Sin título de diapositiva - Clínica de Gastroenterología.
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Enfermedades Inflamatorias Intestinales DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dr. Luis Boerr Dr.Adrián Hadad Buenos Aires. Argentina Distribución geográfica de las EII Países con alta incidencia de EII Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn N 1789 N 872 NO SON ENFERMEDADES INFRECUENTES M/F: 0.90 1990-2006 Hospital de Gastroenterología Hospital Alemán Buenos Aires, Argentina M/F: 1.40 1990-2006 Enfermedades Inflamatorias Intestinales TOTAL N CU N Crohn N Relación CU/Crohn H. Gastroent./ HA 1990-2000 1510 1151 359 3.2 H. Gastroent. 1990-1998 1242 1003 239 4.1 Hospital Alemán 1998/2000 268 148 120 1.2 CENTROS X2= 77.8 p<0.0001 OR 3.4 (IC 95; 2.5 - 4.5) Enfermedades Inflamatorias Intestinales CONCLUSION Es probable que en nuestro medio ( Buenos Aires ) las condiciones socioeconómicas determinen la relación CU / Crohn Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn (n= 295) Enfermedad de Crohn (n= 235) NCCDS Hospital de Gastroenterología Gastroenterology 77: 874.1979 1998,Buenos Aires 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 id. + colon colon int. Delgado 0 id. + colon colon int. Delgado otros Enfermedades Inflamatorias Intestinales ETIOPATOGENIA DIAGNOSTICO CLINICA TERAPEUTICA EVOLUCION PRONOSTICO Enfermedades Inflamatorias Intestinales COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD de CROHN Etiopatogenia Antes de tomar decisiones Conocer elementos de la patogenia Enfermedades Inflamatorias Intestinales Las Bacterias Entéricas son el blanco en el tratamiento de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales Current Opinion in Gastroenterology, July 2003. Sartor, R. Balfour TOLL-LIKE RECEPTOR La Lección de Anatomía, SigloXVII, Rembrandt M. Abreu and M. Arditi J. of Pediatrics, 2004 LUMEN ¿HASTA DONDE CORTA UN BISTURI? c Bacterias luminales Productos Antigénicos NO CORTA SISTEMA INMUNE MUCOSO Nivel de la Th 1 vs. Th 2 Producción de respuesta Citoquinas Th1 EC d Ts/ Tr1 Th2 CU e 1 SUSCEPTIBILIDAD GENETICA Regulación f Edad de comienzo Severidad de la Enf. Comportamiento 1+2 1+3 Nº de genes Injuria tisular / reparación inefectiva g 1+2+3 ... PERFILES Th1/Th2 EN LAS EII ENFERMEDAD DE CROHN Th1: IL-2, IFN-γ Th2: IL-4, IL-5, IL-10 Th1: IL-2, IFN-γ Respuesta mediada por células COLITIS ULCEROSA Th2: IL-4, IL-5, IL-10 Respuesta mediada por anticuerpos Enfermedades Inflamatorias Intestinales Síntesis aumentada de: 9 Metabolitos del oxígeno (ROM) 9 Proteasas 9 Mediadores lípidos: 9 Prostaglandinas 9 Leucotrienos 9 Fact. Act. de plaquetas 9 Proteínas: 9 Citoquinas o interleuquinas Manifestaciones clínicas Manifestaciones Clínicas 9 Metabolitos del oxígeno (ROM) Erosiones 9 Proteasas 9 Mediadores lípidos: y Prostaglandinas Exfol. Cel. Intest. y Leucotrienos y Fact. Act. de plaquetas 9 Proteínas: y IL2 y IL1 Y TNF y IL8 y IFN y IL10 Secreción Intestinal Contracción del Músculo Liso Activ. Cel. T y B Prot. Pro. Inflam. Extrav. Neut. a L. Prop. Neutrof. Supresora Colitis Ulcerosa Puntos Importantes 9 Diagnóstico correcto 9 Tratamiento médico correcto 9 Vigilancia y detección del cáncer 9 Decisión quirúrgica 9 Seguimiento post-quirúrgico Colitis Ulcerosa Diagnóstico Correcto Diagnóstico Diferencial: 9 Con las colitis infecciosas 9 Con la enfermedad de Crohn 9 Con otras afecciones colónicas Colitis Ulcerosa Diagnóstico Diferencial • Cuadros infecciosos (en el inicio y en los brotes): – Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Escherichia coli y ETS. • Colitis secundaria a medicamentos. – AINE’s, ácido retinoico, preparados con oro y anticonceptivos?. – Colitis hemorrágica segmentaria inducida por Penicilina Amoxicilina, etc. Enfermedad de Crohn Diagnóstico Diferencial • Afectación segmentaria: – Apendicitis, Diverticulitis, Colitis Isquémica, Perforación Intestinal, Obstrucción Intestinal. • En pacientes con afectación intestino delgado (ciego): – Tuberculosis, Yersinia (ileitis), Amebiasis. – Linfoma, Isquemia Crónica, Endometriosis, Carcinoide. Diagnóstico diferencial AMEBIASIS Colitis Aguda Autolimitada( infecciosa ) vs. Colitis Ulcerosa Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Colitis Infecciosa Colitis Ulcerosa Diagnóstico diferencial Colitis Infecciosa Colitis Ulcerosa 9 Ulceras. 