ureterolitotomia por via vaginal

URETEROLITOTOMIA POR VIA VAGINAL
P o r el D r . R I C A R D O E R C O L E
Los cálculos dei ureter pelviano c o n s t i t u y e n el g r u p o m á s i m p o r t a n t e de
Jos cálculos ureterales, n o solamente p o r su m a y o r frecuencia, sino t a m b i é n
p o r los problemas técnicos que su extracción plantea al c i r u j a n o . E n efecto,
mientras los cálculos del ureter l u m b a r o ilíaco, que deben ser intervenidos
quirúrgicamente n o o r i g i n a n n i n g u n a d u d a en c u a n t o a su vía de a b o r d a j e ,
la que p o r otra parte es técnicamente sencilla: en el caso del ureter pelviano y
particularmente de su e x t r e m o más inferior, su porción visceral, por la prof u n d i d a d en que se presenta c u a n d o el c i r u j a n o le aborda como h a b i t u a l m e n t e
por vía a b d o m i n a l , p o r sus relaciones anatómicas, p o r los amplios decolamientos de peritoneo que es necesario efectuar etc., su a b o r d a j e constituye
con frecuencia una operación laboriosa, a veces shocante, la que en m a n o s
poco hábiles termina no pocas veces con lesiones irreparables de la vía
excretora o sin haber c u m p l i d o su cometido, vale decir la extracción del
cálculo. Es i n d u d a b l e que estas dificultades se acrecientan en los casos de
individuos obesos, de vientres globulosos, en quienes c u a n d o el ureter n o está
m u y d i l a t a d o y existen lesiones de periureteritis, resulta hasta m u y difícil
localizarlo. El p o s t - o p e r a t o r í o de estos e n f e r m o s suele ser accidentado y en
n o pocas o p o r t u n i d a d e s queda como secuela una gruesa eventración postoperatoria.
T e n i e n d o en cuenta estas breves consideraciones, nos llama la atención
que la vía vaginal para el a b o r d a j e del ureter p e l v i a n o en la m u j e r sea tan
poco utilizada como parece desprenderse del escaso n ú m e r o de publicaciones
sobre el tema en las que además los autores, como lo hacemos t a m b i é n
nosotros en la presente comunicación, se refieren 3 algunas pocas intervenciones
personales. Es así como todavía se citan recopilaciones estadísticas de la
bibliografía m u n d i a l q u e reúnen en publicaciones recientes poco más de u n
centenar de observaciones.
Las circunstancias, p o r una parte, de que el u r ó l o g o n o está h a b i t u a d o
a la cirugía vaginal y p o r la otra, a la falsa tradición que se repite todavía en
muchas publicaciones, p o r vía de la experiencia de la cirugía ginecológica,
de los peligros de las fístulas urinarias como consecuencia de las lesiones
ureterales, ha hecho seguramente despreciar esta vía de abordaje, para hacerla,
como lo es todavía, u n a vía de excepción. H e m o s de confesar que n o s o t r o s
m i s m o s hemos caído en este error y es recién al través de tres observaciones
personales en que i n t e r v i n i m o s un cálculo del ureter pelviano en la m u j e r
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R E VISTA
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
por vía vaginal, que nos hemos compenetrado de las ventajas, ya conocidas
de esta vía de abordaje, valorando cuales son realmente sus indicaciones
fundamentales, Deseamos con esta comunicación destacar estos hechos y
aprovechar la oportunidad para conocer la experiencia de los distinguidos
consocios en esta clase de cirugía.
TECNICA
OPERATORIA
Recordemos que el ureter pelviano en la m u j e r puede dividirse en dos
porciones, una descendente o parietal, aplicada contra la pared pelviana y la
otra, la que aquí nos interesa, visceral, que corre en la base del ligamento
ancho, yendo en dirección transversal acompañada por la arteria uterina, la
que llegada a unos 15 ó 20. m m . del cuello del útero, cruza al uréter p o r
delante, mienfras que el ureter c o n t i n u a n d o su trayecto oblicuamente descendente, deja el cuello hacia atrás, para ponerse en relación con el f o n d o de saco
anterior de la vagina y penetrar en la vejiga constituyendo su porcion
intramural.
