TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE RECESION

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE RECESION PERIODONTAL EN
PACIENTE CON MORDIDA ABIERTA ANTERIOR.
REPORTE DE UN CASO
Autora: MSc. Dra. Judy Rodríguez Ortega, Instructor, Especialista I Grado en
Periodoncia y Estomatología General Integral, Policlínico “Camilo Cienfuegos”,
Cuba, jrodrí[email protected]
Coautores: Dra. Nurys Batista González, MSc. Dra. Maylén Reyes Guerra.
RESUMEN
La recesión periodontal es la exposición de la superficie radicular por el
desplazamiento apical en la posición de la encía. Su prevalencia y severidad
aumenta con la edad y se ubica con mayor frecuencia en la superficie vestibular de
los incisivos inferiores permanentes. Su origen es multifactorial entre los que se
encuentran factores traumáticos, anatómicos, iatrogénicos y otros. Se presenta un
caso clínico de una paciente tratada en los servicios de Periodoncia y Ortodoncia del
Policlínico “Camilo Cienfuegos” del Municipio Habana del Este, la cual presentó
recesión periodontal localizada en el diente 41 asociada a mordida abierta anterior
por persistencia de un patrón de deglución infantil. La misma fue tratada por un
equipo multidisciplinario obteniéndose una corrección de la malposición dentaria y
cierre de mordida como parte del tratamiento ortodóncico y un recubrimiento
radicular completo con marcado mejoramiento estético desde el punto de vista
periodontal, mediante la combinación de un injerto libre de encía y un colgajo
desplazado lateralmente.
Palabras clave: Recesión periodontal, maloclusión, mordida abierta anterior, cirugía
mucogingival, injerto libre de encía, colgajo deslizante lateral.
INTRODUCCIÓN
La recesión periodontal (RP) es un trastorno de instalación lenta, progresivo y
destructivo, localizada o generalizada, en el cual el margen gingival de uno o varios
dientes se encuentra apical a la unión cemento-esmalte, dando lugar a un aumento
de la corona dentaria pudiendo dejar descubierta la zona de la raíz 1,2.
Según Carranza
3
la RP aumenta con la edad. Su incidencia varía desde 8% en los
niños hasta 100% después de los 50 años de edad. La región de los incisivos
inferiores es el área más afectada. Es muy probable que sea producto del efecto
acumulativo de una lesión patológica menor y traumas menores directos o repetidos
a la encía, o ambos, pero también puede ser el resultado de enfermedad periodontal
más avanzada en ciertas poblaciones que carecen de acceso a la atención
estomatológica.
Las causas de RP pueden ser diversas, sin embargo, en los niños y jóvenes la
ubicación del diente en el arco es la más importante, así como la mordida abierta
anterior aumenta la prevalencia de RP 3.
Los factores predisponentes incluyen: factores traumáticos (técnica defectuosa de
cepillado dental, contacto oclusal inapropiado, hábitos, piercing), malposición
dentaria (apiñamiento, mordida cruzada anterior, protrusiones o retrusiones
dentarias), factores anatómicos (inserciones frénicas patológicas, tabla vestibular
delgada),
factores
iatrogénicos
(restauraciones
defectuosas,
aditamentos
ortodóncicos mal adaptados). Se ha señalado una posible relación entre el hábito de
fumar y la RP, pero hasta ahora no están confirmados los posibles mecanismos
implicados 1-4.
En cualquier caso, constituye una fuente usual de preocupación ya que afecta la
función y la estética del paciente. Las superficies radiculares expuestas son
susceptibles a la caries dental, la abrasión o erosión del cemento expuesto por la
recesión deja una superficie dentinaria subyacente muy sensible. La hiperemia
pulpar y los síntomas concomitantes también pueden deberse a la exposición
excesiva de la superficie radicular 4,5.
El tratamiento en la mayoría de los casos es conservador, corrigiéndose el defecto
gingival al eliminar el factor etiológico, pero en otros requiere de la corrección del
defecto por medio de una cirugía mucogingival para devolver la función protectora y
la estética del tejido gingival 1.
