Revascularización anatómica o funcional en la enfermedad de

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– Módulo 12 – Fascículo Nº 1 – 2015
– Módulo 12 – Fascículo Nº 1 – 2015
Revascularización anatómica o funcional en
la enfermedad de múltiples vasos
Dr. Carlos Barrero1, MTSAC
Contenidos
– ¿Qué significa tener “enfermedad de múltiples vasos”?
– Objetivo del tratamiento en los pacientes coronarios crónicos
– Si decidimos revascularizar, ¿hay que revascularizar todo?
– Revascularización “funcional” o guiada por isquemia
– Utilidad clínica de las pruebas de detección de isquemia para guiar la revascularización
– Utilidad clínica de la medición de la reserva fraccional de flujo
–Conclusiones
–Referencias
Abreviaturas
ACV Accidente cerebrovascular
ATCP Angioplastia transluminal coronaria
percutánea
El tratamiento de los pacientes coronarios crónicos con enfermedad de múltiples vasos ha sido
objeto de estudio desde la década de los setenta y
ha pasado por varias etapas históricas de la cardiología. Comentaremos en este capítulo las diferentes opciones de revascularización, los trabajos
de cirugía de revascularización miocárdica (CRM)
o angioplastia versus tratamiento médico y los
de cirugía versus angioplastia (inicialmente con
balón, luego con stent convencional y finalmente
con stents liberadores de fármacos) y la etapa
más actual del tratamiento, donde se revaloriza
el tratamiento médico y se cuestionan algunos
conceptos previos.
Los pacientes diabéticos con lesión de múltiples vasos constituyen un grupo especial de riesgo,
que se trató especialmente en el Fascículo 2 del
Módulo 11.
CRM Cirugía de revascularización miocárdica
IAM Infarto agudo de miocardio
RFF Reserva fraccional de flujo
La decisión o la necesidad de revascularizar
al paciente crónico con enfermedad coronaria
extensa y la oportunidad de la revascularización
ha sido motivo de discusión y múltiples estudios
en las últimas décadas.
¿Qué significa tener “enfermedad de
múltiples vasos?
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La enfermedad de múltiples vasos afecta a casi
las dos terceras partes de los pacientes con coronariopatía estable. El término “enfermedad de
múltiples vasos” puede implicar lesión de dos o
tres vasos, y si bien a simple vista pareciera que la
diferencia no es importante, la enfermedad de tres
vasos incluye necesariamente el compromiso de
la arteria descendente anterior, cuya obstrucción
implica peores consecuencias sobre la función
Jefe de Cardiología Clínicas Bazterrica y Santa Isabel. Director Sede académica UBA para la carrera de médicos cardiólogos.
Presidente SAC 2011
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1
Revascularización anatómica o funcional en la enfermedad de múltiples vasos
ventricular, solo superada por la obstrucción del
tronco de la arteria coronaria izquierda.
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La enfermedad de múltiples vasos implica compromiso aterosclerótico más extenso y la de tres
vasos, con la afección obligada de la arteria
descendente anterior, mayor compromiso de la
función ventricular.
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También este cuadro se caracteriza por un
compromiso aterosclerótico más difuso, con mayor probabilidad de oclusión arterial completa, antecedente clínico de infarto y disfunción ventricular. La enfermedad de dos vasos, por el contrario,
tiene una sobrevida a largo plazo más parecida a la
de un solo vaso.(1) Incluso si la función ventricular
está conservada y no hay compromiso proximal de
la arteria descendente anterior, su evolución con
tratamiento médico es similar a la del tratamiento
quirúrgico.(2, 3) Los pacientes coronarios crónicos
conviven décadas con su enfermedad, la que
pasa por diferentes fases (asintomática, angina
estable, angina progresiva, síndrome coronario
agudo, miocardiopatía) de una forma no lineal.
El riesgo clínico de estos pacientes se conforma
con las características del paciente (edad, sexo,
presencia de diabetes o disfunción ventricular,
comorbilidades), de su cuadro clínico (síntomas,
clase funcional de la angina) y de los tratamientos
que se empleen (médico, revascularización).
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La enfermedad de dos vasos, sin compromiso de
la arteria descendente anterior, tiene una evolución similar con tratamiento médico o cirugía. La
enfermedad del tronco coronario o la descendente
anterior tiene mayor deterioro ventricular con
peor evolución.
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Objetivo del tratamiento en los
pacientes coronarios crónicos
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El objetivo del tratamiento en los pacientes coronarios crónicos es aliviar la sintomatología,
prevenir la progresión de la enfermedad aterosclerótica, el infarto, la disfunción ventricular y la
muerte. El tratamiento médico es fundamental
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para lograrlo y en algunos casos, además, debe ir
acompañado de revascularización, cuya finalidad
es restaurar el flujo en las áreas isquémicas, ya sea
para mejorar la sintomatología (reducir la angina)
o el pronóstico. La coronariopatía crónica estable
implica una gama tan grande de presentaciones
y riesgos que los beneficios de las intervenciones
no son iguales en todos los contextos.
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El objetivo del tratamiento en los pacientes coronarios crónicos es aliviar los síntomas, prevenir
la progresión de la enfermedad, el infarto, el
deterioro de la función ventricular y la muerte.
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La CRM comenzó a realizarse en 1968 y fue
la única forma de revascularización hasta 1977,
cuando surgió como alternativa la angioplastia
transluminal coronaria percutántea (ATCP) con
balón. La tasa de complicaciones que presentaba
el procedimiento percutáneo en esa época (oclusión aguda, reestenosis) hizo que no se utilizara en
pacientes con enfermedad coronaria grave hasta
los años noventa, cuando la aparición de los stents
(convencionales primero y con drogas después del
2000) logró que disminuyeran las complicaciones
y permitió que la angioplastia extendiera sus
indicaciones a todo el espectro de la enfermedad
coronaria. También hubo mejoras técnicas en la
cirugía cardíaca, como la utilización de puentes
arteriales, la no utilización de circulación extracorpórea y las incisiones más pequeñas, lo que
permitió su vigencia actual, a pesar de que en
la enfermedad coronaria son más frecuentes los
procedimientos percutáneos que los quirúrgicos.
Por otra parte, el tratamiento médico también ha
mejorado considerablemente en los últimos años.
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La cirugía ha evolucionado en las últimas décadas
con la mayor utilización de puentes arteriales,
incisiones más pequeñas e intervenciones sin circulación extracorpórea. También la angioplastia
evolucionó con mejoras tecnológicas y nuevos
stents, pero el tratamiento médico también mejoró
considerablemente.
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Los mayoría de los trabajos aleatorizados
sobre tratamiento médico versus CRM se