Diagnósticos de enfermería mas prevalentes en adolescentes con

COMUNICACIÓN ORAL
Título:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS PREVALENTES EN
ADOLESCENTES CON AUTISMO INGRESADOS EN UNA UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
Autores:
Sonia Carballeira Jiménez
Sara Jiménez Arranz
Introducción:
L. Kanner, en Estados Unidos y H. Asperger, en Austria, describieron en 1943
unos cuadros clínicos que hoy se incluyen en los denominados Trastornos del
Espectro Autista. A lo largo de los años transcurridos desde entonces, la
comprensión y la clasificación de estos trastornos ha ido lógicamente variando,
en función de los hallazgos científicos.
Así, fueron considerados en los años cincuenta como un trastorno psicogénico:
el “autismo”, con márgenes claros y presentación clínica similar en todos los
pacientes. En algunos países fueron concebidos como el resultado de un
deficiente trato familiar y considerados cercanos a las psicosis.
Los estudios disponibles a partir de los años setenta mostraron la falsedad de
estas nociones y se empezó a entenderlos como unos trastornos del desarrollo
de ciertas capacidades infantiles (de la socialización, la comunicación y la
imaginación) y las clasificaciones internacionales los ubicaron en el eje
correspondiente a otros problemas ligados al desarrollo, como el retraso
mental.
Lejos de constituir un problema único, se identificaron trastornos diferentes; se
reconoció la presencia de cuadros parciales; se apreció la variabilidad de los
síntomas con la edad y el grado de afectación; se describió su asociación con
otros problemas del desarrollo y se aceptó de manera prácticamente universal
que se debían a problemas relacionados con un malfuncionamiento cerebral.
En los últimos años se incorpora el término TRASTORNOS DEL ESPECTRO
AUTISTA (TEA) que resalta la noción dimensional de un “continuo” (no una
categoría), en el que se altera cualitativamente un conjunto de capacidades en
la interacción social, la comunicación y la imaginación. Esta semejanza no es
incompatible con la diversidad del colectivo: diversos trastornos; diversa
afectación de los síntomas clave, desde aquellos casos asociados a
discapacidad intelectual marcada, a otros con alto grado de inteligencia; desde
unos vinculados a trastornos genéticos o neurológicos, a otros en los que aún
no somos capaces de identificar las anomalías biológicas subyacentes.
Criterios para el diagnóstico del Trastorno autista:
A. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de
1, y uno de 2 y de 3:
1. alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos
de las siguientes características:
(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales,
como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos
reguladores de la interacción social.
(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel
de desarrollo.
(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas
disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de
interés).
(d) falta de reciprocidad social o emocional.
2. alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de
las siguientes características:
(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de
intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales
como gestos o mímica).
(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad
para iniciar o mantener una conversación con otros.
(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.
(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social
propio del nivel de desarrollo.
3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos
y estereotipados, manifestados por lo menos, mediante una de las siguientes
características:
(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y
restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su
objetivo.
(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no
funcionales.
(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las
manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
(d) preocupación persistente por partes de objetos.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las
siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad:
1 interacción social
2 lenguaje utilizado en la comunicación social
3 juego simbólico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de
Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.
Estos trastornos son estadísticamente más frecuentes en niños que en niñas
en una proporción de 4:1 y no se observan diferencias significativas entre
distintas etnias ni niveles socioeconómicos.
Aunque hay muchas teorías, actualmente se desconoce la causa. La gran
variabilidad presente en este tipo de trastornos apunta a la relevancia que
puede tener la interacción entre los distintos genes y diferentes factores
ambientales siendo el trastorno generalizado del desarrollo más frecuente.
Los TEA tienden a presentarse más frecuentemente en personas con ciertas
afecciones genéticas o cromosómicas. Alrededor del 10% de los niños con
autismo también son identificados con el síndrome de Down, el síndrome del
cromosoma X frágil, esclerosis tuberosa y otras alteraciones genéticas y
cromosómicas.
Estudios recientes muestran un aumento importante de casos de autismo,
siendo en la actualidad, mucho más frecuente de lo que se pensaba. Este
aumento está posiblemente influido por el cambio en los criterios diagnósticos,
que hace que se diagnostiquen más y de manera más precoz. En España no
se conocen datos de incidencia ni prevalencia por no haber estudios
poblacionales. El CDC (centers for disease control and prevention) estimó en el
año 2012 que 1 de cada 88 niños padecía un trastorno del espectro autista en
diferentes estados de EEUU.