Varios procedimientos han sido catalogados como exitosos y predecibles, pero las
técnicas más populares identificadas son las técnicas que incluyen colgajos
pediculados con injertos gingivales libres. En los años 80, el injerto subepitelial de
tejido conectivo fue introducido como una alternativa terapéutica mucogingival,
aumentando así la predictibilidad para cubrir grandes recesiones periodontales
localizadas y combinando las ventajas del injerto gingival libre y el colgajo
pediculado 6.
El presente caso describe el tratamiento mediante un injerto libre de encía en
combinación con un colgajo deslizante lateral de una paciente con tratamiento
ortodóncico por mordida abierta anterior y recesión periodontal a nivel de un incisivo
central inferior.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina, de 22 años de edad, con antecedentes de salud y portadora de
aparatología fija de Ortodoncia, que acude a consulta remitida de dicho servicio para
valorar un cambio de posición de la encía a nivel del diente 41, refiriendo
preocupación estética.
La anamnesis reveló que la paciente había sido tratada por Periodoncia con
anterioridad, recibiendo tratamiento quirúrgico consistente en vestibuloplastia. Según
datos que constan en la Historia Clínica Periodontal anterior, dicho tratamiento fue
planificado por presentar una recesión periodontal en el 41 e inserción frénica labial
inferior cercana al margen gingival del mismo diente.
Al cabo de 2 años del tratamiento referido, acude a nuestro servicio presentando, al
examen físico intrabucal, una migración apical de aproximadamente 5 mm en la
encía adherida vestibular del incisivo inferior derecho (41), encía papilar y marginal
con cambio en la coloración hacia rosado intenso, de aspecto fibroedematoso, con
pérdida del contorno gingival y de consistencia duro-elástica, con una ligera
acumulación de placa dental bacteriana en el sector anteroinferior y movilidad
dentaria grado II a nivel del 41. En ningún momento la paciente refirió hiperestesia
dentinaria.
Desde el punto de vista ortodóncico la paciente presentaba una mordida abierta
anterior de 6 mm asociada a hábito de empuje lingual. En el plano anteroposterior
una neutro-oclusión de molares y caninos, resalte de 1 mm y en el plano transversal,
líneas medias coincidentes entre si, línea media facial y resalte posterior sin
alteraciones.
A los Rx sólo fue constatado un ligero aumento del espacio que ocupa el ligamento
periodontal a nivel del 41.
El diagnóstico periodontal incluyó: gingivitis crónica fibroedematosa difusa localizada
y recesión periodontal localizada en el 41 (clase I de Miller).
Se procedió al ingreso inmediato de la paciente en el servicio de Periodoncia
trazando el siguiente plan de tratamiento:
Tratamiento inicial:
Educación para la salud y motivación de la paciente, control de placa
dentobacteriana (PDB) y tartrectomía. Es importante señalar que el primer objetivo
se cumplió desde un inicio del tratamiento ya que la paciente se mostró cooperadora
en todo momento. En cuanto a los controles de PDB, se obtuvo el alta del mismo en
la segunda visita con un Índice de Análisis de Higiene Bucal de Love (IAHB) de
12.3% y requirió de la realización de dos sesiones de tartrectomía para lograr
mejorar la gingivitis. Al realizar el control evolutivo del tratamiento inicial y
constatándose una mejoría total de la gingivitis se decide continuar tratamiento
ortodóncico, para proceder al cierre de la mordida abierta anterior. Para ello fue
tratada con aparatología Sinergy con el objetivo de lograr un buen balance
neuromuscular para restaurar el mecanismo del buccinador, eliminar la malposición
dentaria y cerrar mordida. El plan de tratamiento ortodóncico se basó
fundamentalmente en psicoterapia y mioterapia, alinear arcadas y egresar sector
anterosuperior e instruir sectores posteriores. Durante los 14 meses que duró el
tratamiento ortodóncico la paciente fue evolucionada sistemáticamente por
Periodoncia. Una vez controlado el factor asociado a la recesión (cierre de la
mordida), se pasó a la siguiente fase del tratamiento periodontal.
