención cerrada y abierta de establecimientos independientes, servicios de
apoyo tales como radioterapia, imagenología; reformulación de acuerdo a evaluación de
220
normas que regulan y complementan el proceso de acreditación tales como registros,
certificaciones, etc.
La División de Políticas Públicas participa en la elaboración de instrumentos normativos
estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de establecimientos de salud;
en la capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y
fiscalización de las SEREMI; desarrolla un sistema de fiscalización que incorpore
requisitos estandarizados solicitados en normas técnicas de autorización sanitaria;
participa en elaboración difusión y uso del manual de aplicación de las normas técnicas y
reglamentos de autorización sanitaria; rol normativo y regulador; y coordinación de las
profesiones médicas y farmacéuticas en el proceso de acreditación.
Las SEREMI de Salud deben promover y facilitar la capacitación de las personas
responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI; llevar el registro
público de Prestadores Institucionales con Autorización Sanitaria vigente actualizado
anualmente; disponer en sitios web a nivel nacional el proceso de autorización sanitaria
con sus etapas e instrumentos para establecimientos de atención cerrada y atención
abierta; disponer de la normativa vigente en sitios web de SEREMI a nivel país; aplicar un
sistema de fiscalización que incorpore requisitos estandarizados solicitados en normas
técnicas de autorización sanitaria; acreditar prestadores institucionales en regiones en
que no se disponga de Entidades Acreditadoras.
El Departamento de Jurídica MINSAL se encarga de la elaboración de instrumentos
normativos estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de
establecimientos de salud; elaboración en conjunto con Departamento de Calidad y
Seguridad del MINSAL del manual de aplicación de las normas técnicas y reglamentos de
autorización sanitaria; participación en capacitación de las personas responsables de la
autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI.
El Departamento de Jurídica SEREMI debe conocer y difundir el manual de fiscalización,
e incorporar nuevas normas técnicas y reglamentos en sus procedimientos habituales.
El Departamento de Inversiones MINSAL procura incorporar los requisitos de Autorización
Sanitaria (AS) estandarizados en establecimientos en proyecto desde el año 2010 desde
la etapa de estudios pre-inversionales en los establecimientos de salud tanto para
establecimientos nuevos como para normalización, reposición y ampliación.
La División de Gestión de Recursos Humanos tiene participación en reglamentación de
establecimientos tema de RRHH, como también en reglamentación de auxiliares
paramédicos; es responsable de la generación de propuestas normativas y orientaciones
para la implementación del sistema; procura el desarrollo e instauración del proceso de
certificación de especialidades y registro correspondiente.
La División de Gestión de la Red Asistencial colabora en la elaboración de reglamentos y
normas técnicas, como también en la difusión de instrumentos de estandarización de
autorización sanitaria en Red Asistencial; como generadora de normas de organización y
articulación de la red asistencial; coordinación de actividades de las redes asistenciales.
Extraministeriales
221
Los Servicios de Salud deben conocer y difundir los instrumentos de estandarización de
autorización sanitaria en su Red Asistencial territorial para su cumplimiento; como
empleadores de profesionales y especialistas; articulación de la red asistencial de los
establecimientos de salud de atención cerrada para ser acreditados.
La Superintendencia de Salud participa al conocer y difundir las nuevas normativas y
reglamentación de autorización sanitaria exigible a los establecimientos de salud; es
administradora de los registros públicos de prestadores individuales y entidades
certificadoras; en la capacitación en relación con el sistema de acreditación de
profesionales de prestadores de salud de atención abierta y cerrada; certificación de las
personas que conforman los evaluadores de las Entidades Acreditadoras; en el desarrollo
y mantenimiento del Registro Nacional de prestadores acreditados de atención abierta y
cerrada; desarrollo y mantenimiento del Registro Nacional de prestadores individuales;
seguimiento y fiscalización de Entidades Acreditadoras.
Los Establecimientos de Salud de atención Cerrada Públicos y privados deben conocer y
aplicar las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria en su establecimiento;
participar en revisión de reglamentos y normas en su validación; deben decidir
voluntariamente adscribirse al sistema de certificación y al registro de profesionales y
técnicos.
Los equipos locales de calidad y seguridad del paciente tienen a su cargo la coordinación
para el cumplimiento de actividades de prevención de efectos adversos; la participación
en capacitación local sobre prevención de efectos adversos; autoevaluación en
cumplimiento de estándares de acreditación de prestadores.
Las Universidades como instancias que informan base de datos de profesionales y
especialistas titulados, en este último caso, en la medida que el programa de formación
esté acreditado.
Las Entidades Certificadoras Autorizadas están encargadas de la evaluación de
especialistas; desarrollo y mantenimiento de la Acreditación.
La Asociaciones de pacientes (si es que hubiese).
FONASA e ISAPRES.
Sociedades científicas.
Otros actores, como el Ministerio de Hacienda, Economía.
EVIDENCIAS
Las evidencias se presentan en seis líneas estratégicas utilizadas en las intervenciones
de la década pasada:
Autorización Sanitaria de establecimientos de salud (AS)
Principalmente en base a dos normativas: Ley de autoridad sanitaria Nº19.937 Nueva
concepción de la Autoridad sanitaria, señala funciones del MINSAL y de subsecretarías; y
Norma Técnica Nª 58/2008, documento que permite la estandarización de requisitos para
222
la autorización sanitaria de establecimientos de salud, aplicables al sector público y
privado.
Programas de Atención de Salud
Pauta para la elaboración, aplicación y evaluación de guías de práctica clínica Unidad de
Evaluación de Tecnologías de Salud ETESA - Ministerio de Salud 2002. Este documento,
así como otros más recientes (AGREE, 2009; GETS et al., 2009), abordan el tema del
desarrollo de las GPCs, entendiendo que son procesos complejos, en los que confluyen
múltiples elementos: métodos de investigación en salud, análisis crítico de los estudios
clínicos, la correcta interpretación de sus resultados, la búsqueda de información en
bases de datos electrónicas, la aplicación de métodos de consenso, estrategias para la
diseminación de la evidencia, y los procesos de mejoría de calidad en la gestión clínica,
entre otros.
Por lo anterior, y en base a la experiencia adquirida en estos siete años (2003-2010), se
ha detectado la necesidad de actualizarlo, a la vez que la necesidad de capacitar a los
grupos desarrolladores de guías clínicas en cada una de sus fases para obtener
resultados comparables en cuanto a la calidad metodológica y a la estandarización de los
productos generados por grupos diversos.
Programas locales de Calidad y Seguridad
Capacitación en prevención y control de IAAS y supervisión de prácticas a personal de
salud: Una herramienta esencial en la vigencia de los conocimientos y su correcta
aplicación dentro de los equipos de salud es la capacitación y supervisión periódica en el
cumplimiento de normativas. Localmente, los equipos de control de infecciones
establecen programas de supervisión en el cumplimiento de prácticas, y de acuerdo a sus
resultados, definen temática de capacitación a los distintos estamentos funcionarios de
sus establecimientos, a realizar anualmente.
Optimización del sistema de vigilancia de IAAS: La vigilancia de IAAS es un elemento de
soporte esencial para el programa, que entrega información para el diagnóstico local y
nacional de las IAAS y para evaluar impacto de las diferentes estrategias de intervención
que se incorporen. El apoyo con elementos de informática optimiza y hace más expedita
la incorporación de la información obtenida a través de la vigilancia, disminuyendo los
errores y omisiones que se producen con el actual sistema.
Evaluación externa del cumplimiento de programa de control de infecciones: Este tipo de
evaluación genera información nacional actualizada respecto del estado de los hospitales
en el cumplimiento de la normativa del programa. Aporta información de alta relevancia
para la gestión de los equipos de control de infecciones y las Direcciones de
establecimientos.
