a dades de la persona sol·licitant / datos de la persona solicitante b

A
FONS D'AJUDES SOCIALS PER AL PERSONAL LABORAL
SOL·LICITUD GENERAL ANY 20_____.(1)
MODEL
MODELO
FONDO DE AYUDAS SOCIALES PARA EL PERSONAL LABORAL
SOLICITUD GENERAL AÑO 20______(1)
0
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS (2)
NOM / NOMBRE (3)
NIF (4)
DOMICILI (CARRER/PLAÇA , NUMERO I PORTA / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NUMERO Y PUERTA) (5)
LOCALITAT / LOCALIDAD (7)
PROVINCIA / PROVINCIA (8)
TELÈFON MÓBIL / TELÉFONO MOVIL (10)
B
C P (6)
TELEFON / TELEFONO (9)
CORREU ELECTRONIC / CORREO ELECTRONICO (11)
DADES DE LA UNITAT FAMILIAR / DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (12)
RELACIÓ RELACIÓN
(13)
C
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS (14)
NIF
(15)
DATA NAIXEMENT
F. NACIMIENTO
(16)
DISCAPACITAT
DISCAPACITADO
(17)
GRAU %
GRADO %
(18)
MODALITAT D’AJUDA QUE SOL·LICITA / MODALIDAD DE AYUDA QUE SOLICITA
assenyaleu amb una X el tipus d’ajuda o ajudes sol·licitades, i adjunteu l’annex corresponent
Marcar con una X el tipo de ayuda o ayudas solicitadas, adjuntando el anexo correspondiente (19)
Ajuda educativa
Ayuda educativa.
Ajuda per a escoles infantils
Ayuda para escuelas infantiles
Ajuda per a despeses per adopció
Ayuda para gastos por adopción
D
Ajuda per a pròtesi i ortesi
Ayuda para prótesis y ortesis.
Ajuda per a lloguer d'habitatge
Ayuda para alquiler de vivienda.
Ajuda per a al·lèrgies i intoleràncies
Ayuda para alergias e intolerancias
Ajuda per a tractaments especials
Ayuda para tratamientos especiales
Ajuda per a reproducció assistida
Ayuda para la reproducción asistida
DOCUMENTACIÓ GENERAL / DOCUMENTACIÓN GENERAL (20)
Documentació general que s’ha de presentar amb la sol·licitud:
Documentación general que se tiene que presentar con la solicitud:
REGISTRE D’ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
(1/2) EXEMPLAR PER A L’ORGANISME CORRESPONENT / EJEMPLAR PARA EL ORGANISMO CORRESPONDIENTE
Fotocòpia confrontada de DNI de tots els membres de la unitat familiar
Fotocopia cotejada del DNI de todos los miembros de la unidad familiar.
Certificat de convivència expedit per l’ajuntament de residència
Certificado de convivencia expedido por el Ayuntamiento de residencia.
Fotocòpia confrontada del llibre de família o certificat de registre d’unions de fet
Fotocopia cotejada del libro de familia o certificado de registro de uniones de hecho.
Quan procedisca, fotocòpia confrontada del certificat oficial de minusvalidesa expedida per la conselleria competent en la
matèria o, si és procedent, òrgan equivalent d'altres administracions públiques.
Quan procedisca, fotocòpia cotejada del certificat oficial de minusvalia expedit per la conselleria competent en la matèria o,
si és procedent, òrgan equivalent d'altres administracions públiques.
En cas de no estar d’alta en nòmina. es presentaran, a més, els següents documents:
En caso de no estar de alta en nómina se presentaran además los siguientes documentos:
Fitxa de manteniment de tercers, annex III / Ficha de mantenimiento de terceros, anexo III.
Certificat bancari acreditatiu de la titularitat del compte bancari de l'interessat, en què caldrà que conste el codi IBAN (codi
internacional de compte bancari) / Certificación bancaria acreditativa de la titularidad de la cuenta bancaria del interesado,
en la que será necesario que conste el código IBAN (código internacional de cuenta bancaria.
E
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
El sol·licitant, amb la seua signatura declara:
Que accepta les bases de la convocatòria per a la qual sol·licita l'ajuda. Que queda assabentat/ada que la inexactitud de les circumstàncies declarades donarà lloc a la denegació o revocació de l'ajuda. Que tenen
coneixement de la incompatibilitat d'aquestes ajudes i que, en cas d'obtindre una altra ajuda procedent de qualsevol administració o entitat pública o privada, haurà de comunicar-ho a l'Administració. Que són certes
les dades i documents relacionats en els models presentats.
El Solicitante, con su firma declara que:
Que acepta las bases de la convocatòria para la que solicita la ayuda. Que queda enterado/a de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dará lugar a la denegación o revocación de la ayuda. Que tienen
conocimiento de la incompatibilidad de estas ayudas y que en caso de obtener otra ayuda procedente de cualquier administración o entidad pública o privada deberá comunicarlo a la Administración. Que son ciertos
los datos y documentos relacionados en los modelos presentados.