Además estos pacientes tienen una mayor mortalidad y morbilidad que la
población en general, siendo el retraso mental la condición más
frecuentemente asociada, lo padece alrededor de un 70 % sin tener en cuenta
el subgrupo de trastorno de Asperger. También tienen estadísticamente más
susceptibilidad a enfermedad orgánica, como epilepsia, problemas
gastrointestinales, dermatológicos u oftalmológicos.
En la unidad de adolescentes del hospital Gregorio Marañón ha aumentado el
número de ingresos de adolescentes con TEA en la planta de psiquiatría en los
últimos años, sobre todo, desde la puesta en marcha en Abril de 2009 del
programa AMITEA que centraliza la atención a pacientes con trastornos del
espectro autista; por lo que se consideró necesario, hacer este trabajo e
identificar los diagnósticos más prevalentes, para poder elaborar planes de
cuidados individualizados y así mejorar la calidad en la atención. Además es
frecuente observar al inicio del ingreso un empeoramiento de los síntomas por
el estrés que supone el proceso de hospitalización y eso se ve reflejado en
aumento de ansiedad, frustración y conductas autolesivas. Estas conductas
desafiantes a menudo, son una manera de comunicar su frustración cuando su
rutina se ve modificada o cuando se sientes inseguros o asustados. Incluso los
pacientes con comunicación verbal pueden tener dificultades para expresar
síntomas o experiencias subjetivas y suelen reaccionar con comportamientos
extraños o agresivos como darse cabezazos o morderse.
Objetivos:
Enunciar los diagnósticos de enfermería más prevalentes en los adolescentes
con autismo ingresados en una unidad de hospitalización psiquiátrica.
Desarrollo:
Estudio de cohortes, longitudinal y observacional con recogida retrospectiva de
información.
Ámbito de estudio: Unidad de adolescentes del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón.
Población de estudio: pacientes ingresados desde enero de 2011 hasta
diciembre de 2012 diagnosticados de trastorno del espectro autista.
Se revisaron un total de 17 pacientes. Edad media: 14´33 años.
Los motivos de ingreso fueron en su mayoría alteraciones de conducta con
sintomatología obsesiva y agresividad. En el año 2011 se produjeron un total
de 11 ingresos de 9 pacientes con TEA. En el año 2012 se revisaron las
historias clínicas de 8 pacientes. La duración media de cada ingreso fue de
38,64 días siendo en pacientes sin TEA de aproximadamente 12 días. El
ingreso más breve fue de 3 días y el más largo de 187 días de duración.
13 de nuestros pacientes padecían retraso mental en distinto grado.
Normalmente, se procura, que no coincidan varios pacientes con TEA por el
aumento de carga de trabajo que suponen.
Uno de los pacientes residía en un centro terapéutico, el resto procedían de
sus domicilios; de esos 16 restantes, en 5 se solicitó una guarda temporal a la
Comunidad de Madrid.
Recogida de datos: búsqueda de casos y revisión de las historias clínicas
previa autorización.
Resultados:
Principales diagnósticos de enfermería encontrados, enunciados mediante
taxonomía NANDA, NIC y NOC:
00051 Deterioro de la comunicación verbal:
Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar,
transmitir y usar un sistema de símbolos.
-Características definitorias:
Negativa voluntaria a hablar.
Desorientación en las tres esferas: el tiempo, el espacio, las personas.
Incapacidad para hablar el lenguaje dominante.
No hablar o no poder hablar.
Hablar o verbalizar con dificultad.
Hablar de forma inapropiada.
Dificultad para formar palabras o frases.
Dificultad para expresar pensamientos verbalmente.
Pronunciación poco clara.
Falta de contacto ocular.
Dificultad para comprender.
Dificultad o incapacidad para usar las expresiones faciales o corporales.
-Factores relacionados:
Barreras psicológicas
Diferencias relacionadas con la edad de desarrollo.
Falta de personas significativas.
Alteración de las percepciones.
