\- ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN

Licencia Médica
N° 2 - 4 6 3 8 2 4 2 6
1.3 COMPIN, ¡n Subcomisión, In Unidad do Licencia Mudic.v., o (¡i ISAFfiE. L>nsn crno. podran rechaíar o apiobar las Itcencins
SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL
A.l. IDENTIFICACIÓN DELTRABAJADOR
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA INICIO
DE REPOSO
"lú c - i S
FECHA EMISIÓN LICENCIA
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DÍA
3 s 5 cc-j
NOMBRES
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MES
Mñ F
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F£C*H,A DE NACIMIENTO
N° DE DÍAS EN PALABRAS
A.2. IDENTIFICACIÓN DEL HIJO Sólo para Ucencias por enfermedad
(Arr, 109y 2 G O d e l C Del Tr.ib.-ijo) y juicio de adopción plen.i (Ley 18867)
APELLIDO PATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
A.3. TIPO DE LICENCIA
A.4. CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1^ REPOSO LARORAL TOTAL
2= REPOSO LABORAL PARCIAL
2= PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA
3= LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
A== MAÑANA
B TARDE
C== NOCHE
\- ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
SOLO PARA
4= ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5= ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
REPOSO PARCIAL
6= ENFERMEDAD PROFESIONAL
LUGAR DE REPOSO
7= PATOLOGÍA DEL EMBARAZO
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
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SU DOMICILIO
2= HOSPITAL
3- OTRO DOMICILIO
DIRECCIÓN DE REPOSO
RECUPERABILIDAD
LABORAL
1 = SI
2 = NO
c- nr ' -
1 = 51
INICIO TRAMITE
DE INVALIDEZ
2 = NO
CALLE
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FECHA DEL ACCIDENTE DEL
TRABAJO O DEL TRAYECTO
N°
VILLA O POBLACIÓN
HORA
2-NO
MINUTOS
COMUNA
O '3
FECHA DE LA CONCEPCIÓN
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TELEFONO
MES
AÑO
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZO A COMPIN A NOTIFICAR RESOLUCIÓN DE LM A CORREO ELECTRÓNICO Y O CELULAR INDICADO EN
ESTA LM Y A ACCEDER A INFORMACIÓN PREVISIONAL DE ACUERDO AL ART. 10 LEY 19.628
A.5. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL (Todos los campos son obligatorios)
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APELLIDO PATERNO
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ESPECIALIDAD
NOMBRES
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1 -- MEDICO
2= DENTISTA
3= MATRONA
CORREO ELECTRÓN
REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL
DIRECCIÓN Y COMUNA DEL LUGAR DE EMISIÓN
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