LIQUIDO PLEURAL

LIQUIDO PLEURAL
Natalia Martín Suñé
MIR Análisis Clínicos
Introducción
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El acúmulo o incremento del liquido pleural se denomina
derrame pleural. Cuando éste existe, en cantidad apreciable,
en general está indicado su estudio, en el laboratorio.
En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10
ml de fluido. Se considera patológico un volumen de líquido
pleural que pueda ser detectado radiológicamente.
La obtención del espécimen para su estudio se realiza por
toracocentesis con aspiración del líquido mediante una jeringa
heparinizada y separación inmediata en diferentes tubos para:
- recuento celular
- estudio bioquímico
- microbiológico
- anatomopatológico
Anatomía de la pleura
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La pleura es una fina membrana que recubre
el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el
diafragma y la pared costal, de forma
separada en cada hemitórax.
Clásicamente se establece la distinción entre
pleura parietal y pleura visceral, pero en
realidad se trata de una membrana
continua, y la transición entre ambas pleuras
se encuentra en el hilio pulmonar.
Histología: constituida por una capa
mesotelial monocelular, sustentada sobre una
membrana basal y una o más capas
fibroelásticas, con sus correspondientes
vasos sanguíneos y linfáticos.
La célula mesotelial, de origen mesodérmico,
no se limita a cumplir la función de
revestimiento, sino que desarrolla una amplia
actividad metabólica, en estrecha relación
con el pulmón vecino, pudiendo producir
diferentes proteínas, fundamentalmente
colágeno y elastina.
Fisiopatología de la pleura
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Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerrada
de la pleura permite en su interior una presión negativa que logra la
expansión pulmonar; esta presión intrapleural refleja el gradiente
diferencial entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interior
del pulmón;
- Si se desprecia el efecto de la gravedad la presión normal
intrapleural se establece en - 5 cm de agua como media, siendo menos
negativa en las bases y más en el vértice pulmonar.
Formación y absorción de líquido pleural: Las capas pleurales actúan
como membranas semipermeables de forma que pequeñas moléculas
como la glucosa tienen paso libre al espacio pleural, mientras que
macromoléculas como la albúmina lo tienen impedido;
- De este modo las concentraciones pleurales de glucosa son
similares a las del plasma y es considerablemente menor la de las
proteínas.
- El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de
ambas hojas pleurales y su reabsorción se realiza vía linfática, en su
mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo de
intercambio diario de sólo unos pocos mililitros al día.
Fisiopatología de la pleura
Mecanismos de producción del derrame pleural: El derrame pleural se produce
cuando hay un disbalance entre la producción y reabsorción de líquido
pleural:
- Aumento de las presiones hidrostáticas: Al elevarse las presiones
capilares de la circulación pulmonar como en la insuficiencia cardiaca o la
sobrecarga de volumen se producirá un trasudado.
- Descenso de la presión oncótica: Como en el síndrome nefrótico o la
desnutrición extrema.
- Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural: Es lo que se
produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patológico, como en
las afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar a
exudados.
- Alteración del drenaje linfático: Se compromete la reabsorción del
líquido. Es típico del derrame tumoral recidivante o persistente. Si existe
rotura o bloqueo del conducto torácico - secundario a tumores, traumático
o posquirúrgico - se producirá quilotórax.
- Movimiento de fluido desde el peritoneo: A través de los linfáticos
diafragmáticos y defectos diafragmáticos de pequeño tamaño.
Exudado vs Trasudado
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Clásicamente los derrames pleurales se clasifican como
trasudados o como exudados.
Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presión
microvascular o de la disminución de la presión oncótica de la
sangre o de la combinación de ambos:
- las proteínas son inferiores a la mitad de los valores
hallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.
- la glucosa no está disminuida
- la LDH no está aumentada
- recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3
- colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico.
Los exudados son consecuencia de un aumento de la
permeabilidad de la superficie pleural en general por
inflamación de diversa causa.
Exudado vs Trasudado
CRITERIOS DE LIGHT: sirven para diferenciar trasudado de exudado en el
líquido pleural.