Certificación de especialidades y sub especialidades
Se dispone de pocos estudios publicados que relacionen resultados clínicos con
certificación de especialistas realizados con métodos de búsqueda apropiados a la
investigación. En la publicación seleccionada (Sharp LK. et al., ¿año?) los autores
identificaron 1.200 estudios que abordan el tema, sin embargo, una vez aplicados los
criterios de selección y validez, el universo se reduce a 13 estudios que contienen 33
hallazgos referidos al tema, de los cuales los de mayor rigor metodológico validan una
asociación positiva entre la certificación y mejores resultados clínicos.
223
Es importante destacar que, independiente del vínculo que exista entre certificación y
resultados clínicos, la bibliografía señala que tanto los profesionales médicos, como los
usuarios, le asignan importancia a la vigencia de la certificación y se reconoce que la
existencia de evaluaciones para obtener la certificación y recertificación de la
especialidad, constituye un estímulo importante para la formación continua de los
profesionales.
Registro público de prestadores individuales
Se plantea como una estrategia que pudiese ser correcta, y que contemple al menos: a)
registro de todos los prestadores individuales de servicios de salud informados por las
universidades, centros de formación, autoridad sanitaria o de quienes solicitan su
incorporación previamente acreditada, en el Registro de Prestadores Individuales; y b)
ampliación del registro a las categorías de personal técnico sanitario restante como:
nutricionistas, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogos, químico farmacéutico, bioquímico, y
técnico paramédico.
Acreditación
La política de acreditación y sus estándares, se basan principalmente en opinión de
expertos. No obstante, la acreditación como tal ha sido insuficientemente evaluada como
estrategia de mejoría de calidad (Scott I., 2009; Greenfield D. et al., 2008).
8.3 META DE IMPACTO
Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las características
de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificación de BPM, con Equivalencia
terapéutica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos
asistenciales públicos y correcta prescripción).
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
En la última década, junto con la reforma en salud, se instauró un proceso técnico político
destinado a dar cuerpo a los principios básicos que inspiraron la reforma, consignando la
necesidad de avanzar en el logro de una disponibilidad y accesibilidad equitativa, segura y
estable a medicamentos esenciales a la población, especialmente a los grupos más
excluidos y estratos más vulnerables, eliminando las barreras impuestas por la capacidad
de pago de los individuos y sus familias. En este contexto, se desarrolló la Política
Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud que materializó estos principios y
determinó las directrices y actividades a seguir para obtener garantías de acceso, calidad
y uso racional en materia de medicamentos.
La implementación de una política de medicamentos a nivel nacional, constituye uno de
los pilares fundamentales en el compromiso de los gobiernos por asegurar acceso a
medicamentos de calidad, empleados racionalmente. A este respecto, las directrices de la
OMS (2003) se establecen sobre líneas que abordan la calidad, uso racional y acceso a
medicamentos, las que se traducen en directrices sobre la selección de medicamentos
esenciales, la asequibilidad, los sistemas de suministro y su financiación, la regulación y
la garantía de calidad, la racionalidad en el uso de estos elementos, el fortalecimiento del
recurso humano y la vigilancia y evaluación del sistema.
224
La Política Nacional de Medicamentos en Chile fue generada a partir de una propuesta
elaborada por un Comité Asesor multisectorial que incluyó a representantes del área
salud (MINSAL, ISP, FONASA) y otras (Ministerio de Economía y Universidades), así
como representantes de los gremios profesionales (Colegio Médico y Colegio de
Químicos Farmacéuticos). El documento oficial fue aprobado mediante la Resolución
Exenta Nº 515/2004, y en base a él, el MINSAL y sus órganos asociados han desarrollado
una serie de actividades en el orden regulatorio y administrativo, conducentes a contribuir
al cumplimiento de las garantías establecidas en ella.
Las estrategias utilizadas se pueden agrupar en las relacionadas con el acceso, las
relacionadas con la calidad y las relacionadas con el uso racional
Acceso a medicamentos
El acceso a medicamentos se aborda en salud pública considerando criterios de
racionalidad en su selección, definiendo para ello medicamentos esenciales, los cuales
pueden tener dos niveles de cobertura por parte del sistema de salud chileno. En un
primer caso se establece su entrega a los beneficiarios del sistema público de salud
conjuntamente con la atención de salud y, en un segundo caso, esto es en términos del
sistema GES-AUGE, como una prestación garantizada para todos los habitantes que
padezcan una patología cubierta por este sistema.
Las estrategias desarrolladas en torno al favorecimiento del acceso a medicamentos
durante el último período, han sido las siguientes:
Emisión del Formulario Nacional de Medicamentos (DS 194/2005) y Reformulación
normativa de los Comités de Farmacia y terapéutica de la red asistencial pública de
salud: El Formulario Nacional de Medicamentos (FN) corresponde al listado de aquellos
medicamentos esenciales para el tratamiento de las patologías de mayor prevalencia en
el país, incluyendo aquellos que reportan la mejor relación costo-beneficio, siendo
cubiertos en su entrega a los beneficiarios del sistema público de salud.
La actualización del FN (aprobada por el DS MINSAL Nº 194/2005), ha significado un
ordenamiento en el sistema público de salud respecto del uso de medicamentos, ya que a
partir de este documento se elaboran los arsenales de los establecimientos o SS y se
dirigen los procesos de adquisición por parte de los mismos, reduciendo la variabilidad
entre ellos. Asimismo, en este período se han reformulado y potenciado los Comités de
farmacia y terapéutica de la red, incluyendo aquellos radicados en los establecimientos y
en los SS, a través de la emisión de una nueva regulación (Norma General Técnica Nº
113/2009, aprobada mediante Res. Ex. 504/2009), instituyéndolos como el órgano técnico
encargado de velar por la correcta selección de medicamentos racionalizando el uso de
los productos farmacéuticos, asegurando que la adquisición de productos no incluidos en
el FN se realice solo cuando los beneficios superen los costos, aspecto a demostrar a
través de una exhaustiva evaluación técnico científica. Sin embargo, la evaluación
preliminar de estos comités es que actualmente no cuentan con herramientas
metodológicas ni capacidades técnicas suficientes, por lo que se han instaurado procesos
para mejorar su gestión basados en la protocolización de sus actividades (Manual para la
Selección de Medicamentos, 2009) y la capacitación de sus integrantes (Curso de
Selección de Medicamentos, 2010).
El FN, así como las versiones adaptadas en los Arsenales Farmacológicos de los
225
establecimientos de salud, asociado al sistema GES, han derivado en el incremento del
gasto público en medicamentos, lo que ha dificultado el manejo económico y logístico de
estos insumos. En paralelo, la cobertura a los beneficiarios no es absoluta (6,37% de las
recetas prescritas en el sistema público de salud se despachan solo de manera parcial y
un 0,93% de las prescripciones realizadas no son cubiertas (REM, DEIS Julio 2010), lo
que determina la necesidad de introducir mejoras operativas tanto en los procesos de
selección, como en la adquisición y colocación de los medicamentos en los puntos de
dispensa dentro del sistema.
Incremento en los procesos de intermediación de la adquisición de medicamentos
(Compra centralizada): La agregación de la demanda en las adquisiciones es una regla
de economía de escalas destinada a favorecer la reducción de precios a través de la
centralización en la gestión y adquisición de insumos. En el sistema público de salud,
estos procesos son realizados por la Central de Abastecimientos del Sistema Nacional
de los Servicios de Salud (CENABAST), alcanzando actualmente cifras del orden del
40% de concentración de la compra pública de medicamentos (Secretaría General de la
Presidencia, 2009), lo que si bien en un marco teórico debiera favorecer el ahorro en el
gasto público en términos de obtener precios unitarios reducidos como consecuencia de
la compra de grandes volúmenes, en la realidad ha derivado en problemas financieros y
una cuantiosa deuda pública, debido a la falta de cumplimiento en el pago de los
establecimientos que intermedian sus requerimientos a través de dicha entidad y de la
fluidez de los dineros, los que no siempre son exclusivos para la adquisición de
medicamentos y, muchas veces, se destinan a otras necesidades por parte de los
establecimientos que ejecutan las asignaciones per cápita y/o programáticas de salud.
