MOVIE PERMISSION SLIP As the parent/legal guardian of (child`s

MOVIE PERMISSION SLIP
As the parent/legal guardian of ___________________________________________ (child’s name) permission is
hereby given for my child to attend the YOUTH MOVIE NIGHT on Tuesday, November 4, 2014 from 7:00 PM
to 9:00 PM. The location will be at Christ the Redeemer Parish in the Atonement Hall Theater.
The movie, GOD’S NOT DEAD, is rated PG and has a running time of 113 minutes. The Catholic Rating for this
movie is A-II, for Adults and Adolescents. Sunday Catechists, and other RE Youth Volunteers will be present
during the movie. All participants will stay in one location for the duration of the movie. Parents are also welcome
to stay and watch the movie, if they wish.
I understand and acknowledge that participation in this activity involves inherent risks of injury to my child
including risks associated with transportation to and from the event. I agree to indemnify the Parish, Youth
Ministers, Volunteers, and the Diocese of Arlington for any costs or expenses arising out of my child’s participation
in the activities including the cost of any medical care given my child or any expenses or fees incurred in any
lawsuit arising as a result of any damage or injuries caused by my child in the course of his or her participation in
the activity. I further give my consent to that in my absence the above-named minor be admitted to any hospital or
medical facility for diagnosis and treatment. I request and authorize physicians, dentists, and staff, duly licensed as
Doctors of Medicine or Doctors of Dentistry or other such licensed technicians or nurses, to perform any diagnostic
procedures, treatment procedures, operative procedures and x-ray treatment of the above minor. I have not been
given a guarantee as to the results of examination or treatment. I authorize the hospital or medical facility to dispose
of any specimen or tissue taken from the above-named minor.
I also authorize the use of my child’s picture or video recording for educational and/or marketing purposes for the
Christ the Redeemer parish Youth Ministry website or other authorized Arlington Diocese purposes.
Parents/guardians who do not wish their child to be photographed or filmed should notify the Office of Youth
Ministry in writing.
Name of Child
Date of Birth
Known allergies including any allergies to medicine (Continue on back of form if needed)
Any other medical problems which should be noted (Continue on back of form if needed)
Name of Parent/Guardian
Address
Phone Home
City/State/Zip
Work
Mobile
Family Physician Phone
Insurance Carrier & Policy Number
Signature of Parent
Date
MOVIE PERMISSION SLIP
Como Padre/Tutor legal de ___________________________________________ (Nombre del Joven) Por este
medio doy mi permiso a mi hijo(a) para que participe en NOCHE DE CINE JUVENIL el Martes, Noviembre 4,
2014 de 7:00 PM a 9:00 PM. En el local de la Parroquia Cristo Redentor (Atonement Hall Theater)
La película, GOD’S NOT DEAD, está clasificada PG y tiene una duración de 113 minutos. El índice católico de
esta película es A-II, para adultos y Adolecentes. Catequistas del Domingo, y otros jóvenes voluntarios de
Educación Religiosa, estarán presente durante la película. Todos los participantes se quedarán en un solo lugar
durante la duración de la película. Los padres también son bienvenidos a ver la película, si lo desean.
Entiendo y reconozco que la participación en esta actividad implica riesgos inherentes a mi hijo incluyendo los
riesgos asociados con el transporte a y desde el evento. Estoy de acuerdo en indemnizar a la Parroquia, los ministros
de jóvenes, voluntarios, y la Diócesis de Arlington por los costos o gastos que surjan de la participación de mi hijo
en las actividades, incluyendo el costo de la atención médica dada a mi hijo o cualquier gasto o comisión que incurra
en cualquier demanda que surge como consecuencia de los daños o lesiones causados por mi hijo en el transcurso de
su participación en la actividad. Además, doy mi consentimiento para que en mi ausencia sea admitido el menor
antes mencionado en cualquier hospital o centro médico para el diagnóstico y tratamiento. Solicito y autorizo a los
médicos, dentistas y personal, debidamente licenciados como doctores de medicina o médicos de Odontología u
otros técnicos o enfermeras con licencia, para llevar a cabo cualquier procedimiento de diagnóstico, procedimientos
de tratamiento, los procedimientos operativos y de tratamiento de rayos X del menor arriba mencionado. Entiendo
que no se me garantizan los resultados de exámenes o tratamientos. Autorizo al hospital o centro médico para
disponer de cualquier espécimen o tejido tomado del menor antes mencionado.
También autorizo el uso de fotografías o vídeo grabaciones para fines educativos y/o comercialización en el sitio
de internet de la Pastoral Juvenil de la Parroquia Cristo Redentor u otros propósitos de la diócesis de Arlington.
Los padres/tutores que no desean que su hijo(a) sea fotografiados o filmados deben notificar por escrito a la oficina
de pastoral juvenil.
Nombre del Joven
Fecha de Nacimiento
Alergias Conocidas, Incluyendo cualquier alergia a medicinas (Continúe al reverse de la hoja si fuera necesario)
Cualquier otro problema médico que deba tenerse en cuenta (Continúe al reverse de la hoja si fuera necesario)
Nombre del padre o Tutor
Dirección
Teléfono de la casa
Ciudad/Estado/Código Postal
Trabajo
Móvil
Teléfono del Médico de Familia
Compañía de Seguro y Numero de Póliza
Firma del Padre
Fecha