TRASUDADO
EXUDADO
LDH LPL /LDH suero
<0,6
>0,6
LDH LPL
<2/3 al límite
superior de
normalidad del suero
>2/3 al límite
superior de
normalidad del suero
proteínas LPL / proteínas
suero
<0,5
>0,5
bilirrubina LPL / bilirrubina
suero
<0,6
>0,6
Colesterol LPL / colesterol
suero
<0,3
>0,3
Albúmina suero / albúmina LPL
>12 g/L
<12g/L
Causas
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Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar más, pero
si es un exudado, se debe investigar su etiología.
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TRASUDADO:
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EXUDADO:
–
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–
–
–
–
–
insuficiencia cardíaca
hipoproteinemias ( desnutrición, nefrosis )
mixedema.
Infecciones ( neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infra
diafragmáticos, tuberculosis, infecciones micóticas, complicaciones
infecciosas del SIDA)
Tumorales ( tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma , tumores
metastásicos, linfomas, tumores ováricos)
Enfermedades sistémicas ( lupus sistémico, ,artritis reumatoide,
dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames pleurales
secundarios a lesiones cardíacas )
Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos,
perforaciones del tubo digestivo esofágicas o de estómago, peritonitis,
manipulaciones quirúrgicas )
Análisis del líquido
ASPECTO
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Color: El líquido puede ser de color amarillento transparente,
turbio por su contenido elevado de células, hemático por la
presencia de hematíes o quiloso por aumento de grasas en
forma de triglicéridos.
Si el líquido es hemorrágico se debe realizar un
hematocrito para descartar la existencia de un hemotorax. Si
la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado
de coloración durante la aspiración no será uniforme,
observándose un aclaramiento progresivo durante la obtención
del líquido.
Turbidez: puede ser debida a un aumento de la
concentración celular o lipídica. El examen del
sobrenadante tras la centrifugación permite su
diferenciación.
Análisis del líquido
Turbidez
Color
Trasparente
Amarillo claro
Turbio
Amarillo anaranjado
Purulento
Amarillo verdoso
Lechoso
Hemático
Quiloso
Hemorrágico
Análisis del líquido
Concentración de eritrocitos
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Se realiza en cámara hematocitométrica (Neubauer,
Burker o Thoma) o en contador hematológico automático
en función de la concentración de eritrocitos y el límite
de detección del instrumento.
Si el líquido es hemorrágico se debe medir su
hematocrito. Si éste es superior al 50% del hematocrito
de sangre periférica es diagnóstico de hemotorax. Un
líquido hemorrágico sugiere la presencia de una
neoplasia, un traumatismo o una embolización pulmonar.
Análisis del líquido
Concentración de leucocitos
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Su utilidad diagnóstica es limitada. La medición debe
realizarse en cámara hematocitométrica o en contador
hematológico.
La mayoría de trasudados tienen una concentración
inferior a 106 leucocitos / ml mientras que en la mayoría
de los exudados es superior a 106 leucocitos / ml .En
derrames paraneumónicos es frecuente encontrar
concentraciones superiores a 109 leucocitos / ml .
Análisis del líquido
Diferencial de leucocitos
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Debe realizarse cuando la concentración es superior a
0.25 x 106 leucocitos / ml mediante examen
microscópico de las extensiones celulares teñidas por los
métodos de May-Grunwald-Giemsa , Wright o Türk.
En líquidos con menos de 2 x 106 leucocitos / ml es útil
concentrar las células antes de la tinción por medio de
centrifugación a 28-30 g, decantación del sobrenadante
y posterior resuspensión del botón celular, o por
citocentrifugación.
Análisis del líquido
Predominio de neutrófilos
Es el componente celular de respuesta inflamatoria
aguda e indica inflamación aguda de la pleura.
- Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a
la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el número
de neutrófilos por lo que la IL8 está elevada en los
empiemas.
- Los neutrófilos predominan en neumonías,
pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico,
tuberculosis en estadios precoces , LES, DP
asbestósico, DP maligno en fase inicial
Análisis del líquido
Predominio de eosinófilos
Porcentajes superiores al 10% de eosinófilos pueden ser
debidos a la presencia de aire o sangre en el espacio
pleural (otras causas menos frecuentes son la
asbestosis, las reacciones a fármacos, las enfermedades
parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).
