Diagnóstico de permeabilidad de vías aéreas mediante el análisis

RESUMEN
La obstrucción respiratoria en los pacientes podría considerarse como un factor
predisponente en el desarrollo de la formación de una maloclusión, a la cual no se le ha
proporcionado la importancia debida como auxiliar en el diagnóstico. Esta obstrucción
consiste en la disminución de la entrada del aire hacia los pulmones, la obstrucción puede
ser provocada por agrandamiento de anginas, adenoides, pólipos, sinusitis del maxilar,
desviaciones nasales y otras afecciones resultando la formación de hábitos respiratorios, los
cuales modifican las estructuras dentofaciales de los pacientes que se encuentran en
crecimiento. Objetivo: Determinar la prevalencia de permeabilidad de vías aéreas.
Material y Métodos: Este estudio fue de tipo observacional, descriptivo y transversal, se
analizó la prevalencia de permeabilidad de las vías aéreas mediante el análisis
cefalométrico del Dr. Mc. Namara, en 50 radiografías de pacientes que acuden a la clínica
de Ortodoncia de la FMUAQ. Resultados: Respecto a la permeabilidad de las vías aéreas,
sólo 13 pacientes, siendo el 26% presentaron permeabilidad normal; el 62% de los sujetos
(31casos), presentaron obstrucción de las vías aéreas, ya sea en faringe superior o en
faringe inferior, y 6 (12%) de los pacientes presentaron hiperpermeabilidad de las vías
aéreas Los resultados de obstrucción con respecto al género nos muestra lo siguiente: 23 de
las 32 mujeres presentaron vías aéreas obstruidas, y 8 de los 18 hombres (44. Odds ratio
4.32 y Xi2 de 4.87 y P= 0.02) por lo que hay diferencias estadísticamente significativas. La
edad de mayor frecuencia de obstrucción fue de 11-20 años, La región anatómica más
obstruida fue la faringe superior con 27 casos (87%), en relación con la faringe inferior con
solo 4 casos (13%). Conclusión: Es importante el diagnóstico temprano de obstrucción de
vías aéreas para evitar el desarrollo de facies adenoideas y maloclusiónes, considerando que
los problemas respiratorios interfieren dentofacialmente provocando cambios en el
crecimiento, el ortodoncista debe estar capacitado para remitir al paciente a las diferentes
áreas de especialidad como són: otorrinolaringólogo, alergólogo, y así poder restablecer la
permeabilidad de las vías aéreas, con el fin de lograr un mayor éxito en el tratamiento de
ortodoncia.
Palabras clave: (Vías Aéreas, Obstrucción, Permeabilidad).
i
SUMMARY
Respiratory obstruction in patients could be considered as a predisposing factor in the
development of the formation of a malocclusion to which insufficient attention has been
paid as an auxiliary in the diagnosis. This obstruction consists of the decrease of air
entering the lungs and can be caused by tonsils, adenoids, polyps, maxillary sinusitis, nasal
deviations and other conditions resulting in the formation of respiratory habits which
modify the dental-facial structures of growing patients. Objective: To determine the
prevalence of airway permeability. Material and Methods: This study was observational,
descriptive and transversal. The prevalence of airway permeability was analyzed using Dr.
McNamara’s cephalometric analysis in 50 x-rays of patients attending the Dentistry Clinic
of the FMUAQ (School of Medicine, Autonomus University of Queretaro). Results:
Regarding airway permeability, only 13 patients, in other words 26%, had normal
permeability: 62% of the subjects (31 cases) had airway obstruction, either in the superior
or inferior pharynx, and 6 (12%) of the patients had hyperpermeability of their airways.
Results of obstruction according to gender show the following: 23 of 32 females had
obstructed airways, and 8 out of 18 males (44, Odds ratio 4.32 and Xi2 of 4.87 and P=0.02),
differences which were statistically significant. The ages with the greatest frecuency of
obstruction were from 11 to 20. The anatomical area most obstructed was the superior
pharynx with 27 cases (87%), as opposed to the inferior pharynx with only 4 cases (13%).
Conclusion: Early diagnosis of airway obstruction is important in order to avoid the
development of adenoidal characteristics and malocclusions, considering that respiratory
problems interfere dental-facially, causing growth changes. The orthodontist should be
trained to refer the patient to an otolaryngologist or allergy specialist, thus making possible
the reestablishment of permeability in the airways, leading to greater success in orthodontic
treatment.
(Key words: Airways, Obstruction, Permeability)
ii
DEDICATORIAS
A DIOS: Por darme la vida, salud, fuerza y por haberme guiado en mi camino.
A MIS PADRES: Por los principios morales, amor, educación y ayuda económica que
me otorgaron.
A MIS MAESTROS: Que con su paciencia y su pasión por la docencia aportaron en
mi sabiduría, profesionalismo e inspiración para superarme.
iii
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Autónoma de Querétaro por abrirme sus puertas y ayudarme en mi
formación.
A la Dra. Mónica Ortíz Villagómez por todos los conocimientos que me transmitió, por su
apoyo en la dirección de mi tesis, y por ser una gran profesional que me orienta a la
excelencia.
A la Dra. Guadalupe Guerrero Lara por su apoyo en lo estadístico y sus
comentarios para mejorar mi trabajo.
iv
atinados
ÍNDICE
RESUMEN
i
SUMMARY
ii
DEDICATORIAS
iii
AGRADECIMIENTOS
iv
ÍNDICE
v
ÍNDICE DE CUADROS
vi
ÍNDICE DE FIGURAS
vii
I. INTRODUCCIÓN
1
II. REVISIÓN DE LITERATURA
3
III. METODOLOGÍA
16
IV. RESULTADOS
18
V. DISCUSIÓN
24
VI. CONCLUSIONES
25
BIBLIOGRAFÍA
26
v
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro
Página
4.1
Frecuencia de la muestra distribuidos por género.
19
4.2
Distribución del total de la muestra por grupos de edad
20
4.3
Prevalencia de obstrucción de vías aéreas por grupos de edad.
21
4.4
Frecuencia de permeabilidad de vías aéreas en la muestra estudiada.
22
4.5
Prevalencia de obstrucción de vías aéreas por región anatómica y género. 23
vi
ÍNDICE DE FIGURAS
Cuadro
Página
4.1
Frecuencia de la muestra distribuídos por género.
19
4.2
Distribución del total de la muestra por grupos de edad
20
4.3
Prevalencia de obstrucción de vías aéreas por grupos de edad.
21
4.4
Frecuencia de permeabilidad de vías aéreas en la muestra estudiada.
22
4.5
Prevalencia de obstrucción de vías aéreas por región anatómica y género. 23
vii
I.- INTRODUCCIÓN
Los pacientes que tengan algún trastorno en las vías aéreas que les ocasione una
respiración bucal, deben ser llamados respiradores buconasales ya que hay estudios que
demuestran que aunque exista alguna causa por la cual no se esté respirando por la vía
adecuada, el paciente siempre utiliza las dos vías (nasal y bucal) para realizar su
respiración. La respiración nasal es algunas veces reemplazada por la de tipo bucal, sin
embargo la mayoría de las veces esta respiración resulta ser un complemento para la
respiración nasal (Fingeroth, 1991).
La obstrucción respiratoria que presentan los pacientes podría considerarse como un
factor predisponente en el desarrollo de la formación de una maloclusión, a la cual no se le
ha dado la importancia debida como auxiliar en el diagnóstico. Esta obstrucción consiste en
la disminución de la entrada del aire hacia los pulmones, la obstrucción puede ser
provocada por agrandamiento de anginas, adenoides, pólipos, sinusitis del maxilar,
desviaciones nasales y otras afecciones resultando la formación de hábitos respiratorios, los
cuales modifican las estructuras dentofaciales de los pacientes que se encuentran en
crecimiento (Mendóza y Cols., 2005).