E s en esta porción, visceral, del ureter pelviano, donde en la mayoría de
las veces quedan detenidos los cálculos migratorios, que han recorrido con
facilidad los primeros 20 cms. del conducto ureteral y es aquí donde las
relaciones de vecindad del ureter con el f o n d o de saco vaginal justifican esta
vía de abordaje, que resulta cuando las circunstancias son favorables, de una
realización técnica m u y sencilla.
D o s incisiones han sido descritas para abordar el ureter por vía vaginal:
la vía mediana y la vía lateral. La vía mediana, descrita por Garceau y
preconizada por Furniss, D u v a l , Higgins y entre nosotros por Masciottra
consiste en una colpotomía anterior amplia por incisión transversal mediana,
haciendo un decolamiento para separar la vejiga del cuello del útero, rechaz a n d o el f o n d o de saco vés ico-uterino y seccionando los pilares de ia vejiga
para poner finalmente al descubierto ambos uréteres. Esta vía. poco utilizada
en la actualidad, por ser m u c h o más cruenta que la que describiremos en
seguida, tiene todavía sus indicaciones en la litiasis ureteral bilateral o en los
cálculos más altos, ubicados en la porción parietal del ureter pelviano.
La vía lateral, operación descrita p o r L o w e r en 1 9 2 5 y cuya técnica
fuera actualizada por Shaw en 1 9 3 6 , después de lo cual ha sido utilizada
por la mayor parte de los cirujanos, es de realización m u y sencilla. Previa
tracción del cuello del útero hacia el lado opuesto a la incisión, t r a t a n d o
de exteriorizarlo, se hace una incisión lateral a la altura del cuello del útero
o m e j o r directamente sobre el cálculo que se palpa, de una extensión de ^ a
4 cm- Seccionada francamente la mucosa vaginal se p r o f u n d i z a la brecha por
disección r o m a o como lo aconseja S h a w con el dedo introducido en la
herida, que trat? sobre t o d o de liberar el ureter inmediatamente por encima
del cálculo. Localizado el ureter por el dedo que toca la induración condicionada por el cálculo, resulta fácil con el mismo dedo liberarlo parcialmente y
t o m a r l o por encima del cálculo con una pinza t i p o Allts, procurando que
n i n g u n a maniobra brusca pueda l u x a r el cálculo y luego haciendo tracción
con dicha p i n z a es posible exteriorizar al ureter en la brecha vaginal. Se
termina la operación haciendo una talla del ureter sobre el cálculo, su extrac
ción, la exploración i n s t r u m e n t a l del canal y finalmente, según las preferencias del cirujano o según las circunstancias, haciendo o no la sutura de
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la brecha ureteral. Para terminar se colocan unos p u n t o s a la herida vaginal,
d e j a n d o naturalmente un tubito de drenaje en la zona operatoria.
E l post-operatorio habitualmente es m u y simple, estando la enferma
muchas veces como en nuestros casos, por n o haber resumamiento de orina, en
condiciones de darse de alta antes de la semana de la operación.
Los riesgos de esta intervención son f u n d a m e n t a l m e n t e el peligro de
lesionar la arteria uterina, la herida de la vejiga y el fracaso en la extracción
del cálculo La herida de la uterina ha sido descrita p o r algunos autores, lo
b s q u e m a o p e r a t o r i o t o m a d o d e los dibuje,-; de S h a w y de G a t v e y
q u e m u e s t r a el u r é t e r con el cálculo e x t e r i o r i z a d o en la b r e c h a u r c icral. E n c a m b i o de los s e p a r a d o r a de G a r v e y , se h a n u t i l i z a d o
d o s v a l v a s maleables d e l g a d a s .
