dd/mm/yyyy

Formulario de Postulación IAI SI-GW, 2003: por favor, complete todos los campos del
formulario. En caso de ser necesario, adjunte sólo una página adicional a fin de completar la
información solicitada. Páginas adicionales no serán consideradas.
I. Información personal del postulante
1) Nombre (nombre/s seguido/s de apellido/s):
2) Fecha de Nacimiento (día/mes/año): dd/mm/yyyy
3) Sexo: ( ) Femenino ( ) Masculino
4) Nacionalidad:
5) País de Residencia Permanente:
6) Dirección particular:
7) Cód. Postal:
11) tel.:
8) Ciudad:
9) Estado:
12) fax:
10) País:
13) e-mail:
II. Información institucional del postulante (afiliación de trabajo formal):
1) Institución:
¿Cuál es la(s) área(s) principal(es) de trabajo de su institución?:
2) Departmento:
3) Posición:
4) ¿Tiene un contrato oficial? ( ) Sí ( ) No
Su contrato oficial es ( ) Permanente ( ) Temporario-por cuánto tiempo…………….
¿Mantendrá su trabajo durante el Instituto de Verano? ( ) Sí ( ) No
Su contrato es ( ) Full Time ( ) Part Time ( ) Dedicación Exclusiva ( ) Ad Honores
5) Dirección Institucional:
6) Cód Postal:
10) tel.:
7) Ciudad:
11) fax:
8) Estado:
9) País:
12) e-mail:
1
III. Antecedentes Académicos
Formación Académica:
( ) PhD
Area de Estudio:
Institución:
Tesis:
País:
( ) MSc. o
( ) MA
Area de Estudio:
Institución:
Tesis:
( ) BSc. o
( ) BA
Area de Estudio:
Institución:
País:
( ) Otros
Area de Estudio:
Institución:
País:
País:
IV. Experiencia Laboral (Por favor enumerar el trabajo actual y los dos anteriores)
1 ) Empleador y Dirección
Posición
Fechas de Empleo
Descripción de responsabilidades
2 ) Empleador y Dirección
Posición
Fechas de Empleo
Posición
Fechas de Empleo
Descripción de responsabilidades
3 ) Empleador y Dirección
Descripción de responsabilidades
2
V. Postulación al Instituto de Verano
1) Declaración de Interés: ¿Por qué está usted interesado en participar en el Instituto de Verano?
2) ¿Cuáles son sus metas en su carrera?
3) ¿De qué manera puede contribuir esta actividad en su trabajo actual y en su institución?
4) ¿Cómo piensa aplicar la información, los conocimientos y la capacitación obtenidos en este
Instituto de Verano cuando regrese a su institución? ¿Cuáles son sus planes para difundir la
información y los conocimientos adquiridos?
3
5) ¿Cuál es su opinión acerca de la investigación multidisciplinaria? ¿Cómo podría beneficiar a la
sociedad?
6) ¿Cuáles son sus ideas y puntos de vista sobre la interacción entre Ciencia y Políticay el uso de
información científica dentro de los procesos de formulación de políticas y toma de decisiones?
7) ¿Ha participado anteriormente en una actividad del IAI? ( ) Sí ( ) No
en caso afirmativo, cuál(es):
¿Cómo se enteró del Instituto de Verano?
( ) IAI Website
( ) IAI Listserv (lista de distribución de e-mail)
( ) IAI Newsletter ( )USP/CENA ( ) IRD
( ) otros, por favor, especificar ………
VI. Solicitud de apoyo financiero (por favor llene esta sección sólo si usted necesita apoyo
financiero)
Por favor marque qué tipo de apoyo financiero solicita:
( ) pasaje aéreo ida y vuelta ( ) seguro de viaje/salud ( ) transporte local
( ) alojamiento
( ) comidas
( ) otros, por favor, especificar ……………………
( ) todas las anteriores
¿Es posoble que su institución cobra parte de su costo de participación en el Instituto de Verano?
( ) Sí ( ) No
En caso afirmativo, qué podría pagar su institución:………………………………………………...
Declaración de solicitud financiera:
4