Favorecimiento del acceso universal a medicamentos genéricos del Formulario
Nacional de Medicamentos: En un contexto más amplio, especialmente referido al
acceso a medicamentos por parte de toda la población, incluyendo no solo a los
beneficiarios del sistema público, sino que también a aquellos del sistema privado,
durante el período se han empleado algunas estrategias relacionadas con el acceso a
medicamentos genéricos, entendidos éstos como aquellos de menor valor, y por
consiguiente, mayor asequibilidad para la población. El precio de los productos
farmacéuticos es una de las principales barreras para su acceso, especialmente
considerando la capacidad de pago de los individuos y sus familias, así como el aumento
sostenido de los valores de comercialización de estos productos con el consecuente
incremento del gasto de bolsillo.
En este caso, la estrategia empleada fue de orden reglamentaria, instaurada a través de
la emisión del DS MINSAL Nº 22/2009, haciendo exigible la disponibilidad en todas las
farmacias privadas del país de alrededor de 250 medicamentos en sus presentaciones
genéricas, no pudiendo negarse la venta de ellos.
Los productos seleccionados para esta medida, corresponden a un subgrupo de
medicamentos incluidos en el FN y que, en el nivel comunitario de las farmacias,
corresponden a aquellos de mayor necesidad para abordar los principales problemas de
salud.
Esta medida permite el acceso de las personas a medicamentos de calidad comprobada
pero a menores precios, por cuanto está demostrado internacionalmente que estos
medicamentos genéricos son los más económicos en el mercado. Asimismo, su impacto
226
radica en la disminución del gasto de bolsillo del presupuesto familiar, que podría
beneficiar sin distingo a toda la población.
Si bien esta medida, se encuentra vigente legalmente, falta estructurar la forma operativa en
que se hará exigible y los efectos en el mercado que ella pueda tener, por lo que se requiere
de una estrecha vigilancia en el mercado, no solo desde el punto de vista económico
(precio), sino también desde el punto de vista del abastecimiento y del posible efecto de la
integración vertical.
Aseguramiento del acceso a medicamentos en los establecimientos de salud: En
materia de cobertura, durante el período anterior se diseñaron estrategias destinadas a
asegurar su disponibilidad y entrega efectiva, a través de auditorías de inventarios respecto
de medicamentos determinados, pero solo acreditando su existencia en los establecimientos
y no su tenencia en cantidad suficiente para abastecer las necesidades de los pacientes que
en ellos se atienden, revelando una inconsistencia en la auditoria.
Posteriormente, se definieron objetivos relacionadas con la oportunidad de despacho de
medicamentos, estableciendo la meta a los establecimientos de despachar las recetas
emitidas en un plazo no superior a 24 horas después de su suscripción.
Ambas estrategias de medición requieren de un proceso de revisión y reformulación
destinado a acreditar la tenencia efectiva de medicamentos en los establecimientos en
conformidad a los requerimientos de sus pacientes, buscando una entrega efectiva y por
sobre toda oportuna de estos insumos.
Calidad de medicamentos
La calidad es un eje fundamental en el área de medicamentos, por cuanto estos
productos no pueden ser evaluados fácilmente para reconocer sus propiedades y
beneficios, como se podría hacer con otros productos, si no que invariablemente se
requiere de métodos y análisis para acreditar fehacientemente su calidad. En este caso,
atendida la envergadura y relevancia de la calidad de los medicamentos, los gobiernos a
instancias de la OMS, han creado agencias reguladoras para garantizar la calidad,
seguridad, eficacia e inocuidad de los productos.
Implementación de las Buenas Prácticas de Manufactura: La calidad, seguridad y
eficacia de los medicamentos es una materia regulada en el ordenamiento jurídico
chileno, pero cuya implementación demuestra retrasos importantes, entre ellos el
cumplimiento parcial de las exigencias de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM),
estando a la fecha sólo 9 de los más de 30 laboratorios de producción farmacéutica
acreditados por el ISP bajo la norma que busca asegurar la calidad en la producción de
fármacos (ISP-2010).
Esta estrategia no ha alcanzado del todo a las empresas que importan productos desde
plantas extranjeras, las que tan solo acreditan su cumplimiento mediante certificaciones
emitidas por las autoridades sanitarias de sus países, las que no en todos los casos
entregan una certeza absoluta de la calidad de los medicamentos y sus sistemas de
aseguramiento. Estas plantas de producción han tenido una escasa verificación en
terreno por parte del ISP, generando una brecha que impacta en la calidad de los
productos, lo que se ha ratificado en problemas asociados a la calidad, como en la
situación acontecida con Laboratorio Bestpharma, que debió ser cerrado en sus
operaciones de manufactura por disponer de productos de mala calidad en el mercado,
227
derivados de problemas en el origen y también en la manipulación local que se hiciera de
ellos.
Incorporación de la Equivalencia Terapéutica: Otra de las estrategias implementadas
en materia de calidad, corresponde a la incorporación de la Equivalencia Terapéutica, que
ha venido a normalizar la presencia de diferentes productos en el mercado, los que a
pesar de entenderse como similares al producto innovador, en el contexto de su
aplicación, han revelado diferencias significativas, derivado de diferencias en los procesos
de absorción y, por consiguiente, en su eficacia terapéutica.
En el contexto regulatorio, el desarrollo y la exigibilidad de la equivalencia terapéutica, que
datan desde el año 2005, han sido lentos en su aplicación, existiendo a la fecha poco más
de 10 productos acreditados en su equivalencia terapéutica, mediante la aplicación de los
diversos métodos disponibles, quedando en evidencia la escasez de laboratorios para
realizar estos estudios (actualmente hay 11 laboratorios acreditados para realizar estudios
in vitro y solo 1 para estudios in vivo).
Actualización normativa para productos: Respecto de los productos que se elaboran
en recetarios de farmacias, se ha verificado un marco regulatorio anacrónico y débil,
evidenciándose además situaciones de irracionalidad en la prescripción y defectos en la
elaboración. Asimismo, aún cuando la regulación en materia farmacéutica es amplia,
algunos productos con ciertas particularidades requieren de un control ad hoc por parte de
la autoridad sanitaria, siendo necesaria la emisión de normas específicas atendidos sus
variados grados de diversidad respecto de los procesos productivos y complejidad técnica
involucrada. En estas dos materias, durante el último período se ha iniciado un proceso
normativo a su respecto, el cual aún no ha logrado rendir frutos, derivado de la
envergadura de los cambios requeridos y los procesos asociados a la publicidad y
controles de legalidad de cada norma legal.
En el contexto de la calidad, se hace evidente la necesidad de avanzar en la
reestructuración de una normativa “pro calidad”, que incorpore requisitos técnicos y
exigencias para los productos farmacéuticos, especialmente aquellos de tecnología
avanzada, así como operativizar las exigencias de BPM y Laboratorio, tanto en el territorio
nacional como internacional, aprovechando las múltiples opciones existentes (acuerdos
de colaboración con otras Agencias Reguladoras de Medicamentos, acreditación externa,
entre otros). Asimismo, hay que impulsar los procesos de Equivalencia Terapéutica, en
aquellos medicamentos en que realmente impacta esta condición, empleando estrategias
de incentivos variados a fin de contar con ellos prontamente.
