Cáncer de Colon - Cirugía USaCh Hospital Barros Luco Trudeau

Hospital Barros Luco Trudeau
Servicio de Cirugía
Coloproctología
Cáncer de Colon y
Recto
Dr. Salamanca – Interno Muñoz
Marzo 2012
Cáncer de Colon
1. Perfil de conocimientos EUNACOM
I.
Área: Medicina Interna. Gastroenterología.
- Situación Clínica:
Cód: a1.06.1.029. Tumores de Colon.
 Diagnóstico: Específico.
 Tratamiento: Inicial.
 Seguimiento: Derivar.
II.
Área: Cirugía. Cirugía general y anestesia.
- Situación Clínica:
Cód: 4.01.1.015 Cáncer Colorrectal.
 Diagnóstico: Sospecha.
 Tratamiento: Inicial.
 Seguimiento: Derivar.
- Conocimientos Grales: +
Cód: 1.06.3.004. Métodos de tamizaje para cáncer de colon y
hepatocarcinoma.
- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos:
Cód: 4.01.5.006 Colonoscopía.
Nivel: Derivar a especialista.
2. Introducción
El cáncer de colon y recto es un problema de salud pública que afecta principalmente a los
países desarrollados. Es el cuarto cáncer más frecuente en el mundo, tercera causa de
muerte por cáncer en EEUU y la sexta causa de muerte en nuestro país.
Es un 50% más frecuente en hombres que en mujeres, aumentando la incidencia con la
edad (a partir de los 50 años). La edad media de detección es a los 60 años.
3. Factores de Riesgo
I.
Factores genéticos: Asociados a la Poliposis Adenomatosa Familiar, que se
expresa clínicamente como cáncer proximal, y al Cáncer de colon hereditario no
polipósico, que afecta al colon distal.
- Poliposis Adenomatosa Familiar:
- Hereditario.
- Autosómico dominante.
- Afecta colon distal.
- Son más agresivos.
- Edad promedio de aparición: 20 años.
- Casi el 100% de los pacientes sufrirá cáncer de colon si no recibe
tratamiento antes de los 50 años.
- Recomendación: Control anual desde los 20 años (colonoscopía +
endoscopía por asociación con cáncer gástrico) + colectomía
profiláctica.
- CC Hereditario no polipósico: Sindrome de Lynch
- CC hereditario más común
- Afecta colon proximal (70% en ángulo esplénico)
- Edad promedio 45 años.
- Asociación con cáncer síncrono y metacrono.
II.
Dieta:
- Consumo de grasas animales y alcohol aumenta riesgo.
- No se ha visto disminución de riesgo por aumento del consumo de fibras.
III.
Antecedentes:
- Familiares: Cáncer de colon en familiar de primer grado.
- Personales: Cáncer de mama – útero – Ovario.
IV.
Otras asociaciones:
- Enfermedad inflamatoria intestinal:
- Relación establecida con colitis ulcerosa según duración y
extensión. Cáncer de colon se localiza preferentemente en recto y
sigmoide.
- Relación con enfermedad de Crohn parece ser la misma pero
carece de tanta evidencia. Cáncer asociado se localiza
preferentemente entre colon derecho y rectosigmoide.
- Pólipos adenomatosos.
- Radioterapia pelviana
4. Clínica
Porcentualmente, el cáncer colorrectal se divide por segmento:
- Ciego
: 22%
- Colon Ascendente
: 12%
- Colon Transverso
: 10%
- Colon Descendente
: 7%
- Colon Sigmoides
: 35%
- Recto
: 14%
La forma de presentación clínica del cáncer colorrectal tiene su correspondencia con el
segmento anatómico que afecte y el tamaño que tenga el tumor, siendo asintomático en
aproximadamente la mitad de los pacientes.
Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula
ileocecal, las neoplasias de ciego y colon ascendentes pueden ser de gran tamaño y
provocar una estenosis importante de la luz intestinal, sin generar síntomas obstructivos
ni alteraciones notables del tránsito intestinal.
Las lesiones de colon derecho suelen ulcerarse, causando pérdida de sangre crónica e
insidiosa sin modificar el aspecto de las heces.
Los tumores que se ubican a nivel de colon transverso y descendente tienden a impedir el
paso de las heces (a este nivel mucho más concentradas), lo que origina dolor abdominal
de tipo cólico, a veces obstrucción, e incluso perforación intestinal.
Los signos y síntomas más frecuentes son Hematoquezia intermitente, cambio en el hábito
intestinal prolongado (>4 semanas) y cambio en la forma de las deposiciones con
presencia intermitente de mucosidades.
El cambio de hábito intestinal se asocia a cáncer de colon izquierdo, en cambio el cáncer
de lado derecho produce lesiones constrictivas (radiológicamente descritas como “anillo
de servilleta” o “corazón de manzana”), lo que produce constipación, diarrea y obstrucción
intestinal.
Otras manifestaciones clínicas:
- Anemia de causa no explicada (11%)
- Compromiso del estado General (20%)
- Distensión y dolor abdominal persistente (35%)
- Masa palpable infrecuente (<10%)
5. Screening y Diagnóstico
Para población asintomática <50 años sin factores de riesgo no existe recomendación.
Para pacientes >50 años debe evaluarse factores de riesgo.
