uretra doble completa presentacion de un caso

Rev. Arg. de Urología y Nefrologia
Vol. 52 - N° 1 - Año 1986
URETRA DOBLE COMPLETA PRESENTACION DE UN CASO
Dr. R o s e n d i , C a r l o s A l b e r t o
Introducción
El d i a g n ó s t i c o : e n t r e u n a u r e t r a d o b l e c o m p l e t a y u n a b i f i d e z
uretral p u e d e h a c e r s e p o r c a t e t e r i s m o c o n b e n i q u é y c o n t r o l
radiológico.
El m o t i v o d e este t r a b a j o e s la p r e s e n t a c i ó n d e u n c a s o de uretra
d o b l e c o m p l e t a m a s c u l i n a y u n a a c t u a l i z a c i ó n d e los c a s o s
p u b l i c a d o s c o n p e n e ú n i c o s i n otra m a l f o r m a c i ó n u r o l ó g i c a
asociada.
C o n u r e t r o g r a f í a r e t r ó g r a d a y c i s t o u r e t r o g r a f í a , así c o m o p o r vía
e n d o s c ó p i c a c o m p a r a t i v a t e n i e n d o c a t e t e r i z a d a la u r e t r a s u p e r numeraria.
S o b r e los c a s o s d e la b i b l i o g r a f í a c o n s u l t a d a , i n c l u i d o el d e l
p r e s e n t e t r a b a j o , s u m a n 3 9 e n total, d e los c u a l e s 3 2 s o n
h o m b r e s (82 %) y 7 mujeres (18 %).
El t r a t a m i e n t o e s q u i r ú r g i c o
incontinencia urinaria, pene
tratamiento.
si ella d a s i n t o m a t o l o g í a c o m o
c u r v o o i n f e c c i ó n r e s i s t e n t e al
La p o s i c i ó n d e la u r e t r a a c c e s o r i a f u e e n 3 8 c a s o s e p i s p á d i c a y
sólo u n a h i p o s p á d i c a .
C l a s i f i c a c i ó n de u r e t r a s
supernumerarias
Una g r a n variedad de clasificaciones son c o n o c i d a s , en f u n c i ó n
d e u n a v a r i e d a d t e r m i n o l ó g i c a , a v e c e s d e f e c t u o s a , lo q u e d i o
lugar a una multiplicidad de formas descritas.
Los t é r m i n o s d e u r e t r a d o b l e , d e s d o b l a m i e n t o c o m p l e t o o i n c o m p l e t o d e la u r e t r a , u r e t r a s u p e r n u m e r a r i a , c a n a l e s a c c e s o r i o s
parauretrales, sirven f r e c u e n t e m e n t e para designar m a l f o r m a c i o nes- d e c a r á c t e r y o r i g e n d i f e r e n t e s .
Las c l a s i f i c a c i o n e s s o n m ú l t i p l e s ; p u e d e n c i t a r s e las c o r r e s p o n d i e n t e s a H o u d a r d , De B e r n e - L e g a r d e , B o i s s o n n a t , Lowsley,
D ' l r m i s h y Look, G r o s s y M o o r e ; n o s o n e n r e a l i d a d m á s q u e
m o d i f i c a c i o n e s d e la a n t i g u a c l a s i f i c a c i ó n d e T a r u f i . " "
S e g ú n este a u t o r , las d i v i d e e n :
-
Uretras dobles completas propiamente
-
Uretras bífidas de f o r m a s variadas.
-
Canales parauretrales
dichas.
accesorios.
a) Uretras dobles
Ellas t o m a n n a c i m i e n t o e n la vejiga, se a b r e n al e x t e r i o r y q u e d a n
s i e m p r e s e p a r a d a s d u r a n t e t o d o s u r e c o r r i d o . Son m u y raras.
1. El t i p o m á s p e r f e c t o , v e r d a d e r a c u r i o s i d a d t e r a t o l ó g i c a , es, e n
el h o m b r e , la u r e t r a d o b l e c o n d o b l e p e n e y v e j i g a s i m p l e o d o b l e
( 3 5 c a s o s p u b l i c a d o s ) . P e n e d o b l e no s i g n i f i c a o b l i g a t o r i a m e n t e
d u p l i c i d a d u r e t r a l , ya q u e las d o s r a m a s u r e t r a l e s p u e d e n u n i r s e
e n la u r e t r a p r o s t á t i c a y c o n s t i t u i r la u r e t r a b í f i d a .