Uso racional de medicamentos
La racionalidad en el uso, es un requerimiento básico de todo sistema, tanto público como
privado de salud, y en materia de medicamentos se ha entendido que existe uso racional
de los mismos cuando los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades
clínicas, en las dosis correspondientes a sus necesidades individuales, durante un
período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y la comunidad (OMS,
Nairobi - 1985).
Una de las principales estrategias para asegurar la racionalidad en el uso de
medicamentos ha sido la actualización del FN, cuyo impacto en el acceso ha sido referido
precedentemente.
228
De manera adicional, al interior del sistema público existen avances en la materia,
especialmente lo que se refiere a la selección de medicamentos, con la existencia de
procedimientos y metodologías para la determinación de los medicamentos del FN y los
Arsenales Farmacoterapéuticos. Sin embargo, no existe aun completa capacidad técnica
para su implementación, lo que ha permitido la incorporación de medicamentos a los
arsenales farmacoterapéuticos que no cumplen con correctos antecedentes en su relación
costo-efectividad, como se señalara en secciones anteriores.
En materia de prescripción, existe un documento oficial respecto de la prescripción
racional de medicamentos, basados en los lineamientos de la OMS. Sin embargo, en
ambos casos no existe un marco organizacional ni administrativo destinado a monitorizar
el correcto uso de medicamentos (perfiles de consumo, auditorías de prescripción,
investigación de errores de medicación, dispensación y otros), en etapas de selección,
prescripción, dispensación y/o uso.
En paralelo, la institucionalización de Guías y Protocolos Clínicos, especialmente de
aquellos requeridos para la ejecución del sistema GES, ha contribuido a la
estandarización en el manejo de medicamentos así como de su cobertura. Sin embargo,
en su emisión no siempre se ha hecho presente la evaluación de tecnologías sanitarias,
como una metodología destinada a su mejor selección abordando parámetros
económicos, éticos, sociales y otros. Una mayor evaluación de este aspecto, se realiza en
la sección específica de este documento.
En el área de promoción del Uso Racional de Medicamentos, durante el período se ha
avanzado en la formulación de una base documental para su implementación,
emitiéndose manuales y guías técnicas para la capacitación y educación, tanto para los
profesionales y técnicos de la salud, como para la comunidad, haciéndose necesario
entablar estrategias para propiciar su uso e implementación, según corresponda.
ACTORES RELEVANTES
Dentro de los procesos asociados a la calidad, acceso y uso racional de medicamentos,
se visualizan los siguientes actores relevantes:
El MINSAL, a través de la Subsecretaría de Salud Pública (División de Políticas Públicas
Saludables y Promoción (DIPOL), División de Prevención y Control de Enfermedades
(DIPRECE), y División de Planificación Sanitaria (DIPLAS), entre otros); también mediante
las Redes Asistenciales (ETESA, División de Inversiones, División de Gestión de la Red
Asistencial (DIGERA), División de Atención Primaria (DIVAP), entre otros) y las SEREMI
de Salud.
También el ISP, la CENABAST, los SS del país, los establecimientos de la red asistencial
pública del país, y los departamentos de Salud Municipal.
Por otro lado, también es fundamental el Sector Académico (Universidades e Institutos
profesionales) y Gremial (Colegios Profesionales Área Médica y Químico Farmacéutico;
Asociaciones de Industriales Farmacéuticos Nacionales y Extranjeros).
EVIDENCIAS
229
En materia de mercado y políticas públicas existe variada información, pero no
suficientemente desarrollada o validada respecto de los efectos de determinadas
estrategias regulatorias o administrativas a su respecto, en especial al interior de los
sistemas públicos de salud de los países; sin embargo, existe una serie de
recomendaciones de organismos internacionales que permiten avalar el diseño de una
estrategia nacional enfocada a aumentar el acceso, calidad y uso racional de los
medicamentos.
Las directrices de la OMS (2003) se establecen sobre tres pilares esenciales, que
abordan la calidad, uso racional y el acceso a medicamentos, las que se traducen, como
se señaló anteriormente, en normas sobre la selección de medicamentos esenciales, la
asequibilidad, los sistemas de suministro y su financiación, la regulación y la garantía de
calidad, la racionalidad en el uso de estos elementos, el fortalecimiento del recurso
humano y la vigilancia y evaluación del sistema. Estas estrategias se replican a lo largo de
otros documentos políticos en la materia, como en la Política Andina de Medicamentos del
Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito Unanue (aprobada por la Reunión de
Ministerios de Salud del Área Andina REMSAA, 2009) o en la Política de Medicamentos
del MERCOSUR.
En este contexto, es razonable seguir estas recomendaciones internacionales que han
sido avaladas ampliamente por entidades extranjeras y por algunas instituciones de apoyo
sanitario a los países, haciéndose necesaria la inclusión de todos los actores relevantes
en la materia.
8.4 META DE IMPACTO
Aumentar el porcentaje de guías de práctica clínica que cuenten con evaluación de
tecnología sanitaria (eficiencia, consecuencias éticas, técnicas, sociales y legales).
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Las tecnologías sanitarias (TS) son actualmente una de las piezas claves en los sistemas
de salud, teniendo implicancias, no solo en el ámbito de diagnóstico y calidad de los
servicios prestados, sino que también en el ámbito financiero, razón por la cual los
sistemas de salud están cada vez más interesados en disponer de evidencias explícitas
sobre la efectividad y costo-efectividad de las tecnologías y procedimientos que se
dispongan y deseen financiar. En este contexto, la evaluación de tecnologías sanitarias
(ETESA) juega un rol fundamental, lo que he permitido que el avance tecnológico esté a
disposición de los sistemas de salud con una serie de herramientas tecnológicas
destinadas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, sobre las
cuales no siempre existe evidencia sólida sobre su efectividad y costo efectividad,
especialmente en relación a su incidencia sobre los costos de los sistemas de salud.
La evaluación de tecnologías sanitarias es la “forma integral de investigar las
consecuencias técnicas –casi siempre clínicas–, económicas y sociales de su empleo,
tanto en el corto como largo plazo, así como sus efectos directos e indirectos, deseados o
no deseados” (Organismo Andino de Salud, 2009). Además, este proceso se concibe
230
cada vez más como un proceso de análisis dirigido a estimar el valor y la contribución
relativa de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo
en cuenta su impacto económico y social.
En el país ha habido algunos esfuerzos por incrementar la utilización de esta herramienta
metodológica en el sistema de salud, y ya desde 1998, se estimaba la evaluación de
tecnologías sanitarias como una herramienta a emplear en la reforma de salud, que en
esencia buscaba incrementar los niveles de servicios y su calidad asociada. Con esta
herramienta, no solo se beneficia a los pacientes que pertenecen al sistema público de
salud, si no que a todos los que lo requiriesen en los casos justificados en que la
necesidad máxima de salud, hiciera razonable implementar una garantía absoluta en
salud.
Desde 1997 se reconoce institucionalmente que la ETESA es una herramienta útil para
promover el uso racional de los sistemas, procedimientos, y productos utilizados en las
atenciones de salud, como los medicamentos y los dispositivos médicos, empleados en la
práctica asistencial y en la gestión de los establecimientos de salud. En el año 2009 se
crea recién, por resolución exenta, la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en
el Departamento de Calidad y Seguridad del paciente, apoyando principalmente la
efectividad de intervenciones en calidad y seguridad de la atención. Además, se destacan
instrumentos como los estándares mínimos de calidad que son exigibles para los
prestadores de patologías GES, programas de Infecciones Asociadas a la atención de
salud, Estrategia de Seguridad (implementación de indicadores) y también situaciones de
consulta espontánea de la red asistencial y de los equipos del propio MINSAL.