Generalmente se realizan diferentes análisis cefalométricos para valorar vías aéreas, sin
embargo, en la mayoría de estos estudios no se ha incorporado el valorar las estructuras
faríngeas, como factor etiológico primario en el desarrollo de anormalidades faciales. Mc.
Namára en su estudio en 1984, incorporó a su análisis cefalométrico las medidas de la
faringe superior e inferior, con el objetivo de realizar un diagnóstico más completo
(Mendóza y Cols., 2005).
El análisis cefalométrico es importante para determinar los niveles de obstrucción
faríngea, la cefalometría tiene limitaciones, pero es de utilidad en la valoración sobre el
tamaño de las vías aéreas en el plano sagital, no así en el transversal (Fernández y Cols.,
2005).
En un estudio comparativo de 2 métodos para determinar el diagnóstico de obstrucción
de vías aéreas en los resultados se encontró que en los pacientes que tenían patologías
severas de obstrucción de vías aéreas era necesario realizar una endoscopía para obtener un
diagnóstico más certero, sin embargo el exámen radiológico es importante con el fin de
obtener un diagnóstico temprano, el cual no es muy costoso en comparación con la
endoscopía (Mendóza y Cols., 2005).
El análisis cefalométrico de vías aéreas nos orienta a saber si la respiración buconasal es
ocasionada por alguna patología respiratoria, con estos datos podremos insistirle a los
padres a cerca de la importancia de la interconsulta con el especialista en
otorrinolaringología.
1
Para poder confirmar el diagnóstico de los trastornos respiratorios detectados durante la
anamnésis, la exploración física y bucal, y además por los datos determinados por el
análisis radiográfico de las vías aéreas, debemos actuar en conjunto con el
otorrinolaringólogo, para que éste determine si realmente existe algún problema en las vías
aéreas o se trata simplemente de un hábito de respiración buconasal, y así poder establecer
un tratamiento eficaz y seguro (Mc Namara. 1981).
Considerando que los problemas respiratorios interfieren dentofacialmente provocando
cambios en el crecimiento, el ortodoncista debe estar capacitado para remitir el paciente al
otorrinolaringólogo o al alergólogo, y así poder restablecer la permeabilidad de las vías
aéreas, con el fin de lograr un mayor éxito en el tratamiento ortodóntico (Mendóza y Cols.,
2005).
JUSTIFICACIÓN.
Debido al alto índice de obstrucción de vías aéreas que produce maloclusiónes y a
pesar del campo laboral de la ortodoncia pocos odontólogos especialistas se dan la tarea de
hacer un diagnóstico temprano de obstrucción de vías aéreas por lo que es necesario llevar
a cabo el análisis cefalométrico de de vías aéreas de Mc. Namara para corroborarlo.
2.4 OBJETIVO GENERAL.
Determinar la prevalencia de permeabilidad de vías aéreas.
2.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
• Identificar frecuencia de permeabilidad u obstrucción de vías aéreas.
• Identificar la prevalencia de obstrucción de vías aéreas por género.
• Identificar la prevalencia de obstrucción de vías aéreas por grupos de edad.
• Identificar prevalencia de obstrucción de vías aéreas por región anatómica.
2
II.
REVISIÓN DE LITERATURA
Dentro del área de la ortodoncia los trastornos respiratorios representan una
preocupación constante, debido a los problemas faciales y bucales que potencialmente
originan. Siempre se debe prestar atención a la aparición de algún signo o síntoma que lleve
a sospechar la presencia de una respiración buconasal, para así poder intervenir
oportunamente ya sea para impedir la instalación del mal hábito, o para detectar el trastorno
respiratorio y canalizarlo al servicio médico correspondiente.
La obstrucción nasal, así como otros problemas respiratorios, causas de la respiración
bucal, pueden producir alteraciones en el desarrollo orofacial. Si después de los 5 años y
sobre todo en el estadío de la dentición mixta temprana (de los 6 a los 8 años), el niño tiene
dificultad para respirar por la nariz, el procedimiento más correcto sería una
canalización al otorrinolaringólogo (Taylor y Cols., 1996)
ANATOMÍA DE LA OROFARÍNGE
La orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la
epiglotis. Comunica con la boca a través del istmo de las fauces. La superficie posterior
presenta una serie de relieves formados por numerosos folículos linfoides.
La faringe es un conducto musculomembranoso situado por delante de la columna vertebral
y por detrás de las fosas nasales, la cavidad bucal y la laringe. Se extiende desde la base del
cráneo hasta el borde inferior de la sexta vértebra cervical y se continua hacia abajo con el
esófago. La región faringea representa la encrucijada de la vía aérea y tubo digestivo. La
cavidad faringea se divide en tres partes: porción nasal o nasofaringe, porción bucal u
orofaringe y porción laringea o hipofaringe (Lépori, 2003).
El velo del paladar separa a su vez, la porción nasal de la porción bucal de la faringe.
El pilar anterior junto con la úvula y la base de la lengua limita el istmo de las fauces. Los
dos pilares posteriores limitan el istmo faringonasal que separa la nasofaringe de la
orofarínge. Las amígdalas están ubicadas en el interior de la fosa amigdalina, delimitada
por los pilares anterior y posterior del velo y por el repliegue glosoepiglotico lateral. La
amígdala palatina es un acumulo de tejido linfoide que forma parte del anillo linfático de
waldeyer (Lépori, 2003).
HISTOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
Es habitual distinguir en el aparato respiratorio una parte conductora, que comprende
las fosas nasales, la nasofaringe, la laringe, la traquea, los bronquios y los bronquíolos y
una parte respiratoria, donde tienen lugar el intercambio de gases, compuesta por los
bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los alvéolos.
Para asegurar el paso continuo de aire la paredes de la porción conductora están formadas
por una combinación de cartílago, tejido conjuntivo y tejido muscular liso, lo que confiere
un soporte estructural, flexibilidad y extensibilidad. La mucosa de la parte conductora esta
revestida por un epitelio especializado, el epitelio respiratorio ( Junqueira, 2005).
3
EPITELIO RESPIRATORIO
La mayor parte de la porción conductora esta revestida de epitelio ciliado pseudo
estratificado rico en células caliciformes que se denomina epitelio respiratorio.
El epitelio respiratorio consta de 5 tipos de células, el tipo mas abundante es la célula
columnar ciliada, cuenta con numerosas mitocondrias que suministran ATP a los
compartimentos celulares En segundo lugar se están las células caliciformes, secretoras de
moco. Las demás células cilíndricas se llaman células en cepillo debido a los numerosos
microvilli presentes en sus superficies apicales. Existen también células basales, que son
pequeñas y redondas y descansan en la lámina basal pero no se extienden hasta la superficie
libre de epitelio. Finalmente se encuentra la célula granulosa que se parece a la célula basal
pero que posee numerosos gránulos ( Junqueira, 2005).
La mucosa de la porción conductora es un componente importante del sistema
inmunológico, ya que es rica en linfocitos aislados y en nódulos linfáticos, además de
células plasmáticas y macrófagos.
Desde las cavidades nasales hasta la laringe existen porciones de epitelio estratificado
pavimentoso, en vez de epitelio respiratorio, presente en las regiones directamente
expuestas al flujo del aire y susceptible de abrasión (p. ej. La orofarínge la epiglotis y las
cuerdas vocales). Este tipo de epitelio ofrece una mayor protección frente a la fricción que
el epitelio respiratorio ( Junqueira, 2005).
FOSAS NASALES
Están recubiertas por una mucosa con distintas estructuras según la región considerada.
Se distinguen tres regiones en las fosas nasales: el vestíbulo, el área respiratoria, y el área
olfatoria ( Junqueira, 2005).
NASOFARÍNGE
Es la primera parte de la faringe que se continua caudalmente con la orofarínge, que es
la porción oral de este órgano. Esta separada incompletamente de la orofarínge por el
paladar blando y esta revestida por un epitelio de tipo respiratorio. En la orofarínge el
epitelio es estratificado pavimentoso ( Junqueira, 2005).