Tratamiento correctivo (quirúrgico):
Se decidió, previo consentimiento de la paciente y exámenes de laboratorio de
rutina, realizar una cirugía mucogingival con el objetivo de lograr el recubrimiento
radicular del diente 41. Específicamente se realizó un injerto combinado (Injerto libre
de encía (IGL) más injerto pediculado (colgajo deslizante lateral) en el mismo tiempo
quirúrgico. La zona donante para el IGL se tomó de una ventana en el paladar, a
nivel de los dientes 15 a 17, la cual fue recubierta posteriormente con adhesivo
tisular (Tisuacryl). Una vez obtenida la muestra del sitio donante, se procedió a
rebajar la misma y colocarla en suero fisiológico para evitar su deshidratación. El
injerto fue adaptado en la zona receptora y fijado con sutura suspensoria.
Posteriormente, se procedió al recubrimiento del IGL con un colgajo de espesor
parcial, desplazado lateralmente tomando como sitio donante el diente 31. Se
procedió a la sutura del mismo y a la colocación de adhesivo tisular (Tisuacryl) como
apósito periodontal. Se le dieron las indicaciones postoperatorias requeridas a la
paciente, controlando su evolución a los 10, 15 y 21 días posteriores a la cirugía.
Cabe señalar que el postoperatorio transcurrió de forma favorable y en ausencia de
complicaciones. Como resultado se obtuvo una cobertura radicular completa así
como un marcado mejoramiento estético. Se realizó control evolutivo durante 4
meses observándose una higiene bucal óptima en la paciente sustentada en un
IAHB-Love inferior a 19%, ausencia de PDB y cálculo dentario, de inflamación y
sangramiento gingival, así como una disminución de la movilidad dentaria en el
diente 41. Durante las visitas de control antes de pasar a la tercera fase del plan de
tratamiento periodontal fue retirada la aparatología fija ortodóncica y colocada la
contención consistente en Hawley con rejilla para el maxilar y placa de contención
con apoyo en los molares para dientes inferiores.
Terapia periodontal de soporte (fase de mantenimiento):
Etapa en la cual se encuentra la paciente en la actualidad, con un régimen de
controles clínicos periódicos cada 3 meses y radiográficos anuales. Durante la
misma ha presentado una buena evolución, mostrando estabilidad de los resultados
obtenidos.
DISCUSIÓN
La recesión periodontal es una alteración frecuente en la población a nivel mundial
según indican reportes recientes
7,8
y constituye una preocupación tanto estética
como funcional para el paciente estomatológico 6.
En el caso que nos ocupa, la paciente se encontraba totalmente asintomática, refirió
su preocupación estética desde el inicio del tratamiento y coincidiendo con la
literatura que aborda el tema
1,3,5,
dicha recesión se encontró ubicada en la
superficie vestibular de un incisivo inferior permanente.
Estudios clínicos han relacionado la aparición de recesiones y defectos
mucogingivales con múltiples factores, existiendo evidencia científica para sugerir
que la causa principal de las recesiones localizadas en pacientes jóvenes es el
cepillado traumático 3. Sin embargo, en la paciente estudiada se comprobó la
existencia de un método adecuado de cepillado dental pero como dato interesante
se corroboró la existencia de una inserción frénica aberrante con anterioridad, que si
bien fue corregida por medios quirúrgicos no resolvió completamente la situación
mucogingival existente, requiriendo
entonces tratar la otra posible causa
desencadenante de la recesión como lo fue el cierre de la mordida abierta anterior
mediante tratamiento ortodóncico y posteriormente la utilización de otras técnicas
quirúrgicas para el recubrimiento total de la superficie radicular.
A través de los años han aparecido numerosas técnicas para la corrección de las
recesiones periodontales. Estos procedimientos quirúrgicos han sido sometidos a un
gran desarrollo a lo largo de estos últimos tiempos, la toma de injertos pediculados e
injertos libres de tejidos blandos, han obtenido resultados efectivos en la cobertura
radicular y en la ganancia de inserción, con una profundidad residual menor y un
aumento de la inserción clínica y de la altura de la encía
9-11.
La ventaja del IGL es que constituye una técnica muy versátil y previsible para crear
encía adherida y se puede efectuar para un único diente o para varios, además
existe una fuente relativamente grande para obtener tejido donante. La desventaja
de esta técnica es lo dolorosa que puede resultar la herida del paladar y que el color
de la encía puede ser difícil de igualar en áreas de importancia estética
9,11.
