Informe Confidencial
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Nombre del producto: ________________________________________________ INFORME CONFIDENCIAL Este cuestionario forma parte de la solicitud de seguros. Con el fin de evaluar aspectos específicos, le agradecemos suministrar la siguiente información, la cual será tratada con estricta confidencialidad: Nombre del solicitante: ...................................................................................................... Número de identificación: …………………............................................ Preguntas para el solicitante 1- ASPECTOS DEL SEGURO a- Monto solicitado: ......................................................................... b- ¿Cuál es la finalidad del seguro? .................................................................................................................................. .............................................................................. c- ¿Posee otros seguros de vida? En Costa Rica: En el extranjero: Si ___ No ___ Si ___ No ___ Monto: _________ Monto: _________ En caso afirmativo indique el nombre de la Compañía de Seguros ________________________________________________________________ 2- SITUACION FINANCIERA a- ¿Cuál ha sido el promedio de ingresos en los últimos dos años? FAVOR MARCAR CON UNA “X”, SI LOS INGRESOS DECLARADOS SON ANUALES O MENSUALES Y LA MONEDA: MONTO: .................................... b- Mensual Anual Activos: 1 Los Seguros del INS tienen la garantía del Estado Mencione los activos fijos que posee y su valor aproximado (propiedades, casa, automóvil, etc.) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... Mencione los activos circulantes y sus montos aproximados (bonos, acciones, certificaciones, etc.) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... c- Pasivos: ¿Tiene usted compromisos económicos? En caso afirmativo, favor indicar monto y estado actual de las deudas. ............................................................................................................................................. ................................................................... d¿En cuánto estima usted su capital o fortuna? ........................................................................................................ 3- SITUACION PERSONAL aProfesión u ocupación (naturaleza de la actividad) ……………………………………………………………………………………………………… …………………………........................................................................................................ bRiesgos particulares (deportes, pasatiempos peligrosos, etc.) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... c¿Usa o ha usado algún tipo de droga? ............................................................................................................................................. ......................................................................................................................................... d- ¿Ha tenido usted problemas legales dentro o fuera de Costa Rica? Favor dar detalles. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………........................................................................................................ 2 Los Seguros del INS tienen la garantía del Estado e- ¿Vuela usted como pasajero en aviones sin itinerario fijo?………......................... Este documento sólo constituye una declaración, por tanto, no representa garantía alguna de que la solicitud de seguro será aceptada por el Instituto Nacional de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Declaro que, según mi leal saber y entender, mis respuestas son ciertas y que no he ocultado ninguna información fundamental que pueda influir en la evaluación o aceptación de la presente solicitud de seguro. Consiento en que el presente cuestionario forma parte de mi solicitud de seguro y en que si llegase a ocultar un hecho esencial de mi conocimiento, el contrato podrá ser declarado nulo. La documentación contractual y la nota técnica que integran los productos que utilizan este documento, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto en el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo los siguientes registros: Seguro de Vida Tradicional Colectiva Colones P14-26-A01-074 de fecha 28/12/2009, Seguro de Vida Tradicional Colectiva Dólares P14-26-A01-075 de fecha 28/12/2009, Seguro de Protección Crediticia Colones P14-26-A01-080 de fecha 28/12/2009, Seguro de Protección Crediticia Dólares P14-26-A01-081 de fecha 28/12/2009, Seguro de Protección Crediticia Monto Original Colones P14-26-A01-136 de fecha 15/02/2010, Seguro de Protección Crediticia Monto Original Dólares P14-26-A01137 de fecha 08/02/2010, Seguro de Protección Crediticia para Tarjetahabientes Colones P16-33-A01-088 de fecha 06/01/2010, Seguro de Protección Crediticia para Tarjetahabientes Dólares P16-33-A01-089 de fecha 06/01/2010, Seguro de Vida Global en Colones P14-25-A01-128 de fecha 01/02/2010, Seguro de Vida Global en Dólares P14-25-A01-129 de fecha 01/02/2010, Seguro INS Medical Internacional P16-35-A01-072 de fecha 05/01/2010, Seguro INS Medical Regional P16-35-A01-113 de fecha 27/01/2010, Seguro INS Medical Internacional Grandes Deducibles P1635-A01-092 de fecha 05/01/2010, Seguro de Vida Temporal Plus en Colones P14-25A01-103 de fecha 15/01/2010, Seguro de Vida Temporal Plus en Dólares P14-25A01-104 de fecha 14/01/2010, Seguro Básica de Accidentes Monto Nivelado Colones P16-33-A01-059 de fecha 16/12/2009, Seguro Básica de Accidentes Monto Nivelado Dólares P16-33-A01-060 de fecha 16/12/2009, Seguro de Gastos Médicos del INS P16-35-A01-143 de fecha 23/02/2010, Seguro de Vida Entera en Colones P14-24-A01-149 de fecha 06/05/2010. Lugar y fecha: ....................................................................................... Firma del solicitante: ............................................................................ 3 Los Seguros del INS tienen la garantía del Estado