I.
Sangre oculta en heces: Detecta hemoglobina. Sensibilidad aislada hasta 50%,
medianamente específica ya que el sangrado es intermitente en la mayoría de los
casos. Debe acompañarse de otros métodos diagnósticos.
II.
Colonoscopía: Método de elección, además permite resecar pólipos.
III.
Tests de laboratorio:
- Antígeno CEA: La ASCO recomienda su uso en preoperatorio para
pronóstico (>5 tiene mal pronóstico) y para seguimiento, para detectar
recurrencia.
IV.
Tacto Rectal: Obligatorio ante sospecha de ca de colon.
* En todo paciente que sea intervenido por cáncer de colon debe realizarse un estudio
completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa por la
posibilidad de encontrar un tumor sincrónico de colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos
que determinen cambio en la conducta resectiva (30-50%).
6. Anatomía Patológica
I.
90-95% Adenocarcinomas.
II.
≈ 17% Adenocarcinomas mucinosos (2-4 % células en anillo de sello) o coloides
III.
Adenocarcinomas escamosos son raros y suelen afectar la unión rectoanal.
IV.
Sarcomas 2%.
V.
Casi el 100% de los tumores malignos de conducto anal son carcinomas
escamosos.
7. Clasificación
Se utiliza la etapificación TNM, que considera parámetros clínicos, radiológicos y de
anatomía patológica. Define conducta terapéutica y determina pronóstico.
I.
Colon:
- Antígeno Carcinoembrionario (CEA)
- Radiografía o TAC de tórax.
- TAC de abdomen.
II.
Recto:
- Antígeno Carcinoembrionario.
- Radiografía o TAC de tórax.
- TAC de abdomen y pelvis.
- Endosonografía rectal.
8. Tratamiento
El tratamiento del cáncer de colon es quirúrgico y sus objetivos son:
- Evitar obstrucción intestinal.
- Disminuir sintomatología.
- Mejorar calidad de vida.
- Intentar curación.
1.
Hemicolectomía Derecha:
Indicada en tumores localizados en ciego, colon derecho o en tercio proximal de
colon transverso.
2.
Hemicolectomía Izquierda:
Indicada en tumores de colon izquierdo y sigmoides.
3.
Hemicolectomía Derecha extendida:
Indicada en compromiso de colon transverso distal, como alternativa a la
hemicolectomía izquierda.
4.
Colectomía Total:
Indicada en pacientes con tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con cáncer de
colon hereditario no polipósico. Anastomía ileorrectal.
5.
Hartmann:
Resección del segmento de colon lesionado, con colostomía y cierre del muñón
distal. Se utiliza en pacientes en los cuales se espera realizar la reconstitución de
los segmentos indemnes en la posteridad.
6.
Miles (Resección abdominoperinea):
Indicado en tumores que se localizan en tercio distal del recto o en aquellos casos
que el tumor esté infiltrando el esfínter anal o que no permita dejar márgenes
adecuados. Aún en tumores de recto bajo se recomienda la resección anterior
ultrabaja siempre que sea posible.
7.
Resección Anterior baja:
Se indica en lesiones situadas en el tercio superior y medio del recto.
9. Tratamiento Adyuvante:
Etapa I: No se requiere.
Etapa II: Quimioterapia selectiva en los siguientes pacientes:
- Condición clínica desfavorable.
- Tumor localmente avanzado.
- Tumor perforado.
- Tumor obstructivo.
- < 40 años.
- Histología desfavorable (mucinoso, pobremente diferenciado o con invasión
linfática, perineural o vascular).
Etapa III: Quimioterapia a todos, salvo contraindicación formal para quimioterapia.
Etapa IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa, igual indicación
que en etapa III.
10. Pronóstico
Entre los tumores del tubo digestivo constituye probablemente el de mejor pronóstico.
Resección es posible en la mayoría de los casos (≈95%)
Se realiza cirugía con intención curativa ≈90%, de ellos, según la etapa en que se
encuentre, la sobrevida a los 5 años:
- Etapa I
: 90%
- Etapa II
: 70%
- Etapa III
: 40%
- Etapa IV
: 20%
Son predictores de mal pronóstico:
- Presencia de síntomas y signos al momento del diagnóstico.
- Cantidad de síntomas y signos presentes.
- Presencia de obstrucción o perforación.
Hemorragia digestiva baja se relaciona con mejor pronóstico porque hace temprano el
diagnóstico.
15-20 % de los pacientes presentan metástasis al momento del diagnóstico.
Diseminación es sanguínea, linfática, por contigüedad y transperitoneal.
Los lugares más frecuentes de metástasis son:
- Linfonodos.
- Hígado (primer lugar de metástasis por drenaje portal.
- Pulmones.
- Peritoneo.
- Cerebro.
- Huesos.
La recidiva local es muy infrecuente luego de una cirugía de cáncer de colon con intención
curativa (<4%), es más frecuente en cáncer de recto.
11. Seguimiento
El mejor elemento para estudio de seguimiento es el CEA cada 3 meses, acompañado de
TAC de abdomen y radiografía de tórax en cáncer de colon cada 6 meses. Se agrega al
estudio TAC de pelvis y endosonografía cada 6 meses en cáncer de recto.
Dr. Salamanca.
Interno Muñoz.