Además se puede observar eosinofilia en el síndrome de
Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.
Análisis del líquido
Predominio de linfocitos
- Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar
tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la
realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico.
Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea
crónica y sarcoidosis.
- La separación en linfocitos T y B es poco útil.
Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son
linfocitos B.
- Puede ser útil su determinación ante la sospecha
de leucemia linfática crónica o linfoma. Mediante
anticuerpos monoclonales se puede hacer la separación
en OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnóstico.
Análisis del líquido
Análisis bioquímico
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El estudio bioquímico puede ser muy amplio pero en general es
suficiente la valoración de pH, proteínas, glucosa, urea, amilasa, LDH
y colesterol. Cuando se presume un quilotórax es conveniente medir los
triglicéridos.
Concentración de glucosa: es determinante en el diagnóstico
diferencial de los derrames pleurales exudativos.
- Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP
paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los
valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del
metabolismo celular o bacteriano.
- En los derrames paraneumónicos complicados valores de
glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje.
- En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células
neoplásicas y mayor probabilidad de obtener citología positiva.
- En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un
bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.
Análisis del líquido
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Proteínas: Están más altas en exudados que en
trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin
embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial de
los exudados.
El aspecto electroforético es similar al del suero
excepto que tiene la albúmina un poco más alta. Las
relaciones de IgG, IgA e IgM pleura / suero siempre es
inferior a 1.
LDH: Indica el grado de inflamación de la pleura. No
sirve para el diagnóstico diferencial.
Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH
aumenta, indica que el grado de inflamación aumenta y
si disminuye es que mejora.
La separación de las isoenzimas puede servir
algunas veces. La LDH4 y la LDH5 están elevadas en los
derrames pleurales malignos.
Análisis del líquido
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Concentración de α-amilasa: En los exudados es útil porque cuando
está por encima de los niveles séricos indica enfermedad
pancreática, rotura esofágica o neoplasia.
En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada
que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o
mínimamente elevada en comparación con las elevaciones de la
pancreatitis o de la ruptura esofágica.
La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a
veces es útil la determinación de isoenzimas para el diagnóstico
diferencial.
Recientemente, se ha descrito elevación de la amilasa en los
derrames pleurales de los heroinómanos.
Triglicéridos: se han mostrado útiles en el diagnóstico de
quilotórax. Actualmente se considera que una cifra de triglicéridos
superior a 110 mg/dL es diagnóstica de quilotórax.
Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila
entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostración de
quilomicrones mediante estudio electroforético, ya que su
presencia es sinónimo de quilotórax.
Análisis del líquido
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Medición del pH: es de utilidad en el diagnóstico
diferencial de exudados. El pH del líquido pleural de un
individuo adulto normal es de 7.64.
Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para
descartar acidosis sanguínea.
Si el pH es < 7.2 es indicativo de alguna de las
siguientes patologías: derrame paraneumónico
complicado, rotura esofágica, artritis reumatoide,
tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotórax,
acidosis sistémica, lupus eritematoso sistémico.
En caso de derrame paraneumónico pH < 7.0 es
indicación de drenaje con tubo de toracostomía.
En trasudados el pH es habitualmente mayor que el pH
arterial.
Análisis del líquido
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Creatinina: La elevación de creatinina en líquido pleural puede
ser útil en el diagnóstico de urinotórax (acumulación de orina
en el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva). El
diagnóstico se confirma cuando el cociente de creatinina de
líquido pleural/suero es mayor o igual a uno.
Acido hialurónico: Su elevación en líquido pleural por encima de
100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos
derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.
ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciación de las
células linfoides e interviene en la maduración de los
monocitos-macrófagos.
La determinación de ADA es útil en el diagnóstico de la
tuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45
tienen una sensibilidad del 97%.
También se ha encontrado elevada en empiemas,
linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos
Análisis del líquido
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Lisozima: Esta enzima sintetizada por los
neutrófilos y las células del sistema
mononuclear fagocítico, también se encuentra
muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es
muy sugestiva de esta entidad una relación
lisozima pleural/sérica >1,2.
