Capítulo 12. Recolección en el hueso y cartílago costal

Capítulo 12.
ecolección en el hueso
R
y cartílago costal
•Indicaciones: La costilla es un sitio donador de injerto útil,
presión suave con la punta del cauterio o con una hojilla
#11 en la costilla. La porción cartilaginosa será más suave, la porción ósea más frágil. Un punto de transición definido no debe ser difícil de identificar. La disección debe
continuar medial o lateral al punto de transición, dependiendo del tipo de injerto que se necesita. Algunos cirujanos prefieren dejar el pericondrio en el cartílago y disecar
en un plano justamente superficial a él, otros prefieren disecar debajo del pericondrio. En un extremo del margen
de la disección, la costilla se rodea cuidadosamente, reconociendo que la pleura está inmediatamente adyacente a
la cara interior de la costilla (Figura 12-2). Una punta de
aguja fijada en 10-15 proporciona una buena exposición
mientras cauteriza y mantiene la disección seca. Esta disección comienza en los bordes superiores e inferiores de
la costilla y procede posteriormente hacia la pleura a una
distancia de aproximadamente dos tercios del grosor de
la costilla. En este punto, el cirujano debe estar a una distancia segura de la pleura, pero debe tener una buena visión para iniciar una disección bajo la parte profunda de
la costilla con un elevador perióstico (Figura 12-3). Una
vez que la costilla es disecada circunferencialmente, un
retractor de Doyen o un elevador maleable se coloca debajo de la costilla, y entonces se puede utilizar un bisturí para cortar debajo de la costilla mientras se protege la
pleura subyacente con un retractor maleable. Después de
la transección del cartílago, el extremo medial puede ser
levantado suavemente, exponiendo el tejido profundo de
la costilla y permitiendo la disección adicional bajo visión
directa.
que permite al cirujano recolectar hueso y cartílago a través de la misma incisión.
•Marcas: El hueso dentro de la costilla se encuentra más
lateralmente, mientras que el cartílago se encuentra más
medialmente (Figura 12-1). El punto donde ocurre la transición generalmente no se puede apreciar con la palpación
simple sobre la piel. Cualquier incisión sobre el tórax puede ser hecha medialmente o lateralmente para adaptarse a
las necesidades del cirujano (principalmente del hueso lateral y del cartílago medial). En las mujeres, una incisión
justamente inferior al pliegue inframamario (PIM) permite el acceso a la costilla, mientras preserva la estética; sin
embargo, esta localización puede necesitar modificaciones, basadas en otros factores. En los hombres, la incisión
también se puede colocar en el PIM o directamente sobre
la costilla a ser recolectada. Es preferible marcar la longitud de la incisión más pequeña que la longitud del injerto deseado. La laxitud de la piel del tórax permite que la
incisión sea movida sobre la costilla en todas las direcciones, permitiendo la disección a través de una incisión más
corta. En caso de necesidad, la incisión siempre puede ser
alargada.
• Abordaje de recolección del cartílago: La incisión (de
aproximadamente 5 cm de longitud) se hace en la piel y
se lleva abajo a través de los tejidos blandos hacia el periostio de las costillas. El músculo recto se puede encontrar y necesita ser dividido o retraído medialmente antes
de alcanzar el periostio o el pericondrio. La unión entre
el hueso y el cartílago puede ser identificada mediante la
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6to cartílago
costal
Pericondrio
Incisión cutánea
(sobre el pliegue inframamario)
Periostio
Figura 12-1. Los posibles sitios de recolección de la costilla para el injerto
de cartílago y/o óseo.
Músculos rectos
abdominales (separados)
Pericondrio
Músculos
intercostales externos
Músculos rectos abdominales
Cartílago costal
Figura 12-2. Exposición de la costilla fuera de los tejidos
blandos circundantes.
pulmón
Pericondrio
Nervio intercostal,
anterior, vena
Figura 12-3. Disección circunferencial cuidadosa del cartílago costal.
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Capítulo 12 • Recolección en el hueso y cartílago costal
• Deformación del cartílago: Los injertos de cartílago son
propensos a la deformación a diferentes grados. La extensión y la duración de la deformación activa después de la
recolección varían en la literatura. Sin embargo, alguna
deformación puede ocurrir, la mayoría de las veces en la
primera hora después del tallado. Algunos principios básicos pueden minimizar las complicaciones asociadas a la
deformidad del cartílago. El pericondrio debe ser removido y el injerto se debe tomar de una porción central de la
costilla. La porción más recta de la costilla debe ser utilizada y el tallado nivelado debe ser hecho para igualar las
fuerzas intrínsecas que actúan en el injerto. Dado que la
mayoría de la deformidad ocurre en la primera hora después de la manipulación, el injerto debe ser tallado tempranamente y fijado a un lado, para poder evaluar el grado
y la forma de la deformación antes de la colocación.1,2,3
• Abordaje de recolección ósea: El abordaje a la costilla ósea
es como lo anterior pero ligeramente más lateral. Después
de la disección circunferencial de la costilla ósea, los tejidos blandos se pueden disecar más lateralmente con un
elevador perióstico curvo de Doyen. Esto es más efectivo para el hueso que para el cartílago. Los extremos óseos
del segmento que se recolectará se pueden cortar con una
sierra o con cortador óseo, pero se debe tener cuidado en
proteger los tejidos más profundos con un retractor maleable. Una vez que se identifica el extremo libre, es útil
colocar una gasa seca alrededor del extremo para halar
la costilla medialmente. Esta tracción medial permite que
el elevador de Doyen y el costótomo alcancen más posteriormente, facilitando una adecuada recolección ósea. Se
emplea la irrigación continua si se utiliza una sierra para
cortar el hueso. No hay necesidad de reemplazar una sola costilla resecada (o la porción de cartílago) con material
de relleno. Cualquier músculo dividido debe ser reaproximado y se puede dejar un dren. La piel y los tejidos blandos son cerrados por capas.