LARÍNGE
El revestimiento epitelial no es uniforme a lo largo de toda la laringe. En la cara ventral
y en la parte de la cara dorsal de la epiglotis, así como en las cuerdas vocales verdaderas, el
epitelio esta sometído a fricciones y desgaste por lo que es de tipo estratificado
pavimentoso no queratinizado. En las demás regiones es de tipo respiratorio con cilios que
se mueven en dirección a la faringe. La lámina propia es rica en fibras elásticas y contiene
pequeñas glándulas de tipo mixto. Estas glándulas no se encuentran en las cuerdas vocales
verdaderas. En la laringe no existe una mucosa bien definida ( Junqueira, 2005).
Los problemas ocasionados por la respiración buconasal se conocen desde hace
muchos años, por lo que es importante que en la actualidad se detecten y se traten, ya que
se ha visto que el índice de consultas a médicos especialistas en el área se ha incrementado,
lo que hace suponer que la gente se interesa por mantener una salud adecuada. Sin
4
embargo, la influencia que tiene la función respiratoria en el desarrollo de las estructuras
orofaciales ha sido siempre debatida y de gran interés para los especialistas a través de los
años (Katherine, 1998).
Existen numerosas publicaciones que han tratado este tema, algunas desde el punto de
vista preventivo, otras son más específicas en el tipo de tratamiento sin embargo todas
tienen un mismo objetivo: lograr el mayor beneficio para el paciente. Cada vez son más
complejos los problemas derivados de la respiración buconasal y esto se debe a que a veces
suelen estar asociados a otros hábitos como la succión labial y a conflictos importantes de
falta de espacio para la correcta erupción dental, y todo esto crea mayores dudas acerca de
cómo prevenir y en su caso tratar las alteraciones orofaciales derivadas de una respiración
buconasal (Katherine, 1998).
Los pacientes que tengan algún trastorno en las vías aéreas que les ocasione una
respiración bucal, deben ser llamados respiradores buconasales ya que hay estudios que
demuestran que aunque exista alguna causa por la cual no se esté respirando por la vía
adecuada, el paciente siempre utiliza las dos vías (nasal y bucal) para realizar su
respiración. La respiración nasal es algunas veces reemplazada por la de tipo bucal, sin
embargo la mayoría de las veces esta respiración resulta ser un complemento para la
respiración nasal (Fingeroth, 1991).
Es importante que cualquiera que sea el análisis cefalométrico de vías aéreas que se
vaya a utilizar dentro de la clínica, se conozca y se maneje adecuadamente, y sobre todo,
que se utilice como un elemento de diagnóstico en los pacientes respiradores buconasales,
ya que los datos subjetivos proporcionados por los pacientes no son elementos suficientes
para asegurar la presencia de la respiración buconasal, por los que es necesario llevar a
cabo éste y otros estudios para corroborar el diagnóstico (Frohberg y Cols., 1995).
El análisis cefalométrico de vías aéreas nos orienta a saber si la respiración buconasal
es ocasionada por alguna patología respiratoria, con estos datos podremos insistirle a los
padres a cerca de la importancia de la interconsulta con el especialista en
otorrinolaringología.
Para poder confirmar el diagnóstico de los trastornos respiratorios detectados durante la
anamnésis, la exploración física y bucal, y además por los datos determinados por el
análisis radiográfico de las vías aéreas, debemos actuar en conjunto con el
otorrinolaringólogo, para que éste determine si realmente existe algún problema en las vías
aéreas o se trata simplemente de un hábito de respiración buconasal, y así poder establecer
un tratamiento eficaz y seguro (Mc Namara y Brudon, 1993).
Es importante estar atentos a la aparición de este tipo de trastornos en la consulta
diaria, ya que de un diagnóstico oportuno se pueden derivar respuestas positivas a los
diferentes tipos de tratamiento que existen para eliminar la respiración buconasal, así como
para corregir los problemas que ésta acarrea. Aunque muchas veces se sospecha de una
alteración respiratoria, no se les realiza a los pacientes el análisis diagnóstico
correspondiente, que debe ser tomado en cuenta debido a que los trastornos respiratorios
son causa común de la respiración buconasal, la cual es responsable de alteraciones
5
orofaciales anatómicas. Además la respiración buconasal como un hábito nocivo, se
presenta comúnmente en la práctica diaria, y debe ser motivo de preocupación por parte del
ortodoncista debido a los complejos problemas tanto bucales como faciales que ella genéra.
El análisis cefalométrico de vías áreas puede ser un método diagnóstico confiable y de
gran ayuda en la detección de los trastornos respiratorios, y permitirá al profesional de la
ortodoncia contar con un recurso más para prevenir la instalación de maloclusiones (Linder
y Backstrom, 1960).
El problema real en esta temática es que dentro de la clínica de ortodoncia no se
diagnostican temprana y adecuadamente a todos los pacientes que tienen datos de
respiración buconasal, trayendo como consecuencia una disminución en la prevención de
este tipo de alteraciones, permitiendo así complicaciones mayores.
La detección y tratamiento oportuno de las alteraciones orofaciales causadas por los
trastornos respiratorios deben ser consideradas una prioridad en el manejo de niños en
etapas tempranas de crecimiento.
El hecho de que la respiración buconasal deba ser considerada como un hábito o una
enfermedad tiene poca importancia, ya que, una vez eliminado el problema que impide
respirar por la nariz, el niño puede continuar respirando por la boca si no se le entrena para
una correcta respiración nasal. Esta es una razón muy importante por la cual se deben de
tomar las precauciones necesarias para impedir que el problema se agrave (Barberia, 2005).
El impacto de la obstrucción de alguna de las vías aéreas superiores sobre el desarrollo
dental y craneofacial se mencionan desde principios del siglo XX. Los médicos Danish y
Wilhefm Meyer, observaron que las personas con respiración nasal disminuida sufrían de
un pobre desarrollo auditivo y de un estado general de salud alterado. Algunos años más
tarde, Tomes en 1872, reportó que algunos niños que respiraban por la boca tenían arcos
dentales superiores estrechos y con “forma de V”, además describió los cambios
dentofaciales asociados con la vía aérea obstruida por agrandamiento de adenoides y le
llamó "fascies adenoideas" (Finn, 1976).
Debido a un desequilibrio en el balance entre la lengua y los músculos de los carrillos,
se pensó que el proceso alveolar en la región de premolares y molares llegaba a ser
comprimido en la parte media, conduciendo el segmento superior y anterior hacia adelante.
Estos fue conocido como la "teoría de compresión" y fue desarrollada por el
otorrinolaringólogo Nordiund en 1918.
Los efectos de la respiración bucal no sólo estaban limitados a arcos dentales estrechos,
sino que también ocasionaba falta de desarrollo en la cavidad nasal y en el maxilar. Ellos
pensaron que la altura del paladar se incrementaba debido a la inactividad y, por lo tanto,
reducía el desarrollo de la cavidad nasal. Esto es reconocido aún por muchos como la
“teoría de la inactividad” (Bresolin y Cols., 1983).
6
El efecto de la obstrucción nasal en la morfología facial gracias a un estudio realizado
en animales en el año de 1879, Estudiaron las asimetrías desarrolladas en la cara de
animales a los que se les obstruyó una de las narinas con algodón; Lo primero que
observaron fue un cambio en la actividad neuromuscular para adaptarse a respirar por la
boca. Algunos animales aprendieron a colocar su mandíbula hacia abajo y hacia atrás, para
poder respirar por la boca, logrando así una rotación mandibular; Otros condujeron su
mandíbula hacia abajo y adelante, alterando así el patrón de crecimiento, Asimismo notaron
alteraciones morfológicas debido a los cambios posturales mandibulares, como labios
superiores cortos y surcos o ranuras en la lengua debido a la posición de reposo (Bresolin y
Cols., 1983).