También se han encontrado valores altos
de lisozima en enfermos con empiema y artritis
reumatoidea.
Análisis del líquido
Análisis inmunológico
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Factor reumatoide: Su indicación debe responder a la
sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis
reumatoidea, entonces debemos obtener títulos iguales o
mayores al nivel del suero, en rango > 1:320. Títulos
inferiores pueden corresponder a derrames
paraneumónicos o malignos.
Anticuerpos antinucleares: Los títulos > 1:160 (o una
relación entre líquido pleural y suero superior a 1), son
sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos,
respectivamente.
Análisis del líquido
Marcadores tumorales
Constituyen uno de los parámetros más estudiados en los
últimos años, pero los resultados contradictorios en su
aplicación, han limitado su utilidad en la práctica clínica,
por lo que no han podido desplazar a la citología y/o la
histología.
- antígeno carcinoembrionario (CEA), de particular
valor en el diagnóstico de los adenocarcinomas, sobre
todo de pulmón, mama y tracto gastrointestinal si el
nivel de CEA es > 12 ng/mL.
Otros marcadores como orosomucoide, antígeno
hístico polipeptídico, fosfohexosaisomerasa, AFP,
enolasa neuroespecífica, factor de crecimiento derivado
de las plaquetas, mucina y muchos otros no han
demostrado aún un valor significativo en el diagnóstico
de derrames tumorales.
Análisis del líquido
Análisis microbiológico
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Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que
incluyan tinción de Gram para detectar precozmente la
presencia de gérmenes, cultivos en medios de aerobios y
anaerobios.
También pueden hacerse cultivos de micobacterias y
para hongos cuando haya sospecha clínica.
La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad.
Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos
para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae .También pueden detectarse
virus por PCR.
La cromatografía de gas-líquido puede detectar
anaerobios, pero es cara y compleja.
Análisis del líquido
Estudio citológico
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Estudio de neoplasias: Es uno de los procedimientos que más
información ofrece en el diagnóstico de los derrames pleurales, porque
permite el diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedad
neoplásica pleural.
Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en la
pleura, ésta ha resultado positiva en la primera citología en el 63% de
los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%. Con
estos resultados se deduce que dos muestras para citología son
suficientes.
El rendimiento de la citología puede verse afectado por la
extensión de la neoplasia en la pleura y por el comportamiento
descamativo del tumor originario.
Células mesoteliales: desprendidas de las superficies pleurales. En los
derrames tuberculosos, paraneumónicos complicados y neoplásicos, no
se observan o son muy escasas .
En algunos casos, sobre todo cuando se observan formando
grupos o "nidos", las células mesoteliales reactivas pueden confundirse
con células neoplásicas y se requiere un estudio anatomopatológico
para diferenciarlas.
La presencia de abundantes células plasmáticas en el líquido pleural
orienta hacia el diagnóstico de mieloma múltiple.
Caso clínico
Varón de 82 años que ingresa por presentar un cuadro de
astenia, anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde hace
1 mes.
Antecedentes personales
Entre sus antecedentes personales destaca disnea de esfuerzo
y edemas maleolares, habiendo sido diagnosticado de
insuficiencia cardiaca y puesto en tratamiento con digoxina y
tiazidas. Operado hace 3 años de prostatectomía suprapúbica
por adenoma de próstata. Joyero de profesión y ya jubilado
en la actualidad.
Enfermedad actual
A su ingreso, a su sintomatología se ha añadido un cuadro de
astenia, anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde hace
1 mes, y en los últimos días dolor en punta de costado
derecho y disnea que ya es de reposo.
Caso clínico
Exploración física
Consciente y orientado, con exploración neurológica normal. La
semiología respiratoria muestra abolición de vibraciones vocales
en la mitad inferior del hemitòrax derecho. La percusión
muestra matidez en la misma zona. El resto de la exploración
física por aparatos es normal.
Constantes vitales
TA 120/80; Temp 36,7ºC; Pulso 70 l/min; FR 30 r/min.
