MANIFESTACIONES Y MANEJO ORTOPEDICO DEL PACIENTE

AVANCES EN EL MANEJO
ORTOPEDICO
DEL PACIENTE CON
ESPINA BIFIDA
DR. AURELIO G. MARTINEZ
LOZANO
Avances en:
Prevencion
Educacion al Publico
Mejor Nutricion de Futuras Madres
Suplemento con Acido Folico
Reduccion del 85%
400 mg/dia
Avances en:
Diagnostico Prenatal
Ultrasonido
CESAREA:
de Alta Resolucion
Disminuye Trauma
Alfa Feto
Serica Materna
AlProteina
Nacimiento
AMNIOCENTESIS
z
z
Cariotipo Fetal
Acetilcolinesterasa en Liq. Amniotico
Avances en:
Manejo Prenatal ??
Cirugia Pre-Natal
- Cierre del Defecto In Utero
-
21 Semanas de Gestacion
Disminuir Efecto del L. Amniotico
Disminuir Arnold Chiari
Mejor Funcion Neuromuscular ??
Univ. de Vanderbilt en Nashville, TN
Avances en:
Manejo Neuroquirugico
Cirugia Temprana
MEJOR
- Cierre “Anatomico” del Defecto
TECNICA
QUIRURGICA
- Preservar Tejido Nervioso
Microscopio, Laser
- Manejo de Hidrocefalia
- Disminucion de Infecciones
MEJOR FUNCION NEUROLOGICA
Avances en Manejo =
Mayor Supervivencia
TECNOLOGIA
Ultrasonido, TAC, Resonancia
Antes de los 80’s:
Antibioticos
Manejo
Temprano
Agresivo
(RN)
Insuf.
Renal
– 1 Causa
de Muerte
Manejo
Urologico
Despues
del Primer A.(> 1 a.)
Mejores Valvulas
Avances en:
Manejo Ortopedico
Entendimiento Historia Natural
z
Individualizar Manejo
z
z
z
z
Nivel Funcional
Edad
Metas Realistas
Medula Anclada, Problemas con Derivacion
Cirugia Funcional (Cadera)
Cirugia de Invasion Minima
Avances en:
Manejo Ortopedico
Mejores Tecnicas Quirurgicas
Mejores Materiales
z Fluoroscopia
z Anestesicos
z
MEJOR FUNCIONALIDAD
Mejor Fisioterapia
Mejores Materiales Ortesicos
Mejores Aparatos para Movilidad
ALERGIA A LATEX
10-15% Rash Irritacion Mucosas
Colapso Vascular Raro -- FATAL
Evitar Latex (Guantes, Cateteres, etc.)
Prueba Cutanea o IgE Serica
Factores Predisponentes
z
z
Otras Alergias
Multiples Cirugias
ULCERAS POR PRESION
POBRE SENSIBILIDAD
PRECAUCION AL OPERAR
EDUCAR AL PACIENTE Y FAMILIA
YESOS, FERULAS Y ORTESIS
Proteccion Extra
z Revisiones Frecuentes
z
FRACTURAS
Descartar Maltrato
Hipoestesia
Osteopenia por Desuso
Paralisis Muscular
No Apoyo
Inmovilizacion Post-quirurgica
ROMPER EL CIRCULO
VICIOSO
INMOVILIZACION
PROLONGADA
INMOVILIZACIONOSTEOPENIA
CORTA +
FRACTURAS
APOYO CON ELCONTRACTURAS
YESO
MOVILIZACION
(Fisioterapia)
PORQUE SE AFECTA EL SISTEMA
MUSCULOESQUELETICO?
MIELOMENINGOCELE
Defecto del Cierre
MIELOMENINGOCELE
Espectro de Lesion
Espina Bifida Oculta
(1 - 5% de Poblacion)
30% Lesion Neurologica
Meningocele
Lipoma o Lipomeningocele
Mielomeningocele
Raquisquisis
ESPINA BIFIDA OCULTA
Comun Gralmente Asintomatico
COMO SE AFECTA?
FUNCION MOTORA
COMO SE AFECTA?