Un artículo en el que se hace mención acerca de las características de los pacientes con
respiración buconasal relacionada con alergias, las cuales incluían altura facial anterior
aumentada, ángulo gonial abierto, arcos maxilares estrechos, paladares profundos y una
tendencia al retrognatísmo (Bresolin y Cols., 1983)
Para poder detectar a los pacientes con respiración buconasal es necesario realizar una
historia clínica completa, para obtener datos como la presencia de enfermedades
recidivantes de las vías aéreas superiores, hábitos de sueño y alergias. Además no hay que
olvidar que el examen clínico es muy importante sobretodo en aspectos como posición de la
lengua y los labios al estar respirando con la boca abierta, ya que todo esto mostrará
indirectamente el tipo de respiración que tiene el paciente, sin embargo, no hay que olvidar
que se tiene que corroborar el diagnóstico mediante un análisis cefalométrico de vías
aéreas, para así cerciorarnos que estamos frente a un respirador buconasal (Bresolin y Cols.,
1983)
CAUSAS DE LA RESPIRACIÓN BUCONASAL
La respiración buconasal ha sido siempre asociada a obstrucción de las vías
respiratorias altas y las causas pueden ser varias.
1.- Inflamación de la mucosa nasal como respuesta a alérgenos, infecciones y agentes
tóxicos (ejemplo, el tabaco y la contaminación).
2.- Rinitis alérgica la cual ha permitido la formación de pólipos nasales y sinusales.
3.- Hipertrofia adenoidea nasofaríngea.
4.- Tabique nasal desviado, tumores nasales con bloqueo del conducto nasal.
5.- Hipertrofia de los cornetes causada por alergia, infecciones y rinitis crónicas de la
membrana mucosa que cubre los conductos nasales, condiciones climáticas o aire
contaminado (Bresolin y Cols. 1983).
Las enfermedades crónicas como el asma están incluidas en las causas de la respiración
buconasal debido a que constantemente presentan obstrucción de las vías aéreas superiores
e inferiores, la obstrucción de la vía aérea puede ser crónica o aguda y las causas
potenciales pueden ser congénitas, inflamatorias, traumáticas, iatrogénicas y neoplásicas.
Existen diferencias anatómicas importantes de la nasofaringe y otras estructuras en los
distintos grupos raciales, lo cual significa que los cambios orofaciales ocasionados por la
respiración buconasal pueden ser diferentes (Zavras y Cols., 1994).
7
Una de las causas más frecuentes mencionadas anteriormente, suele ser el crecimiento
adenoideo, que ha sido descrito como un estado hipertrófico de las amígdalas faríngeas,
localizadas en la pared posterosuperior de la nasofaringe y son la parte superior del anillo
de Waldeyer. Este tipo de tejido se desarrolla rápidamente después del nacimiento,
alcanzando su máximo tamaño al principio de la infancia; empezando a disminuirlo
alrededor de los 8 a los 10 años y generalmente están completamente atrofiadas a partir de
los 12 a los 14 años. Sin embargo, en algunas ocasiones éstas llegan a permanecer con
dimensiones anormales a edades en las que ya no deberían de existir, esto se debe a
procesos infecciosos o alérgicos que no han sido tratado o que no han cedido al tratamiento.
La hipertrofia de las adenoides es más frecuente e intensa en aquellos pacientes con
respiración buconasal, lo que hace que suelan mostrar también hipertrofia de las amígdalas
palatinas (Oulis y Cols., 1994).
Independientemente de la etiología, las adenoides hipertróficas dan como resultado
dificultad en la respiración nasal debido a una obstrucción parcial de la vía aérea
nasofaríngea, Como resultado de esta obstrucción, puede desarrollarse rinitis, sinusitis y
otitis media, Por lo tanto, debido a la resistencia del piso nasal elevado, el niño se ve
forzado a respirar por la boca. La forma y el tamaño del tejido linfático pueden ser de
origen hereditario, por lo que existe una predisposición familiar a la hipertrofia adenoidea
(Oulis y Cols., 1994).
Las enfermedades por alergias afectan al 15-20 % de la población, siendo la rinitis
alérgica la causa más común de obstrucción crónica de las vías aéreas en los niños. Los
respiradores buconasales por alergia deben ser el prototipo de las anormalidades de
crecimiento facial asociado con obstrucción de la vía aérea nasal, Esto es importante para
entender que si tempranamente se detecta una alergia, se podrá evitar el desarrollo de estas
alteraciones
La secuencia de eventos que causan alteraciones en el crecimiento orofacial se da como
sigue:
Obstrucción nasal
Respiracion bucal
Modificación del crecimiento orofacial
Es importante que distingamos a los pacientes que respiran por la boca debido a:
1.- Obstrucción, debido a las causas mencionadas anteriormente.
2.- Por hábito, el que lo hace por costumbre aunque ya se haya eliminado la obstrucción
que lo obligaba a hacerlo.
3.- Por anatomía, es aquel niño cuyo labio superior corto no le permite cerrar por completo
la boca sin tener que realizar enormes esfuerzos (Finn, 1976).
Frecuentemente se observa respiración obstructiva por la boca en niños ectomórficos
que presentan caras estrechas y largas, y espacios nasofaríngeos estrechos. A causa de su
tipo genético de cara y nasofaringe estrechas estos niños presentan mayor propensión a
sufrir obstrucciones nasales que los que tienen espacios nasofaríngeos amplios como se
encuentran en los individuos braquicefálicos (Finn, 1976).
8
En la respiración normal, el 50 al 60 % de la resistencia total es ofrecida por la nariz (la
cavidad oral sólo ofrece una resistencia del 20%). Aunque la vía oral es fácil, el niño se ve
obligado a respirar por la nariz durante el primer año y medio de vida .
Warren en 1987 determinó que deben existir 40 mm2 de vías aéreas nasofaríngeas para que
se produzca una respiración nasal sin componentes bucales, ya que el promedio de anchura
de la nasofaringe es de aproximadamente 15 a 20 mm, una distancia de 3 mm menos en la
medición de la nasofaringe superior puede ser utilizada como indicador de posible
impedimento nasofaríngeo (Aguila, 1996).
Los análisis cefalométricos de vías aéreas han demostrado ser útiles en la detección de
obstrucciones respiratorias utilizando la mayoría a la radiografía lateral de cráneo para
realizar las mediciones de las diferentes estructuras que participan en la respiración,
observando mediante ciertas mediciones las alteraciones presentes, sin embargo, un
diagnóstico definitivo lo dará el especialista en otorrinolaringología a través de un examen
clínico o a través de la medición del flujo aéreo bucal y nasal.
Todos estos padecimientos y alteraciones llevan a pensar el porqué debemos trabajar
en conjunto interdiciplinario, ya que la respiración buconasal involucra diferentes y
complejas estructuras anatómicas que es necesario conocer a la perfección para poder
tratarlas adecuadamente.
Hubo una época en que las amígdalas y las adenoides se extirpaban
indiscriminadamente. Sin embargo, se ha demostrado que las amígdalas y las adenoides
están compuestas por tejido linfoide, que generan antígenos y su remoción en realidad
pudiera aumentar la susceptibilidad a la enfermedad, por lo que el otorrinolaringólogo debe
seleccionar minuciosamente en que casos se deben extirpar (Ricketts, 1983).
Si se tiene una norma con respecto al tamaño de las adenoides, se podría establecer
una estrategia para la adenoidectomía parcial. Si sólo se extirpara la cantidad de tejido
necesario para lograr un porcentaje normal de la vía aérea, podría no dañarse el sistema
linfoide, por lo tanto usando técnicas cefalométricas modernas, el ortodoncista podría ser
capaz de dar un diagnóstico efectivo para seleccionar las alternativas de tratamiento como
son: adenoiectomía parcial o completa, separación palatina o tratamiento para las alergias
(Ricketts, 1983).
