ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO Y CÁNCER GÁSTRICO

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO Y CÁNCER GÁSTRICO. UNA ALTERNATIVA
PARA MEJORAR LA SELECCIÓN DE PACIENTES PARA LAPAROSCOPIA
Power D. et al. ENDOSCOPIC ULTRASOUND CAN IMPROVE THE SELECTION FOR
LAPAROSCOPY IN PATIENTS WITH LOCALIZED GASTRIC CANCER. J Am Coll Surg 2009;
208: 173-178. Departamento de cirugia, Weil Cornell Medical College, Cornell University, NY.
La mayoría de los cánceres gástricos en la actualidad son debidos a enfermedad metastásica,
a menudo como enfermedad peritoneal, y debido a que no es común por tomografía visualizar
este tipo de afecciones peritoneales, la laparoscopía se ha recomendado como procedimiento
de estadificación para pacientes con aparente cáncer gástrico. La tomografía ha mostrado
sensibilidad solo en un 24 a 71%. El UE ha mostrado ser una buena herramienta en la
estadificación del cáncer gástrico, ya que podemos evaluar tejidos con una pared mayor de 5
cm, así como visualizar la infiltración local del tumor y el involucro de nódulos linfáticos. Bajo el
conocimiento de que en el cáncer gástrico, mientras mayor sea la enfermedad metastásica,
será mayor el estadio que curse el paciente, se propone el uso del UE como herramienta para
identificar lesiones peritoneales ocultas y evitar la laparoscopía como primer paso en el curso
de la estadificación.
Todos aquellos pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de estómago o de la unión
esofagogástrica, fueron examinados para iniciar una quimioterapia adyuvante experimental, y
debido a que todos los pacientes eran potenciales candidatos para la quimioterapia, la
estadificación se realizo en todos para clasificarlos en grupos. Los pacientes que fueron
enviados a laparoscopia o a UE, fueron aquellos pacientes sin datos de urgencia (obstrucción
gástrica o sangrado) y sin evidencia definitiva de enfermedad metastásica en la TAC o IRM de
rutina. Se agruparon, de acuerdo al UE, en pacientes de bajo riesgo para M1 (T1-2,N0) y en
alto riesgo para M1(T3-4 y/o N+). Se les realizo UE al 79% (74) de los pacientes antes de la
laparoscopia, y al 20% (21) después de la cirugía. A todos se les colocaba mediante una sonda
nasogástrica 300 ml de agua para poder distender la pared gástrica. Los nódulos
hipoecogénicos, redondeados y bien demarcados fueron considerados malignos. En la
laparoscopia, se usaron 3 trócares (2 de 5mm y 1 de 10mm), y se visualizó toda la superficie
hepática y del estómago, y en caso de encontrar alguna lesión metastásica en el hígado, se
biopsió. Se realizó mediante el puerto de 10mm, lavado peritoneal previo a iniciar la revisión de
cavidad, usando 500 ml de sol. Salina. Se definió al estadio laparoscópico M1 a aquella
enfermedad metastásica no observada por estudios preoperatorios convencionales, pero que
fueron identificados por laparoscopia e incluyeron positividad en la citología del lavado.
Entre mayo del 2003 y mayo del 2005, 94 pacientes con historia de adenocarcinoma gástrico
fueron estudiados par iniciar quimioterapia neoadyuvante, y ninguno de estos pacientes tenían
evidencia radiográfica de enfermedad metastásica. La edad media fue de 61 años (25-78 a),
55% fueron hombres y 45% mujeres. La variante linitis plástica se reporto en solo 10 pacientes.
La localización del tumor se dividió en la unión EG, cardias, cuerpo, antro y en el estómago
entero. El 67% de los tumores se presentaron en el cuerpo, antro o en el estómago entero. El
72% de los pacientes (68) fueron clasificado por UE como de alto riesgo, y de estos, 17
pacientes (25%) tenían M1 laparoscópico, y 11 e estos, tenían T3-4. se identificaron metástasis
M1 por laparoscopia en el 25% de los pacientes de alto riesgo por UE, y a 9 pacientes se les
realizó biopsia peritoneal o subdiafragmática, y a 2 se les realizó biopsia hepática. A 26
pacientes del total, se les identificó como de bajo riesgo (28%), de los cuales, 25 fueron M0 por
laparoscopia. Los pacientes con cáncer en la unión GE y en el cardias, fueron clasificados
dentro del grupo de alto riesgo. De acuerdo a estos resultados, se realizó un nuevo algoritmo
para el tratamiento, el cual consiste en que los pacientes de bajo riesgo por UE, pasaran
directo a quirófano para resección de la tumoración, y los pacientes de alto riesgo por UE,
pasaran a laparoscopia para realizar estadificación de la lesión tumoral, antes de pasar a
resección de la misma, con lo cual, se evitan 25 laparoscopias en el grupo de pacientes con
negatividad para imágenes M1.
En conclusión, se sugiere que una laparoscopia diagnóstica para estadiaje del cáncer gástrico,
no es necesario en todos los pacientes. Si en un estadiaje por tomografía no se evidencian
lesiones metastásicas, y por UE se clasifican en T1-2 N0, la existencia de metástasis M1 es
extremadamente baja, y es cuando se pudieron evitar las laparoscopias.
Marcos Velasco RCG