9 Ulceras. 9 Destrucción de criptas. 9 Destrucción de criptas. 9 Abscesos crípticos. 9 Abscesos crípticos. 9 Depleción de mucus. 9 Depleción de mucus. 9 No hay plasmocitosis. 9 Hay plasmocitosis. 9 No hay distorsión mucosa. 9 Distorsión mucosa. Nostrant, Gastroenterology 1987. Diagnóstico diferencial Colitis Infecciosa Colitis Ulcerosa Colitis Aguda Autolimitada Therkildsen, Jensen, Stubbe, Rasmussen Scand J Gastroenterol. 1989. 24. 158 C.A.A.L. 32 pacientes 1.5 / 7 años C.A.A.L. 13 EII Otros (41%) 10 (31%) 9 (28%) Enfermedades Inflamatorias Intestinales Diagnóstico Diferencial Colitis Ulcerosa La respuesta histológica y endoscópica del colon es monótona Colitis Aguda Autolimitada Enfermedad de Crohn Enfermedades Inflamatorias Intestinales Colitis Ulcerosa Ulcera Solitaria de Recto Enfermedades Inflamatorias Intestinales COLITIS ULCEROSA vs ENFERMEDAD de CROHN Colitis Ulcerosa vs Crohn Clínica y Sangrado y Masas abdominales y Fístulas espontáneas y Lesiones perineales CU Crohn ++ - -+ -+ -+ + Rx Colitis Ulcerosa vs Crohn Les. Pred. Izquierda: • Recto enfermo • Granularidad COLITIS ULCEROSA Lesión Continua: • Ulceras en mucosa enferma • Ç CA ULCERAS ESPASMOS ESTENOSIS POLIPOS INFLAM. ACORTAMIENTO Les. Pred. Derecha: • Lesiones salteadas • Fístulas internas • Tiras transversales Ulceras Aftoides: ENFERMEDAD DE CROHN • Empedrado • Ç Fístulas perineales • Asimetría Colitis Ulcerosa Colitis Ulcerosa y Cáncer Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Endoscopía, Colitis Ulcerosa vs Crohn Colitis Ulcerosa 9 Congestión y edema. 9 Superficie mucosa. 9 Ulceras. 9 Estricturas. 9 Recto comprometido. 9 Distribución. Difusos. Lisa. Confluentes en severa. Poco frecuentes. Siempre. Continua. Endoscopía, Colitis Ulcerosa vs Crohn Enfermedad de Crohn 9 Congestión y edema. 9 Superficie mucosa. 9 Ulceras. 9 Estricturas. 9 Recto comprometido. 9 Distribución. Parcelar. Empedrada. Aftoides o longitudinales. Comunes. En el 50% de los casos. Salteada o continua. Endoscopia: Colitis Ulcerosa vs Crohn INTESTINO DELGADO CAPSULA ENDOSCOPICA Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Enfermedades Inflamatorias Intestinales Respuestas Terapéuticas Diferentes ANCA NICOTINA Marcadores inmunogenéticos en las Enfermedades inflamatorias Intestinales pANCA : anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos ASCA : anticuerpos contra parte de la pared celular del hongo Saccharomyces cerevisiae Marcadores inmunogenéticos en las Enfermedades inflamatorias Intestinales pANCA : son anticuerpos IgG, se comportan como marcadores de la COLITIS ULCEROSA están presentes en el 70% de los pacientes ASCA: son anticuerpos IgA e IgG, se comportan como marcadores de la ENFERMEDAD DE CROHN están presentes en el 70% de los pacientes Marcadores inmunogenéticos en las Enfermedades inflamatorias Intestinales ¿son necesarios y útiles en la práctica clínica? Relación entre la cirugía, el tiempo de comienzo de la CU y pANCA L. Boerr, A. Sambuelli, S. Katz, A. Hadad, L. Solé, A. Gil, S. Goncalvez, S. Negreira, S. Bautista, G. Camartino, J. Bai, S. Peña % 100 80 60 40 20 0 La reactividad pANCA pANCA positivo tiene mayor pANCA prevalencia en negativo pacientes con CU de comienzo temprano, N=35 enfermedad extensa o mayor severidad clínica 25 35 años 1995, San Diego Anticuerpos antineutrófilos (ANCA) en Colitis Ulcerosa ¿Marcador de presentación en jóvenes? Boerr, L.; Katz, S.; Solé; Sambuelli, A.; Negreira, S.; Maccarini, C.; Camartino, G.; Lince, B.; Bautista, S.; Gil, A.; Bal, J.; Goncalvez, S.; Castro, L. Hospital de