NOC:
0902 Comunicación
0903 Comunicación expresiva
0904 Comunicación receptiva
NIC:
4976: Mejorar la comunicación: déficit del habla
5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje
4720 Estimulación cognoscitiva
5460 Contacto
00140 Riesgo de violencia autodirigida
Riesgo de conductas que indiquen que una persona puede ser física,
emocional o sexualmente lesiva para sí misma.
-Factores de riesgo:
Edad entre 15 – 19 años.
Ocupación.
Relaciones interpersonales conflictivas.
Salud física.
Salud mental
Estado emocional.
Historia de intentos múltiples de autolesión.
Recursos personales.
Recursos sociales.
NOC:
1402 Autocontrol de la ansiedad
1406 Represión de automutilación
1401 Autocontrol de la agresión
NIC:
5270 Apoyo emocional
4354 Manejo de la conducta: autolesión
5880 Técnicas de relajación
2300 Administración de medicación
00138 Riesgo de violencia dirigida a otros
Riesgo de conductas en que la persona de muestre que puede ser física,
emocional o sexualmente lesiva para otros.
-Factores de riesgo:
Lenguaje corporal.
Historia de violencia contra otros.
Historia de amenazas de violencia.
Historia de conducta antisocial violenta.
Historia de violencia indirecta.
Deterioro neurológico.
Deterioro cognitivo.
Historia de abusos infantiles.
Historia de presenciar violencia familiar durante la infancia.
Crueldad con los animales.
Iniciar fuegos.
Complicaciones o anomalías prenatales y perinatales.
Sintomatología psicótica.
Impulsividad.
NOC:
1400 Autocontrol de la conducta abusiva
1401 Control de la agresión
1405 Control de los impulsos
NIC:
6487 Manejo ambiental: prevención de la violencia
4640 Ayuda para el control del enfado
4370 Entrenamiento para controlar los impulsos
6160 Intervención en caso de crisis
00003 Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las
necesidades
Riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
-Factores de riesgo:
Concentrar la toma de alimentos al final del día.
Patrones alimentarios disfuncionales.
Comer en respuesta a claves externas.
Comer en respuesta a claves internas distintas al hambre.
Observaciones del uso de alimentos como medida de bienestar.
Observaciones del uso de alimentos como medida de recompensa.
Emparejar la comida con otras actividades.
Obesidad parental.
Transición rápida a través de los percentiles de crecimiento en niños.
NOC:
1004 Estado nutricional
1612 Control del peso
NIC:
1100 Manejo de la nutrición
1260 Manejo del peso
5614 Enseñanza: dieta prescrita
También se detectaron otros problemas derivados de la hospitalización:
Interacción con el resto de pacientes. Tanto con pacientes con otras patologías
como esquizofrenia, trastorno bipolar… como cuando coinciden varios
pacientes con autismo a la vez.
Dificultad para establecer rutinas y persona de referencia. Durante el proceso
de hospitalización resulta muy complicado establecer una persona de
referencia para estos niños debido a las libranzas, etc. Se intenta que tengan
siempre la misma habitación asignada.
Separación de los padres, por ser nuestra unidad una planta cerrada con
horario restringido para las visitas. Es frecuente que en estos niños se
flexibilice este horario e incluso en alguna ocasión se ha bloqueado la cama de
al lado para favorecer el acompañamiento continuo con los padres.
Ausencia de espacios abiertos. A menudo se trata de niños con una
programación de actividades lúdicas o deportivas en su vida diaria que se ve
muy limitada en el ingreso por la falta de instalaciones, lo que provoca un
aumento de la ansiedad y con ello de los episodios de auto y
heteroagresividad.
Agresividad. Los episodios de agresividad a terceros, a uno mismo o al
mobiliario son muy frecuentes y a veces se desconoce el desencadenante con
lo que es difícil la anticipación. Es un problema que angustia mucho a los
padres y que interfiere mucho en nuestra práctica profesional. El 50% de los
pacientes estudiados precisaron contención mecánica durante el ingreso por
episodios de agresividad no controlables por otros medios (desactivación
verbal, tratamiento farmacológico…)
Insomnio y problemas de sueño: las alteraciones en el patrón de sueño pueden
verse hasta en un 80% de los adolescentes con TEA y es frecuente que
empeoren al ingreso por los cambios que les supone en su rutina.