Es importante mencionar que en el área de la ortodoncia contamos con diferentes
recursos para tratar la respiración buconasal una vez eliminada la causa de la obstrucción
nasal, el cual es el caso de la terapia miofuncional que consiste en una serie de ejercicios
musculares mediante los cuales logramos devolverle a las diferentes estructuras su
tonicidad y actividad normal. A los respiradores buconasales se le ha de enseñar a respirar
utilizando la vía nasal mediante ejercicios repetitivos de respiración nasal con la boca
cerrada y labios juntos y relajados, durante el sueño se les puede ayudar mediante el cierre
de la boca con algún escudo o protector bucal (Finn, 1976).
9
Existen en la actualidad diferentes tipos de tratamientos para los trastornos
respiratorios y sus consecuencias en orofaciales, sin embargo no debemos olvidar que
debemos de trabajar en conjnto con otras especialidades ya que se trata de alteraciones muy
complejas
ETIOLOGÍA DE LA OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS
Alteraciones orofaciales derivadas de la respiración buconasal:
Reconocer, diagnosticar y tratar las causas y efectos de la obstrucción nasal en el
paciente así como el complejo sistema de síndromes craneofaciales requiere de un
equipo conformado por odontopediatras, otorrinolaringólogos, ortodoncistas y un
fisioterapeutas. Cada uno de los especialistas son igualmente importantes, porque todos
son necesarios para lograr el beneficio del paciente, Es por eso que el ortodoncista
necesita conocer las principales alteraciones orofaciales provocadas por la respiración
bucal.
La relación que existe entre la obstrucción nasal y las deformidades orofaciales está
sujeta aún a muchas controversias, porque se afirma que esas deformidades sólo son una
coincidencia en el respirador buconasal, por otra parte estudios recientes demuestran
claramente que la obstrucción nasal es la causa de un gran número de alteraciones tanto en
la cara como en la cavidad oral (Ung y Cols., 1990).
Dentro de las características física notables del respirador buconasal se encuentran las
llamadas "fáscies adenoideas" o síndrome de cara larga. Este síndrome fue descrito por
Bimler y posteriormente por Ricketts y consiste en un aspecto alargado de la cara en
posición de boca abierta, una nariz pequeña y con base elevada ofreciendo una visión
frontal de las narinas, labio superior corto presentando incompetencia al cierre, labio
inferior voluminoso e hipotónico e incisivos superiores proclinados el paladar es la entidad
anatómica que más está comprometida en un paciente con obstrucción nasal crónica (Finn,
1976).
La obstrucción nasal altera el balance muscular de la región cervical, causando
elevación de la cabeza e incrementa la presión de los labios y carrillos hacia la dentición.
Las anomalías crónicas de la respiración buconasal producen fundamentalmente una
alteración en el crecimiento del maxilar superior. Este trastorno del desarrollo maxilar se
manifiesta clínicamente por una maxilar de tamaño pequeño, con paladar alto y angosto,
dándoles a los arcos maxilares “forma de V”, sobretodo debido a presiones mayores sobre
las áreas de caninos y primeros molares por los músculos orbicular de los labios y el
buccinador, los segmentos bucales del maxilar superior, se estrechan dándole al maxilar
superior este aspecto. La falta de desarrollo del maxilar superior cuando existe respiración
buconasal, se debe al cambio de posición de la lengua en los sujetos que respiran por la
boca, ya que en este caso se sitúa sobre la mandíbula y no contribuye a dar forma al maxilar
superior (Finn, 1976).
10
El desplazamiento caudal de la lengua determina un desequilibrio entre las fuerzas
centrífugas y centrípetas que actúan sobre el maxilar, de forma que el predominio funcional
de la musculatura mímica, especialmente del músculo buccinador, altera el desarrollo del
maxilar superior.
En la respiración buconasal, los labios quedan entreabiertos y la lengua baja, perdiendo
con ello su capacidad morfofuncional que permitiría un desarrollo transversal correcto del
maxilar, produciendo mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales.
En estudios anteriores se observó que la prevalencia de mordidas cruzadas posteriores
en la dentición primaria es del 7- 17% , mientras que en la dentición mixta es del 7 -10%
Sin embargo, en un estudio de niños con obstrucción de vías aéreas superiores se
observaron porcentajes significativamente mayores, siendo de 45.8 % para la dentición
primaria y 47.2 en la dentición mixta (Mc. Namara, 1981)
Existen dos tipos de posición lingual en los pacientes con respiración buconasal:
Tipo I : Lengua plana; la punta de la lengua se sitúa por detrás de los incisivos. Este tipo
suele asociarse a una mordida cruzada anterior.
Tipo II : Lengua plana y retraída; Esta posición lingual suele apreciarse en pacientes con
respiración buconasal y clase 11 por retrusión mandibular.
La respiración buconasal causa una serie de alteraciones orofaciales las cuales
comienzan con una sobreerupción de los molares aumentando el ángulo del plano
mandibular; rotación mandibular en sentido de las manecillas del reloj, aumento de la altura
facial inferior, retroclinación de los incisivos inferiores, retrognatismo mandibular,
sobremordida vertical disminuida y tendencia a mordida abierta.
Para respirar directamente por la boca uno debe mantener una vía aérea bucal adecuada,
Para lograr esto, la mandíbula es desplazada hacia abajo y hacia atrás, colocándose la
lengua en la misma posición. Los cambios posturales de las estructuras anatómicas pueden
afectar las relaciones de los dientes en un plano vertical y horizontal, así como la dirección
del crecimiento de la mandíbula. Todo esto hace que el paciente tenga un patrón de
desarrollo vertical importante, dando lugar al biotipo dolicofacial característico del
respirador buconasal (Zavras y Cols., 1994).
En los respiradores buconasales, el retraso del tercio medio de la cara para
desarrollarse lateralmente, da como resultado un tercio medio angosto y por lo tanto
ocasiona una disminución de la vía aérea nasal. En niños de 4 a 5 años se observa ya una
mordida cruzada posterior inicial, la cual generalmente deriva en una clase II dental.
Debido a la pérdida de la acción de limpieza por parte de la saliva por la respiración
buconasal se produce generalmente un aumento de las amígdalas linguales en la base de la
lengua, la cual contribuye en forma parcial a la obstrucción total de la orofaringe durante el
sueño, los pacientes pueden desarrollar el síndrome nocturno de obstrucción nasal o apnea
del sueño. Aquellos pacientes con obstrucción de vías aéreas superiores secundaria a
hipertrofia adenoidea o de amígdalas linguales y palatinas pueden llegar a desarrollar
hipertensión pulmonar. En estudios realizados se ha observado que la posición del hueso
hioides no se altera significativamente para que pueda ser un parámetro asociado a las
alteraciones orofaciales en los respiradores buconasales (Zavras y Cols., 1994).
11
El papel que juega la función nasorrespiratoria irregular, durante los períodos críticos
de crecimiento, se considera como un factor causal en el desarrollo de ciertas alteraciones
orales como xerostomía y gingivitis (Zavras y Cols., 1994).
El respirador buconasal es susceptible al efecto secante del aire sobre el tejido
expuesto, lo que se asocia con encía vestibular agrandada eritomatosa, engrosada y con un
brillo superficial difuso en especial en las regiones anteriores superior e inferior, cuando el
labio superior es corto usualmente se puede ver una línea demarcatoria en el sitio donde
contacta con la encía vestibular. En muchos pacientes la encía alterada está claramente
separada de la encía normal adyacente que no se halla expuesta, muchas veces el respirador
bucal muestra también labios con resequedad (Graber y Vanarsdall, 2003).
Estudios han demostrado que la temperatura del ambiente en donde se está respirando
posee un papel muy importante en la obstrucción respiratoria, ya que el aire frío al ser
inhalado disminuye gradualmente el área nasal fomentando así el desarrollo de la
respiración buconasal, cabe mencionar que esto es importante considerarlo en el caso del
uso frecuente del aire acondicionado (Tellervo y Cols., 1994).
