Nº Procedimiento 030511 Código SIACI SJZ8 UNIÓN EUROPEA FONDO SOCIAL EUROPEO INVIERTE EN TU FUTURO Consejería de Empleo y Economía Dirección General de Empleo y Juventud -ANEXO ISOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA FOMENTAR LA CREACIÓN DE EMPLEO POR CONTRATACIÓN DE DESEMPLEADOS EN CASTILLA-LA MANCHA “PLAN DUPLÍCATE” DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Si es persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, nombre y primer apellido. Persona física NIF NIE Número de documento: 1º Apel l i do: Nombre: 2º Apellido: Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social Pers ona jurídi ca Número de documento: Razón social: Domicilio: Provi nci a : Pobl a ci ón: C.P.: Teléfono: Teléfono móvil: Correo electrónico: Horariopreferente para recibir llamada: DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE NIF Nombre: NIE Número de documento: 1º Apel l i do: 2º Apellido: Domicilio: Provi nci a : Teléfono: C.P.: Teléfono móvil: Pobl a ci ón: Correo electrónico: Horario preferente para recibir llamada: Si existe representante, las comunicaciones que derive de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado. Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de Empleo y Juventud, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, en Avda. de Irlanda, 14, 45071 Toledo o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico [email protected]. DATOS DE LA SOLICITUD DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA 1. Sexo: Hombre 2. 3. Mujer Fechadenacimiento: D.N.I. / N.I.E. : Fecha i ns cri pci ón como dema nda nte de empl eo: 4. Fecha inicio del contrato: Fecha final del contrato: CRITERIOS DE VALORACIÓN 1. Personaalejadadel m ercadolaboral. 2. Persona con discapacidad. Tipode discapacidad: 3. 4. F Porcentajedediscapacidad%: P S Invalidez O c u p a c ió n d e u n a a c t iv id a d c o n m e n o r í n d ic e d e e m p le o f e m e n in o ( e n s u c a s o ) : Trabajador contratado a T.C. Trabajadorcontratadoa T.P. indicar% : 5. Trabajadorquenoperciba PDoSD. 6. Trabajadores en pl anti l l a de l a empresa: Nºtrabajadores: Empresa con plantilla < 10 trabajadores. 7. Empresa con plantilla > = 10 y < 50 trabajadores. Nºtrabajadores: Empres a con pl a nti l l a > = 50 tra ba ja dores . Nº tra ba ja dores : C ate g o ríaop ro fe sió n(I+ D + i)(e nsucaso ): ACREDITACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS PARA SER 1. Declaración responsable de ayudas solicitadas o recibidas de las administraciones públicas de concurrencia y de mínimis. 1. D e cl a ra ci ó n re s p o n s a b l e q u e n o s e h a n s o l i ci ta d o a l a s Ad mi n i s tra ci o n e s Pú b l i ca s o e n te s p ú b l i co s o p ri va d o s n a ci o n a l e s , d e l a U n i ó n Eu ro p e a o d e o rg a n i s mo s i n te rn a ci o n a l e s , o tra s a yu d a s , s u b ve n ci o n e s o i n g re s o s p a ra e l mi s mo fi n . En el supuesto de haber solicitado y/o recibido alguna ayuda o ingreso, deberá cumplimentar los siguientes datos: Fecha de solicitud o recepción Importe de la ayuda/ingreso Estado de la ayuda/ingreso Entidad concedente (Solicitada/Concedida) 2. 3. Declaración responsable de que el importe de las ayudas concedidas en ningún caso podrá ser de tal cuantía que, aisladamente o en concurrencia con subvenciones o ayudas de otras Administraciones Públicas, o de otros entes públicos o privados, nacionales o internacionales, supere el coste de la actividad a desarrollar por el beneficiario. En el supuesto de haber recibido durante los últimos 3 años subvenciones sujetas al régimen de minimis, deberá cumplimentar los siguientes datos: Entidad Fecha de Concesión Cuantía Importe total: 2. Declaraciones responsables: La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de la entidad que se indica, declara que todos los datos consignados son veraces, declarando expresamente : En su caso, que se reúnen los requisitos para ser considerada como pequeña o mediana empresa, conforme a lo dispuesto en el Anexo I del Reglamento (CE) 800/2008, de la Comisión, de 6 de agosto. Que el domicilio fiscal y centro de trabajo están radicados en el territorio de la Comunidad Autónoma de Castilla La Mancha. Hallarse al corriente de sus obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social, en su caso en la Mutualidad de Previsión Social correspondiente, y de las obligaciones por reintegro de subvenciones. No estar incurso en ninguno de los supuestos de incompatibilidad que contempla la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, de conformidad con lo expuesto en el artículo 74.2 del texto refundido de la Ley de Hacienda de Castilla-La Mancha, o en aquellos regulados en la legislación electoral de aplicación. No concurrir ninguna de las circunstancias establecidas en los apartados 2 y 3 del Art.13 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, Ley General de Subvenciones. Contar con un plan de prevención de riesgos laborales o de comprometerse a formalizarlo antes del pago de la subvención. No haber sido sancionado, en virtud de resolución o sentencia firme, por la comisión de infracciones graves o muy graves en materia de prevención de riesgos laborales en el año anterior a la solicitud de subvención. Hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones derivadas del IAE, o en su caso, declaración responsable de encontrarse exento de dicho impuesto o de no realizar actividades sujetas al mismo. Cumplir las restantes obligaciones contenidas en el artículo 14 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. Comunicar a la Dirección General competente en materia de empleo en un plazo no superior a 30 días, cualquier modificación que se produzca respecto a los datos identificativos o a las circunstancias tenidas en cuenta en el momento de la concesión, así como de los compromisos y obligaciones asumidas por el beneficiario. Cumplir el objetivo, ejecutar el proyecto, realizar la actividad o adoptar el comportamiento que fundamenta la concesión de la ayuda. Cumplir con todas las obligaciones establecidas en cada una de las distintas líneas de ayuda reguladas en la presente Orden. Que el contrato subvencionado no concurren las circunstancias previstas por el artículo 3 de la Orden. Que el solicitante es conocedor que la ayuda solicitada está siendo objeto de cofinanciación, en aplicación del Programa Operativo para Castilla-La Mancha 2007/2013, en el marco del Fondo Social Europeo. Que en los 6 meses anteriores a la contratación temporal objeto de subvención, no hayan reducido su plantilla en más de un 10%. Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento de concesión de ayuda o subvención, podrá ser objeto de sanción (que puede incluir la pérdida temporal de la posibilidad de obtener ayudas públicas y avales de la Administración) y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal. AUTORIZACIÓN EXPRESA 1. AUTORIZA a este órgano gestor de la Consejería de Empleo y Economía, para que pueda proceder a la comprobación y verificación de los siguientes datos: SI SI SI SI NO: NO: NO: NO: Los acreditativos de identidad. La información de índole tributaria incluido el IAE y reintegro de subvenciones. La información sobre Seguridad Social incluida vida laboral. Los siguientes datos o documentos emitidos por la Administración Regional: - Documento ____________________ - Documento ____________________ - Documento ____________________ SI NO: Los siguientes datos o documentos que se encuentran en poder de la Administración Regional: - Documento __________ , presentado con fecha __________ ante la unidad __________ de la Consejería de _____________________________________________ - Documento __________ , presentado con fecha __________ ante la unidad __________ de la Consejería de _____________________________________________ - Documento __________ , presentado con fecha __________ ante la unidad __________ de la Consejería de _____________________________________________ La presente autorización se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento, seguimiento y control de la subvención objeto de la presente solicitud, y en aplicación tanto de lo dispuesto en el artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permiten, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las Administraciones Públicas para el desarrollo de sus funciones, como por lo establecido en el Real Decreto 209/2003 de 21 de febrero en lo referente a la Seguridad Social, todo ello de conformidad con la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. 2. AUTORIZA SI NO el uso por parte de la a la Dirección General competente en materia de Empleo, de la dirección de correo electrónico y teléfono fijo o móvil señalado en la solicitud para que se pueda informar de la situación y estado de tramitación de las ayudas. DOCUMENTACIÓN Además de la información antes descrita, declara aportar los siguientes documentos: Escritura pública de constitución y estatutos, en su caso, inscritos en el registro correspondiente, Código de Identificación Fiscal (CIF) y escritura de apoderamiento de la persona que actúa en nombre y representación de la persona jurídica. Si es persona física, documentación acreditativa del poder de su representante en su caso. La documentación que acredite pertenecer el trabajador al colectivo de personas alejadas del mercado laboral, según lo regulado por el apartado 1 del artículo 2 d la Ley 44/2007, de 13 de diciembre, en su caso. La acreditación del grado de discapacidad, mediante la aportación de la documentación a la que se refiere el artículo 2 del Real Decreto 1414/2006, de 1 de diciembre, en su caso. Copia del contrato de trabajo cuando se suscriban con mujeres en profesiones u oficios en los que estén subrepresentadas y/o si su contratación pertenece al ámbito de sectores incluidos en el anexo IV. La documentación que acredite que el trabajador no percibe prestación o subsidio por desempleo, en su caso. Declaración del trabajador como conocedor que la ayuda solicitada está siendo objeto de cofinanciación, en aplicación del Programa Operativo para Castilla-La Mancha 2007/2013, en el marco del Fondo Social Europeo, cuyo objeto es el refuerzo de la cohesión económica y social dentro de la activación de la Estrategia Europea por el Empleo para mejorar el empleo y las oportunidades de trabajo favoreciendo un alto nivel de empleo y la creación de más y mejores puestos de trabajo. Escrito de autorización del trabajador a la Dirección General de Empleo y Juventud a examinar sus datos laborales para comprobar los requisitos establecidos en la orden, para obtener, percibir y mantener la subvención y/o ayuda solicitada por su contratación. Los datos obtenidos estarán sujetos a la normativa contemplada en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. En caso de no otorgar la autorización a que se hace referencia en la AUTORIZACIÓN EXPRESA anterior, deberá presentar la documentación pertinente. DATOS DE LA ENTIDAD BANCARIA A EFECTOS DEL PAGO DE LA SUBVENCIÓN Nombre de la entidad bancaria _________________________________________________________________ Domicilio _________________________________________________________________________________________________ Código entidad _________ Sucursal DC _________ _________ Número de cuenta ___________ PAGO DE TASAS Este procedimiento conlleva una tasa de Euros Podrá acreditar el pago realizado: E le ctró n ica m e n te ,m e d ia n telare fe re n cia : P r e s e n c ia lm e n t e ,a d ju n t a n d o c o p ia d e lm o d e lo 0 4 6 ,c u m p lim e n t a d o p o rla e n t id a d b a n c a r ia . _________________ , ______ de ________________ de ______ Fdo.: DIRECCIÓN GENERAL DE EMPLEO Y JUVENTUD DE LA CONSEJERIA DE EMPLEO Y ECONOMÍA DE LA JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA-LA MANCHA.