Síndrome de dependencia del alcohol

Monográfico
Salud mental en atención primaria
Síndrome de dependencia del alcohol
María Dolores Franco Fernández y José Giner Ubago
Departamento de Psiquiatría. Sevilla. España.
El síndrome de dependencia es uno de los más graves problemas asociados al alcohol. Se trata de un cuadro que incluye
manifestaciones vivenciales, conductuales, cognitivas y fisiológicas1. Para los individuos que lo padecen, la vida se estructura
alrededor de la bebida, y ésta constituye su máxima prioridad,
por encima de cualquier otro interés que el sujeto tuviera previamente. Los sujetos con un síndrome de dependencia presentan un amplio conjunto de síntomas y signos que se muestran
asociados, aunque no necesariamente todos están presentes en
todos los pacientes ni en el mismo momento evolutivo. Suelen
aglutinar un alto número de problemas relacionados con el alcohol, tanto en la esfera individual como familiar y social. La
dependencia del alcohol aparece asociada a consumos altos y
prolongados de bebidas alcohólicas y, a su vez, obliga a que dichos consumos continúen. Aunque no todos los bebedores excesivos desarrollan este temido cuadro, todos los que lo desarrollan han tenido consumos elevados durante cierto tiempo.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del paciente con dependencia alcohólica se basan en la vivencia subjetiva ante el consumo de
alcohol, los síntomas conductuales, y los síntomas psicofisiológicos, que se describen a continuación.
Vivencia subjetiva ante el consumo
Se ha señalado que la vivencia básica es el “ansia” (craving) o
deseo intenso que se describe en términos bastante ambiguos.
Este craving aparece ante determinadas señales externas
(contextos, entornos, etc.), internas (determinados estados
afectivos), o ante la vivencia subliminal de los síntomas de abstinencia. El paciente experimenta que controla mal la cantidad
que bebe, de forma que bebe en más ocasiones, más cantidad o
en situaciones en las que no quería beber (tabla I).
Síntomas comportamentales
El paciente con una dependencia estructura su vida alrededor
del alcohol, y abandona otras fuentes de placer o actividades.
El patrón de bebida también adquiere características específicas. El sujeto dependiente incrementa paulatinamente la cantidad que toma, pero necesita tomar todos los días la misma.
El patrón queda así fijado, se hace rígido y no se modifica en
función de las circunstancias o de la compañía. Este consumo
de alcohol se mantiene aunque el paciente sepa y experimente
consecuencias negativas por ello.
Síntomas psicofisiológicos
Los 2 síntomas más importantes son la tolerancia y la abstinencia. La tolerancia se manifiesta como la necesidad de incre-
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Tabla I.
Criterios de dependencia de la CIE-10 (F 10.2)
Presencia en los últimos 12 meses de, al menos, 3 de los siguientes
criterios
Deseo intenso, o vivencia de la compulsión al consumo
Disminución de la capacidad de controlar el consumo, unas veces para
controlar el comienzo y otras para finalizarlo
Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo
se reduzca o cese o consumo con el fin de aliviar los síntomas de
abstinencia
Tolerancia
Abandono progresivo de otras fuentes de placer, aumento del tiempo
empleado en obtener el alcohol o para recuperarse de sus efectos
Persistencia del consumo a pesar de sus evidentes consecuencias
perjudiciales
Tabla II.
Evaluación del paciente dependiente
Estimación del consumo: consumo semanal, duración y distribución
Cuestionarios
Marcadores biológicos
De consumo reciente: alcoholemia y alcoholuria
Marcadores indirectos
De afectación hepática: GGT, AST, ALT, ratio AST/ALT > 2
De afectación de médula ósea: volumen corpuscular medio
Evaluación clínica del síndrome
mentar de manera progresiva la cantidad de alcohol para conseguir los cambios afectivos y conductuales que anteriormente
lograba con cantidades menores. En períodos muy avanzados
de la dependencia se produce una modificación importante en
la curva dosis-respuesta, disminuye notablemente la tolerancia
y los pacientes experimentan clínica de intoxicación con pequeñas dosis de alcohol.
