FISIOLOGÍA DE `LA SECRECIÓN GÁSTRICA

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
144
Vol. XXXII. - N.o 87
FISIOLOGÍA DE 'LA SECRECIÓN GÁSTRICA .RELACIONADA
CON EL PROBLEMA DE LA ÚLCERA
'Dr. lESTER' R. DRAGSTEDT y colaboradores
Del Departamento de .Cirugía de la Universidad de Chicogo, Chicogo, 111.
el e~pleode métodos apropiados, se ha encontrado en casi todos
los ,pacientes de úlcera del duodeno o gastroyeyunal, excesiva 'secreción de jugo gástrico, tanto en el. estómago en ayunas como en
respuesta a -la ingestión de alimentos. Las observaciones en los pacientes
ulcerosos tratados con la' vagotomía -además de la experimentación en
los an~mal~s- indican que esta hipersecreción es la causa de las úlceras;
esta hipersecreCÍ'ón que impide que las úlceras se curen, es predominantemente de origen nervioso.
,
.. La hipenonicidad y lahipermotilidad del estómago suelen también
. aparecer en los pa·eientes con úlcera del duodeno o gastroyeyunal, y tamhién suelen ser de origen nervioso. Aunque no hay ·duda de que una y
otra son factores que contribuyen al malestar epigástrico de estos pacientes, tienen' sin duda menor importancia en la evolución de la lesión ulcerosa.
Al describir los. mecanismos de la secreción gástrica, los fisiólogos
4an hablado de las fases nerviosa, gástri,ea e intestinal de b secreción.
Estos términos se refieren al hecho de que la secreción de las glándulas
del cuerpo. y del fonuo del estómago es estimulada por los impulsos .rle
los nervi9s vagos, .impulsos que, nacen del olor, la vista o tacto rle los
alimento~, así, como también por la presencia de, alimentos' en el estómago
o en los intestinos. En un análisis experimental de la importancia relativa
de estas ,tres f ases de la secreci'ón, hemos determinado que la fase ner. vi~sa de, la secreción provoca un 45% de la .cantidad de jugo gástrico secretado en un período de 24 horas; la fase gástrica otro 45
y la fase
intestinal apenas un 10 %. La eliminación de la fase nerviosa por la Yagotomía reduce materialmente la fase gástrica, así cQmo la rrducr.ión de .
ésta también es motivo ·de disminución de la primera. La fase. gástrir.a de
la. secre'ción r-estüta depender exclusivamente de la función de _la mucosa
del antro dH estómago, la cual furiciona como un órgano endocrino en h~
formación del estímulo secretorio gástrico llamado gastrina, si entra en
contacto con el alimento o si el antro está moderadamente distendido. Si
se suprimen las dos fases fundamentales por la vagotomía y al mlsmo'
C
ON
re,
"J. A. M. A.", n diciembre 19Si .
. ;:,
Septiembre 1952
o,
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
145
tiempo la extirpaáón del antro, la secreción de jugo gástrico queda redu:cida a una cantidad insignificante, lo que' descubre' que la fase inte¡;tinal
de la secrec~ón apenas cuenta.
, La idea clásica de los gastroente~ólogos era que la acidez del contenido estoma'cal después del desayuno de Ewaldera más elevada en los
, pacientes de úlcer"a duodenal que' en las personas normales. Sin embatgo,
los estudios recientes han confirmado el punto de vista ya sostenido por
Pavlov de que el jugo gástrico, tanto en las personas sanas como en las
ulcerosas, es segregado a un tipo de acidez ,constante, siempre que 'la con'centración de electrolitos en la sangre sea normal. Las variaciones en la
acidez del contenido gástrico dependen en su mayor parte de las modi~cáciones en las cantidades de jugo gástrico y de la presencia de substandas neutralizantes como la saliva, los alimentos, el moco del antro pilórico y los jugos duodenales alcalinos que se regurgitan. No es, pues) la
-itiperacidez, sino la hipers~creción del jugo gástrico el fa,ctor que eleva
1a concentración del ácido clorhídrico libre del contenido gástrico en los
pacientes ulcerosos.