2. U n a s e g u n d a v a r i e d a d es la u r e t r a d o b l e c o n p e n e ú n i c o ,
m e n o s f r e c u e n t e , t a m b i é n d e s c r i t o s , e n la m u j e r .
Clínicamente:
La u r e t r a d o b l e es, e n g e n e r a l , d o r s a l , h a l l á n d o s e
s o b r e la l í n e a m e d i a e n c i m a d e l s u r c o q u e s e p a r a a m b o s c u e r p o s
c a v e r n o s o s , d e b a j o d e la v e n a d o r s a l d e l p e n e .
Su m e a t o e x t e r n o se h a l l a h a b í t u a l m e n t e e n el s u r c o b a l a n o p r e p u c i a l , o r i f i c i o e p i s p á d i c o y r a r a m e n t e e n la e x t r e m i d a d del
g l a n d e . Y o u n g " 9 1 y W o o d h o u s e " " ' c l a s i f i c a r o n a las d u p l i c a c i o n e s
uretrales de a c u e r d o con su u b i c a c i ó n en h i p o s p á d i c a s , epispádicas y colaterales.
R e c o r r e b a j o la piel d e l p e n e p a s a n d o d e b a j o d e la s í n f i s i s del
p u b i s , llega al e s p a c i o p r e v e s i c a l , t e r m i n a n d o e n la vejiga por
e n c i m a d e l c u e l l o v e s i c a l . O t r a s v e c e s la u r e t r a s u p e r n u m e r a r i a
se a b r e e n el p e r i n é .
La u r e t r a s u p e r n u m e r a r i a es, e n g e n e r a l , m e n o s d e s a r r o l l a d a q u e
la u r e t r a n o r m a l . Sin ser r u d i m e n t a r i a , s u c a l i b r e es m e n o r , y
m u c h a s veces incatetirizable.
Los c a s o s d e s c r i t o s e n la m u j e r c o n u r e t r a d o b l e p r e s e n t a n el
m e a t o q u e se a b r e s o b r e el c l í t o r i s e n c i m a d e la u r e t r a n o r m a l .
H i s t o l ó g i c a m e n t e a m b a s u r e t r a s s o n ¡guales.
La i n c o n t i n e n c i a p u e d e o n o existir, así c o m o la d i s u r i a por
c o m p r e s i ó n s o b r e la u r e t r a n o r m a l , lo m i s m o q u e la i n f e c c i ó n
urinaria.
La u r e t r a s u p e r n u m e r a r i a p u e d e p r o d u c i r u n a i n c u r v a c i ó n d o r s a l
del pene.
Figura 1. Correspondiente al caso presentado,
b) Uretra bífida
M á s f r e c u e n t e e n el h o m b r e y m á s f r e c u e n t e q u e la u r e t r a d o b l e .
La c a s i t o t a l i d a d n a c e por u n solo c o n d u c t o e n la vejiga. La
d i v i s i ó n p u e d e ser i n m e d i a t a m e n t e b a j o el v e r u m o n t a n u m , e n el
b u l b o , y m á s a m e n u d o e n la u r e t r a p e n i a n a . En g e n e r a l s u
u b i c a c i ó n e s v e n t r a l y no s i e m p r e s o n f u n c i o n a l e s .
Se a b r e n al e x t e r i o r a nivel d e l s u r c o b a l a n o p r e p u c i a l , p e r o
t a m b i é n se h a n d e s c r i t o c a s o s d e a p e r t u r a p e r i n e a l .
La u b i c a c i ó n lateral d e la r a m a s u p e r n u m e r a r i a es r a r í s i m a ;
h i s t o l ó g i c a m e n t e a m b a s u r e t r a s s o n iguales.
S e g ú n la a l t u r a d e l m e a t o s u p e r n u m e r a r i o , los s í n t o m a s v a r í a n .
La d i s u r i a es el s í n t o m a m á s f r e c u e n t e y la i n c o n t i n e n c i a es m u y
rara.
N o es i n f r e c u e n t e la i n c u r v a c i ó n d e l p e n e así c o m o e n las u r e t r a s
d o b l e s . Los i n c o n v e n i e n t e s q u e p r o d u c e n o b l i g a n a la e x t i r p a c i ó n
del canal accesorio.
31
c) Canales parauretrales accesorios
Caso clínico
Hay descritas una serie de anomalías de este tipo.