Los síntomas de abstinencia aparecen al suprimir o reducir,
voluntaria o involuntariamente, su ingesta de alcohol. Suele aparecer a las 6-12 h tras el último consumo de alcohol y
durar 4 o 5 días, con una intensidad variable, desde cuadros
leves hasta extremadamente graves y complicados que incluyen el delirium tremens. La sintomatología de la abstinencia
incluye: temblor de pequeñas oscilaciones distal y en zona
orofacial, hipertensión arterial, diaforesis, hiperventilación,
pirexia e hiperreflexia, alteración del sueño con insomnio,
anorexia, náuseas y vómitos, ansiedad, agitación, inquietud,
irritabilidad, distracción, falta de concentración, alteración de
la memoria, del juicio y alteraciones sensoperceptivas. En las
primeras 48 h de abstinencia pueden aparecer convulsiones
por deprivación que suelen responder a la administración de
diazepam.
El cuadro clínico de la dependencia puede complicarse por
la aparición de una enfermedad somática o por la irrupción de
otro trastorno mental inducido por el alcohol como las psicosis
por alcohol (delirium tremens, alucinosis alcohólica, delirio de
celos, etc.), los trastornos cognitivos (síndrome de Korsakov,
demencias alcohólicas, síndrome de Gayet-Wernicke, etc.),
trastornos afectivos o por la presencia de ideación y conducta
suicida.
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Etiología del síndrome de dependencia
La dependencia es el resultado de una compleja interacción
entre vulnerabilidad individual y factores ambientales. Ninguno de los aspectos implicados es capaz por sí mismo de explicar la aparición del mismo y debe contemplarse la acción
sinérgica de 3 factores: el alcohol, los aspectos individuales
y los factores socioculturales. El consumo de alcohol es una
condición necesaria para desarrollar la dependencia, aunque
no suficiente. Algunos autores2 señalan que el riesgo de desarrollarlo se incrementa de manera significativa cuando se bebe
más de 12 l/etanol/año (lo que viene a ser 230 g/etanol/semana) y que, a igualdad de volumen consumido, la aparición del
cuadro se relaciona estrechamente con la proporción de situaciones en las que el individuo tomaba más de 5 copas.
Entre los factores que contribuyen a la vulnerabilidad individual no hay que olvidar las influencias genéticas, características biológicas y vulnerabilidad psicológica, que incluye el perfil
temperamental, factores relacionados con el aprendizaje y la
presencia de alteraciones psicopatológicas. Entre los factores
socioculturales cabe destacar la importancia de los factores
sociodemográficos (sexo, educación y ocupación), las actitudes y normas sociales y culturales (permisividad, tolerancia y
creencias), y el contexto (disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad).
Evaluación de los pacientes dependientes
En la práctica clínica contamos con procedimientos que nos
ayudan a detectar a esta población como el estudio del consumo, los cuestionarios y la utilización de marcadores biológicos
de consumo. El diagnóstico se hará mediante la evaluación clínica de la presencia de los síntomas y criterios diagnósticos de
dependencia (tabla II).
Estudio del consumo y estimación de la ingesta
Es preciso analizar cuánto y cómo se ha bebido para valorar si
la conducta de beber del individuo es prudente o, por el contrario, entraña peligro para su salud. La forma más sencilla de
hacerlo es preguntarle al sujeto. Es recomendable cuantificar
el consumo semanal, analizar cómo se distribuye dicho consumo (patrón de consumo), el tiempo de evolución del mismo, la
aparición de consecuencias negativas y poder establecer una
relación entre el consumo y sus efectos.
Cuestionarios
Los cuestionarios y escalas pueden ser instrumentos adecuados para detectar esta población de riesgo. Los más empleados
en nuestro medio son el CAGE3, el AUDIT4 y el MALT5. Son breves, eficaces y se pueden emplear en numerosos contextos.
Marcadores biológicos
Una ayuda en la detección de casos procede de los datos de
laboratorio6.Los marcadores deben ser sensibles, específicos,
accesibles y asequibles.
Evaluación clínica de la dependencia
El diagnóstico debe realizarse en función de los datos procedentes de la anamnesis y exploración clínica del paciente,
constatando la presencia de síntomas y criterios diagnósticos
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de dependencia y recordando que no todos tienen que estar
presentes ni en la misma intensidad para poder realizar el diagnóstico (tabla I).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con la categoría “consumo perjudicial de alcohol”, ya que ambos trastornos
requieren abordajes terapéuticos diferentes. Los pacientes con
este último diagnóstico presentan patrones desajustados de
bebida y tienen algunos problemas de salud física, psíquica o
social relacionados con su consumo.