Exploración complementaria
- Radiológica: Imagen de derrame pleural en los 2/3 inferiores
del hemitórax derecho sin desplazamiento del mediastino.
- Bioquímica: Hto. 40%; Leucocitos 6.600 mm3;
Fórmula: C/0, S/40, E/6, L/40, M/14;
VSG 55 mm 1ª hora;
PT 5,7 g/l; Urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT, FAlc, FAc y
proteinograma normales; LDH 125 UI/l.
Caso clínico
- Toracocentesis: Se obtienen 2000 ml de líquido de aspecto
serohemático que mostró la siguiente bioquímica: PT 4,3 g/l;
Glucosa 0,92 g/l ; LDH 301 u/l; Hematíes 950 mm3;
Leucocitos 900 mm3 con 80% linfocitos; Test de Papanicolau
negativo para células malignas.
- Radiografía de tórax post-evacuación: Imagen de
engrosamiento pleural derecho, de aspecto difuso que afecta
más intensamente a la porción inferior.
- Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos patológicos.
- Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formación
tumoral de aspecto maligno que en el estudio histológico
muestra proliferación de células de estirpe epitelial, con
núcleos hipercromáticos y pleomorfismo compatible con
carcinoma metastásico indiferenciado
Caso clínico
DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOS
Evolución posterior
- Dada la avanzada edad del paciente no se investigó el origen de la
posible neoplasia primitiva. Se trató con toracocentesis repetidas
durante 9 meses, realizándose posteriormente instilaciones con
tetraciclinas intrapleurales, no habiendo recidivas posteriores.
- Re-ingresó a los 18 meses por agravamiento de su cuadro tóxico,
con mal aspecto general, signos de desnutrición avanzada e con
importante distensión abdominal.
- Se practicó paracentesis obteniéndose un líquido claro con la
siguiente bioquímica: PT 4,4 g/l y abundantes células de gran tamaño
con numerosas atipias.
- Falleció 2 días más tarde por fiebre y shock. El estudio necrópsico
mostró una tumoración pleural difusa, con metástasis múltiples
peritoneales y hepáticas. Histológicamente se trataba de un
mesotelioma maligno de tipo epitelial.
Caso clínico
Diagnóstico definitivo
- Derrame pleural derecho recidivante tipo exudado
- Mesotelioma pleural maligno tipo epitelial
Características del mesotelioma maligno
- El mesotelioma maligno es un tumor pleural que tiene una escasa
incidencia (1-3 casos/ 1.000.000 hab/año). En los últimos años su
incidencia ha aumentado debido a la intensa manipulación del asbesto
(amianto), sustancia con propiedades carcinogenéticas demostradas de uso
ampliamente extendido en diferentes actividades industriales y de
servicios.
- En el 50-60% de los casos de mesotelioma se encuentran antecedentes
de exposición al asbesto.
- El cuadro clínico de esta neoplasia muchas veces es poco aparente, por lo
que en muchas ocasiones su diagnóstico es muy tardío.
- Entre los signos y síntomas más frecuentemente hallados destacan los
siguientes: derrame pleural, dolor torácico, disnea, tos y hemoptisis.
Caso clínico
Signos radiológicos
- Engrosamientos pleurales, masas pleurales compactas, derrame
pleural frecuente y raramente hay desviación contralateral del
mediastino.
- El diagnóstico se suele realizar tras los siguientes pasos:
a) Con la radiología se descubre una derrame pleural.
b) Tras la evacuación del derrame se descubre habitualmente el
tumor.
c) El diagnóstico etiológico se descubre por el estudio histológico
del líquido pleural o por biopsia del tumor.
Es fácil, no obstante, confundirlo con otros tumores, especialmente
con los tumores metastásicos, sobre los carcinomas del tubo digestivo.
Evolución y pronóstico
Se trata de un tumor maligno, con metastatización tardía que solo lo
hace en casos muy avanzados, especialmente en los siguientes órganos:
pulmón contralateral, ganglios mediastínicos, hígado y peritoneo.
La supervivencia media es de unos 15 meses desde el diagnóstico para
la forma epitelial; de unos 18 meses para la forma fibrosa, y entre
4 y 8 meses para la forma mixta.