que ha originado mía hemorragia muy i m p o r t a n t e que terminó en algún
caso con el t a p o n a m i e n t o y en o t r o con la ligadura. Conociendo las relaciones del ureter con la arteria uterina y haciendo como decimos más arriba
una disección roma para llegar al ureter, los riesgos de este accidente son
realmente remotos. L a herida de la vejiga, accidente excepcional, n o tiene
mayor importancia si el cirujano repara la brecha vesical y deja una sonda
uretral a permanencia. En cuanto a la imposibilidad de extraer el cálculo,
debemos hacer n o t a r que la indicación f u n d a m e n t a l para operar un cálculo
ureteral por vía vaginal es que e) cálculo sea palpable al tacto vaginal. D e lo
contrarío la búsqueda del ureter al través de una pequeña incisión como la
descrita, resulta muy difícil. El dedo que hace una disección roma en busca
del ureter ¡o localiza por la palpación de la induración representada por el
cálculo y sin este p u n t o de referencia su búsqueda con esta técnica, resulta
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RBVISTA ARGENTINA SH UROLOGÍA
imposible. Puede suceder que en estas maniobras, que deben hacerse p o r
este motivo con mucho cuidado, el cálculo enclavado se luxe, haciendo
imposible su extracción en el acto operatorio. Este accidente no es raro y
así Bergman sobre 9 casos intervenidos, en 3 no p u d o encontrar el cálculo.
Sin embargo en 2 de ellos p u d o ser extraído en una tentaríva pocos días
después, pues el cálculo se encontraba en la brecha ureteral. Barnes, citado
p o r Bergman, dice que c u a n d o el cálculo n o se encuentra al abrir el ureter,
aparecerá posteriormente al nivel de la brecha ureteral y podrá ser extraído en
un segundo tiempo. Bergman ha utilizado también con éxito en tres casos
en que se movilizó el cálculo el " b a s k e t " de J o h n s o n introducido al través
de la brecha ureteral.
Las demás complicaciones como las estenosis ureterales las fístulas urinarías, las pielonefrítís ascendentes, etc., son inherentes a la propia cirugía del
ureter y n o dependen de la vía de abordaje, y que no existe ninguna razón
que pueda justificar una m a y o r frecuencia de estas complicaciones en relación
con la vía vaginal.
Diremos para terminar que la vía vaginal está indicada f u n d a m e n t a l mente en las mujeres multíparas, estando en cambio contraindicada, para
muchos cirujanos, en la m u j e r nulípara, aunque como dice de la Peña, la
episiotomía uni o bilateral, al ampliar el campo operatorio, hace posible,
con toda facilidad efectuar este tipo de intervención en estos casos, como lo
ba hecho en dos de sus cuatro intervenciones.
OBSERVACIONES
PERSONALES
Observación
h"' 1 ; H . C , 1 . 2 6 8 . P . -— A n a de A.. 2 6 años, argentina, tasada.
!b
•.«nido 3 h i j c s . Desde hacc 2 años, cólicos renales izquierdos, que se repiten cada 6 meses,
f i n el ú l t i m o mes ha t e n i d o d o s n u e v o s cólicos, seguidos de t e m p e r a t u r a . E | examen gcner.il
n o revela n a d a de particular.
Aparato
urogenital:
R í ñ o n e s n o se p a l p a n . C i t o s c c p i a : n o r m a l . Se intenta un cateterism o ureteral del lado i z q u i e r d o , p e r o la sonda se detiene a 3 cm. del m e a t o . A p a r a t o genital,
útero en posición i n t e r m e d i a , de t a m a ñ o , f o r m a y m o v i l i d a d n o r m a l e s . Anexos n o se p a l p a n
En el f o n d o lateral izquierdo, bien alto, se p a l p a un n o d u l o , c o m o un p o r o t o , a u e desliza
bien y que parece corresponder a un cordón q u e sin eluda c o r r e s p o n d e al uréter. El examen
de crina revela escasos p i o c u o s y algunas nematíes. R a d i o g r a f í a directa: s o m b r a opaca del
t a m a ñ o de u n p o r o t o en la proyección de! uréter pelviano de! l a d o izquierdo. U r o n r a m a p o r
excreción; del lado derecho, p i e l o g r a m j n o r m a l . De! l a d a izquierdo, ¡jreteropielectasia p o r
encima de la sombra calculosa antes descripta.
Operación:
2 1 - 5 - 5 1 . D r . Ercole. con la a y u d a de los doctores A r r e d o n d o y Z a r z u r .