FUNCION SENSORIAL
QUEMADURAS
FRACTURAS PATOLOGICAS
ULCERAS POR PRESION
ARTICULACIONES NEUROPATICAS
CONTROL DE ESFINTERES
FUNCION SEXUAL
HIDROCEFALIA
COEFICIENTE INTELECTUAL
EXAMEN FISICO
NIVEL DE FUNCION
z
Raiz Nerviosa Funcional + Baja
DE QUE DEPENDE LA DEAMBULACION ?
z
z
z
z
z
NIVEL FUNCIONAL (L 4)
AUSENCIA DE DEFORMIDADES (Contracturas)
ESTADO MENTAL -- MOTIVACION
OBESIDAD (Adolescentes)
PROBLEMAS NEUROLOGICOS
z
Hidrocefalia, Medula Anclada, Espasticidad, Perdida de
Propiocepcion, Equilibrio, Arnold-Chiari, Etc.
CUADRO CLINICO TIPICO DE LOS
DIFERENTES NIVELES
NEUROFUNCIONALES
EN CADA NIVEL VAMOS A VER:
QUE MUSCULOS FUNCIONAN
z APARENCIA CLINICA
z PROBLEMAS ORTOPEDICOS MAYORES
z HABILIDAD FUNCIONAL
z
NIVEL TORACICO Y L 1
MUSCULOS
FUNCIONALES:
z
PSOAS
APARIENCIA
CLINICA:
z
CIFOSIS
NIVEL TORACICO
DEBIDO A FALTA
DE EXTENSORES
DE COLUMNA
CIFOSIS
GRAVEDAD
+
Psoas
NIVEL TORACICO Y L-1 (CONT)
PROBLEMAS ORTOPEDICOS
MAYORES:
z
CIFOSIS SEVERA
(ULCERAS,
COMPROMISO DE ORGANOS TORACO-ABDOMINALES)
z
CONTACTURA DE CADERAS EN
FLEXION Y ABDUCION
TORACICO
CUADRO CLINICO
Contractura
en Externa
Contractura
en Rotacion
Flexion
Plantar
Por la Flexion
Banda
Iliotibial
GRAVEDAD PREDISPONE
A CONTRACTURA EN FLEXION
Y ROTACION EXTERNA
TORACICO
CAPACIDAD FUNCIONAL
NO AMBULATORIO
EN LA ADOLESCENCIA
APARATOS LARGOS
CON BANDA PELVICA
SILLA DE RUEDAS
PARA FINES
PRACTICOS
NIVEL TORACICO Y L-1 (CONT)
HABILIDAD FUNCIONAL
SE PUEDEN SENTAR
z OBJETIVOS:
z
PARARSE CON APARATOS
ORTOPEDICOS
FUNCIONAN
MEJOR
DEAMBULACION MUY LIMITADA Y POR
EN
SILLA
CORTO
TIEMPO DE RUEDAS
z
z
SENTARSE CON BUENA POSTURA
z PIE PLANTIGRADO (NEUTRAL)
z
L2-3
MUSCULOS FUNCIONALES
NIVEL LUMBAR ALTO L2,L3
PERDIDA
PROGRESIVA DE
MUSCULOS FUNCIONALES
SARTORIO
LA DEAMBULACION
z
z
z
RECTO INTERNO
ADUCTORES
PARTE DE CUADRICEPS
SILLA DE RUEDAS A
APARIENCIA CLINICA
LARGO
PLAZO
ROTACION EXTERNA DE CADERA
z
z
z
z
ADDUCCION DE CADERAS (LUXACION)
NO ACTIVIDAD ABAJO DE LAS RODILLAS
L4
MUSCULOS FUNCIONALES
NO
FLEXORES
DE
NO
HAY EXTENSORES
NO
FLEXORES
DE
DE CADERA
RODILLA
TOBILLO
NIVEL LUMBAR L4
MUSCULOS FUNCIONALES
z
z
QUADRICEPS
TIBIAL ANTERIOR
PROBLEMAS ORTOPEDICOS
z
z
LUXACION DE CADERA
PIE CALCANEO
HABILIDAD FUNCIONAL
z
POR LO GENERAL CAMINAN CON
APARATOS OTROPEDICOS CON O
SIN MULETAS
HABILIDAD FUNCIONAL
L-4
L4
PROBLEMAS CLINICOS
LUXACION DE CADERA
Masc. 3 a. L 4
FLEXORES
ADUCTORES
L-4
DESEQUILIBRIO
MUSCULAR
ROTACION INTERNA
ISQUIOTIBIALES
AUSENTES
TORSION TIBIAL INTERNA
NIVEL LUMBO-SACRO (L5-S1)
MUSCULOS FUNCIONALES
z
z
FLEXORES PLANTARES DE TOBILLO Y DEDOS
BICEPS FEMORAL
APARENCIA CLINICA
z
PIE EQUINO, CAVO.