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIÓN BUCAL
La gingivitis y el agrandamiento gingival son frecuentes en respiradores bucales. La
encía aparece roja edematosa, con un brillo superficial difuso en la región expuesta. La
zona anterior superior es el sitio habitual de tal afección, así como resequedad labial. En
muchos casos la encía alterada se diferencia con claridad de la encía normal vecina no
expuesta. Aun no se demuestra la manera exacta de cómo la respiración afecta los cambios
gingivales. Por lo general su efecto dañino se atribuye a irritación por la deshidratación
superficial (Carranza, 2004).
En los pacientes con respiración bucal, se debe valorar el tamaño de las encías (unas
encías hipertróficas traducen una respiración oral crónica), las características del paladar
duro, el tamaño de la lengua (posibilidad de macroglosia), las características del paladar
blando que puede ser redundante o presentar una úvula muy larga y/o ancha; en ocasiones
la úvula puede observarse tocando el tercio posterior de la lengua o bien más larga en
sentido cefalocaudal hasta la región de la laringofarínge. A nivel del borde cefálico de la
epiglotis. También es muy importante valorar el tamaño de las amígdalas palatinas y de las
amígdalas linguales ya que su hipertrofia es causa frecuente de roncopatía y apnea. Valorar
las paredes laterales y la pared posterior de la orofarínge; sin embargo, también es muy
importante su valoración ya que en cuanto a las paredes laterales se puede observar en ellas
hipertrofia de tejido linfoide que forma parte del anillo de Waldeyer disminuyendo el
diámetro en sentido coronal de la orofarínge; el mismo diámetro puede verse disminuido
por acumulo de tejido graso en los espacios parafaríngeos, además de tejido linfoide, una
localización mas anterior de los cuerpos vertebrales como se observa en algunas
malformaciones craneofaciales y que estrechan en sentido anteroposterior el diámetro y la
permeabilidad de la orofarínge (Soda. 1999).
12
Los efectos inmediatos de la respiración bucal consisten en la introducción de aire frío,
seco y cargado de polvo en la boca y la faringe. Se pierden las funciones de calentamiento,
humedificación y filtrado del aire que entra por la nariz, con el consiguiente incremento de
la irritación de la mucosa faríngea, siendo pobre la cantidad de oxígeno que pasa a la
sangre. En estos niños se observa ligera anemia, hipoglobulinemia y ligera leucocitosis,
pérdida de expansión normal de sus pulmones, déficit de peso y a menudo, tórax aplanado.
En el aparato circulatorio se presentan trastornos funcionales, palpitaciones, soplos y
variaciones de la tensión arterial, además disminución de la capacidad intelectual, así como
alteración de la audición, el olfato y el gusto. Se producen repetidas adenoiditis y faringitis
agudas o crónicas. Los efectos a largo plazo de la respiración bucal en el macizo
nasomaxilar son más complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, la lengua
desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de éste, la
tensión de los músculos varía produciendo una serie de alteraciones en la función muscular
que incide en la postura de la mandíbula y de la cadena muscular postural del individuo
(Barrios y Cols., 2001).
SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DE SUEÑO
Otro de los problemas de obstrucción de vías aéreas superiores incluye el síndrome de
apnea obstructiva de sueño, el síndrome de apnea obstructiva del sueño está comprendido
dentro de las alteraciones que ocurren durante el sueño. Es una compleja entidad que ha
sido tratada por diferentes especialidades quirúrgicas sin obtener buenos resultados;
recientemente ha encontrado solución en la cirugía maxilofacial y se ha hecho necesario la
concurrencia de Ortodoncia en su diagnóstico. Por estas razones se realiza una revisión
bibliográfica, con el objetivo de conocer el cuadro clínico, fisiopatología y diagnóstico de
este síndrome, útil para su manejo por todas las especialidades estomatológicas; consiste en
episodios de apnea o hipoapneas secundarios a la obstrucción parcial o completa de las vías
aéreas superiores durante el sueño. Este fenómeno está condicionado por factores locales y
generales que determinan una o más áreas de obstrucción faríngea y se clasifican de
acuerdo con éstas y atendiendo a la presencia de un componente nervioso central o
periférico.
Los períodos de apnea generan una hipercapnia o hipoxemia que repercuten a nivel
sistémico con aumento de la ateromatosis endarterial, arritmias, nefropatías, impotencia
sexual, somnolencia diurna e insomnio nocturno entre otras manifestaciones que elevan la
cifra de mortalidad en pacientes no tratados a un 35%. Su diagnóstico se realiza a través del
examen físico, polisomnografía, y cefalometría que incluye el estudio de las vías aéreas
superiores imprescindibles para la planificación quirúrgica (Cardoso y Nogueira, 2002).
Clasificación :
Según el tipo de apnea, Guillerminault, Sullivan y Colbs. la clasifican en 3 tipos:
•
Central o funcional: Es una obstrucción funcional debida posiblemente a una
alteración en el sistema nervioso central que conlleva a una pérdida del control
respiratorio (diafragmático).
13
•
•
Periférica o morfológica: Existe esfuerzo respiratorio pero la vía aérea (faringe)
posee un componente obstructivo. Es la de mayor importancia para las
especialidades estomatológicas.
Mixta: Se inicia con un componente central, o sea la pérdida de esfuerzo
respiratorio y continúa con un componente obstructivo de las vías aéreas superiores.
De acuerdo con la zona de obstrucción según Fujita se clasifica en:
•
•
•
Tipo I : Obstrucción orofaríngea.
Tipo II: Obstrucción orofaríngeahipofaríngea.
Tipo III: Obstrucción faríngea.
Factores de riesgo:
Se han agrupado los factores de riesgo de la siguiente manera.
Factores Locales:
1. Tumoraciones benignas o malignas que comprometan la faringe.
2. Hipertrofia tonsilar y linfoma tonsilar palatino o lingual.
3. Macroglosia.
4. Alteraciones esqueléticas maxilomandibulares no asociadas a grandes síndromes.
5. Lesiones por traumatismos cervicomaxilofaciales o por iatrogénia quirúrgica.
6. Velo del paladar o úvula larga.
7. Faringe fisiológicamente estrecha.
8. Cuello corto.
9. Alteraciones de epiglotis.
10. Disfunción de cuerdas vocales (parálisis).
11. Ronquido habitual en el sueño.
12. Lipomas u otras tumoraciones de cuello.
13. Quiste lingual.
14. Micrognatismo congénito o adquirido.
15. Adaquia, hiperdaquia, pérdida de la dimensión vertical o respiración bucal.
Factores generales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Edad.
Sexo.
Alteraciones del sistema nervioso central y/o periférico.
Grandes síndromes craneofaciales.
Alteraciones endocrinometabólicas.
Obesidad.
Alcoholismo y tabaquismo.
Trastornos psiquiátricos y psicofarmacodependencia.
14
Cuadro clínico
No existen signos o síntomas patognomónicos que se relacionen al SAOS, el primer
síntoma y más característico es la somnolencia marcada que dificulta la capacidad laboral y
condiciona accidentes automovilísticos, pues en ocasiones se les hace imposible a estos
pacientes mantenerse despiertos durante el día. Existe además intranquilidad durante el
sueño y generalmente un ruidoso ronquido. Pueden presentarse períodos de sueño profundo
donde es muy difícil despertar a dichos individuos (Cardoso y Nogueira, 2002).
MARCO CONCEPTUAL.
En esta sección se definen los conceptos de los principales temas expuestos en el
marco teórico utilizadas para describir la respiración buconasal.
RESPIRACION.- Se considera que es el conjunto de movimientos mediante los cuales el
aire entra y sale del sistema respiratorio. Es una función que sirve para proporcionar O2 y
eliminar Co2
RESPIRADOR BUCONASAL: Son aquellas personas que utilizan las vías bucal y nasal
para obtener el aire y así realizar el proceso de la respiración.