Anestesia con P e n f o t h a l Sód ico y C i c l o p r o p a n e . Posición ginecológica. Previa exposición de
la vagina con una valva vaginal posterior, se t o m a el cuello del útero con u n a p i n z a de
Musseiux: y se Jo traecicna hacia la derecha. E n el f o n d o de saco vaginal izquierdo se hace
u n a incisión de la vagina de 3 cm. Se liberan los c o l g a j o s a tijera y lue^o, con el dedo
se c o n t i n ú a la disección g u i a d o p e r la i n d u r a c i ó n r e p i e s . n t a d a p o r el cálculo y se lo exierio
riza en la brecha vaginal. T a l l a del uréter de 1 cm. y extracción del cálculo. Pared ureteral
engrosada y discreto proceso d e peri-ureteritis. Se e x p l o r a el uréter en a m b o s sentidos, de
m o s t r a n d o ser permeable. D o s p u n t i t o s a la adventicia del ureter. U n t u b i t q de (frenaje. T r e s
p u n t o s separados de c a t g u t crómico a la v a g i n a .
Posi-operatorio:
Penicilina los 3 p r i m e r o s dias. N o h a y r e s u m a m i e n t o de orina en «¡
t u b o , el q u e se extrae al c u a r t o día. L a e n f e r m a se levanta de i n m e d i a t o y es d a d a de alta
a la semana de la intervención. U n u r o g r a m a por excreción, o b t e n i d o con fecha 2 0 - 8 - 5 1
revela u n a recuperación a n a t ó m i c a y f u n c i o n a l del riñon o p e r a d o .
Observación
.V1' 2: H . C . E . 2 2 8 . P . — P a u l a G. de F . , 3 6 años, argentina, casada. H a
tenido 3 h i j o s . Hace 3 meses, cólico ureteral derecho seguido de h e m a t u r í a , que se repite 2
veces m i s hasta ¡a fecha. El examen genera) es negativo.
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
Observación
Nv 1: A : U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n q u e m u e s t r a el c á l c u l o
e n c l a v a d o en el u r é t e r p e l v i a n o y m a r c a d a d i l a t a c i ó n u r e t e r o p i e l o ealicial del l a d o i z q u i e r d o , B : U r o g r a m a p o r excreción o b t e n i d o tres
meses d e s p u é s de !a o p e r a c i ó n , q u e revela u n p i e l o g r a m a n o r m a l
de a m b o s l a d o s .
Observación
N" 2: A : U r o g r a m a p o r e x c r e c i ó n q u e m u e s t r a el cálcul o e n c l a v a d o en el u r é t e r p e l v i a n o del l a d o d e r e c h o , c c n u n a ectasia
u r e t e r o - p i e l c c a l i c i a l del m i s m o l a d o , B : U r o g r a m a p o r excreción
o b t e n i d o u n mes d e s p u é s de la i n t e r v e n c i ó n , q u e m u e s t r a u n p i e l o g r a m a n o r m a l de a m b o s l a d o s .
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RE VISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
A p u r a lo urogenital:
R í ñ o n e s n o se p a l p a n . P u n t o s reno-ureterales derechos d o l o r o s o s
V e j iga; C i s t o s c o p í a n o r m a l . G e n i t a l e s : U t e r o en antcversíón, m ó v i l c i n d o l o r o .
Anexos
n o se p a l p a n . En el f o n d o lateral vaginal derecho, se palpa con m u c h a dificultad la pequeña
induración condicionada p o r el cálculo. O r i n a : escasos piocitos. E x p l o r a c i ó n r a d i o g r á f i c a ; R a
d i o g r a f í a directa: cálculo del t a m a ñ o de un p o r o t o en la proyección del uréter p e l v i a n o del
lado derecho. U r o g r a m a p o r excreción: del lado i z q u i e r d o , p i e l o g r a m a n o r m a l ;
del lado
a e r . c h o . ureterepidectasia p o r encima del cáícuío.
Operación:
1 3 - 8 - 5 1 . D r . Ercolc con la a y u d a de los doctores A r r e d o n d o y Crespo.