Sin embargo, estos esfuerzos han sido inorgánicos en su aplicación, y hoy no existe una
institucionalización de estas evaluaciones al interior del sistema de salud, puesto que solo
se aplican algunas herramientas en forma aislada en el análisis de pertinencia, previo al
empleo de estos elementos.
En materia de medicamentos existen avances especialmente en lo relacionado con su
selección, con la existencia de procedimientos y metodologías para la determinación de
los medicamentos del Formulario Nacional y los Arsenales Farmacoterapéuticos,
empleando herramientas asociadas a la costo-efectividad, esencialmente.
Con todo lo anterior, se devela la existencia de falencias de datos y estudios que permitan
avalar la racionalidad con la que estas tecnologías se adquieren y emplean en el sistema
público de salud y como las personas acceden a ellas. Este factor adquiere relevancia hoy
en día cuando la ciencia médica solo se satisface mediante la evidencia sustentada en un
valor de laboratorio o informe técnico basado en los hallazgos vistos en imagenología.
La calidad y seguridad que las tecnologías presentan, tanto en el ámbito de
medicamentos como de dispositivos médicos, son posibles de ser evaluadas en dos
instancias, tanto en el proceso de registro sanitario, que exige requisitos que los
productos deben cumplir previo a ser utilizadas en el país, como durante su utilización una
vez instaladas.
Las regulaciones de medicamentos y de dispositivos médicos, incorporan el concepto de
vigilancia sanitaria, farmacovigilancia y tecnovigilancia respectivamente, debido a que una
vez que los productos están a disposición y son utilizados por los prestadores, son ellos
231
quienes deben reportar a la autoridad eventos adversos, problemas de productos en mal
estado y otras no conformidades detectadas en la práctica clínica.
Además, la autoridad tiene la competencia para fiscalizar a los establecimientos en
ámbitos del cumplimiento de los requisitos para obtener la autorización sanitaria para su
funcionamiento y en aspectos relacionados con la seguridad del operador (tecnologías de
imagenología).
ACTORES RELEVANTES
Dentro de los actores relevantes, se encuentra la Subsecretaría de Redes Asistenciales
(ETESA, División de Inversiones, DIGERA, DIVAP), Subsecretaría de Salud Pública
(DIPOL, DIPRECE, DIPLAS), ISP, SS, Establecimientos de Salud de atención cerrada y
abierta, Departamentos de Salud Municipal, Sociedades Científicas y Universidades y
Centros Formadores.
EVIDENCIAS
Varios proyectos han analizado la relación entre la ETESA y el proceso de toma de
decisiones, los factores que pueden estimular su uso y el impacto de su uso en la toma de
decisiones. La red Europea de Evaluación de Tecnología Sanitaria (EUnetHTA) encontró
que la aceptación de las recomendaciones de ETESA varía, al igual que el impacto de la
ETESA en las decisiones de política sanitaria. El proyecto de salud de la OCDE mostró
que lo más importante para la inversión en ETESA es el asesoramiento acerca de
financiamiento de la tecnología, la participación de los decisores y evidencia de fuentes
confiables (Frondsal K. et al., 2010).
Distintas organizaciones tienen variadas vías y formas para implementar o comisionar los
informes de ETESA para la toma de decisiones de políticas públicas. Resulta de vital
importancia ligar la toma de decisiones a la ETESA detallando como llaves principales la
estructura de los Programas de ETESA, los métodos de ETESA, procesos que conducen
las ETESA y el uso de la ETESA para la toma de decisiones. Todos estos aspectos
fueron evaluados en varios países de Europa, Asia y América del Norte por un Grupo
Comisionado Interuniversitario que concluyó una alta variabilidad en términos de
implementación de estos principios. Requiriéndose la generación de políticas desde el
nivel central de los países con énfasis en el monitoreo e implementación de estrategias de
ETESA (Neumann P. et al., 2010).
8.5 META DE IMPACTO
Disminuir la insatisfacción en la atención de salud.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Planes de Mejora del Trato
232
Durante el año 2009, los SS se comprometieron a implementar planes de mejora del trato
basados en la primera aplicación de instrumentos de medición de la satisfacción usuaria y
en el análisis de los reclamos.
Durante el presente año, se incorpora en los Compromisos de Gestión, la elaboración e
implementación de Planes Integrales de Mejora del Trato con enfoque de mejora
continua, y basados en la segunda medición de la satisfacción usuaria. Las actividades
programadas para el presente año, podían formar parte de un Plan Integral de Mejora del
Trato que defina metas de corto, mediano y largo plazo que impacten en la satisfacción
usuaria y en los reclamos interpuestos por la población usuaria.
En su formulación se contempló: a) identificación de áreas críticas donde se concentra la
evaluación más negativa o donde se concentran los reclamos por trato; b) definición del o
los problemas a abordar; c) definición de objetivos, metas e indicadores; d) definición de
estrategias de intervención y cronograma de actividades.
Dentro de las estrategias en desarrollo, se contemplaron:
a) Estrategias de difusión y comunicación como: difusión en el CIRA de los resultados del
análisis de reclamos y medición de la satisfacción usuaria; difusión y análisis de reclamos
y resultados de la medición de la satisfacción usuaria en conjunto con los consejos de
desarrollo/consejos consultivos de la red asistencial; difusión de resultados análisis de
reclamos y satisfacción usuaria en cuentas públicas.
b) Intervención en áreas específicas como: capacitación; actualización de Cartas de
Derechos; inducción de personal en puntos de atención; incorporación de eje temático
satisfacción usuaria en ejercicios de presupuestos participativos para reorientación del
uso de recursos; conformación de mesas tripartitas/comités/equipos de trabajo
permanente para apoyar implementación y seguimiento del plan.
A su vez, los Planes de Mejora del Trato ejecutados durante el año 2009 y 2010
consideran como una de sus estrategias principales, la capacitación de funcionarios
responsables de la atención directa de la población usuaria en diferentes puntos de la red,
especialmente aquellas áreas con más baja evaluación en la medición de satisfacción
usuaria o aquellas con mayor concentración de reclamos por trato (Subsecretaría de
Redes Asistenciales, ¿año?)
Los SS Biobío y Talcahuano, han implementado una política de buen trato, la que
considera dentro de sus estrategias principales, la capacitación de los funcionarios. En
particular, el SS Talcahuano, ha desarrollado talleres de capacitación en Atención de
Calidad al Usuario para directivos, jefes de unidades y funcionarios, como también, ha
desarrollado programas de capacitación a las jefaturas en competencias que contribuyan
a mejorar la calidad de vida laboral y el buen trato hacia los usuarios internos (SS
Talcahuano, ¿año?).
La Superintendencia de Salud, ha priorizado dentro de los cursos de capacitación que son
dirigidos a las distintas áreas de la institución, enfocados a temáticas relacionadas con
atención de público: manejo de situaciones complejas, trabajo en equipo y liderazgo, entre
otros. (Sub Departamento de RRHH). Cabe mencionar, que en las licitaciones existe la
condición para las empresas que otorgan los cursos, la realización de una medición de
impacto in situ luego de un tiempo de desarrollada la actividad.
233
Durante el año 2008, la Subsecretaría de Redes Asistenciales desarrolló un Programa de
apoyo a los operadores OIRS en temas vinculados con la atención y trato al usuario
financiado por el Proyecto “Modernización de la Gestión Pública de Salud”, financiado por
la U.E. y ejecutado por el Programa de Promoción del Buen Trato de la Escuela de
Psicología de la P. Universidad Católica de Chile. (Subsecretaría de Redes Asistenciales,
2008).
Comités de Gestión de Reclamos
A partir del año 2007, en el marco de los Compromisos de Gestión, los SS han ido
instituyendo los Comités de Gestión de Reclamos, especialmente en relación a
incumplimiento de garantías GES.