OBSTRUCCIONES RESPIRATORIAS: Son todos aquellos padecimientos tales como
infecciones, alergias, obstrucciones anatómicas, etc. que impiden que la respiración se lleve
a cabo por una vía aérea superior adecuada (nasal).
ADENOIDES HIPERTROFICAS: Es un agrandamiento lento en el tamaño de las
amígdalas faríngeas, las cuales están localizadas en la pared posterosuperior de la
nasofaringe y son la parte superior del anillo de Waldeyer.
FASCIES ADENOIDEAS: Es la característica facial típica del respirador buconasal y
consiste en una cara larga y estrecha, con depresión del tercio medio, presencia de ojeras,
labio superior corto e incisivos superiores proclinados.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: Es la relación vestíbulo-lingual anormal de los
órganos dentarios posteriores, y puede ser unilateral o bilateral.
RETRUSION MANDIBULAR: Es la posición posterior anormal de la mandíbula con
respecto a la base del cráneo.
DOLICOFACIAL: Es el tipo facial que corresponde aquellas personas con caras largas y
angostas, y con patrón de crecimiento vertical.
TERAPIA MIOFUNCIONAL: Es una serie de ejercicios musculares cuya finalidad es
devolverles la tonicidad y la actividad normal a aquellos músculos que por diferentes
razones se encuentran en una posición anormal.
15
III. METODOLOGÍA
El diseño de éste estudio fue de tipo observacional, descriptivo y transversal.
El tamaño de la muestra fue de 50 radiografías de pacientes de ambos géneros de la
clínica del Posgrado de Ortodoncia de la FMUAQ.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión:
¾ Radiografías laterales de cráneo nítidas y buen contraste de cada uno de los
pacientes.
¾ Radiografías de pacientes de ambos sexos y cualquier edad, que acuden a la clínica
de ortodoncia.
Criterios de exclusión:
¾ Radiografías de pacientes que se encuentren en tratamiento con
Otorrinolaringólogo.
¾ Radiografías de pacientes con enfermedades sistémicas o síndromes que alteren el
crecimiento y desarrollo de las estructuras de vías aéreas.
¾ Radiografías en tratamiento de ortodoncia.
De los expedientes completos de cada paciente se estudio la radiografía lateral de
cráneo haciendo un trazado mediante el análisis cefalométrico de vías aéreas del Dr. Mc.
Namára midiendo al ancho del tubo aéreo de la región faringe superior y faringe inferior
determinando así la permeabilidad u obstrucción de dichas vías o en su caso su
hiperpermeabilidad (diagnóstico alterno), tomando en cuenta los valores estándares del
análisis.
MEDÍDAS CEFALOMÉTRICAS UTILIZADAS EN EL ANÁLISIS DE VÍAS
AÉREAS DE MC. NAMARA.
• FARINGE SUPERIOR: Distancia que existe entre el contorno posterior del paladar
blando y el punto mas cercano sobre la pared faríngea posterior. Es en este lugar que se
localizan las adenoides, que disminuyen la anchura de la nasofaringe.
Norma: Mujeres: 17.4mm. Desviación estándar +-3.4mm.
Hombres: 17.4mm. Desviación estándar +-4.3mm.
Interpretación.- indica el diámetro del tubo aéreo superior. Los valores mayores a la norma
indican un tubo aéreo amplio y mayor ventilación. Por el contrario los valores menores
indican tubo aéreo estrecho y vía aérea menos permeable.
• FARINGE INFERIOR: Es la distancia que existe entre la intersección del contorno
posterior de la lengua y el borde inferior de la mandíbula y el punto mas cercano de la
pared posterior de la faringe.
Norma: Mujeres: 11.3mm. Desviación estándar +-3.3mm.
Hombres: 13.5mm. Desviación estándar +-4.3mm.
16
Intterpretación..- indica el diámetro deel tubo aéreeo inferior. Los
L valores mayores a la
normaa indican un tubo aéreo amplio
a
y maayor ventilacción. Por el contrario vaalores menorres
indicaan tubo aéreo
o estrecho y menor ventiilación
minuido. Poor lo contrariio si la mediida
Obseervación.- Ess mas irrelevvante si el vaalor esta dism
esta muy
m aumentaada podría inndicar un poosicionamiennto anterior a la lengua, que puede ser
s
posturral o provocado por amíígdalas hipeertróficas, lo que da com
mo resultadoo: prognatism
mo
mandiibular, mordiida cruzada anterior o biiprotrusión.
Paara que las in
nterpretaciones no seann falsas o inccorrectas enn la evaluaciión de las víías
aéreass, el pacientee deberá tenner la lengua en reposoo durante la toma radioggráfica, con el
paladaar blando desscansando soobre el bordee de la lenguua (Mc Nam
mara, 1984).
An
nalisis Cefaloométrico dee Vías Aéreaas del Dr Mc
M Namara,
17
IV. RESULTADOS
El presente estudio analizó la prevalencia de permeabilidad de las vías aéreas mediante
el análisis cefalométrico del Dr. Mc. Namara, en 50 radiografías de pacientes que acuden a
la clínica de Ortodoncia de la FMUAQ.
De los 50 pacientes estudiados (n=50 tamaño de la muestra), el 36% (18 pacientes) fueron
del sexo masculino y el 64% restante (32 pacientes) del sexo femenino (cuadro y figura 4.1)
ya analizados tuvieron en la muestra estudiada, una media de edad de 18.1 ± 7.8, con una
edad mínima de 8 y máxima de 37, sin diferencias estadísticamente significativas de edad
entre géneros (18.28 ± 7.74, y 17.77 ± 8.14, en género masculino y femenino
respectivamente), al utilizar Xi2.
La distribución de los pacientes por grupos de edad fue la siguiente:
¾ 0 – 10 años 7 pacientes (14%)
¾ 11 – 20 años 23 pacientes (46%)
¾ 21 – 30 años 15 pacientes (30%)
¾ 31 – 40 años 5 pacientes (10%) Cuadro y figura 4.2
La prevaléncia de obstrucción de vías aéreas por edades fue de:
¾ 0 – 10 años 6 pacientes (19%)
¾ 11 – 20 años 13 pacientes (42%)
¾ 21 – 30 años 9 pacientes (29%)
¾ 31 – 40 años 3 pacientes (10%) Cuadro y figura 4.3
Con respecto a la permeabilidad de las vías aéreas, sólo 13 pacientes, o sea el 26%
presentaron permeabilidad normal; el 62% de los sujetos (31casos), presentaron
obstrucción de las vías aéreas, ya sea en faringe superior o en faringe inferior, y 6 (12%) de
los pacientes presentaron hiperpermeabilidad de las vías aéreas (Cuadro y Figura 4.4) Los
resultados de obstrucción con respecto al género nos muestra lo siguiente: 23 de las 32
mujeres (71.8%, IC 95%= 5.3 a 32.8%) presentaron vías aéreas obstruidas, y 8 de los 18
hombres (44.%, IC 95%= 21.5 a 69.2%). Odds ratio 4.32 y Xi2 de 4.87 y P= 0.02,
diferencias estadísticamente significativas. Por lo tanto en nuestro estudio ser mujer se
presentó como un factor de riesgo para presentar alteraciones en la permeabilidad de las
vías aéreas.
La región anatómica mas obstruida fue la faringe superior con 27 casos (87%), en
relación con la faringe inferior con tan solo 4 casos (13%), de los cuales en la faringe
superior el género que presentó mayor obstrucción fue el femenino con 22 casos en relación
al masculino con 5 casos y en la faringe inferior el género que presento mayor obstrucción
fue el masculino con 3 casos en relación al femenino con tan solo 1 caso.