Paciente de 24 años de edad, sexo masculino, cuyo motivo de
consulta es la emisión de orina por dos orificios durante el acto
miccional. El examen de los genitales externos nos revela la
presencia de dos meatos uretrales; el primero, con ubicación
normal, y el segundo, epispádico, desembocando en el surco
balanoprepucial. El paciente no refiere trastornos miccionales ni
sexuales, no presentando el pene incurvado. La emisión de orina
sale por ambos meatos simultáneamente, y la eyaculación, por el
meato normal.
Por regla general, la uretra normal no presenta anormalidades. La
ubicación es ventral o dorsal con relación a la uretra principal y
excepcionalmente lateral.
Canales
ventrales
Están relacionados con una malformación de la lámina uretral.
Estos canales pueden ser de trayecto completo, abierta sus dos
extremidades o una sola extremidad abierta.
Los canales completos presentan excepcionalmente sus dos
orificios en la piel. Casi siempre tienen un solo orificio abierto. Las
más frecuentes son las externas, se abren detrás del frenillo,
habitualmente. Después de un trayecto de 2 a 8 c m terminan en
un fondo de saco ciego.
Los canales ciegos internos tienen un orificio abierto hacia la
uretra, formando verdaderos divertículos de la uretra.
Canales
dorsales
Estos canales son debidos al exagerado desarrollo de las lagunas
de Morgagni o de recesos situados arriba de las válvulas de
Guerin.
Unos como otros deben ser extirpados en el caso de producir
sintomatología. Varios investigadores: Luxhska, Klehs, Posner,
Schwzzer, Le Fort, Delbet y Ehrmann. propusieron distintas
teorías con relación al origen embriológico de estas malformaciones, pero ninguna fue concluyente
Los exámenes de laboratorio, incluidos el espermograma y la
cromatina sexual, no arrojaron resultados anormales. El urograma excretor no reveló malformaciones de! árbol urinario.
Ante la firme sospecha de encontrarnos ante un caso de uretra
doble completa, se le realizó al paciente un-cateterismo por
separado de ambos meatos uretrales con inyección de sustancia
de contraste yodada; retirando el catéter de la uretra normal se
introdujo el cistosfibroscopio y se observó una uretra normal en
todo su recorrido, constatándose la entrada del catéter por la
uretra accesoria dentro de la cavidad vesical, separados ambos
orificios por un pequeño tabique en el cuello vesical.
Estudio bibliográfico
En el año 1949, Gross y Moore, en un d o c u m e n t a d o trabajo,
analizaron la patología de esta afección, con una puesta al día de
la bibliografía, completada hasta el año 1956 por el Dr. Rocchi,
quien agregó un caso personal. De ahí en más he realizado una
investigación bibliográfica contabilizando un total de 39 casos
publicados.
Doble uretra (casos de la literatura)
Autor
Edad
1. Steckman (1897)
Complicación
Tratamiento
Gonorrea
Médico
2. Roña (1905)
6
Incontinencia
Quirúrgico
3. Broca (1912)
Rec. nac.
Asintomático
Ninguno
4. Fronstein (1913)
•
23
Asintomático
Ninguno
20
36
Incontinencia
Incontinencia
Quirúrgico
2
Incontinencia
Quirúrgico
5. Lebum (1912)
6. Lissowskoja (1914)
7. Ritter (1926)
24
Quirúrgico
8. Kubig (1926)
9. Perlman (1930)
34
Asintomático
Ninguno
10. Nicoletti (1931)
11. Heyman (1933)
20
27
Gonorrea
Gonorrea
Médico
Médico
12. Delvigne (1934)
13. Di Benedetti (1935)
14. Fuchs (1935)
12
Asintomático
Ninguno
Asintomático
Ninguno
15. Stevens (1935)
16. Dannreuther (1936)
17. Astuni (1937)
18. Haslinger (1939)
19. Bernann (1942)
20. Irmisch (1946)
21. Moore (1946)
22. Gross y Moore (1949)
23. Coffort (1949)
24. De Nicola (1949)
12
60
10
fem.
Uretra doble completa
18
20
Asintomático
Asintomático
7
6
niña
25. Funfack (1953)
Asintomático
Ninguno
Ninguno
Mínima incont.
No operado
Incontinencia
Quirúrgico
Infecciones.
Obstrucción parcial de
uretra accesoria
Uretra doble completa
masculina
Inyecciones esclerosantes
cierre de uretra accesoria
Quirúrgico
Quirúrgico
26. Arnold-Kaylor (1953)
50
Brida dorsal
27. Rocchi-Bualó (1956)
28. Wrenn (1957)
57
2
Infección periuretral
Incontinencia urinaria
32
Ninguno
Uretra doble completa
45
24
|
Quirúrgico
con
I
EN SILENCIO
En silencio, en los centros de investisación
de Roche, 5.480 científicos experimentan,
crean y producen para todo el mundo.