Estos Comités de Gestión han incorporado a su vez, a representantes de los Consejos de
Desarrollo y Consejos Consultivos, lo que ha permitido hacer seguimiento a los reclamos
y sugerencias de la población usuaria.
Fortalecimiento de Instancias de representación usuaria de la red Asistencial
Consejos de Desarrollo y Consejos Consultivos de los Establecimientos de Salud:
En los establecimientos de salud de la red asistencial, se encuentran actualmente en
funcionamiento instancias de representación usuaria que, con diferentes denominaciones
y de acuerdo a decisión local, incorporan a representantes de organizaciones sociales y
comunitarias, en distintos momentos del proceso de diseño e implementación de políticas
y programas en la red pública de salud.
Estas instancias permiten recoger el aporte de la población usuaria en el diagnóstico de la
situación de salud, análisis y evaluación de la gestión de los establecimientos de las redes
asistenciales, identificación de áreas críticas, identificación y priorización de estrategias de
mejora de la calidad de la atención, protección de derechos garantizados por la reforma
de salud, análisis de reclamos y sugerencias, análisis de resultados de mediciones de
satisfacción usuaria.
Consejos y Comités de Usuarios de las Direcciones de Servicios de Salud: El 100%
de las Direcciones de los SS del país, constituyeron durante el año 2009, instancias de
funcionamiento permanente, conformadas por representantes de los Consejos de
participación de los establecimientos de sus redes, organizaciones comunitarias,
agrupaciones de usuarios, grupos de voluntariado y representantes de los funcionarios de
salud. Dentro de sus objetivos principales se encuentra el aportar a la definición de
estrategias de desarrollo institucional, evaluar la gestión y calidad del funcionamiento de
la Red Asistencial, articulación de los servicios, además de ser espacios de intercambio
de información entre los directivos de las redes asistenciales y la población usuaria.
El FONASA cuenta desde 1996, con un Comité de Usuarios de representación Nacional y
Regional. Estos mantienen un funcionamiento regular y permanente y han constituido la
plataforma de participación para la convocatoria a Cuentas Públicas y Presupuestos
Participativos realizados en la VIII Región.
La Superintendencia de Salud cuenta con un Consejo de la Sociedad Civil Interino
conformado por representantes de distintas asociaciones de trabajadores, pensionados,
afiliados a ISAPRES, consumidores y otros.
234
Consejos Integradores de la Red Asistencial (CIRA): Definidos en el Decreto Supremo
Nº 140, como un Consejo de carácter asesor y consultivo presidido por el Director del
Servicio de Salud, en su calidad de gestor de red, está constituido por directivos
representantes de los establecimientos que conforman dicha red asistencial.
Los CIRA son una herramienta donde se integran los diferentes niveles de atención de
una red asistencial, en los que se discuten, coordinan y validan propuestas, y se toman
decisiones en conjunto. En 8 de los 29 SS se ha incorporado a representantes de los
comités de usuarios, permitiendo recoger la opinión de la población respecto al
funcionamiento de la red asistencial, satisfacción usuaria, gestión de reclamos.
Cuentas Públicas Participativas: Mecanismo instalado en los SS y hospitales de la red
asistencial como ejercicio de rendición de cuentas que contempla un proceso de
elaboración conjunta con los comités de usuarios respecto de su diseño, presentación y
evaluación.
Según actuales orientaciones gubernamentales, forma parte de las estrategias que
permiten abrir espacios de diálogo y evaluación tanto de la calidad de los servicios como
de la pertinencia de las políticas de salud, permitiendo visualizar logros y establecer
compromisos de mejora. En las Redes Asistenciales, el año 2009 realizaron Cuenta
Pública Participativa los 29 Directores de Servicios de Salud y 133 Directores de
Hospitales.
Además de los SS, FONASA y la Superintendencia de Salud, realizan anualmente
Cuentas públicas.
Presupuestos Participativos: El Presupuesto Participativo en Salud es un proceso
deliberativo en el que la ciudadanía decide sobre el uso de los recursos públicos en
Salud, y desarrolla un control y seguimiento de la ejecución presupuestaria, sustentado en
la transparencia de la gestión pública y en el ejercicio democrático. Forma parte de un
continuo entre el balance de gestión y rendición de cuentas, la generación de propuestas
para la mejoría de la situación de salud y calidad de los servicios y la toma de decisiones
sobre la inversión en salud.
Un 100% (29) de los SS ha instalado Presupuestos Participativos, encontrándose en
diferentes fases de desarrollo. Los ejes temáticos priorizados son Promoción de la Salud,
Prevención de Enfermedades y Satisfacción Usuaria. Se ha convocado a comunidades
provenientes de más de 100 comunas a lo largo del país en el año 2009. Los recursos
involucrados ascienden a 1.012 millones de pesos aproximadamente, y el número de
personas que han participado de las votaciones y priorización de propuestas alcanza a
más de 140.000 a lo largo del país.
Construcción participativa de Cartas de Derechos: La Carta de Derechos y Deberes
de las Personas en Salud, es un instrumento que permite reflejar en forma explícita los
compromisos de las autoridades, equipos técnicos y población usuaria respecto de la
protección de derechos, garantías y mantención de una relación humanizante entre el
sector salud y la población atendida.
El contenido de la Carta de Derechos pretende ser coherente con la discusión en curso de
la Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud. También se relaciona con los
235
resultados esperados en relación a la satisfacción usuaria y la adecuada resolución de las
solicitudes ciudadanas, sugerencias y reclamos.
Se considera importante elaborar en forma participativa las Cartas de Derechos por
establecimiento de Salud, dada la necesidad de adecuar normativas generales a las
características locales. Su elaboración conjunta y participativa supone generar espacios
de deliberación y reflexión que pueden integrar distintas visiones sobre la relación entre
equipos de salud y usuarios de la red asistencial.
Recoge la valoración sobre aspectos no médicos de la atención recogida a través de
mediciones de la satisfacción usuaria y, la información proveniente de las OIRS, en tanto
es el reflejo de los aspectos más valorados por la ciudadanía.
No sólo es importante recoger el producto de esta reflexión conjunta, sino, el proceso que
se genera a partir de la búsqueda y reconocimiento de intereses y expectativas tanto de
usuarios, funcionarios, gremios y direcciones de los establecimientos de la red asistencial,
acerca de la calidad de los servicios, relación entre los equipos de salud y la ciudadanía
usuaria.
Cada establecimiento de salud genera espacios de reflexión y construcción conjunta entre
directivos, funcionarios, gremios de los trabajadores, representantes de usuarios
organizados y no organizados, con el fin de obtener como producto de un acuerdo final,
una Carta de Derechos redactada en forma participativa que dé cuenta de las
expectativas de las partes involucradas y, las valoraciones de aspectos vinculados con la
relación entre la ciudadanía usuaria y la red pública de salud.
A la fecha, el 100% de los SS han impulsado procesos de construcción de Cartas de
Derechos ya sea en el marco de los Planes de Mejora del Trato o como una estrategia de
participación de carácter permanente en los establecimientos de la red asistencial.
La Superintendencia, por su parte, generó durante el año 2007, un proceso de
construcción de Carta de Derechos utilizando la metodología de Focus Group de usuarios
y funcionarios respectivamente, y, apoyándose en un documento sobre el cual se realizan
los ajustes y adaptaciones de acuerdo a recomendaciones de las personas consultadas.
Esta Carta de Derechos se encuentra publicada en el Portal Web de la Institución. El
impacto de la Carta se ha medido a través de Encuesta de Satisfacción Usuaria que
también se encuentra publicada en el Portal Web de la institución.