Cuadro y figura 4.5
18
DIAGNÓSTICO DE PERMEABILIDAD DE VÍAS AÉREAS MEDIANTE EL
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DEL DR. MC. NAMARA EN PACIENTES QUE
ACUDEN A LA CLÍNICA DEL POSGRADO DE ORTODONCIA DE LA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
Cuadro 4.1 Frecuencia de la muestra distribuidos por género
Género
Casos
Frecuencia
Masculino
18
36%
Femenino
32
64%
Total
50
100%
Figura 4.1 Frecuencia de la muestra distribuidos por género
Masculino
36%
Femenino
64%
n=50
Fuente: Radiografías laterales de cráneo de pacientes de la clínica de Ortodoncia de la
FMUAQ.
19
DIAGNÓSTICO DE PERMEABILIDAD DE VÍAS AÉREAS MEDIANTE EL
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DEL DR. MC. NAMARA EN PACIENTES QUE
ACUDEN A LA CLÍNICA DEL POSGRADO DE ORTODONCIA DE LA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
Cuadro 4.2 Distribución del total de la muestra por grupos de edad
Edad
0 a 10
11 a 20
21 a 30
31 a 40
Total
Número de Pacientes
7
23
15
5
50
Porcentaje
14%
46%
30%
10%
100%
Figura 4.2 Distribución del total de la muestra por grupos de edad
50
45
40
CASOS
35
30
25
20
46%
15
30%
10
5
14%
10%
0
0 a 10
11 a 20
21 a 30
31 a 40
EDAD
n=50
Fuente: Radiografías lateral de cráneo de pacientes de la Clínica de Ortodoncia de la FMUAQ.
20
DIAGNÓSTICO DE PERMEABILIDAD DE VÍAS AÉREAS MEDIANTE EL
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DEL DR. MC. NAMARA EN PACIENTES QUE
ACUDEN A LA CLÍNICA DEL POSGRADO DE ORTODONCIA DE LA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
Cuadro 4.3 Prevalencia de obstrucción de vías aéreas por grupos de edad
Edad
0 a 10
11 a 20
21 a 30
31 a 40
Total
Numero de Pacientes
6
13
9
3
31
Porcentaje
19%
42%
29%
10%
100%
Figura 4.3 Prevalencia de obstrucción de vías aéreas por grupos de edad
30
27
24
CASOS
21
18
15
12
42%
9
6
3
29%
19%
10%
0
0 a 10
11 a 20
21 a 30
31 a 40
EDAD
e=31
e=enfermos
Fuente: Radiografías lateral de cráneo de pacientes de la Clínica de Ortodoncia de la FMUAQ.
21
DIAGNÓSTICO DE PERMEABILIDAD DE VÍAS AÉREAS MEDIANTE EL
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DEL DR. MC. NAMARA EN PACIENTES QUE
ACUDEN A LA CLÍNICA DEL POSGRADO DE ORTODONCIA DE LA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
Cuadro 4.4 Frecuencia de permeabilidad de vías aéreas en la muestra estudiada
Diagnóstico
Casos
Frecuencia
Permeables
13
26%
Obstruidas
31
62%
Hiperpermeables
6
12%
Total
50
100%
Figura 4.4 Frecuencia de permeabilidad de vías aéreas en la muestra estudiada
50
45
40
CASOS
35
30
25
62%
20
15
10
26%
5
12%
0
Permeable
Obstruida
Hiperpermeables
n=50
Fuente: Radiografías lateral de cráneo de pacientes de la Clínica de Ortodoncia de la FMUAQ.
22
DIAGNÓSTICO DE PERMEABILIDAD DE VÍAS AÉREAS MEDIANTE EL
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DEL DR. MC. NAMARA EN PACIENTES QUE
ACUDEN A LA CLÍNICA DEL POSGRADO DE ORTODONCIA DE LA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
Cuadro 4.5 Prevalencia de obstrucción de vías aéreas por región anatómica y género
Región
Anatómica
Casos
Frecuencia
Género
Casos
Frecuencia
Masculino
5
16%
Fainge superior
27
87%
Femenino
22
71%
Masculino
3
3%
Faringe inferior
4
13%
Femenino
1
1%
Total
31
100%
31
100%
Figura4.5 Prevalencia de obstrucción de vías aéreas por región anatómica y genero
100%
87%
80%
hombres
mujeres
S i 3
60%
22
casos
40%
13%
20%
5
3
casos
casos
1 caso
0%
FARINGE SUPERIOR
1
FARINGE INFERIOR
e=31
e=enfermos
Fuente: Radiografías lateral de cráneo de pacientes de la Clínica de Ortodoncia de la FMUAQ.
23
V. DISCUSIÓN
Filho Raveli, en sus resultados encontraron que en los pacientes que presentaban
patologías severas era necesario realizar una endoscopía para obtener un diagnóstico mas
certero, sin embargo al realizar este estudio se consideró que el exámen radiológico lateral
de cráneo en el análisis de Mc. Namara es importante con el fin de obtener un diagnóstico
temprano, el cual es sencillo de realizar, aporta datos significativos y no es muy costoso en
comparación con la endoscopía (Fernández y Cols., 2005).
Partinen , menciona que la radiografía sigue siendo importante en el diagnóstico de las
vías aéreas (Fernández y Cols., 2005).
Krekmanov, también considera que la cefalometría tiene limitaciones, pero es de
utilidad en la valoración sobre el tamaño de las vías aéreas en el plano sagital, no así en el
transversal (Fernández y Cols., 2005).
.
La región faringe superior fue la mas obstruida con un 87% respecto a la inferior, lo que
no concuerda con Shapiro el cual menciona que en casos de obstrucción de vías aéreas
existe una relación de 1:1 en obstrucción en ambas regiones anatómicas (Fernández y Cols.,
2005).
En cuanto al género este estudio presenta mayor obstrucción en las mujeres con un 72%
lo cual concuerda con un estudio que hizo Mc. Namara en 1981 donde concluye mayor
frecuencia de obstrucción en mujeres con un 80% respecto a los hombres.
La edad mas frecuente de aparición de obstrucción de vías aéreas en este estudio fue de
11-20 años lo que difiere con Taylor en 1996 quien en su estudio menciona una mayor
aparición de obstrucción en niños de 6 a 8 años siendo que en ambos estudios se utilizaron
pacientes de todas edades.
Aunque Mc. Namara 1981 no incluye la hiperpermeabilidad de vías aéreas de farínge
inferior en su diagnóstico, yo lo considero importante ya que una hiperpermeabilidad de
faringe inferior puede indicar un posicionamiento anterior a la lengua, que puede ser
postural o provocado por amígdalas hipertróficas, lo que da como resultado prognatismo
mandibular, mordida cruzada anterior o biprotrusión, por lo que considero se tome en
cuenta en todos los trazados de vías aéreas.
24
VI. CONCLUSIONES
En base a los resultados se determinó que:
¾ Es mas frecuente la obstrucción de vías aéreas en mujeres que en hombres con una
relación de 4:1.
¾ El periodo de edad con mayor frecuencia de obstrucción fue de 11 a 20 años siendo
esta etapa puberal y postpuberal una fase importante de crecimiento y desarrollo.
¾ La región anatómica mas obstruida fue la faringe superior en relación con la faringe
inferior.
¾ El trazado cefalométrico de vías aéreas es un método de diagnostico sencillo y
económico
¾ Es importante el diagnóstico temprano de obstrucción de vías aéreas para evitar el
desarrollo de fascies adenoideas y maloclusiones.
¾ Otra de las ventajas del empleo de este análisis cefalométrico de Mc. Namara, es
que el método depende de mediciones lineales, analiza la dimensión anteroposterior
de la orofarínge, de forma que facilita la valoración de los cambios en pacientes
sometidos a cirugía ortognática.
¾ Es importante tomar en cuenta que cada paciente tiene características individuales,
sin embargo considerando que los problemas respiratorios interfieren
dentofacialmente provocando cambios en el crecimiento, el ortodoncista debe estar
capacitado para remitir al paciente al otorrinolaringólogo o al alergólogo, y así
poder restablecer la permeabilidad de las vías aéreas, con el fin de lograr un mayor
éxito en el tratamiento ortodóncico.
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