HABILIDAD FUNCIONAL
z
PUEDEN CAMINAR CON O SIN APARATOS
PIE EQUINOVARO
PIE EQUINOVARO
NIVEL SACRO S2-S5
MUSCULOS FUNCIONALES:
z
INTRINSECOS DE LOS PIES
APARENCIA CLINICA:
z
DEFORMIDADES DE DEDOS
PROBLEMAS:
z
DEDOS EN GARRA
HABILIDAD:
z
DEAMBULACION COMPLETA
MANEJO ORTESICO
Mejores Materiales
Plasticos
z Aluminio
z Velcro
z
Livianos
Lavables
Economicos ??
COMPARACION DE LAS ETAPAS DEL
DESARROLLO ENTRE UN NIÑO NORMAL Y
UNO CON ESPINA BIFIDA
PERSPECTIVA DIFERENTE
AHORA TE PUEDO VER A LOS
OJOS
PARAPODIUM
BENEFICIOS
z
z
z
z
DENSIDAD OSEA
CONTROL DE
ESFINTERES
INDEPENDENCIA
FUNCIONAL
PRIMER PASO PARA
MOVERLO CON
CAMINADORA O
PARAPODIUM
APARATOS PARA
BIPEDESTACION
FORMAS DE MOVILIZACION
DEAMBULACION
Reservada para
Niveles L2 hacia
Abajo
z
PLASTICO UTIL EN
MENORES, LIGEROS
z NIÑOS MAYORES Y
ADOLESCENTES A
VECES ES INSUFICIENTE
Fibra de Carbono, Aluminio
DEAMBULACION
APARATOS CORTOS (AFO) (OTP)
APARATOS ARRIBA DE LA RODILLA (KAFO)
APARATOS ARRIBA DE LA CADERA (HKAFO)
FERULA PRETIBIAL
DEAMBULACION
APARATOS DE MARCHA RECIPROCA (RGO)
Caros, Alto Mantenimiento
PRE-REQUISITOS
z
z
z
z
AGILIDAD Y BALANCE DEL TRONCO
BUENA MOVILIDAD DE CADERA
CONTRACTURA MINIMA DE RODILLA
PACIENTE INTELIGENTE Y MOTIVADO
MARCHA RECIPROCA (RGO’s)
SISTEMA NUEVO SIN CABLES
TRATAMIENTO QUIRUGICO
CADERA
z CONTRACTURAS
CONTRACTURAS
z
INESTABILIDAD, LUXACION
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
CADERA
CONTRACTURAS
z
PERIODO NEONATAL:
TERAPIA, ESTIRAMIENTO
z FERULAS NOCTURNAS
z
z
2 AÑOS DE VIDA:
CIRUGIA
z LIBERACION CONTRACTURAS > DE 30°
z
z
(MUSCULOS, CAPSULA ARTICULAR Y
OCASIONALMENTE OSTEOTOMIA)
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
CADERA
INESTABILIDAD Y LUXACION
z
SOLO TRATAR PACIENTES:
z
z
z
z
z
(L 4)
CON POTENCIAL AMBULATORIO A LARGO PLAZO
NECESIDAD MINIMA DE APARATOS ORTOPEDICOS
OBESIDAD
z CONTRAINDICACION RELATIVA
HIDROCEFALIA CONTROLADA
MOTIVACION ALTA
CADERA SUBLUXADA EN
LUMBAR ALTO
No Requiere de Reduccion o
Reconstruccion
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
CADERA
INESTABILIDAD, LUXACION
z
NIVELES LUMBARES ALTOS Y MEDIOS:
z
LIBERAR CONTRACTURAS
z
z
(Mejorar Funcion, Ayudar a Uso de Ortesis, Etc)
NIVELES LUMBAR BAJO O SACROS:
z
AMBULATORIOS DE POR VIDA:
z
z
REDUCCION ABIERTA; CIRUGIA OSEA
TRANSFERENCIA TENDINOSA
LUXACION DE CADERA
LUXACION
DE CADERA
SOLUCION EN EL
PASADO
FLEXORES
ADUCTORES
Transferencia
del Psoas Tipo
Sharrard’s
Luxacion de Cadera en
Paciente Ambulatorio
Luxacion de Cadera en
Paciente Ambulatorio
MANEJO AGRESIVO:
Osteotomia Femur
Osteotomia Pelvis
Transferencia Tendinosa
(Oblicuo Externo)
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
RODILLA
CONTRACTURA EN FLEXION
z
z
SEVERA EN NIVELES TORACICOS
> 20°: DIFICULTA USO DE APARATOS
ORTOPEDICOS
z
z
ALTO CONSUMO DE ENERGIA
DIFICULTA LA MARCHA
PROBLEMAS TARDIOS
z
z
VALGO DE RODILLA
ROTACION DE TIBIA
TRATAMIENTO
OSTEOTOMIA
EXTENSORA
TENODESIS
Ferula Pretibial
ALTERNATIVA: LIBERACION
Ferula
CAPSULAR Y TENDINOSA
CONTRACTURA EN
FLEXION DE RODILLA
Masc 13 a. Contractura de 15-20 en Flexion
MANEJO ??
