Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Mitral
MODULO DE CARDIOLOGÍA
2010
Insuficiencia Mitral
Definición:
Es la incompetencia valvular que se produce como
consecuencia de una alteración anatómica y/o
funcional, sea aislada o combinada, de los elementos
que constituyen el aparato valvular mitral y permite
el reflujo de sangre desde el ventrículo hacia la
aurícula izquierda durante la sístole ventricular.
Anatomía Mitral
El aparato mitral consiste de 6 elementos anatómicos
Los cuales trabajan en concierto para mantener
la competencia
1
Anillo
Valvas
Cuerdas Tendinosas
Musculos Papilares
Pared del Ventriculo Izquierdo
Pared Posterior de la Auricula Izquierda
1- Perloff JK, Roberts WC. The mitral apparatus: functional anatomy of mitral regurgitation. Circulation 1972;46:227-39.
Continuity of the mitral apparatus and the left ventricular myocardium. Mitral regurgitation (MR) may be caused by any condition
condition that affects the leaflets or the structure and
function of the left ventricle. Similarly, a surgical procedure that disrupts the mitral apparatus in an attempt to correct MR
MR has adverse effects on left ventricular geometry,
volume, and function. (From Otto CM: Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med 345:740, 2001.)
Anatomía Coronaria
Músculos Papilares
Anterolateral
Posterointerno
Clasificación
Presentacion
Aguda, se produce una brusca sobrecarga de volumen que afecta a cámaras que no
están preparadas para recibir estos cambios, lo cual determina un súbito incremento de
sus presiones
Crónica, los cambios se producen de manera lenta y progresiva.
Semiología Medica, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. ArgenteArgente-Alvarez
Clasificación
Etiología:
Primaria (Orgánica), es debida a enfermedad valvular
intrinseca, ej: degeneracion mixomatosa, reumatica,
endocarditis y degeneracion fibro-elastica.
Secundaria (Funcional), es debida a la disfuncion del
aparato valvular mitral causado por alteracion de la
geometria ventricular, ej: enfermedad coronaria,
miocardiopatia dilatada.
Causas
Insuficiencia Mitral Aguda
Desordenes del Anillo Mitral
Endocarditis infecciosa (formación de abscesos)
Trauma (Cirugía cardiaca valvular)
Fuga Paravalvular causada por defectos de la sutura (problemas técnicos o endocarditis)
Desordenes de las Valvas
Endocarditis infecciosa (perforation o interferencia con el cierre valvular por vegetaciones)
Trauma (desgarros durante la valvulotomia percutanea con balon o lesiones penetrantes del torax )
Tumores (myxoma auricular)
Degeneracion Mixomatosa
Lupus eritematoso sistemico (Lesiones de Libman-Sacks)
Rupture de las Cuerdas Tendinosas
Idiopatica (e.g., espontanea)
Degeneration Mixomatosa (prolapso mitral, sindrome de Marfan, Sindrome de Ehlers-Danlos)
Endocarditis Infecciosa
Fiebre Reumatica Aguda
Trauma (desgarros durante la valvulotomia percutanea con balon o lesiones contusas del torax )
Desordenes de los Musculos Papilares
Enfermedad Coronaria (causando disfuncion y raramente ruptura)
Disfuncion Aguda Ventricular Izquierda Global
Enfermedades Infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis)
Trauma
Desordenes Primarios de Protesis Valvular Mitral
Perforacion de las cuspides de protesis porcinas (endocarditis)
Degeneracion de las cuspides de protesis porcinas
Falla Mecanica (fractura de la estructura)
Inmobilizacion de los discos o bola de la protesis mecanica
From Jutzy KR, AlAl-Zaibag M: Acute mitral and aortic valve regurgitation.
regurgitation. In AlAl-Zaibag M, Duran CMG (eds
(eds):
): Valvular Heart Disease.
Disease. New York, Marcel Dekker,
Dekker, 1994, pp 345345-362
(left column);
column); and Haffajee CI: Chronic mitral regurgitation.
regurgitation. In Dalen JE. Alpert JS (eds
(eds):
): Valvular Heart Disease.