Métodos para el estudio de la secreción gástrica
, Ya es ahOra cosa bien sahida que las determinaciones para hallar la
- 'concentración del ácido libre en las muestras fraccionadas del ,contenido
'gástrico son de poco valor, por lo que apenas se emplea este método de
análisis como dato -clínico. Pero sí se emplean métodos cuantitativos de
recolección del ~aterial, con datos que pueden ser de mucho valor diagnóstico, especialmente para anticipar el resultado del tratamiento médico.
Recientemente, hemos visto 2 pacientes con secreciones de 330 y 337 mEq.
,de CIR durante las 12 hora:s de la noche, en comparaCÍ'ón con los 18
mEq. de las personas normales; es más que probable que' esta gran se'creción de ácido no pudiera dominarse con ninguna clase de medicación
que el paciente pudiera tolerar por'largo tiempo, de modo que en estos
-casos" las medidas quirúrgicas serían inevitables.
El método que hemos encontrado más satisfactorio para estudiar la
-secreción continua y en ayunas del jugo gástrico, es aspirándolo por me-'
dio de un tubo gástrico intranasal. Para obtener resultados es necesario
comprobar con la fluoroscopia que la extremidad del tuba' está en la porcióh inferior del estómago, después de lo 'cual se mantiene la succión cons" ,
tante con el aparato de' Wangensteen, desde las 9 de la noche hasta las, 9
;de la mañana. Durante este tiempo, se evitarán al paciente f'"tímulos sen"
soriales provocados' por' los alimentos; como no tiene nada en el estómágo
.a causa de un lavado previo y el ayuno preliminar, los estímulos fisioló-
146 .
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
Vol. XXXII. - N.O 87
~icos quedan eliminados. No hay duda que cierta secreción escapa por et
píloro, aparte de que muchas muestras no tienen valor por quedar el tubo
obstruí-do por moco u ocurrir otros accidentes. Si todo va bien, se ·mide
entonces el volumen del ácido .clorhídrico libre 'de la secreci'ón nocturna,
y 'si el volumen de la secreción se expresa eh litros y"la concentración
áCida en unidades clínicas, el producto de ambos factores re.l1resrntará el
áCido libre en término~ mil'iequivalentes.
Este método tambi'én puede utilizarse para apreciar la respuesta secretoria del estómago a los estímulos de la histamina de la hipoglicemia.·
Est~s pruebas deben emprenderse por la mañana, antes de retira'r el tubo
~antenido durante la noche. Se aplica '1 mg. de fosfato ácido de hista':
mina por vía subcutánea, y ,desde este momento se aspira la secreción durmite. un período ininterrumpido de 60 minutos. La técnica es similar
parlil buscar la respuesta a' la hipoglicemia; pilfaesta pr~eba. se _emple~
una inyección endovenosa de 20 unidades de insulina, con' inmediata aspiración de jugo durante 2 horas.
Con este método cuantitativo hace años hemos de~lOstr~do la hipersecreción de jugo gástrico en los pacientes afectos. de úlcera duodenal con:
el estómago en ayunas, observándose además que esta secreCión se reduce
por debajo de los niveles encontrados en las personas normales si se procede a seccionar .los nervios vagos.
.
La fase nerviosa de la secreción gástrica,
La vagotomía completa suprime la respuesta secretoria gástrica a la
hipoglicemia insul'ínica, lo que señala que esta forma de estímulo e& como,
pletamente ce~tral. Lo mismo ocurre con ,dosis regulares de histamina.
\Estas dos pruebas sugieren que 'con la vagotomía total también .quedará
reducida la respuesta seCretoria a los' agentes humorales liberados por la
ingestión de alimentos; esta conclusiÓln se apoya en la, ausencia frecuente
de CIR libre en el contenido gástrico de los pacientes vagotomizados, durante bastante tiempo' después ,de l'a ingestión de alimentos.
La dificultad de completar la sección de las fibras de los vagos en
todos los 'pa'cientes es el inconveniente principal de este procedimiento operatorio; puede decír~e que se debe casi por entero a la f alta de , habilidad'
del cirujano, lo que puede evitarse con la ;experiencia creciente del mismo. El tipo de operación que parece ser más satisfactorio es la denervación cuidadosa de los 8 cm. de la porción inferior ,del esófago, 'a través
de un campo transabdominal y transdiafragmático. .
Septiembre 1952
ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
147
Hipersecreción del jugo gástrico como causa de la úlcera duodenal
En un examen de la teoría de que la; úlceras .se deben a laspropiedades corrosivas y ,digeótivas. d~l . contenido . gástrico, hay que. con?iderar
por lo menos dos factores: la resistencia de la mucosa y la interisidad de
la irritación química_ Las propiedades corrosivas del contenido ·gá.strico se
deben, ·en su mayor parte, a la presencia ,del áddo clorhíd~ico
de la
. pepsina, los cuales aumentaneonsiderablemente en el caso de hipersecr~­
ción. El alimentó normal, el moco y la secreéión duodenal regurgitada puedencontarse:como elementos neutralizarites. La frecuente observación ~e
que la secreción gástrica es normal en las personas afectas de úlcera, señala la posibilidad de que una ,de las causas de estas lesiones s~a una
disminución' local de resistencia de la pared gástrica a la digestión péptica; esta disminución de la resistencia puede a su vez ser debina a trombosis o embolia de las arterias estoináquicas, como se explica pn -la teo~ia
de Virchow.
.
La hipersecreción del jugo gástrico se encuentra regularm'e~te en
los pacientes de úlcera duodenal. Las propiedades corrosivas del contenido
del estómago en estos sujetos son superiores a lo normal; de modo :que
ante este heqho cabe plantear si un simple aumento de las propiedades
corrosivas puede ser Il1¡otivo de úl'cera sin disminuir la resistencia local ne
la pared. Los datos del laboratorio experimental indican que la mucosa
.. del estómago; del duodeno~ 'del esófago y del yeyu~o sucumben a la ac- c:'5n local, del contenido gástrico; aunque es probable que un resultado
similar podría encontrarse en el hombre, no es posible afirmarlo con seguridad absol'uta, de modo que :hemos de seguir con la 'noción etiológica
de que la úlcera es el producto de los dos factores: presencia de jugo
gástrico con las propiedades corrosivas aumenta,das, y disminución de la
resistencia. Se ha demostrado que .las úlceras duodenales se forman únicamente en casa de aumentar la secreción; sin embargo, la secreción del
jugo gást~icó se encuentra dentro de los límites normales e incluso reducida eh los pacientes de úlcera gástrica o en aquellos con. carcinoma de
la región del' píloro. Las úlceras gastroyeyunales casi nunca ocurren de&pués de la ga.stroenterostomía en estos pacientes, pero esta complicación
se ve con frecuencia después de dicha operación en los enfermos de úlcera
duodenal aconipañada de notable hiperseáeción.
En loó estudios de' la secreción en el perro, con bolsas de Heidenhain
del cuerpo y fondo del estómago, se encontró que 'el trasplante del antro
a la' pared abdominal (de modo que no pudiera entrar en contacto con
los. alimentos) disminuía marcadamente o abolía la secreción ile jugo gástriao ,de la bolsa aislada; esta secreción volvió otra vez a la cantidad
y
ANALES· DE MEDICINA y CIRUGIA
Vol. XXXII. - N.o .87
normal al reimplantarse el· antro en el duodeno como si fti~ra' un divertí.culo. Pero si se reimplantaba en el colon, la secreción de la bolsa ais. lad ll . aumentaba por lo menos hasta" el. doble de sus valores normales, aument~ que persistió mie,ntras se mantuvo el· trasplante.
.
E~' 1927, SILBERMAN logró obtener en los perros una secreción de
origen ner.vioso ,con formaúón-',de úlcera por medio de la alimentación
simuJa.da repetida lograda con doble esofagostomía. En i935 pudimos demostrar ,que las úlceras ev:olucionan en estómagos totalmente aisladoí:
siempre que. se preserve la inervación por el vago; como las úlceras no
ocurren nunca si se han dividido las vías nervios,as vagales, puede concluirse que dichas"lesiones uleerosas son fundamentalmente de orig~n nervioso.
estos experimentos se deduce· que es de extrema importanci"a
averiguar si la hipersecreción presente en un ,determinado paciente de úlcera duodenal, es de origen nervioso o de origen antra!. Los di'ltoE. que ya .
hemos mencionado' de que la hipersecreción de jugo gástrico se reduce en
un 98 % en 'los pacientes de úlcera del duodeno si se interrumpen las ví,as
vagales, hacen llegar a la conclusión de que el exceso de secreción es de
origen nervioso. También puede servir de argumento demostrativo el niímero de recaídas después ,de la gastroenterostomía.·
_.
De
La secreción gástrica exagerada en los pacientes de úlcera del duodenocomo respuesta a los estímulos humorales o nerviosos indica que las
glándulas del estómago o los complejos locales neuroglandul'ar-es de estos
pacientes son hiperirritable$ e hipersensibles a los estímulos fisiológicos
normales. Por lo tanto, hay que preguntarse si es esta hipersensibilidad periféricala anormalidad secretoria fundamentaL que deberá "er corregida
o, 'por el contrario, habrá que' buscar la' enfermedad para tratarla en sus
orígenes nerviosos. La observaci'ón ,de que la vagotomía reduce notablemente la respuesta secretoria en los pacientes ulcerosos, ante una dosis
. tipo de histamina, sugiere que la sensibilidad de las glándulas gástricas
se debe normalmente al efecto tónico del vago, con la consecuencia de que
esta sensibilidad es excesiva en los pacientes ulcerosos como consecuencia ,de ser dichos ner,'ios hir.ertónicos.
. El reconocimiento de la hipersecreción gástrica" exagerada en los pacientes de úlcera duodenal como respuesta a los estímulos nervioso;; y humorales, es relativamente reciente, sin' que haya merecido toda,:Ía un estl1dio extenso, pero en los experimentos con los animales ya se ,deduce que
la vagotomía. reduce decididamente las respuestas estimulantes, lo que a
su vez señala el origen de la hipersecreción en las fibras secretorias" de
los n~rvios vagos. El hipertono de dichas fibras puede significar un bombardeo constante ,de impulsos a las glándulas. El aumento de frecuencia
Septiembre 1952
, ANALES DE MEDICINA y CIRUGIA
149
, de la úlcera duodenal en las personás cuya ocupación las sujeta a tensiones nerviosas, así -como las exacerbaciones sintomáticas de la úlcera bajo
tales ,condiciones, ha llevado a la conclusión de que las úlceras del tubo
digestivo son ,de origen psicosomático.La prueba de esta afirmación es difícil' de obtener. Es un aliéierite' considerar ,que en cierta manera las ten. siones y emociones del ,esfuerzo' competitivo pueden determinar el hipertono del vago, por' 10 que el sistema nervióso central tiene papel etiológico
decisivo en el mecanismo de la lesión digestiva. Las posibilidades de producir artificialmente estados de tensión que agravarían la enfermedad, así.
como calmas psicoterápicas que la aliviarían, merecen pruebas complemer,tarias en las cuales se emprendan estudios cuantitativos ,de la secreción
en ayunas como criterio objétivo .
•
TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES ARTERIALES
OCLUSIVAS DE LAS EXTREMIDADES
Dr. FA Y LEFEVRE
De la Clfnica Clevelan'd
y dellnstituto'Educativo Frank E. Bunh, Cleveland, Ohio
,
,
'LA
arteriosclerosis y la tromboangiítis obliterante sori las dos afecciones oclusivas más importantes de las extremidades. En tanto que la
primera es propia de los dos sexos en la edad avanzada, concurso
agravado por la presencia de la diabetes, la segunda ocurre especialmente,
en el hombre joven. El resultado final en ambas circunstancias es el trastorno o la imposibilidad funcional, lo que puede modificarse f avorablemente, sin embargo, con el tratamiento oportuno. Aunque las dos enfermedadescitadas difieren patológicamente, los síntomas son siempre resultado
de la insuficiiencia arterial, por lo que ciertas fases del tratamiento son
comunes. Hace ya bastante tiempo que se recomienda a los pacientes de
este tipo de enfermedad que eviten los traumatismos, la ¡exposición al frío
y el tabaco, principios básicos que siguen aplicándose hoy día.
Medidas físicas
La aplicación de calor ,debe ser en todo caso juiciosa, pues la temperatura excesiva aumenta las demandas metabólicas, lo que a. su vez aumen'J. A. M. A.", 8 dicie,mbre 1,951.