Actividades de Difusión de Información sobre Garantías Explícitas en Salud:
Teniendo como contraparte a la Dirección de Organizaciones Sociales, se trabaja en
conjunto con FONASA y la Superintendencia de Salud, buscando contribuir a la
capacitación de dirigentes sociales y líderes comunitarios entregándoles conocimientos en
materias de protección social y derechos en salud. Las Escuelas de Gestores involucraron
a 940 líderes sociales en 30 Jornadas a lo largo del país, durante el año 2009. Para el
presente año se proyectó realizar un total de 21 Escuelas de Gestión Pública para
dirigentes sociales, y se espera una participación de más de 2.500 líderes sociales.
La Superintendencia de Salud, durante el año 2010, decidió modificar el portal web,
adecuando el lenguaje y contenidos sobre garantías. Además de la adecuación de
formularios de consultas y solicitudes ciudadanas, contiene además una encuesta por
cada contenido de la información entregada.
236
Estrategias de Humanización de la Atención
Algunas estrategias se describen a continuación
Programa Hospital Amigo: Desde el año 2006, se inicia la implementación del Programa
Hospital Amigo, conteniendo medidas de corto, mediano y largo plazo, tendientes a
mejorar la atención y el trato en los establecimientos hospitalarios. Sus estrategias
específicas son las siguientes: visita diaria durante al menos 6 horas; participación del
padre o persona significativa durante el parto; hospitalización pediátrica acompañada;
hospitalización del adulto mayor acompañada; y alimentación asistida a niños menores y
adultos mayores.
Acompañamiento espiritual a los enfermos: En el marco de la humanización de la
gestión y del respeto a todas las creencias, se han creado Unidades de Acompañamiento
Espiritual de los Enfermos en 100 establecimientos hospitalarios (65%), se ha capacitado
a 6.300 funcionarios y voluntarios que entregan la atención, se han desarrollado cuatro
Diplomados sobre el tema con 240 asistentes y realizado 6 Congresos Internacionales
sobre el tema, con la asistencia de 3.100 personas.
También se mantiene en funcionamiento, el Consejo Asesor Interreligioso, instancia de
consulta no obligatoria y de dictamen no vinculante, integrado por representantes de
entidades religiosas constituidas de conformidad con o reconocidas por la Ley N° 19.638,
que ha creado el Reglamento de Asistencia Religiosa de Hospitales y que se reúne
mensualmente desde su creación.
Durante el año 2010, se ha apoyado particularmente a las zonas de catástrofe.
ACTORES RELEVANTES
La lista de actores relevantes para este OE incluye: directivos de establecimientos de la
red asistencial; equipos técnicos de establecimientos de salud y direcciones de los SS;
integrantes de los Consejos de Desarrollo/Consejos Consultivos; gremios de la salud;
población usuaria organizada y no organizada; organizaciones sociales funcionales y
territoriales, parlamentarios; autoridades locales (regionales, comunales, provinciales);
medios de comunicación social; intersector; FONASA y Superintendencia de salud;
organizaciones sociales funcionales y territoriales; grupos de voluntariado; Consejo
Asesor Interreligioso MINSAL; Sector privado de salud.
EVIDENCIAS
Un estudio localizado en tres Servicios de Salud, permite dar cuenta de resultados sobre el
aporte de los Presupuestos Participativos en mejoras de la atención y satisfacción usuaria,
señalados en el cuadro siguiente:
237
Figura 1. Nuevos procesos para la toma de decisiones.
Nuevos procesos para la toma de decisiones
( 1: totalmente en desacuerdo 5 : totalmente de acuerdo)
1
2
Ha n proporciona do a prendiza jes en gestión pa rticipa tiva pa ra a ctores socia les e
instituciona les releva ntes.
Ha n forta lecido el tra ba jo en red
3
75
0
50
25
31,25
6,250
Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n sido un instrumento
06,25
eficiente pa ra conocer la s necesida des de los usua rios.
Desde su puesta en ma rcha , los presupuestos pa rticipa tivos, ha n incidido en
tra nsforma r la toma de decisiones en sa lud en un proceso má s democrá tico.
5
6,25 6,250
Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n servido pa ra fina ncia r
inicia tiva s de a lto impa cto en ca lida d de a tención y situa ción de sa lud y en la ca lida d de
vida pa ra la comunida d.
Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n proporciona do una
oportunida d pa ra la convergencia entra la s distinta s visiones y volunta des (Directores
SS, Alca lde, dirigencia socia l)
4
0
25
31,25
25
31,25
43,75
12,5
12,5
31,25
37,5
12,5
12,5
18,75
43,75
12,5
31,25
12,5
Fuente: Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de
deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud.
En el gráfico anterior se muestra que el 68,25% –apreciaciones 4 y 5– de los
entrevistados afirman que el presupuesto participativo ha permitido influir en otros ámbitos
de la vida comunitaria, como también las normas de autocuidado y de conciencia de
corresponsabilidad en salud.
La misma investigación muestra cambios institucionales que contribuirían a mejorar la
percepción de la población usuaria respecto de la calidad de los servicios. En cuadro
siguiente se muestran algunos resultados:
238
Figura 2. Nuevos procesos
Nuevos procesos
(1= no esta de acuerdo, 5 = muy de acuerdo)
1 2 3 4 5
Han permitido el establecimiento de alianzas estratégicas con la comunidad.
12,5
Han permitido afianzar el Modelo de Atención con el foco en el usuario, su familia y la
6,25
comunidad.
12,5
25
25
12,5
Han permitido la integración de las redes locales (Municipios, Dirigentes Sociales, otros
0 12,5
actores públicos, etc)
Han mejorado la imagen corporativa del Servicio de Salud frente a ciudadanía.
12,5 6,25
Han permitido obtener aprendizajes en el trabajo con la comunidad y mejorar la
0 12,5
relación con los usuarios.
Se han capacitado a los funcionarios de los servicios de salud en gestión participativa. 6,25
37,5
50
25
43,75
6,25
12,5
31,25
12,5
25
50
Se sostienen reuniones regulares y periódicas del comité técnico político
18,75
25
18,75
Directivos del Servicio de Salud están más comprometidos con la comunidad.
25
6,250
50
0
18,75
31,25
31,25
18,75
50
12,5
31,25
6,25
18,75
Fuente: Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de
deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud.
A partir de los datos y entrevistas a informantes claves, los autores señalan que el
Presupuesto Participativo y la incorporación del enfoque de “derechos en salud”, se
constituyen en una oportunidad para superar el modelo tradicional de respuesta de
satisfacción a necesidades. Eso se logra ampliando y profundizando la concepción de
ciudadanía, al promover con ello, una nueva relación de las personas con la
institucionalidad pública de salud, donde los usuarios, en tanto ciudadanos, pasan a ser
sujetos titulares de derechos exigibles y donde las necesidades pasan a expresar
derechos vulnerados que la propia ciudadanía debe ser capaz de reconocer, exigir y
gestionar desde su realidad cotidiana en una relación directa y horizontal con la
institucionalidad pública de salud.
Equipo del SS Metropolitano Oriente señala que la iniciativa de Presupuesto Participativo,
evaluada localmente, ha generado uno de los mejores aportes a la satisfacción usuaria,
no sólo de los beneficiarios directos, sino de todas las familias y público en general. Se
trata de la colación a personas que concurren a los establecimientos de la red asistencial
para toma de muestras en las primeras horas de atención. Esta no exige destinación de
239
recurso humano funcionario porque se puede ejecutar en alianza con voluntariado y
monitores de salud (Cancino A. et al., 2010).
Definición de Protocolos de Atención de Público
Tanto el FONASA como la Superintendencia de Salud, han elaborado Protocolos de
Atención para Operadores del sistema que consideran pautas a seguir en los diferentes
canales de atención; presenciales, virtuales, central telefónica.