Disease. 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1987, p 112 ((right
right column).
column).
Causas
Insuficiencia Mitral Crónica
Inflamatoria
Enfermedad Cardiaca Reumatica
Lupus eritematoso sistemico
Esclerodermia
Degenerativa
Degeneracion mixomatosa de las valvas de la valvula mitral ( Sindrome de Barlow click-murmur, Prolapso
Valvular)
Sindrome de Marfan
Sindrome de Ehlers-Danlos
Pseudoxantoma elastico
Calcification del anillo de la valvula mitral
Infecciosa
Endocarditis infecciosa que afecta valvula mitral, normal, anormal o protesica)
Estructural
Ruptura de cuerdas tendinosas (espontanea o secondaria a infarto de miocardio, trauma, prolapso de
valvula mitral, endocarditis)
Ruptura o disfunction de musculos papilares (isquemia o infarto de miocardio)
Dilatacion del anillo mitral y la cavidad ventricular izquierda (cardiomiopatia congestiva, diltacion
aneurismatica del ventriculo izquierdo)
Miocardiopatia Hypertrofica
Fuga Protesica Paravalvular
Congenita
Cleft Mitral o Fenestraciones, Valvula Mitral en Paracaidas en asociacion con: Defecto de los cojinetes
endocardicos, Fibroelastosis Endomiocardica, Transposicion de los grandes Vasos, Origen anomalo de la
arteria Coronaria Izquierda)
From Jutzy KR, AlAl-Zaibag M: Acute mitral and aortic valve regurgitation.
regurgitation. In AlAl-Zaibag M, Duran CMG (eds
(eds):
): Valvular Heart Disease.
Disease. New York, Marcel Dekker,
Dekker, 1994, pp 345345-362
(left column);
column); and Haffajee CI: Chronic mitral regurgitation.
regurgitation. In Dalen JE. Alpert JS (eds
(eds):
): Valvular Heart Disease.
Disease. 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1987, p 112 ((right
right column).
column).
Fisiopatología
Insuficiencia
Mitral Aguda
Severa
Sobrecarga de
Volumen
VI/AI Relativamente no
Complaciente, Pequeño Radio
Incremento de las Presión de
Llenado y Auricular Izquierda
Edema Pulmonar
Presión x Radio
----------------2xH
T=
Fisiopatología
Insuficiencia
Dos Tractos
Mitral Crónica
de Salida del VI
Presión x Radio
----------------2xH
T=
Agrandamiento Auricular Izquierdo
Tensión Sistólica Normal (postcarga)
Sobrecarga de Volumen
Ventricular Izquierda
Incremento del Radio
Ventricular Izquierda
(Aorta + AI)
Incremento Inicial de la
Compliance
Incremento de la
Tension Sistolica
Presión Auricular Izquierda y
Volumen Sistólico Normal
Disminución de la
Fracción de Eyeccion
(Postcarga)
Transición a la Insuficiencia Cardiaca
Incremento de la Tensión
Diastólica Ventricular Izquierda
(Precarga)
Disminución de la Reserva
Coronaria Subendocardica
Hipertrofia
Disfunción Diastólica
Disminución de
Descarga Sistolico
Disminución de la
Compliance
Incremento en las
Presiones de
Llenado de la AI
Hipertensión
Pulmonar
Fisiopatología
Fases de la Insuficiencia Mitral
EDV: Volumen de Fin de Diástole
ESV: Volumen de Fin de Sístole
LAP: Presión Aurícula Izquierda
TSV: Volumen Sistólico Total
FSV: Volumen Sistólico Anterogrado
RSV: Volumen Sistólico Regurgitante
IM Genera Mas IM
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Presentación Clínica
IM Aguda
IM Crónica
Inicio súbito, Severamente Sintomático
Congestión y Edema Pulmonar
Fatiga, debilidad. (por bajo volumen minuto anterógrado).
anterógrado). Es más frecuente que la disnea.
Disnea de esfuerzo. (Por HTP venosa capilar)
Ortopnea y EAP ( raro. Sugiere progresión súbita de la enfermedad EI, RCT, HTA, FA)
Embolias. (raras, porque el jet “lava” y agita la sangre en la AI, lo que evita la formación de trombos)
Insuficiencia cardíaca derecha (rara. Secundaria a HTP).
Palpitaciones (extrasistolia frecuente, FA paroxísticas, FA)
Examen Físico
Inspección y
Palpación
Latido Apexiano,
Apexiano enérgico y amplio (hiperdinamico)
desplazado hacia afuera de la línea hemiclavicular
de breve duración, la regurgitación de sangre hacia la AI puede
producir un movimiento hacia adelante del corazón y producir
una pulsación del borde paraesternal Izq (Pseudo dressler)
dressler) (Sistolico
(Sistolico tardio)
tardio)
en formas graves puede percibirse un frémito Sistólico en
el ápex
Pulso Arterial, es de ascenso y descenso rápidos debido a la
breve eyección ventricular izquierda, en la disfunción severa
se reduce su Amplitud (Parvus, Celer)
Examen Físico
Auscultación
R1
R1 ↓ (o ⊥).
R2
R2 desdoblado, enmasc.
enmasc. por el SS. ¿P2 ↑?
R3
R3 esta relacionado al volumen regurgitante no implica deterioro contractil
R4
R4 en la IM de reciente inicio y en la IM Isquemica o Funcional
Soplo
Soplo holosistólico en ápex.
♦ Holo: Porque el orificio regurgitante tiene un tamaño ± fijo durante la sístole y la PAI es baja.
♦ Intenso: alto ∆ VIVI-AI.
♦ Comienza con el R1 y llega o pasa el R2.
♦ ↑ en Pachon y puede irradiarse a:
a) axila y dorso (VAM: chorro hacia atrás y lateral)
b) mesocardio y foco aórtico (VPM).
PVM: Clic Meso sistólico
Examen Físico
Signos de Severidad
* Pulso Parvus
*Agrandamiento Ventricular
* R2 Desdoblado (amplio) debido a un A2 Precoz
* Soplo Áspero, de baja/mediana frecuencia,
indicando alto flujo
*R3 (alto flujo de AI a VI)
*Signos de Hipertensión Pulmonar ( P2 Aumentado, etc)
Prolapso Mitral
También denominado: Síndrome del Click-Soplo,
Síndrome de los Velos Redundantes, Síndrome de
Barlow.
Definición, Existe prolapso cuando los velos valvulares mitrales, prolapsan hacia la aurícula
durante la sístole, desplazando el plano de coaptación por encima del anillo valvular, su prevalencia es
del 2.4% (Framingham Heart Study) 1.3% Clásico, 1.1% No Clásico, la IM fue del 7% en los prolapsos
Clasicos y 0% en los NC, por lo tanto se propone que los prolapsos No Clásicos son variantes
anatómicas normales de la Válvula Mitral, en este estudio no hubo diferencias entre sexos.
Anatomía Patológica, las valvas y las
cuerdas tendinosas están ambas involucradas en un
proceso mixomatoso.
las células intersticiales de la válvula pueden por si
mismas contribuir por la regulando la degradación
de la matriz y el remodelado.
Examen Histológico, Disrupción del colágeno y
acumulación de mucopolisacaridos dentro de la
capa esponjosa de las valvas.
Prolapso Mitral
Cambios
macroscópicos en estas
estructuras incluye:
Engrosamiento y Redundancia
de las Valvas
Adelgazamiento y algunas veces
ruptura de las cuerdas
tendinosas
Dilatación del anillo mitral
Ambas valvas anterior y
posterior pueden estar
involucradas, a pesar que el
festón central de la valva
posterior es la mas
frecuentemente afectada
Paciente con Síndrome de Barlow
Prolapso Mitral
Clasificación del Prolapso Mitral
PVM Primario
Familiar
No Familiar
Sindrome de Marfan
Otras Enfermedades del Tejido Conectivo
PVM Secundario
Enfermedad Coronaria
Enfermedad Reumatica Cardiaca
Dimension Ventricular Izquierda Reducida
Miocardiopatia Hipertrofica
Comunicación Inter Auricular
Hipertension Pulmonar
Anorexia Nerviosa
Deshidratacion
Sindrome de Espalda Recta/Pectum Excavatum
Valvula Mitral “Flail”
Variante Normal
Auscultacion Inadecuada
“Enfermedad Ecocardiografica”
Adapted from Bonow, RO, Carabello, B, de Leon, AC, Jr, et al. ACC/AHA Task Force Report. JACC 1998; 5:1486.
Prolapso Mitral
Auscultación del Prolapso Mitral
Clic Meso Sistólico
Soplo Holo sistólico
PVM Leve: Soplo Tele Sistólico
PVM Severo: Soplo Holo Sistólico, R1 Intenso
por fusión entre R1 + Clic
(Competencia valvular inicial y prolapso en la sístole tardía)
Examen Físico
Auscultación del Prolapso Mitral
Cambios Dinámicos
A) Condiciones que disminuyen el tamaño de la cavidad ventricular:
-Descenso del Retorno Venoso, aumento de la contractilidad, disminución de la volemia
Valsalva, Ponerse de Pie, Nitrito de Amilo, Deshidratación.
>> Click Precoz y Mayor Duración del Soplo Sistólico
B) Condiciones que aumentan el tamaño de la cavidad ventricular:
-Aumento del Retorno Venoso, disminución de la contractilidad, aumento de la volemia
Posición de cuclillas, fenilefrina
>> Click Retrasado y Menor Duración del Soplo Sistólico
UN SOPLO SISTOLICO QUE SE MODIFICA CONFORME A LAS MANIOBRAS DESCRIPTAS
ES SUFICIENTE PARA DIAGNOSTICAR LA EXISTENCIA DE UN PROLAPSO, INCLUSO EN
.
AUSENCIA DE LA EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA
Diagnostico Diferencial
Soplos Holo sistólicos:
Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Tricúspidea
d/d: *borde paraesternal derecho
*Aumenta en Inspiración
*Onda V yugular prominente
Comunicación Interventricular
d/d: *+ Intenso
*Borde esternal no ápex
Rx de Tórax
- Agrandamiento AI (a veces gigante)
gigante)
- Dilatation del VI
- Congestion pulmonar (raro).
raro).
Electrocardiograma
- Fibrilacion Auricular
- Agrandamiento Auricula Izquierda ( onda P Negativa V1
V1--V2)
- Hipertrofia VI (50% Ptes
Ptes)) Sokoloff + / Cornell +
- Hipertrofia VD (15% Ptes)
Ptes)
- Hipertrofia Biventricular (5% Ptes)
Ptes)
- Ondas Q (Etiologia
(Etiologia Isquemica
Isquemica))
Ritmo sinusal 54x' 30º. Crecimiento auricular izquierdo. Hipertrofia ventricular
Ritmo
sinusal
66x' 60º. de
Crecimiento
auricular izquierdo
izquierda
con alteraciones
la repolarización
http://www.unav.es/clinpract1/eleccard/pagina_3.html
Ecocardiografía
Ecocardiograma Transesofagico
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
Clase I
– Pacientes con insuficiencia mitral severa y síntomas atribuibles a disfunción ventricular. (B)
– Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos y parámetros de disfunción ventricular
(Tabla 2). (B)
Clase II
– Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, con parámetros de función ventricular
intermedios y alta factibilidad de reparación (Tabla 2). (C)
– Pacientes con insuficiencia mitral severa, dilatación pronunciada del ventrículo izquierdo e índi
índi-ces de acortamiento conservados. (B)
– Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, con parámetros de función ventricular
intermedios y con fibrilación auricular. (B)
– Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, función sistólica preservada y presencia de
hipertensión pulmonar > 50 mm Hg en reposo o 60 mm Hg con ejercicio. (B)
– Pacientes con insuficiencia mitral severa sintomáticos, con deterioro severo de la función venventricular izquierda (fracción de eyección del 20% al 30%) en los cuales es altamente factible la reparación
valvular. (B)
Clase III
– Pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral significativa, función sistólica del ventrículo izizquierdo conservada y tolerancia adecuada al esfuerzo. (C)
– Pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral significativa, parámetros de función sistólica inintermedios y baja probabilidad de efectuar una reparación valvular. (C)
Tratamiento
Indicaciones de plástica mitral
La sugerencia inicial es intentar, siempre que sea posible, una plástica valvular, por lo cual cada vez que
haya una opción disponible se recomienda la derivación a centros con experiencia en esta técnica
quirúrgica.
Clase I
– Dilatación pura del anillo (tipo I de Carpentier). Generalmente secundaria a valvulopatía aórtica o
miocardiopatía..
miocardiopatía
– Prolapso valvular mitral con afección de la valva posterior y/o de sus cuerdas con valva anterior
“normal” (tipo II de Carpentier).
– Etiología reumática con escasa calcificación especialmente en las comisuras; poca afección del apaaparato subvalvular y valva anterior móvil.
– Hendiduras, perforaciones de las valvas o implantación de mixomas en ellas.
– Etiología isquémica sin alteración anatómica del aparato subvalvular.
subvalvular.
Clase II
– Insuficiencia por patología en la valva anterior o en las cuerdas/músculos papilares que la sostienen.
– Calcificación del anillo con valvas y cuerdas móviles.
– Etiología reumática con calcificación moderada de valvas o del aparato subvalvular con comisuras
móviles.
– Etiología isquémica con afección combinada de la válvula.
– Pacientes jóvenes con carditis reumática.
– Endocarditis con afección exclusivamente valvar (vegetectomía).
vegetectomía).
Clase III
– Indicaciones de reemplazo.
Tratamiento
Indicaciones de reemplazo valvular
Clase I
– Etiología reumática con calcificación severa de las comisuras, valva anterior y/o
del aparato subvalsubvalvular..
vular
– Endocarditis aguda con abscesos en el anillo.
– Rotura isquémica de los músculos papilares.
Clase II
– Igual a las indicaciones de clase II de plástica valvular.
Clase III
– Indicaciones de plástica.
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento médico en pacientes asintomáticos
Clase I
– Anticoagulación en pacientes con insuficiencia mitral significativa asociada con fibrilación
auricular. (B)
– Drogas que disminuyen la conducción auriculoauriculo-ventricular en pacientes con insuficiencia
mitral significativa y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. (B)
Clase II
– Inhibidores de la enzima convertidora en pacientes con insuficiencia mitral severa y
parámetros de función ventricular conservados. (B)
Indicaciones de tratamiento médico en pacientes sintomáticos
Clase I
– Diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora en pacientes con insuficiencia mitral
significativa. (B)
– Drogas que disminuyen la conducción auriculoauriculo-ventricular en pacientes con insuficiencia
mitral significativa y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. (B)
– Anticoagulación en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular. (B)
Clase II
– Anticoagulación en pacientes con insuficiencia mitral significativa e insuficiencia cardíaca y/o
deterioro severo de la función ventricular. (B)
OBJETIVOS DE LA EVALUACION
ECOCARDIOGRAFICA DE LA I.M.
Definir la anatomía valvular y el mecanismo
etiológico de la insuficiencia mitral
Cuantificar la severidad de la insuficiencia valvular
Evaluar la repercusión sobre el tamaño y la función
auricular y ventricular
Estimar la presión sistólica pulmonar e identificar
posibles lesiones asociadas
VD
VI
DDVI
DSVI = < 45 mm o < 26 mm/m2)
Evaluación Diagnostica de la
Insuficiencia Mitral
Severidad del flujo regurgitante por Doppler Color
Prolapso Valvular Mitral
Criterios ecocardiográficos y Prevalencia
PVM clásico
Prevalencia
Desplazamiento superior de las
valvas de más de 2 mm en sístole
y un engrosamiento valvar de al
menos 5 mm en diastasis
1.3%
PVM no clásico
Desplazamiento de más de 2 mm
con engrosamiento máximo menor
de 5 mm
1.1%
Prevalencia total (n= 3491)
2.4%
Freed LA et al. N Engl J Med 1999;341:1-7
Criterio Ecocardiografico de Prolapso Mitral
Desplazamiento superior del
punto de coaptación mitral
<2 mm
>2 mm
Sin prolapso
Prolapso
Grosor <5 mm
Grosor >5 mm
No
No--clásico
Clásico
Simétrico
Asimétrico
No
No--”Flail”
“Flail”
Severidad del flujo regurgitante
por Doppler Color
Leve
Moderada
Severa
Area absoluta
ETT
<4 cm2
4-8 cm2
>8 cm2
<3 cm2
3-6 cm2
>6 cm2
20
20--40%
>40%
ETE
Area color/AI <20%
Recomendaciones de Frecuencia
de Estudios Ecocardiográficos
Severidad
Insuf.. Mitral
Insuf
Función
Ventricular
Frecuencia de
Ecocardiografia
Leve
FEy y DFS Normales
Cada 5 años
Moderada
FEy y DFS Normales
Cada 11-2 años
Moderada
DFS >40 mm o FEy <60%
Anual
Severa
FEy y DFS Normales
Anual
Severa
DFS >40 mm o FEy <60%
Cada 6 meses
Fey: Fracción de eyección, DFS: Diametro de fin de sistole
TRATAMIENTO MÉDICO
- Asintomático: en general, no se requiere tratamiento. A veces, antiarrítmicos
para mantener el RS si hay “amenaza” de FA.
- Restricción de la actividad física: sólo la extenuante o competitiva, pero no el
ejercicio o deporte en general.
- Dieta hiposódica,
hiposódica, diuréticos: sólo cuando aparecen los primeros síntomas (IC)
- Digital: no suele estar indicado, discutible si hay FSVI deprimida.
- Tratamiento de la FA: reversión, bajar la RV, anticoagulación
- Profilaxis de la EI.
- Vasodilatadores: no está demostrada su utilidad en pacientes asintomáticos con
FSVI normal, en cuanto a mejoría, retardo de la aparición de síntomas, mejoría de
la FS y supervivencia. Como la IM con FSVI normal tiene poscarga baja, las
drogas que la reduce producirían un estado crónico de baja poscarga con el cual
no hay experiencia. Sí están indicados en pacientes sintomáticos o si hay HTA
INDICACIONES DE
CIRUGÍA
SÍNTOMAS
EMBOLIAS SISTÉMICAS
ASINTOMÁTICOS CON VI “EN RIESGO”
ASINTOMÁTICOS CON ALTA PROBABILIDAD DE
PLÁSTICA
HTP
IM AGUDA
INSUFICIENCIA MITRAL
severa, asintomática
• Gravedad de la IM per se
– Evaluación cualitativa
– Evaluación cuantitativa
PROBABILIDAD DE REPARACIÓN
SEGÚN ETIOLOGÍA
• Impacto mecánico s/ V.I.
• Reparabilidad
Congénita (cleft)
100%
PVM o “flail” Posterior
> 90%
PVM Anterior
50%
Prolapso ambas valvas, c/jet central,
dilatación anillo >5cm y CAM
10%
Isquémica
< 50%
Reumática
< 50%
Endocarditis infecciosa
< 50%
INDICACIONES DE TQ
SINTOMATICOS: CIRUGÍA
ASINTOMÁTICOS CON FSVI DEPRIMIDA:
CIRUGÍA
• FEY < 60%, FAC < 32%
• DSVI > 45 MM O 26 MM/M2 O
VFS > 50 ML/M2
• OTROS: R/E, ESTRÉS DE FIN
DE SÍSTOLE
ASINTOMÁTICOS CON FSVI NORMAL Y
ALTA PROBABILIDAD DE PLÁSTICA
¿CIRUGÍA?
• PARA PRESERVAR LA
FUNCIÓN SISTÓLICA
• CON FA (NUEVA O CRÓNICA)
Tratamiento Percutáneo de la IM Severa