Anestesia; con P e n t o t h a l . Se e x p o n e la vagina con una valva p o s t e r i o r , se rechaza con una
p i n z a de M u s s e a u x el cuello de ú t e r o hacia ln izquierda y se hace u n a incisión transversal
en f e n d o de saco vaginal derecho, p r ó x i m o al cuello. Seccionada f r a n c a m e n t e la mucosa,
se inicia u n a disección r o m a que se c o n t i n ú a en seguida con el dedo, q u e localiza el uréter
a nivel del cálculo. Se t o m a el uréter con u n a p i n z a de Altis y, previa tracción e x t e r i o r i z a n
Observa,, ón JV? 3: U r o g r a m a p o r excreción que m u e s t r a el cálculo
enclavado en el u r é t e r p e l v i a n o del lado i z q u i e r d o y uno marcada
dilatación pieloealicial del m i s m o lado.
d o l o en la brecha operatoria,, se lo talla y se extrae e! cálculo. Se oxpícra e! uréter hacia
arriba y hacia a b a j o y, f i n a l m e n t e , se lq s u t u r a cen dos p u n t o s de c a t g u t f i n o que n o toman
la mucosa. U n t u b i t o de d r e n a j e y tres p u n t o s de c a t g u t crómico a la brecha vaginal
Post -operatorio:
M u y b u e n o . Penicilina los p r i m e r o s días. El t u b o n o da orina y se
saca al tercer día. L a enferma, que se ha l e v a n t a d o desde el d í a siguiente de la intervención,
es dada de alta al sexto d í a . U r o g r a m a p o r excreción, reveía u n p i e l o g r a m a de a m b o s lados
normal.
Observación
N " i : H . C. 2 0 3 . S. P . — J a c i n t a C . de 1. E s p a ñ o l a , casada, 5 0 años.
H a tenido 3 h i j o s . Hace un mes, cólico renal i z q u i e r d o , q u e se repite >10 días después
E n f e r m a m u y gruesa, pesa 1 1 0 kilos, con 1 , 6 0 m . de altura. V i e n t r e m u y globuloso, con
un grosero p a n í c u l o adiposo. El examen genera] es negativo.
A p a r a t o urinario:
R í ñ o n e s , n o se p a l p a n . V e j i g a : Cistoscopia n o r m a l . Genitales: U t t r o
en posicion intermedia, m ó v i l e i n d o l o r o . A n e x o s n o se p a l p a n . E n f o n d o de saco lateral
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R E VISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
7 Masciattra,
R. L.:
C o n s i d e r a c i o n e s sobre la litiasis ureteral en la m u j e r .
Actas
T r a b a j o s del V I I I C o n g r e s o A r g e n t i n o de C i r u g í a . 5 5 8 . 1 9 3 6 .
8 Pereyrtr,
J. y Rodríguez.
M. B.:
U r e t e i o l i t o t o m i a v a g i n a l . Sociedad U r u g u a y a de
U r o l o g í a . T . 1. 1 8 8 .
1937.
9 S h a w , E . C . ; V a g i n a l u r e t e r o l i t o t h o m y . J . of U r o l o g y . V , 3 5 . 2 8 9 .
)936.
v
DISCUSIÓN
D r . Aiberto
E. García. — Deseo c o n t r i b u i r a la interesante c o m u n i c a c i ó n dei D r E r c o l e
con u n caso de observación p e r s o n a l .
Se trata de u n a e n f e r m a de 7 2 años, en m a l estado general, q u e c o n c u r r e a n u e s t r o
Servicio e n v i a d a desde u n asilo p ú b l i c o , con el c u a d r o de litiasis bilateral. T e n í a u n grueso
cálculo p e l v i a n o derecho y dos cálculos a l o j a d o s en el e x t r e m o i n f e r i o r del uréter.
E l 6 de o c t u b r e de 1 9 5 2 le p r a c t i c a m o s u n a p i e l o l i t o t c m i a derecha, q u e f u é bien tolerada,
a pesar d e u n m a l estado general y de su grave sepsis q u e f u é t r a t a d a con a n t i b i ó t i c o s .
Al cabo de un mes c o n t i n u a b a con el m i s m o c u a d r o del l a d o e n f e r m o y con episodios
p e r i ó d i c o s de o b s t r u c c i ó n séptica, a pesar del t r a t a m i e n t o i n s t i t u i d o . E l cálculo i n f e r i o r era
de g r a n t a m a ñ o y l e v a n t a b a el o r i f i c i o u r e t e r a l . H a c i a casi p r o y e c c i ó n sobre el o r i f i c i o urétera!.