Sin embargo, aún no han desarrollado una dependencia como
se comprueba en la ausencia de sintomatología y criterios que
permitan su diagnóstico. Los sujetos con consumo perjudiciales son población de riesgo para la dependencia de alcohol y
muchos de ellos lo desarrollarán con el tiempo. En otros, estrategias terapéuticas desde el marco sanitario como las intervenciones breves o cambios espontáneos en los patrones de
consumos evitarán que lo desarrollen.
Tratamiento de pacientes dependientes
Los pacientes que se están iniciando en la dependencia se benefician de las sesiones de consejo médico y de las intervenciones breves. En casos más avanzados se requiere un programa
terapéutico estructurado que debe cubrir 2 fases: la desintoxicación y la deshabituación. En la primera de ellas, el sujeto
abandona su consumo y se intenta restaurar el equilibrio interno alterado; en la deshabituación se debe ayudar al paciente a
organizar su vida al margen del consumo de alcohol.
Tabla III.
Actuaciones en la desintoxicación
Previo al inicio
Informar del proceso al paciente
Valoración somática y psicopatológica
Valoración de la intensidad de la abstinencia: se puede emplear alguna
escala como CIWA-Ar10
Abordaje terapéutico
Supresión absoluta del alcohol
Vigilancia y control de la hidratación del paciente. Se recomienda aporte
de líquidos orales superior a 2.500-3.000 ml/24 h. Si la deshidratación
es grave, está indicada la reposición electrolítica
Vitaminoterapia. Del grupo B, principalmente B1. Se recomienda
utilizar los primeros días la vía intramuscular ya que las alteraciones
farmacodinámicas y de la absorción que suelen presentar los pacientes
dependientes hacen poco útil administrarlas por vía oral. La indicación de
tiamina es obligada si se van a emplear sueros glucosilados. Se empleará
vitamina C, ácido fólico y vitamina K si son necesarios
Tratamiento de las enfermedades coexistentes
Sedación y tratamiento de los síntomas de abstinencia
Si la clínica de abstinencia es leve, no se precisa tratamiento
farmacológico
Si la clínica de abstinencia es moderada: emplear fármacos
tranquilizantes, con propiedades anticomiciales y seguros, por ejemplo,
benzodiacepinas por vía oral (equivalente a 15-30 mg diazepam/día),
clometiazol (1.344-2.688 mg/día) y tiaprida (450-900 mg/día) o algunos
anticomiciales (p. ej., carbamacepina)
Si hay insuficiencia hepática concomitante: lorazepam
Si hay insuficiencia respiratoria: tiaprida
Si hay riesgo de convulsiones: diazepam
Si la sintomatología de abstinencia es grave: benzodiacepinas11
o clometiazol bajo control de asistencia especializada
Desintoxicación
El objetivo principal será el tratamiento del síndrome de abstinencia que, recordemos, puede tener una intensidad muy variable, desde síntomas muy leves, apenas perceptibles, a cuadros que entrañan un riesgo vital para el individuo. El manejo
y pautas de actuación estarán determinados por la intensidad y
gravedad del cuadro clínico. Se recomienda que la desintoxicación se realice en hospitalización7 cuando la clínica de la abstinencia sea muy grave, haya un trastorno somático y psiquiátrico grave coexistente, existan antecedentes de convulsiones, de
delirium tremens o de múltiples episodios de abstinencia o bien
si hay abuso o dependencia de otras sustancias.
Otras razones que pueden recomendar el tratamiento hospitalario son eminentemente de orden social: pacientes en los
que se duda de su capacidad para comprender el proceso que
se va a iniciar, que no son capaces de cooperar, carecen de soporte familiar o cuando la coordinación con servicios especializados sea difícil o incluso imposible8. En los demás casos, se
recomienda la desintoxicación ambulatoria.
Una vez valorado el paciente se inicia el proceso de desintoxicación que comprende varias acciones terapéuticas9 (tabla
III). En el tratamiento de la abstinencia hay que controlar el
riesgo de que el paciente desarrolle una dependencia sustitutiva a benzodiacepinas o a clometiazol. Hay que ser especialmente cuidadosos en el control de la dosis y del tiempo de prescripción. La dosis se deben ajustar de forma individual en función
de la intensidad de los síntomas diana de la abstinencia. Se inicia pauta de reducción entre el cuarto y séptimo día y en 2 o
3 semanas debe haberse suspendido. Otros fármacos han sido
empleados en el tratamiento de la abstinencia (betabloqueantes, agonistas alfaadrenérgicos como la clonidina, valproato
sódico, carbamacepina, verapamilo, magnesio, fenitoína o el
ácido gammahidroxibutírico). Algunos recogen ciertas ventajas
específicas pero no son fármacos de primera elección.