F
AUTORITZACIÓ PER A OBTINDRE LES DADES FISCALS DE L'AEAT
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER LOS DATOS FISCALES DE LA AEAT (21)
El sol·licitant i tots els membres de la unitat familiar majors de 16 anys computables, amb la seua firma, atorguen la seua autorització a la Direcció General d’Administració
Autonòmica d'obtindre de l'AEAT les dades necessàries per a determinar la renda de la unitat familiar en què s'integren.
El solicitante y todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 años computables, con su firma, otorgan su autorización a la Dirección General de Administración
Autonómica de obtener de la AEAT los datos necesarios para determinar la renta de la unidad familiar en la que se integran.
________________ , ___ d_________________de 20__
Data, signatura, nom i cognoms de tots els components de l’unitat familiar majors de 16 anys
Fecha, firma, nombre y apellidos de todos los componentes de la unidad familiar mayores de 16 años
Signatures / Firmas:___________________________________________________________________________________________________
PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL. En compliment del que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica de Protecció de Dades (Llei 15/1999, de 13 de desembre – BOE 14-12-1999), es posa en el seu
coneixement que les dades arreplegades seran tractades informàticament per la Direcció General d'Administració Autonòmica, en l'exercici de les competències que li han sigut atribuïdes. L'interessat podrà exercitar
en qualsevol moment els drets d'accés, rectificació, cancel·lació o oposició en els termes que preveu l'esmentada Llei.
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica de Protección de Datos (Ley 15/1999, de 13 de diciembre – BOE 14-12-1999), se pone en
su conocimiento que los datos recogidos serán tratados informáticamente por la Dirección General de Administración Autonómica , en el ejercicio de las competencias que le han sido atribuidas. El interesado podrá
ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición en los términos previstos en la citada Ley.
CONSELLERIA DE JUSTÍCIA, INTERIOR I ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES
CONSELLERIA DE JUSTICIA, INTERIOR Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
DIRECCIÓ GENERAL D’ADMINISTRACIÓ AUTONÒMICA
DIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN AUTONÓMICA
COMISSIÓ DEL FONS D’AJUDES SOCIALS
COMISIÓN DEL FONDO DE AYUDAS SOCIALES
Total de fulls que es
presenten, inclòs aquest /
Total de hojas que se
presentan, incluida esta
(22)
NÚM. DE
FULL Nº DE
HOJA
(23)
A
FONS D'AJUDES SOCIALS PER AL PERSONAL LABORAL
SOL·LICITUD GENERAL ANY 20_____.(1)
MODEL
MODELO
FONDO DE AYUDAS SOCIALES PARA EL PERSONAL LABORAL
SOLICITUD GENERAL AÑO 20______(1)
0
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS (2)
NOM / NOMBRE (3)
NIF (4)
DOMICILI (CARRER/PLAÇA , NUMERO I PORTA / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NUMERO Y PUERTA) (5)
LOCALITAT / LOCALIDAD (7)
PROVINCIA / PROVINCIA (8)
TELÈFON MÓBIL / TELÉFONO MOVIL (10)
B
C P (6)
TELEFON / TELEFONO (9)
CORREU ELECTRONIC / CORREO ELECTRONICO (11)
DADES DE LA UNITAT FAMILIAR / DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (12)
RELACIÓ RELACIÓN
(13)
C
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS (14)
NIF
(15)
DATA NAIXEMENT
F. NACIMIENTO
(16)
DISCAPACITAT
DISCAPACITADO
(17)
GRAU %
GRADO %
(18)
MODALITAT D’AJUDA QUE SOL·LICITA / MODALIDAD DE AYUDA QUE SOLICITA
assenyaleu amb una X el tipus d’ajuda o ajudes sol·licitades, i adjunteu l’annex corresponent
Marcar con una X el tipo de ayuda o ayudas solicitadas, adjuntando el anexo correspondiente (19)
Ajuda educativa
Ayuda educativa.
Ajuda per a escoles infantils
Ayuda para escuelas infantiles
Ajuda per a despeses per adopció
Ayuda para gastos por adopción
D
Ajuda per a pròtesi i ortesi
Ayuda para prótesis y ortesis.
Ajuda per a lloguer d'habitatge
Ayuda para alquiler de vivienda.
Ajuda per a al·lèrgies i intoleràncies
Ayuda para alergias e intolerancias
Ajuda per a tractaments especials
Ayuda para tratamientos especiales
Ajuda per a reproducció assistida
Ayuda para la reproducción asistida
DOCUMENTACIÓ GENERAL / DOCUMENTACIÓN GENERAL (20)
Documentació general que s’ha de presentar amb la sol·licitud:
Documentación general que se tiene que presentar con la solicitud:
REGISTRE D’ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Fotocòpia confrontada de DNI de tots els membres de la unitat familiar
Fotocopia cotejada del DNI de todos los miembros de la unidad familiar.