Gastroenterología Dr. Bonorino Udaondo Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies combined with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease: prevalence and diagnostic role Objetivo Método Establecer el valor de la detección de pANCA y/o ASCA Muestras séricas de 100 pacientes con EC y 101 con CU; 27 con otras enf. y 163 controles sanos. Técnica de inmunofluorescencia indirecta y ELISA J-F. Quinton, B. Sendid, D. Reumaux and. cols. Gut 1998;42:788-791 Percentage positivity of ASCA and ANCA tests CONCLUSIONES 70 ASCA ANCA 60 50 40 30 20 10 0 CD (n=100) UC (n=101) Miscellaneous Controls (n=163) non-IBD (n=27) Ambos métodos pueden ser útiles para ayudar a definir una EII incierta y como método de pesquisa en poblaciones de riesgo. J-F. Quinton, B. Sendid, D. Reumaux and. cols. Serologic testing for inflammatory bowel disease Edward J. Hoffenberg, Sara Fidanza and Angela Sauaia 74 75 50 20 25 25 0 EC CU Controles Journal of Pediatrics; April 1999 Journal of Pediatrics; April 1999 pANCAs* UC ASCAs for CD 9Sensitivity (%) 60 60 9Specificity (%) 65 88 9Positive predictive value (%) 68 80 9Negative predictive value (%) 56 73 * For this analysis, pANCAs eliminated by DNAse, the pattern typical of UC, was used. ASCA: Asociado fuertemente con la EC pANCA: Asociado claramente con la CU La combinación de ambos ayuda al diagnóstico. Nicotina, Colitis Ulcerosa y Crohn Nicotina, Crohn y recurrencia Enfermedades Inflamatorias Intestinales Frente a la no respuesta al tratamiento se debe reevaluar el diagnóstico o considerar patologías agregadas, o en la influencia de factores exógenos. Enfermedades Inflamatorias Intestinales Otros diagnósticos: 9 Isquemia. 9 Sindrome de Intestino Irritable. 9 Etc. Factores exógenos: 9 Nicotina. 9 AINES. 9 Etc. Isquemia Colónica Diciembre1992 Marzo 1993 Enfermedad de Crohn, n 135 Compromiso del Recto n = 64 (47%) En la Enf. de Crohn del colon 77% En la Enf. de Crohn del ID + el Colon 33% Hospital de Gastroenterología, Buenos Aires 1988-1995 Enfermedad de Crohn Perineal G.S; Edad:16 meses Sexo: masculino Procedencia: Misiones, Argentina Motivo de Consulta: Diarrea Crónica, Fístulas perianales, Desnutrición Enfermedad de Crohn Perineal O.S. 23 años V.S. 29 años G.M. 28 años Enfermedad de Crohn Lesiones Perineales Enteropatía por AINES Enteropatía por AINES Los AINES pueden 9 Exacerbar una EII 9 Reactivar una EII quiescente AINES y Colitis Ulcerosa El riesgo de inducir un episodio agudo es de 2.5 a 3 veces superior en quienes los ingieren. Evans 1997 Colitis Pseudomembranosa Tuberculosis del colon Bacilo de Koch CitomegaloVirus VR, 26 años, sexo femenino. Diagnóstico de Colitis Ulcerosa desde los 14 años. Desde los 15 años Hepatitis Autoinmune, tratado con CyA 150 mg/día. Diagnóstico de Colitis Ulcerosa en actividad por sangrado, le agregan esteroides IV y AZA, sigue con diarrea y sangre. Las biopsias muestran lesiones por CMV. Enfermedades Hematológicas VR, 26 años, sexo masculino. Consulta por sangrado digestivo bajo. Diagnóstico de Púrpura Trombocitopénica Idiopática. 40 000 000 de personas están infectadas por el virus del HIV Fuente: ONU SIDA, 2006 SIDA SIDA 9 El tracto gastrointestinal es uno de los blancos del virus HIV Síntomas gastrointestinales: ) Disfagia ) Diarrea ) Anormalidades hepatobiliares ) Dolor abdominal Patógenos asociados al HIV Diarrea en el SIDA ) Países desarrollados: 60% de los pacientes ) Paises en vías de desarrollo: 95% de los pacientes Enteropatógenos causantes de diarrea con sangre CitomegaloVirus Paciente JE(23) años. Consulta por diarrea con sangre. Adicto IV. HIV Histoplasmosis Ileal Paciente RG( 28 )años. Consulta por obstrucción intestinal. Adicto IV. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A veces el diagnóstico sólo surge a lo largo de la evolución de la enfermedad. LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES SON COMO UN TUNEL LLENO DE SORPRESAS, EN ELLAS, LO MAS TENTADOR ES DESCUBRIRLAS.