Superada la fase más aguda de la abstinencia, el paciente puede experimentar durante un tiempo bastante prolongado alteraciones del sueño, temblor, ansiedad, depresión o irritabilidad.
Esta sintomatología corresponde a un síndrome prolongado de
abstinencia y es una fase normal y evolutiva de la desintoxicación. En general, no requiere tratamiento farmacológico, pero
sí es importante explicar la naturaleza del cuadro al paciente y
a su familia y ayudarle para que pueda adaptarse a él.
Deshabituación
El abordaje terapéutico se sostendrá sobre los pilares del tratamiento farmacológico, la psicoterapia y el recurso de los grupos
de autoayuda (tabla IV).
Los fármacos aversivos (tipo disulfiram o cianamida cálcica)
son una de las posibilidades farmacológicas más empleadas12.
Tras el consumo de alcohol, el paciente experimenta una reacción desagradable debido a la acumulación de acetaldehído. Esta
reacción al disulfiram se manifiesta con cefaleas, rubor facial,
náuseas, vómitos, hipertensión, palpitaciones, disnea y una
sensación intensa de malestar. Entre sus efectos secundarios
hay que incluir cefaleas, somnolencia y dificultad respiratoria.
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Tabla IV.
Bibliografía
Manejo de la deshabituación
Fármacos
Aversivos: disulfiram, cianamida cálcica
Fármacos anticraving: naltrexona, acamprosato
Psicoterapia
Terapias orientadas a incrementar la motivación
Terapias cognitivos-conductuales
Terapias de prevención de recaídas
Otras terapias orientadas a problemas específicos
Grupos de autoayuda
Durante el tiempo de tratamiento debe realizarse un control
mensual de pruebas hepáticas. No se recomienda su empleo en
pacientes con antecedentes de psicosis, ya que están descritas descompensaciones de la misma tras tratamiento con él. El
disulfiram o la cianamida, si se toman a la dosis adecuada, son
especialmente eficaces para iniciar y mantener la abstinencia.
Su eficacia aumenta si se designa un supervisor, generalmente
un familiar próximo al paciente, que controla la toma de medicación. Son un medio para conseguir que el paciente pueda
llegar a vivir sin alcohol, recupere su confianza y reorganice su
vida. No hay que olvidar que lo genuinamente terapéutico en
el tratamiento con los aversivos es el efecto disuasorio sobre el
consumo de alcohol que ejerce el miedo a sufrir dicha reacción,
por lo tanto, siempre que se emplee, debe hacerse con el conocimiento y compromiso del paciente.
Los fármacos anticraving incluyen la naltrexona y el acamprosato13. La naltrexona se emplea en dosis de 50 mg/día y es
bien tolerada. Los datos publicados parecen señalar que es
eficaz para reducir la cantidad de alcohol consumido y, sobre
todo, disminuir el consumo en los períodos de recaídas, ya que
parece tener cierta acción sobre la pérdida de control y sobre
los mecanismos cerebrales de recompensa. El acamprosato se
ha mostrado eficaz a la hora de reducir el deseo de consumo
(craving), el consumo voluntario de alcohol y mantener la abstinencia tras la desintoxicación. No tiene potencial de abuso ni
provoca alteraciones del humor. Sin embargo, un porcentaje
elevado de pacientes parece no tener respuesta a este fármaco.
Otros fármacos como el litio, los antidepresivos tricíclicos o los
inhibidores de la recaptación de serotonina se han empleado
también con resultados discutibles.
La terapia farmacológica debe necesariamente acompañarse
de terapias psicológicas que incluyan las orientadas a mantener
la motivación y el compromiso con la abstinencia, las terapias
cognitivo-conductuales y terapias centradas en la prevención
de recaídas. Los grupos de autoayuda y las intervenciones para
asesorar y apoyar a las familias o a la pareja pueden ser necesarios y muy eficaces. La combinación de fármacos, psicoterapia
y grupos de autoayuda, organizada desde una labor conjunta
entre niveles primarios y especializados, permitirá ayudar a los
pacientes dependientes a reorganizar su vida al margen del alcohol. J
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