Certificat de convivència expedit per l’ajuntament de residència
Certificado de convivencia expedido por el Ayuntamiento de residencia.
Fotocòpia confrontada del llibre de família o certificat de registre d’unions de fet
Fotocopia cotejada del libro de familia o certificado de registro de uniones de hecho.
Quan procedisca, fotocòpia confrontada del certificat oficial de minusvalidesa expedida per la conselleria competent en la
matèria o, si és procedent, òrgan equivalent d'altres administracions públiques.
Quan procedisca, fotocòpia cotejada del certificat oficial de minusvalia expedit per la conselleria competent en la matèria o,
si és procedent, òrgan equivalent d'altres administracions públiques.
En cas de no estar d’alta en nòmina. es presentaran, a més, els següents documents:
En caso de no estar de alta en nómina se presentaran además los siguientes documentos:
Fitxa de manteniment de tercers, annex III / Ficha de mantenimiento de terceros, anexo III.
Certificat bancari acreditatiu de la titularitat del compte bancari de l'interessat, en què caldrà que conste el codi IBAN (codi
internacional de compte bancari) / Certificación bancaria acreditativa de la titularidad de la cuenta bancaria del interesado,
en la que será necesario que conste el código IBAN (código internacional de cuenta bancaria.
(2/2) EXEMPLAR PER AL SOL·LICITANT / EJEMPLAR PARA EL SOLICITANTE
E
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
El sol·licitant, amb la seua signatura declara:
Que accepta les bases de la convocatòria per a la qual sol·licita l'ajuda. Que queda assabentat/ada que la inexactitud de les circumstàncies declarades donarà lloc a la denegació o revocació de l'ajuda. Que tenen
coneixement de la incompatibilitat d'aquestes ajudes i que, en cas d'obtindre una altra ajuda procedent de qualsevol administració o entitat pública o privada, haurà de comunicar-ho a l'Administració. Que són certes
les dades i documents relacionats en els models presentats.
El Solicitante, con su firma declara que:
Que acepta las bases de la convocatòria para la que solicita la ayuda. Que queda enterado/a de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dará lugar a la denegación o revocación de la ayuda. Que tienen
conocimiento de la incompatibilidad de estas ayudas y que en caso de obtener otra ayuda procedente de cualquier administración o entidad pública o privada deberá comunicarlo a la Administración. Que son ciertos
los datos y documentos relacionados en los modelos presentados.
F
AUTORITZACIÓ PER A OBTINDRE LES DADES FISCALS DE L'AEAT
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER LOS DATOS FISCALES DE LA AEAT (21)
El sol·licitant i tots els membres de la unitat familiar majors de 16 anys computables, amb la seua firma, atorguen la seua autorització a la Direcció General d’Administració
Autonòmica d'obtindre de l'AEAT les dades necessàries per a determinar la renda de la unitat familiar en què s'integren.
El solicitante y todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 años computables, con su firma, otorgan su autorización a la Dirección General de Administración
Autonómica de obtener de la AEAT los datos necesarios para determinar la renta de la unidad familiar en la que se integran.
________________ , ___ d_________________de 20__
Data, signatura, nom i cognoms de tots els components de l’unitat familiar majors de 16 anys
Fecha, firma, nombre y apellidos de todos los componentes de la unidad familiar mayores de 16 años
Signatures / Firmas:___________________________________________________________________________________________________
PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL. En compliment del que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica de Protecció de Dades (Llei 15/1999, de 13 de desembre – BOE 14-12-1999), es posa en el seu
coneixement que les dades arreplegades seran tractades informàticament per la Direcció General d'Administració Autonòmica, en l'exercici de les competències que li han sigut atribuïdes. L'interessat podrà exercitar
en qualsevol moment els drets d'accés, rectificació, cancel·lació o oposició en els termes que preveu l'esmentada Llei.
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica de Protección de Datos (Ley 15/1999, de 13 de diciembre – BOE 14-12-1999), se pone en
su conocimiento que los datos recogidos serán tratados informáticamente por la Dirección General de Administración Autonómica , en el ejercicio de las competencias que le han sido atribuidas. El interesado podrá
ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición en los términos previstos en la citada Ley.
CONSELLERIA DE JUSTÍCIA, INTERIOR I ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES
CONSELLERIA DE JUSTICIA, INTERIOR Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
DIRECCIÓ GENERAL D’ADMINISTRACIÓ AUTONÒMICA
DIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN AUTONÓMICA
COMISSIÓ DEL FONS D’AJUDES SOCIALS
COMISIÓN DEL FONDO DE AYUDAS SOCIALES
Total de fulls que es
presenten, inclòs aquest /
Total de hojas que se
presentan, incluida esta
(22)
NÚM. DE
FULL Nº DE
HOJA
(23)