Conducta sexual inapropiada. Los problemas de sexualidad en estos pacientes
se ven exacerbados en la adolescencia y están relacionados con el impulso
sexual inhibido. La presencia de conductas masturbatorias difiere mucho de
unos pacientes a otros. Es frecuente observar en las niñas un síndrome
premenstrual muy marcado que les produce aumento de la ansiedad e
irritabilidad.
Conclusiones:
Los principales diagnósticos están relacionados con los patrones seguridad,
comunicación y nutrición.
Se evidencia la necesidad de una evaluación individualizada de cada uno de
los pacientes dada la variabilidad en los problemas de salud que presentan
especialmente durante el ingreso hospitalario. Además los síntomas cambian a
medida que el niño va creciendo y es frecuente que algunos síntomas como las
conductas autolesivas y los episodios de hiperactividad y heteroagresividad se
agraven durante la adolescencia.
El abordaje multidisciplinar en colaboración continua con los padres o
familiares implicados y el conocimiento del funcionamiento individual de cada
niño es indispensable para planificar nuestras intervenciones con éxito.
Los tratamientos validados para los TEA, se basan en la atención
individualizada y se dirigen fundamentalmente a fomentar las habilidades
sociales, proporcionando sistemas alternativos de comunicación para favorecer
la autonomía y la adaptación de la persona a los cambios, flexibilizando su
conducta y su pensamiento.
Cabe destacar que en estos pacientes es muy útil el uso de agendas y
pictogramas. Facilitan la anticipación y comprensión de las situaciones, incluso
a niños con autismo de nivel cognitivo relativamente bajo y con los que deben
usarse viñetas visuales como claves de organización del tiempo. Las agendas
tienen efectos positivos en la tranquilidad y el bienestar de los niños con
autismo, favorecen su motivación para el aprendizaje y contribuyen a dar orden
a su mundo.
Bibliografía:
Johnson NL, Rodriguez D. Children with autism spectrum disorder at a pediatric
hospital: a systematic review of the literature. Pediatr Nurs. 2013MayJun;39(3):131-41.
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes
con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria. Guía de Práctica
Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en
Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Agencia Laín Entralgo; 2009. Guías de Práctica Clínica en el
SNS: UETS Nº 2007/5-3.
Hoefman R, Payakachat N, van Exel J, Kuhlthau K, Kovacs E, Pyne J, Tilford
JM. Caring for a Child with Autism Spectrum Disorder and Parents' Quality of
Life: Application of the CarerQol. J Autism Dev Disord. 2014 Feb 28.
Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year
2008 Principal Investigators; Centers for Disease Control and
Prevention. Prevalence of autism spectrum disorders--Autism
and Developmental Disabilities
Monitoring Network, 14 sites, United States, 2008.
Pinto-Martin JA, Souders MC, Giarelli E, Levy SE. The role of nurses
in screening for autistic spectrum disorder in pediatric primary care. J Pediatr
Nurs. 2005 Jun;20(3): 163-9.
Parellada M, Penzol MJ, Pina L, Moreno C, González-Vioque E, Zalsman G, et
al. The neurobiology of autism spectrum disorders. Eur Psychiatry. 2014 Jan
;29(1):11-9. doi: 10.1016/j.eurpsy.2013.02.005. Epub 2013 Nov 22.
AMITEA [Internet]. Madrid: Atención Médica Integral de los pacientes con
Trastorno del Espectro Autista; [actualizado
2013; citado 14 de Marzo de 2014 ]. Disponible en:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2F
pdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DMemo
ria+Anual+Programa+AMITEA+a%C3%83%C2%B1o+2012.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26
site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwh
ere=1352838676396&ssbinary=true
Álvarez R., Lobatón S. and Rojano M. (2005). Las personas con autismo en el
ámbito sanitario: una guía para profesionales, familiares y personas con TEA.
Federación Autismo Andalucía. Federación Autismo Andalucía.
Herdman TH, editora. NANDA International. Diagnósticos enfermeros:
definiciones y clasificación 2012-2014. Madrid: Elsevier; 2013.
Morrhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de
enfermería (NOC). 4a ed. Madrid: Mosby, 2009.
McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC). 5 ªed. Madrid: Mosby 2009.