HEMIEPIFISIODESIS CON GRAPAS
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
PIE Y TOBILLO
CAUSA DE LAS DEFORMIDADES
IMBALANCE MUSCULAR
z GRAVEDAD
z IATROGENICO
z
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
PIE Y TOBILLO
EQUINOVARO:
YESOS
z SECCION
TENDINOSA
(Excepto T. Aquiles)
Alargarlo
z CIRUGIA OSEA
z
PIE CALCANEO
CALCANEO:
Sec. a Imbalance
Muscular (L4)
ULCERAS
Tx:
Transferencia
Tendinosa
PROBLEMAS DE LA COLUMNA
EN ESPINA BIFIDA
DOS PROBLEMAS
COMUNES
BASICOS:
CAUSAN PROBLEMAS SEVEROS
CAUSADOS POR:
PARALISISXIFOSIS
MUSCULAR
z PROBLEMAS CONGENITOS
ESCOLIOSIS
z COMBINACION
z
ESCOLIOSIS
PROBLEMAS DE COLUMNA
EN ESPINA BIFIDA
TRATAMIENTO CON
ORTESIS
z
z
z
z
RETRASA, PERO NO
DETIENE PROGRESION
DE LA CURVA
ULCERAS POR PRESION
INTERFERENCIA CON
FUNCION PULMONAR
INEFECTIVO EN CIFOSIS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Correccion e Instrumentacion
En Escoliosis
CIFOSIS
CORRECCION DE
CIFOSIS
MEJORES TECNICAS QX
MEJORES MATERIALES
ANESTESICOS
Tecnica Dunn-Mc Carthy
PROBLEMAS ROTACIONALES
Y ANGULARES
‘93
OSTEOTOMIA DESRROTADORA Y VARIZANTE
‘99
‘02
CORRECCION PERCUTANEA -- TECNOLOGIA
PROBLEMAS A LARGO PLAZO
¿QUE PACIENTES PRESENTAN
MAYORES PROBLEMAS COMO
ADULTOS?
PROBLEMAS A LARGO PLAZO
IRONICAMENTE AQUELLOS CON UN
NIVEL BAJO Y POR LO TANTO CON
MEJOR FUNCION MOTORA
PROBLEMAS A LARGO PLAZO
MAS ULCERAS POR PRESION
INFECCIONES
Y AMPUTACIONES
TODOS NECESITAN ORTESIS
PROBLEMAS A LARGO PLAZO
z STRESS
EXCESIVO A LAS
RODILLAS
z GENU VALGO
ROTACION EXTERNA
TOBILLOS EN VALGO Y ROT.
EXTERNA
TERAPIA FISICA - EFECTIVIDAD
¿LA TERAPIA FISICA INTENSA A
EDAD TEMPRANA CONTRIBUYE
SIGNIFICATIVAMENTE A UNA
MEJOR FUNCION A LARGO PLAZO?
SI
TERAPIA FISICAEFECTIVIDAD
ESTUDIOS INDICAN:
MEJOR NIVEL DE ESCOLARIDAD E
INTERACCION SOCIAL
z MENOS CIRUGIA ORTOPEDICA Y
UROLOGICA
z MAS PACIENTES ALCANZAN NIVEL
AMBULATORIO
z
EN RESUMEN
PREVENCION (Educacion, Ac. Folico)
MEJORES METODOS DIAGNOSTICOS
MEJORES METODOS TERAPEUTICOS
CIRUGIA DE INVASION MINIMA
z
Tecnologia
CIRUGIA FUNCIONAL
INDIVIDUALIZAR MANEJO
EN RESUMEN …
ALERGIA A LATEX
MOVILIZACION RAPIDA
CUIDADO DE AREAS DE PRESION
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
MANEJO NEUROQUIRURGICO
z MEJORES ORTESIS
z MEJOR FISIOTERAPIA
z LARGA SOBREVIDA (Urologia)
z
MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCION.