Lesiones metacarpofalángicas de la mano

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Sección 22
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Capítulo 225
Lesiones de la articulación
metacarpofalángica
A. Bonaplata, C. Salcedo, F. Santonja
Las articulaciones metacarpofalángicas
(MTC-F) se lesionan con frecuencia ante
traumatismos directos. Se producen con
mayor frecuencia en deportistas.
Las lesiones más frecuentes de esta articulación son las contusiones axiales, que
provocan artritis traumáticas, seguidas de
las lesiones ligamentosas y las luxaciones.
Las artritis postraumáticas, los esguinces y las
luxaciones simples, pueden ser tratados por
el médico de familia. Las luxaciones complejas
requieren la intervención del traumatólogo.
Es importante un adecuado diagnóstico y
tratamiento para evitar la rigidez articular.
llevarse hasta que desaparezca la sintomatología, que suele ser durante 2-3
semanas.
Esguinces
Las lesiones ligamentosas de los dedos se
clasifican en función del desgarro ligamentoso, si es completo o incompleto, y si se
acompañan de lesión en las estructuras estabilizadoras accesorias.
Artritis traumática
Las lesiones de grado I son los desgarros
parciales del ligamento colateral. Las de
grado II son los desgarros completos de dicho
ligamento, con integridad de la inserción de
la placa volar y del ligamento colateral accesorio. Las lesiones ligamentosas grado III son
el desgarro completo del ligamento y la
rotura de la inserción de la placa volar y del
ligamento colateral accesorio.
La artritis traumática de la articulación MTCF se manifiesta con dolor a la movilización
de dicha articulación, sobre todo con los
movimientos más extremos, inflamación
periarticular e impotencia funcional.
Hay que comprobar la movilidad de las articulaciones y, en especial, su estabilidad. La
estabilidad de una articulación depende de
la integridad de las estructuras fibrosas
pasivas y de sus estructuras óseas.
Existe dolor a la presión selectiva en toda
la articulación. Las maniobras de estabilidad
son normales y no ocasionan dolor.
El ligamento colateral radial de los dedos
índice y meñique son los que se afectan con
mayor frecuencia.
Siempre hay que realizar una exploración
cápsulo-ligamentosa, porque puede estar
presente una “luxación oculta” MTC-F.
Exploración
Tratamiento
Suele haber tumefacción articular. En las
lesiones más graves suele existir una equimosis en el área de la articulación y en la
base del dedo (fig. 1a).
Lesiones ligamentosas y
artritis traumáticas
Hay que aplicar hielo inmediatamente
durante 20-25’ y una sindactilia que deberá
Inspección
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FALTA
b
a
c
d
Palpación
Radiología
Existe dolor en el ligamento afecto. Hay que
presionar con la yema del pulpejo, selectivamente sobre la cara lateral de la articulación,
lo que ocasiona dolor a punta de dedo.
En las lesiones ligamentosas no se aprecia
ninguna alteración. En ocasiones, el hueso
cede antes y se produce una fractura por
arrancamiento (fig. 1c), que hay que distinguir de las fracturas de la base (fig. 1d) que
son estables y de buen pronóstico.
Estabilidad
En la exploración con la articulación flexionada a 90 grados, se origina dolor en el ligamento del lado contrario a la desviación. Hay
que flexionar la MFC-F para que los ligamentos
estén tensos (fig. 1b), ya que la exploración
en extensión permite fisiológicos movimientos
de lateralidad. Cuando exista un bostezo en
desviación cubital o radial de la MFC-F con
la articulación flexionada, nos hallaremos ante
una rotura ligamentosa.
Hay que comparar con el dedo del otro lado.
Cuando exista mucho dolor al realizar esta
maniobra, puede infiltrarse con anestésico
local y comprobar la estabilidad.
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Figura 1. a) Equimosis palmar tras
lesión ligamentosa metacarpofalángica del 5º dedo.
b) Exploración de la estabilidad de
la articulación metacarpo-falángica
en flexión.
c) Fractura arrancamiento del
ligamento colateral ulnar de la
articulación metacarpo-falángica
del 2º dedo.
d) Fractura de la base de la falange
proximal del 5º dedo por mecanismo
de desviación radial.
Comentarios
Si en la exploración se detectan signos de
inestabilidad articular, con un desplazamiento
mayor a 10-15° en varo-valgo o bien se
confirma radiológicamente una fractura por
avulsión, el paciente debe ser valorado por
un traumatólogo.
Las lesiones óseas también originan inestabilidad. Si existe una fractura del cóndilo de
un metacarpiano, también aparecerán movimientos laterales con los ligamentos
indemnes.
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Lesiones de la articulación metacarpofalángica
Son frecuentes en deportistas (fig. 3a).
Las lesiones del ligamento colateral cubital
del pulgar se deben a la aplicación de una
fuerza radial excesiva sobre la articulación
MTC-F del pulgar en flexión parcial.
Clasificación
Se pueden clasificar en:
• Simple o desgarro parcial.
Figura 2. Sindactilia del 4º y 5 º dedos
(www.emedicine.com).
• Desgarro completo.
• Asociado a fractura-avulsión de la primera
falange o de la superficie articular (fig. 3b).
Tratamiento
Exploración
Se recomienda la reparación quirúrgica,
cuando el ligamento afectado sea el colateral radial de la MF del índice, debido a la
fuerza a que se halla sometido al realizar la
pinza con el pulgar.
Para las roturas del resto de los ligamentos,
hay que inmovilizar con una férula durante
3 semanas seguidas de una movilidad activa
protegida por una sindactilia, durante 3
semanas más.
Los esguinces se tratan con una sindactilia
(fig. 2) durante 3 semanas.
Inspección
Hay tumefacción de la articulación metacarpofalángica del primer dedo y a veces
equimosis cuando exista una fractura por
avulsión.
Palpación
La palpación de la articulación metacarpofalángica es dolorosa, sobre todo en su cara
cubital.
Movilidad
Lesiones del ligamento lateral
cubital del primer dedo
La lesión del ligamento colateral cubital de
la articulación MTC-F del primer dedo se
conoce como pulgar del esquiador o pulgar
del guardabosque (por la manera en que éste
desnucaba a los conejos). Existe el riesgo de
que se interponga la aponeurosis del aductor
(lesión de Stener), impidiendo la cicatrización y quedando una inestabilidad crónica.
Mecanismo
Se producen por un valgo o abducción
forzada brusca acompañada de hiperextensión de la articulación metacarpofalángica.
Debe realizarse en flexión de 30º para tensar
selectivamente al ligamento colateral principal y en extensión completa para evaluar
el ligamento colateral accesorio y la placa
palmar.
Todas las exploraciones deben efectuarse con
sumo cuidado, para no incrementar las lesiones
existentes y para minimizar las molestias que
ocasionan. Es aconsejable realizar la exploración bajo anestesia local (fig. 3c).
Hay laxitud en los movimientos laterales en
varo-valgo forzado con un desplazamiento
lateral mayor a 10-15° acompañado de dolor.
Siempre se debe comparar un pulgar con el
otro, tanto en flexión como en extensión.
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Figura 3. a) Mecanismo
de producción del
pulgar del esquiador
(www.emedicine.com).
b) Fractura
arrancamiento del
ligamento colateral
ulnar de la articulación
metacarpo-falángica
del pulgar. c) Rx P-A
en estrés en valgo o
abducción radial, para
comprobar la
estabilidad ulnar
metacarpo-falángica
del primer dedo.
d) Laxitud del
ligamento colateral
ulnar metacarpofalángico del primer
dedo.
FALTA
a
c
b
d
Si existe una fractura por avulsión de la
primera falange o de la superficie articular,
los movimientos de flexo-extensión estarán
limitados.
Radiología
No se aprecia ninguna lesión en las proyecciones habituales en las lesiones ligamentosas. Puede demostrarse el grado de laxitud,
realizando una radiografía frontal (P-A) del
primer dedo tensando el ligamento MTC-F
ulnar (fig. 3d).
Tratamiento
• Desgarro completo. Se debe remitir a
cirugía pues es el único tratamiento eficaz
para las roturas y avulsiones completas,
al restaurar el contacto entre ambos cabos
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y quitar la aponeurosis interpuesta del
aductor del pulgar o al reinsertar el ligamento al hueso. Las técnicas más clásicas
son la reinserción mediante pull-out y la
reparación mediante tornillos de anclaje
o agujas de Kirschner.
• Desgarro parcial: se inmoviliza totalmente
con escayola durante tres a seis semanas.
El dedo debe estar colocado en flexión
para evitar rigideces posteriores. Puede
inmovilizarse con vendajes funcionales
que evitan la tensión sobre el ligamento,
pero permiten una movilidad restringida.
• Fractura por avulsión no desplazada: se
trata como un desgarro simple con inmovilización con escayola durante tres a seis
semanas e inicio gradual de la actividad
habitual (fig. 4).
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Lesiones de la articulación metacarpofalángica
Figura 5. Reducción abierta de una luxación
irreductible dorsal de la articulación metacarpofalángica del 5º dedo.
complejo flexores-lumbrical conforma un ojal
alrededor del cuello del metacarpiano, por
lo que cualquier maniobra de tracción cierra
más el ojal, impidiendo la reducción. La
reducción debe ser abierta (fig. 5).
Figura 4. Yeso para fractura por arrancamiento
incompleto de la base de la falange del primer
dedo.
• Fractura desplazada más de 5 mm o
superior al 25% de la superficie articular: hay que remitir a cirugía para su
intervención quirúrgica.
Clasificación
Podemos clasificarlas según su localización
en:
• Luxaciones dorsales.
Luxaciones de la articulación
metacarpofalángica
• Luxaciones laterales.
Mecanismo
Luxaciones dorsales
Se producen tras un traumatismo directo sobre
la articulación metacarpofalángica o en traumatismos directos, como en un puñetazo.
Son las más frecuentes. Se producen por un
mecanismo de hiperextensión forzada, ya
que la cápsula articular no se encuentra
reforzada en su cara dorsal.
Cuando se produce una luxación de la MF,
la placa volar acompaña a la primera falange
en la luxación, colocándose dorsalmente a
la cabeza del metacarpiano, interponiéndose
entre la primera falange y la cabeza del
metacarpiano, lo que hace imposible la
reducción incruenta.
La cabeza del metacarpiano protruye palmarmente entre los tendones flexores (que se
sitúan en su lado cubital), y el músculo
lumbrical (que se sitúa en el lado radial). El
• Luxaciones palmares o volares.
Pueden ser simples o complejas cuando
exista un atrapamiento de la placa palmar
entre la base de la falange proximal y la
cabeza del metacarpiano.
En las luxaciones simples, la placa palmar
queda en contacto con la cabeza del metacarpiano. En el primer dedo y, con frecuencia,
en el quinto dedo, por la existencia de los
sesamoideos, podemos determinar, con las
proyecciones radiográficas habituales, si es
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a
b
Figura 6. a) Luxación metacarpo-falángica simple
del pulgar. El sesamoideo se encuentra en su
posición correcta.
b) Luxación dorsal de la articulación metacarpofalángica del 5º dedo.
c) Luxación metacarpo-falángica compleja del
pulgar. Los sesamoideos están luxados
(www.emedicine.com).
c
simple o compleja. Cuando los sesamoideos
estén en su posición indica que es simple
(fig. 6a) y que se podrá reducir con facilidad.
En la luxación compleja, la placa volar acompaña a la primera falange. En el primer dedo
se observa que los sesamoideos están desplazados en el dorso de la cabeza.
Inspección
En la luxación dorsal simple la primera
falange se encuentra a 60-70° en hiperextensión. La depresión cutánea visible se
observa en la luxación compleja.
Palpación
La palpación es dolorosa y se puede palpar
una depresión en la cara palmar en la luxación compleja.
Movilidad
La movilización de la articulación es muy
dolorosa, con una clara limitación a la flexión
palmar.
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Radiología
Para poder diagnosticar las luxaciones, es
precisa una proyección lateral u oblicua y
una postero-anterior (fig. 6b).
En la luxación dorsal compleja, el hueso sesamoideo se encuentra desplazado dentro del
espacio articular, lo que se considera un
signo patognomónico (fig. 6c).
Tratamiento/procedimiento
1. Reducción
Se realiza una reducción cerrada tras colocar
un poco de anestesia troncular en la muñeca
o en los metacarpianos. La muñeca y las
articulaciones interfalángicas deben estar
flexionadas para relajar los tendones. Hay
que flexionar la interfalángica proximal a
90° sin traccionar y empujar la base de la
primera falange hacia la superficie articular.
Una vez reducida la luxación, hay que
flexionar suavemente la articulación para
comprobar que está correctamente colocada.
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Lesiones de la articulación metacarpofalángica
Es preciso explorar la estabilidad de los ligamentos colaterales en flexión de 90º, para
tensar cada ligamento colateral.
Palpación
Las luxaciones complejas precisan reducción
quirúrgica.
Movilidad
2. Inmovilización
Se inmoviliza con un yeso o una férula de yeso
que mantenga las metacarpo-falángicas en
una flexión de 50-70°, durante tres semanas.
Después se protege esta articulación con una
sindactilia con esparadrapo, separando muy
bien la piel de ambos dedos para evitar su
maceración, y se inicia la movilización precoz.
En la luxación dorsal compleja, con rotación
anómala o desviación lateral no corregible, existe
un notable riesgo de rigidez articular, por lo
que el paciente debe ser derivado a cirugía.
En ocasiones, se evidencia la imposibilidad de
realizar una reducción cerrada de esta luxación.
Es la luxación irreductible que suele deberse a
la interposición de los tendones flexores superficial y profundo entre las dos superficies articulares. Dicha lesión requiere reducción abierta
y reparación de la placa volar (fig. 5).
Luxaciones laterales
Las luxaciones laterales son poco frecuentes.
En la cara lateral de la articulación no existe
un refuerzo fibrocartilaginoso que impida los
movimientos, tan sólo ligamentos laterales que
refuerzan la cápsula articular. Con frecuencia
las luxaciones laterales producen un desgarro
parcial o total de los ligamentos laterales.
Las luxaciones dorsolaterales del 5º dedo con
lesiones del ligamento colateral radial tienen
más posibilidades de presentar inestabilidad
debido al estiramiento del músculo abductor
del 5º dedo.
La palpación del ligamento dañado es dolorosa.
Hay laxitud en varo y valgo forzado de la
articulación metacarpofalángica manteniendo una flexión de 90º de la MTC-F.
Tratamiento
Ante una luxación lateral que ha roto al ligamento lateral, hay que inmovilizar la articulación a 50-70° durante tres semanas, y luego
el paciente llevará una sindactilia durante
otras tres semanas. Si la luxación va asociada
a una fractura por avulsión que afecte a más
del 25% de la superficie articular o hay inestabilidad articular, será remitido a cirugía. El
ligamento se puede reparar de manera directa
mediante pull-out o un tornillo de anclaje.
Luxaciones palmares o volares
Las luxaciones palmares o volares son muy
raras. Puede estar dañado el aparato extensor.
Lo más frecuente es que junto con la lesión
capsular dorsal, ocurra un arrancamiento del
extensor corto del pulgar, que se inserta en
el dorso de la base de la primera falange y
que puede sospecharse en la radiografía al
observarse un desplazamiento palmar de la
primera falange con respecto a la cabeza del
metacarpiano. En este caso está indicada la
reparación quirúrgica del arrancamiento.
La luxación puede convertirse en inveterada, al
quedar enmascarada por otros traumatismos
más graves del miembro superior (fig. 7). Cuando
sea inveterada, irá recuperando la movilidad
del dedo pero no conseguirá la completa flexión
de la metacarpo-falángica.
Exploración
Inspección
Inspección
Existe una tumefacción en el espacio entre
las cabezas de los metacarpianos.
La falange proximal se encuentra desplazada a la cara palmar con una depresión en
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a
a’
b
b’
la cara dorsal donde está localizado el metacarpiano.
posición de la base de la falange proximal
con la cabeza del 5º metacarpiano.
Palpación
Tratamiento
Suele palparse una tumefacción en la cara
palmar correspondiente a la cabeza del
metacarpiano.
Movilidad
El paciente será remitido a cirugía, ya que
precisa la reparación quirúrgica de la placa
palmar.
El intento de realizar una flexión dorsal es
muy doloroso, con riesgo de una rotura total
del refuerzo capsular palmar si realizamos
una flexión forzada. Hay imposibilidad para
la flexión palmar.
Material
Radiología
• Una venda de yeso-escayola de 5 y 10 cm
de ancho.
Proyección lateral: se aprecia un desplazamiento palmar de la superficie articular de
la falange proximal.
Proyección póstero-anterior: suele existir un
acortamiento aparente del dedo y una super-
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Figura 7. a) Luxación palmar
inveterada MTC-F del 5º dedo tras 45
días de producirse. Sufrió una grave
fractura del codo, por lo que no
refirió sintomatología de la mano
hasta 45 días del traumatismo. a’)
Proyección P-A de la misma paciente
de 59 años, en la que no se observa
alteración de la metacarpo-falángica.
b) Luxación palmar inveterada MTC-F
del 5º. Existe aceptable flexión
aunque el dedo se desvía
radialmente. b’) Extensión completa
en la misma paciente. Realizó
rehabilitación al rechazar la cirugía.
• Una venda elástica de 5 y 10 cm de ancho.
• Una venda de algodón de 5 cm.
• Lidocaína o mepivacaína al 1-2%.
• Jeringa de 5 ml.
• Agujas SC e IM.
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Lesiones de la articulación metacarpofalángica
• Toda luxación palmar.
Complicaciones
• Rotura de la placa palmar o fractura por
avulsión producida durante la maniobra
de reducción cerrada en una luxación
dorsal simple.
• Dolor residual al realizar los movimientos
de flexo-extensión.
• Rigidez articular por reducción y/o inmovilización realizadas de forma incorrecta,
muy prolongadas, o por inadecuada rehabilitación.
Seguimiento de las lesiones
metacarpofalángicas
• Cualquier luxación simple que se complique
tras las maniobras de reducción cerrada.
• Todo paciente que presente limitación a
la movilidad con rigidez articular tras su
tratamiento.
• Siempre que no se disponga de los medios
para una anestesia que permita realizar
la reducción.
Cualquier luxación es muy dolorosa y, por
tanto, la posición de inmovilización para
derivar a urgencias debe ser la que menos
dolor cause al paciente.
Comentario final
En las luxaciones dorsales y laterales se inicia
la actividad habitual de forma gradual tras
llevar la férula dorsal durante tres semanas
(véase “Instrucciones al paciente”).
En los deportistas se mantiene la inmovilización durante seis a ocho semanas, iniciando
progresivamente la actividad deportiva.
Criterios de remisión
a traumatología
• Toda luxación dorsal compleja.
• Luxaciones laterales con inestabilidad articular en la maniobra de varo-valgo forzado.
• Sospecha de desgarro total de un ligamento.
• Luxaciones laterales asociadas a fracturas
por avulsión que afectan a más del 25%
de la superficie articular.
En el caso de un esguince se podrá inmovilizar con un vendaje funcional, una sindactilia o una férula palmar que englobe al dedo
sano adyacente en la posición fisiológica. La
férula se extenderá desde el tercio medio
del antebrazo hasta la falange distal, dejando
libre el pulpejo para observar posibles
cambios de coloración.
Ante la existencia de una luxación simple,
puede intentarse la reducción pero, ante
cualquier duda, el paciente debe ser remitido a urgencias de traumatología con una
férula palmar en semiflexión.
Debe evitarse siempre cualquier tipo de
maniobra de reducción si no se tiene seguridad en el diagnóstico y en las propias habilidades, ya que con frecuencia sólo podrá
realizarse quirúrgicamente. La tracción del
dedo luxado puede empeorar el pronóstico
de la luxación.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Lesiones de la articulación
metacarpofalángica
• Inicie su actividad de forma gradual.
• Siga los consejos de su médico respecto al grado de actividad física que deberá
realizar.
• Durante los primeros días de la inmovilización es muy importante mantener el
brazo elevado para disminuir la inflamación.
• Realice ejercicios de flexión y extensión de los dedos, manteniendo la contracción durante cinco segundos.
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