BOCHE
1
y
/
CIENCIA Y
CONCIENCIA
OE I N V E S T I G A C I O N
ANDANDO
Aún Roche no ha podido descubrir las drosas ideales
para el tratamiento del cáncer, la aterosclerosis, la
hipertensión arterial, el mal de Chasas o el paludismo,
pero los hombres que intesran sus equipos científicos
no se amilanan por las frustraciones.
También en la investisación "el camino se hace
andando".
Quizás nunca... tal vez un día...
ROCHE
• CIENCIA Y
CONCIENCIA
DE INVESTIGACION
Doble uretra (casos de la literatura) (cont.)
Autor
29. Boissonnat (1961)
30. Olsen, J. (1966)
31. Taguchi, H., y
Boriuchi, M. (1967)
32. Schmidt, J. (1971)
33. Susan, L.; Roth, R., y
34. Kaminsky, A. (1975)
35. Bonney, W.; Young, M., y
Levin, D. (1975)
36. Mackie, G. (1980)
37. Manjeet, Maury;
Pleasure, J. (1982)
Complicación
Edad
Sin incontinencia.
Hipospadias
Quirúrgico
5
niño
Incontinencia
Quirúrgico
7
27
Asintomático
Ninguno
Infecciones urinarias
Médico
Infecciones urinarias
Médico
Uretritis, reflujo
vesicouretral
Quirúrgico
Asintomático
Asintomático
Ninguno
Ninguno
2
53
fem.
2
18
Neonato
femenino
38. Kaplan y Rochman (1970)
46
Epididimitis
Quirúrgico
39. Rosendi, C. (1984)
24
Asintomático
Ninguno
Bibliografía
a) Nacional
10. Mackie, G.: "Unusual case of urethral duplication". Urology, 76:80-1, 1980.
1. Rocchi, A., y Bualo, B : "Doble uretra". Rev. Arg. Urol., 248-51, 1956.
11. Olsen, J.: "Complete duplication urethral in a boy". J. Urol., 95:718, 1966.
12. Pleasure, J., y Kaur, M.: "Complete duplication of the female urethra In a
neonate". Clinical Pediatrics, 21.759,
1982.
b) Extranjera
1. Arnold. M . y Kaylor. W.: "Duplication of the urethra". J. Urol., 70:746, 1953.
2. Boissonnat, P "Two cases of complete double functional urethra with a single
bladder". Brit. J. Urol., 33:453, 1961.
13. Susan, L.: Roth, B., y Kaminsky, A.: "Complete duplication of urethra". Urology,
5:390-2, 1975.
14. Schmidt, J.: "Congenltal urethral duplication". J. Urol., 105:397, 1971.
3. Bonney, W.; Young, M. ; Levin, D., y Goodwln, W.: "Complete duplication of the
urethre with vaginal stenosis". J. Urol., 113:132,
1975.
15. Taguchl, H., y Horovich, M. : "Duplication of the urethra in a female chlld". Jap.
J. Urol., 58:237, 1967.
4. Coffort: " U n cas d'urétre double avec penis simple". J Urologie, 55.
1949.
16. Wrenn, L , y Mlchie, A.: "Complete duplication of the male urethra". Ann. Surg.,
145:1, 1957.
5. Dannreuther. W.: "Double urethra in a female". JAMA, 81:1017,
11-12:954,
1923.
6. De Nicola, R., y Me Cartney, R.: "Urethral duplication in a female chlId". J. Urol.,
61:1065,
1949.
7. Funfack, M. : "Urétre double chez une flllette". J. Urologie, 61, 6:1065, 1949.
8. Gross, R., y Moore, t . : "Duplication of urethra". Arch. of Surg., 60:749, 1950.
9. Kubig, G.: "Doppelte urethra". Zentralblatt Gynak., 50:3125, 1926.
17. Tarufi: "Malformations de l'urétra". por J. E. Marcel. Encyclopédie MédicoChirurgicale. Urologie, fase. 18310 A10, 1963.
18. Woodhouse, C. R. J., y Williams, I.: "Duplications of the lower urinary tract in
children". Br. J. Urol., 51, 481, 1979.
19
Young, M.: "Practice of urology. Malformations and anormalities of the urogenital tract", V. 11-6, p. 71. W. B. Saunders Co., Filadelfla, 1926.
35