A su vez, SS como el SS Aysén y Metropolitano Sur Oriente, han elaborado Protocolos de
Atención que recogen la experiencia internacional (Servicio de Salud Castilla de la
Mancha), y otros, han elaborado protocolos de atención a partir de su propia experiencia,
los que han sido evaluados a través de la Metodología Usuario Incógnito, pudiendo
identificar el grado de cumplimiento de las orientaciones técnicas (SSMO, ¿año?).
No se han encontrado otras evidencias sobre las estrategias utilizadas en Chile en
relación con la mejoría de la satisfacción.
REFERENCIAS
META DE IMPACTO 8.1: Reducir en un 80% las listas de espera no-GES
‘excesivamente prolongadas’ en consultas de especialidad e intervenciones
quirúrgicas.
Canadian Health Services Research Foundation –CHSRF (2005). ‘Myth Busters’.
Cullis, J., Jones, P. (2000). ‘Waiting lists and medical treatment: analysis and policies’.
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Derrett, S., Devlin, N., Harrison, A., (2002). ‘Waiting in the NHS: Part 2- a change of
prescription. Journal of the Royal Society of Medicine’, 95:280-283.
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times
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Alternatives.
Willcox, S., Seddon, M., Dunn, S. et al.(2007). ’Measuring and reducing waiting times: a
cross-national comparison of strategies’. Health Affairs, 26(4): 1078-1087.
240
META DE IMPACTO 8.2: Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de
atención cerrada de salud públicos y privados con al menos la primera Acreditación
de estándares de calidad y seguridad de la atención.
AGREE II Instrument (2009). The AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of guidelines
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GETS (Grupo de evaluación de tecnologías y políticas en salud), Grupo de métodos para
el desarrollo de Guías de Práctica Clínica., Instituto de Investigaciones Clínicas,
Universidad Nacional de Colombia.(2009). Manual para el desarrollo de Guías de Práctica
Clínica basadas en la evidencia.
Greenfield D, Braithwaite J. (2008). Health sector accreditation research: a systematic
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MINSAL (1993). Programa
Intrahospitalarias.
Nacional de
Prevención
y Control de
Infecciones
OMS/OPS:
(2008) Componentes básicos para los programas de prevención y control de
infecciones.
(2008) Mandato de Reglamento Sanitario Internacional.
Organización Panamericana de la Salud (OPS):
(2003) Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina.
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77(6) 534-42. Department of Family Medicine, Northwestern University, The Feinberg
School of Medicine, Chicago, Illinois 60611-3008, USA.
META DE IMPACTO 8.3: Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que
cumplen con las características de calidad definidas (elaborados en Plantas con
Certificación de BPM, con Equivalencia terapéutica, calidad medida en proveedores,
inventario de seguridad en establecimientos asistenciales públicos y correcta
prescripción).
OMS (2003). Como desarrollar y aplicar una política farmacéutica nacional. Enero 2003,
Pags 1-6 (disponible en http://archives.who.int/tbs/ndp/s4871s.pdf )
META DE IMPACTO 8.4: Aumentar el porcentaje de guías de práctica clínica que
cuenten con evaluación de tecnología sanitaria (eficiencia, consecuencias éticas,
técnicas, sociales y legales).
241
Fronsdal K y cols. (2010). Health technology assessment to optimize health technology
utilization: Using implementation initiatives and monitoring processes. International Journal
of Technology Assessment in health Care, 26:3, 309-316.
Neumann P, Drummond M y cols. (2010). Are key principles for improved health
technology assessment supported and used by health technology assessment
organizations? International Journal of Technology Assessment in health Care, 26:1, 7178.
Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito Unanue (2009). Política Andina de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS).
Secretaría General de la Presidencia (2009). Informe de Programa de Mejoramiento de
la Gestión 2009
META DE IMPACTO 8.5: Disminuir la insatisfacción en la atención de salud.
Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de
deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud.
Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile:
(2008) Informe Final Proyecto Modernización de la Gestión Pública de Salud.
Departamento Participación Social Subsecretaría de Redes Asistenciales.
Evaluación de Compromisos de Gestión, Departamento de Participación Social y
Trato al Usuario, Subsecretaría de Redes Asistenciales.
Sub Departamento de Recursos Humanos.
Política de Buen Trato. Servicio de Salud Talcahuano.
Cuentas públicas. Superintendencia de Salud.
(http//www.supersalud.cl/transparencia/capub2010/index.html).
Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
242
PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 8
Acceso y oportunidad de la atención
RE 1
1.1
1.2
Capacidad y Distribución de Oferta Sanitaria
Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con monitoreo de brechas, por SS
Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con cierre de brechas, por SS
RE 2
2.1
2.2
2.3T
Integración Sanitaria de la Red Asistencial
Porcentaje anual de derivaciones, que son consideradas pertinentes de acuerdo a protocolos específicos de los servicios, por SS
Porcentaje anual de establecimientos de salud, que utilizan agenda electrónica en dación de horas
Porcentaje anual de consultas de especialidad (nivel secundario y terciario), que son realizadas por primera vez, por SS
RE 3
3.1
3.2
Gestión y Desempeño del Sistema
Pendiente metodología de redefinición de mecanismos de pago
Porcentaje anual de establecimientos de salud del sector público, que cuentan con sistemas de registros e información para la gestión (revisar con OE 7)
RE 4
Gestión Clínica de la Demanda
Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a definición de estándar de tiempos máximos de espera* para problemas de salud e
intervenciones seleccionadas* elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años
Porcentaje anual de protocolos de tiempos de espera máximos*, que han sido cumplidos en su totalidad, por SS
4.1
4.2
Seguridad y efectividad de la atención
RE 1
1.1
RE 2
2.1
2.2
RE 3
3.1
3.2
RE 4
4.1
4.2
RE 4
4.1
4.2
Autorización Sanitaria
Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada que cuentan con autorización sanitaria vigente*, por SEREMI (Pendiente definición de periodo
de vigencia)
Calidad de Guías de Práctica Clínica
Recomendaciones de Políticas Públicas* para la estandarización en la elaboración de las guías de práctica clínica, elaboradas/actualizadas al menos
cada 5 años
Porcentaje anual de Guías de Práctica Clínica actualizadas desde 2014, que cumplen con la estandarización vigente*
Calidad de la Atención en Establecimientos de Atención Cerrada
Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con programa de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de
salud, por SS
Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con programa evaluación y monitoreo de prácticas preventivas para la seguridad
del paciente, por SS
Certificación de Especialistas
Porcentaje anual de especialistas indexados en el régimen transitorio, que cuentan con recertificación, por SEREMI
Porcentaje anual de especialidades y subespecialidades contenidas en el sistema de certificación, que cuentan con norma técnica de recertificación
aprobada.
Acreditación de Prestadores Institucionales
Porcentaje anual de establecimientos públicos de atención cerrada, que cuentan con acreditación por SEREMI, por SEREMI
Porcentaje anual de establecimientos privados de atención cerrada, que cuentan con acreditación por SEREMI, por SEREMI
Satisfacción Usuaria
RE 1
1.1
1.2
1.3
RE 2
2.1
2.2
Protocolos de Atención de Trato
Porcentaje anual de Protocolos de Atención y Trato al Usuario* en áreas priorizadas por el nivel central, que son diseñados, aplicado y evaluados * al
menos cada 3 años, por SS
Porcentaje de SS, que cuentan con Plan de mejoría de información y gestión de reclamos implementado y evaluado anualmente
Porcentaje de funcionarios de atención directa a usuarios (administrativo-clínico-asistencial), que son formados o reciben capacitación en Atención y
Trato al Usuario*, por SS
Control Social y Evaluación de la Gestión
Porcentaje de establecimientos de la red pública de salud, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluación de la gestión, a
través de Consejos de Desarrollo, funcionando en forma regular y permanente, por SS (revisar construcción de indicador)
Porcentaje de SS, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluación de la gestión, a través de CIRA, funcionando en forma
regular y permanente*
243