Ambas
desventajas pudieron ser controladas en este caso con la utilización del adhesivo
tisular (Tisuacryl) en la herida del sitio donante el cual provee una adecuada
cicatrización, disminuye el tiempo de curación y permite un postoperatorio más
cómodo, mientras que el color se resolvió con el recubrimiento del IGL con un
colgajo desplazado lateralmente.
CONCLUSIONES
Los resultados expuestos en el siguiente reporte demuestran que una cooperación
interdisciplinaria cuidadosa contribuye a la conclusión de un tratamiento de forma
exitosa en pacientes en los cuales concomitan varias afecciones estomatológicas.,
obteniéndose una corrección de la malposición dentaria y cierre de mordida como
parte del tratamiento ortodóncico y un recubrimiento radicular completo con marcado
mejoramiento estético desde el punto de vista periodontal, mediante la combinación
de un injerto libre de encía y un colgajo desplazado lateralmente.
Sin dejar de recalcar, que ambos tratamientos exigen una participación activa y
continua del paciente, sin cuyo curso es difícil llegar a un resultado positivo; por lo
que la cooperación del paciente recibe una atención prioritaria en el contexto general
del tratamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Badell A, Medina AC, Acosta J. Tratamiento conservador de la recesión gingival en
pacientes pediátricos. Reporte de tres casos. Rev Venez Odontol. 2010 Ene-Jun;
10(1):19-23.
2. Injante Ormeño P, Tuesta Da Cruz O, Estrada Vitorino M, Liñán Durán C. Recesión
gingival y tratamiento de ortodoncia. Reporte de caso interdisciplinario. Rev
Estomatol Herediana. 2012; 22(1):31-6.
3. Carranza F, Newman M. Periodontología Clínica. 9na ed. Filadelfia: McGraw-Hill
Interamericana; 2002.
4. Marchena Rodríguez L, Fernández Ortega CM, Moreno Martínez M. Recesión
gingival diagnosticada en la consulta de Odontología. REDOE [Internet]. 2015 Ene
[citado 12 Abr 2015]; [aprox.2p.]. Disponible en:
http://www.recesion%20periodontal%20en%20adolescentes/REDOE%20%20Revista%20Europea%20de%20Odontoestomatologia.
5. Cruz Morales R, Brito Pérez K, Caballero López D. Comportamiento de los trastornos
mucogingivales y su tratamiento. Matanzas, 2008-2010. Rev Méd Electrón. 2013
May-Jun; 35(3). ISSN:1684-1824.
6. Díaz AJ, Covo E, Fonseca MA, González KJ, Sagbini A. Injerto de tejido conectivo
subpediculado y colgajo posicionado lateral avanzado para el tratamiento de una
recesión gingival en un paciente con tratamiento de ortodoncia: Reporte de un caso.
Ustasalud Odontología 2007;6:45-52.
7. Medina A. Recesión gingival: una revisón de su etiología, patogénesis y tratamiento.
Av Periodon Implantol 2009;21(2):35-43.
8. Sabarinathan J, Prabhu MN, Lui LT, Chung V, Lin TS, Chew V, Jin KA. Prevalence of
Gingival Recession among the Different Races of Patients. Reporting to Penang
International Dental College. International Journal of Dental Sciences and Research
2014; 2(4A):1-3.
9. Sarduy Bermúdez L, Corrales Alvarez M. Injerto libre de encía en el tratamiento de la
recesión periodontal. Medicentro Electrónica. 2014 jul-sept; 18(3). ISSN:1029-3043.
10. Vicario M, Pascual A, Vives MT, Santos A. Técnicas de cirugía mucogingival para el
cubrimiento radicular. RCOE. 2006 ene-feb; 11(1). ISSN:1138-123X.
11. Cruz Morales R, Caballero López D, Betancourt González MM. Autoinjerto libre de
tejido conectivo y epitelio como coadyuvante del tratamiento ortodóntico.
Presentación de un caso. Rev Méd Electrón. 2010;32(6). Disponible en
http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202010/vol6%202010/tema1
5.htm.