P o r v í a endoscópica, con u n e l e c t r o d o p u n t i f o r m e . le h i c i m o s la clectrocoagulación lineal en
u n a e x t e n s i ó n a p r o x i m a d a de 2 cms. y ei cálculo f u é e x t r a í d o en el m i s m o acto o p e r a t o r i o
P e n s a m o s que l i b e r a d o el o r i f i c i o ureteral, el cálculo r e s t a n t e pudiese e m i g r a r , p e r o n o
o c u r r i ó así. L a electrocoaguíación se h i z o el 2 2 de n o v i e m b r e de 1 9 5 2 , y en los p r i m e r o s
días de enero el cálculo c o n t i n u a b a en el m i s m o sitio, a pesar del c a t e t e r i s m o y de la i n t e n t o n a
con medicación f á r m a c o d í n á m i c a .
D a d o el e s t a d o general d e la e n f e r m a y su a v a n z a d a edad, p e n s a m o s en la posibilidad
de e x t r a e r l o p o r v í a v a g i n a l , Se t r o p e z a b a con el gran i n c o n v e n i e n t e de la atresia vaginal en
u n a m u j e r de 7 2 a ñ o s .
O p t a m o s p o r seguir la v í a lateral, y r c o n cierta estrechez del c a m p o o p e r a t o r i o p u d i m o s
localizar al tacto el uréter, a p r e h e n d e r c o n u n a p i n z a el cálculo, y e f e c t u a m o s la u r c t e r o l i t o t o m í a , se e x t r a j o el cálculo y se h i c i e r o n u n o s p u n t o s con c a t g u t 0 0 0 , a expensas d e la adven
ticia. Se d e j ó u n s i m p l e r u b e r d a m y u n suave t a p o n a m i e n t o de la vejiga con gasa y s u l f a m i d a ,
P e r d i ó o r i n a los dos p r i m e r o s días en escasa c a n t i d a d ; al tercer d í a n o h a b í a p é r d i d a de o r i n a
y al s é p t i m o se r e t i r ó el d r e n a j e .
P o c o s días después la h e r i d a estaba
completamente
cicatrizada.
P a r t i c i p a m o s en u n t o d o de la o p i n i ó n del D r . Ercole y s o b r e t o d o creemos q u e la v í a
vaginal es factible y s u m a m e n t e fácil c u a n d o el cálculo es perceptible al tacto v a g i n a l . Se evita
el riesgo d e lesionar la u t e r i n a , p o r q u e es fácil hacer presa del u r é t e r y separarla, s a l v o en los
jasos q u e h u b i e s e u n a p e r i u r e t e r i t i s .
Dr. Tomás
Schiappapietra.
— E n la época en q u e era p r a c t i c a n t e , he a c o m p a ñ a d o al
D r , Pagliere a hacer a l g u n a s u r e t e r o l i t o t o m í a s p o r v í a v a g i n a l . E n u n a ocasión a y u d é al D r .
A r e n a s , en el Servicio del A l v e a r q u e d i r i g í a el D r . Pagliere. C c n ese m o t i v o , me interioricé del
t ó p i c o y asistí a u n a r e u n i ó n de la Sociedad de G i n e c o l o g í a . d o n d e se d i s c u t i ó e x t e n s a m e n t e
cuál era la vía de elección. M e pareció que la d i s c u s i ó n de v a r i a n t e de técnica n o tenía
importancia.
A través d e mi experiencia, he v i s t o q u e lo esencial es la p a l p a c i ó n del cálculo y p a r a
ello y p r e s u m i r la f a c t i b i l i d a d de la o p e r a c i ó n , se requiere u n a v a g i n a a m p l i a , c o m o lo d i j o el
D r , Ercole, y a u n p a l p a n d o el c á l c u l o en el e x a m e n p r e v i o , p o r r a z o n e s especiales p u e d e n
existir d i f i c u l t a d e s . A s i p a s ó en u n a ocasión al D r . P a g l i e r e : la ureterilis d e t e r m i n ó la d i f i
c u i t a d ; e n t o n c e s debe actuarse p o r vía s u p r a p ú b i c n a n t e r i o r . L a e v o l u c i ó n del cálculo e x t r a í d o
p o r v í a v a g i n a l es r á p i d a y sin c o m p l i c a c i o n e s .
Dr. Ricardo
Ercole. —- N o me queda s i n o agradecer a los d o c t o r e s G a r c i a y S c h i a p p a p i e t r a su c o n t r i b u c i ó n al tema.