•Neumotórax: Se debe tener cuidado en la recolección para evitar la lesión en la pleura y en el pulmón subyacente.
Antes del cierre, la herida se debe llenar con solución salina durante una maniobra de Valsalva y observar las burbujas de aire. Una precipitación inicial de burbujas pueden
emerger de los bolsillos de aire atrapados dentro de la herida misma; sin embargo, una corriente constante de burbujas indica daño parenquimal del pulmón que requiere
un tubo de tórax a permanencia. Si no se detecta ninguna
corriente del aire constante pero se ha violado la pleura,
cualquier aire necesitará ser retirado de la cavidad pleural. Un catéter de goma rojo de pequeño calibre se coloca
a través de la pleura dañada y es conectado con la succión
para evacuar el aire. La pleura se repara alrededor del catéter con una sutura en bolsa de tabaco. Mientras que la
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presión inspiratoria aumenta con el ventilador (maniobra
de Valsalva), se retira el catéter mientras se aprieta la sutura. La herida se puede llenar nuevamente de solución salina o de agua para observar la presencia de aire.
• Manejo postoperatorio: Una gasa y un apósito semioclusivo se pueden colocar sobre la incisión. Es recomendable
obtener una radiografía de tórax postoperatoria en la sala
de recuperación para identificar la presencia de cualquier
aire en el espacio pleural. Si la cavidad pleural fue penetrada inadvertidamente, el paciente debe ser observado y
las radiografías del tórax seriadas ser obtenidas para descartar o hacer un seguimiento de cualquier neumotórax
postoperatorio.
•Obstáculos:
° Diseque cuidadosamente alrededor de la costilla para
evitar lesión a la pleura. Una disección más profunda se
debe hacer bajo visión directa con la costilla retraída de
la herida tanto como sea posible.
° La deformidad del cartílago puede ocurrir semanas después de la colocación, comprometiendo la simetría del
resultado final.
Si
la recolección se hace para el injerto costocondral, ten°
ga cuidado para evitar lesionar la unión costocondral.
•Consejos:
° La disección inicial de la costilla debe proceder por encima, para minimizar el sangrado de los vasos costales,
que viajan en la parte inferior de la costilla.
En
un paciente que ha experimentado la recolección an°
terior de la costilla, uno debe utilizar la misma cicatriz si hay una costilla palpable dentro del rango de la
incisión.
° El control postoperatorio del dolor se puede lograr con
una bomba de infusión para dolor al administrar una
baja dosis continua de anestésico local.
Los
pacientes ancianos que tienen calcificado el cartí°
lago, requieren una disección más medial para obtener
un cartílago usable. Una exploración con TC limitada
del esternón con imágenes axiales (y reformateo coronal) de las uniones esternales y costocondrales es útil en
la determinación del grado y la extensión de la calcificación condral.4
Es
útil remover solamente el cartílago necesario para el
°
injerto. Si 75% de lo superior es recolectado deje 25%
de lo inferior intacto, una deformidad del contorno del
sitio donador puede ser minimizada.
° El cartílago sobrante puede ser depositado en el subcutáneo de la incisión de la costilla para el uso futuro. Si la
costilla no es necesaria para la cirugía futura, puede ser
retirada bajo anestesia local en el consultorio. Sin embargo, si es necesario se hace una revisión, para ahorrar al
paciente una segunda recolección dolorosa de la costilla.
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Capítulo 12 • Recolección en el hueso y cartílago costal
REFERENCIAS
1. Weber S, Cook TA, Wang TD. Irradiated costal cartilage in augmentation rhinoplasty. Oper Techn Otolaryng.
2007;18:274–283.
2. Adams W, Rohrich R, Gunter J, et al. The rate of warping in
irradiated and nonirradiated homograft rib cartilage: A controlled comparison and clinical implications. Plast Reconstr
Surg. 1999;103:265–270.
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3. Gunter JP, Clark CP, Friedman R. Internal stabilization of
autogenous rib grafts in rhinoplasty: A barrier to cartilage
warping. Plast Reconstr Surg. 1997;100:161.
4. Marin VP, Landecker A, Gunter JP. Harvesting rib cartilage grafts for secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg.
2008;121:1442.
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