2012R107 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 107/12
VISTOS:
Que, Don … ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra …, correspondiente a la
PÓLIZA de DESGRAVAMEN ….
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de ,,, está
fechado en marzo de 2012, sin precisar día, y el reclamo se presentó el 13 de agosto del
mismo año.
Que, notificada … con la denuncia del asegurado, ésta cumplió con entregar la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones el 24 de Septiembre de 2012,
concurriendo ambas partes a la audiencia de vista.
Que, en síntesis, el reclamante manifiesta que: (1) su esposa fue hospitalizada en la clínica
San Juan Bautista el 26 de diciembre de 2011 y el 28 entró a la Unidad de Cuidados
Intensivos, pasando a un soporte de ventilación mecánica, siendo su diagnóstico crítico; (2)
el 04 de enero de 2012, su esposa fue trasladada al Hospital Loayza, con evolución no
favorable, hasta su deceso el 02 de febrero de 2012; (3) su hija fue operada de apendicitis,
saliendo mal de la operación y falleciendo el 09 de febrero de 2012.
Que también en resumen, … expresa que: (1) se ha rechazado la cobertura por no efectuar
el pago oportuno de las primas correspondientes al mes de enero del 2012; (2) la cliente de
Caja Trujillo no fue declarada a la fecha de la ocurrencia del siniestro, porque en ese
momento ya habían transcurrido 10 días de atraso en el pago de la cuota correspondiente al
mes de enero, la cual vencía el 23 de enero de 2012, lo que los obligó a que no se declare al
seguro, puesto que el pago de las primas del seguro se encuentra incluido en el monto de la
cuota dejada de pagar; (3) el no pago de las primas está directamente relacionado con la
falta de pago de las cuotas mensuales, vencidas antes de la fecha de ocurrencia del
siniestro; (4) en la Solicitud de Seguro Nº 0099533, se establece como causal de resolución
del contrato la Falta de pago de la prima; (5) en el Certificado de Seguro Nº 0099533, se
establece la vigencia del seguro, siempre que la Póliza esté vigente, la cual se encuentra
sujeta al pago de las primas correspondientes en forma puntual y a que el asegurado haya
sido declarado por el contratante. La falta de pago oportuno de la prima así como del
crédito implica el fin de vigencia del certificado, quedando la Compañía liberada de toda
obligación de cobertura respecto del mismo; (6) el artículo 7 de las Condiciones Generales
señala que el Contratante se obliga a efectuar mensualmente el pago de las primas
correspondientes a la Compañía y como máximo, dentro de los primeros 15 días del mes
siguiente al que se refiere. El mismo día en que venza el plazo fijado y la prima se
encuentre impaga, el contrato de seguro se resolverá en forma automática, sin necesidad de
aviso, notificación o requerimiento alguno, liberándose la Compañía de toda obligación y
responsabilidad derivada de la póliza; (7) la Caja Trujillo envía a … la información del
pago de la prima, no siendo declarada la señora Julia Uscamayta Choque, en la base
correspondiente a enero de 2012 por falta de pago de la prima, por lo tanto el contrato
queda resuelto automáticamente.
Que, con escrito presentado el 03 de octubre de 2012, la aseguradora presentó copia del
cargo de notificación de la Carta de comunicación del rechazo remitida por la Caja
Municipal de Ahorro y Crédito de Trujillo S.A., mediante la cual ponen en conocimiento
del reclamante los motivos invocados para denegar la cobertura.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio,
el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
TERCERO: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de
la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
CUARTO: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
QUINTO: Que, conforme a lo expuesto en el reclamo, en la absolución del mismo, a lo
expuesto en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia radica en
determinar dos extremos: a) si operó o no el denominado “siniestro consentido”, b) si de
acuerdo a los términos del Seguro de Desgravamen contratado se presenta o no un siniestro
bajo cobertura.
SEXTO: Que, en cuanto a la primera cuestión controvertida, cabe tener presente lo
estipulado en la Ley 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros
y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros:
“Artículo 332.- SINIESTROS.
Las indemnizaciones que se paguen directamente a los asegurados, beneficiarios y/o
endosatarios, deberán efectuarse en un plazo no mayor de treinta (30) días siguientes
de consentido el siniestro.
Se entiende consentido el siniestro, cuando la compañía aseguradora aprueba o no ha
rechazado el convenio de ajuste debidamente firmado por el asegurado en un plazo no
mayor de diez (10) días contados desde su suscripción. En el caso que la aseguradora
no esté de acuerdo con el ajuste señalado en el convenio, puede exigir un nuevo ajuste
en un plazo no mayor de treinta (30) días, para consentir o rechazar el siniestro,
determinar un nuevo monto o proponer acudir a la cláusula de arbitraje.
En los casos en que no exista convenio de ajuste, se entenderá como consentido el
siniestro cuando la aseguradora no se haya pronunciado sobre el monto reclamado
en un plazo que no exceda de los treinta (30) días contados desde la fecha de haberse
completado toda la documentación exigida en la póliza para el pago del siniestro.
Asimismo, cuando la aseguradora requiera contar con un plazo mayor para realizar
investigaciones adicionales u obtener evidencias suficientes sobre la procedencia del
siniestro o para la adecuada determinación de su monto, ésta podrá presentar
solicitud debidamente justificada, requiriendo un plazo adicional a la
Superintendencia. Dicho plazo no podrá exceder de los noventa (90) días, contados
desde la fecha en que haya completado la documentación exigida en la póliza
respectiva.
En caso de mora de la empresa de seguros, ésta pagará al asegurado un interés
moratorio anual equivalente a uno punto cinco (1.5) veces la tasa promedio para las
operaciones activas en el Perú, de la moneda en que se encuentre expresado el
contrato de seguro por todo el tiempo de la mora.” (lo destacado con negrita es
nuestro).
De acuerdo a la documentación obrante en el expediente, la solicitud de cobertura fue
presentada con fecha 22 de febrero de 2012 Pedido Nº 1000031249 ante la Caja Trujillo.
Tal como ha establecido en reiterados precedentes de esta Defensoría, tratándose de una
póliza de naturaleza grupal o colectiva, la comunicación a la entidad financiera se entienden
realizada a la aseguradora. En efecto, se entiende que ante una póliza de naturaleza grupal o
colectiva, contratada por una empresa financiera y por la cual se asegura a sus clientes, la
respectiva institución financiera se desempeña como representante oficiosa de la respectiva
empresa aseguradora, de ahí que todas las comunicaciones dirigidas en materia del seguro a
la empresa financiera se entiende como realizadas a la aseguradora.
Por esa razón, para este Colegiado, en el presente caso, el término inicial del plazo previsto
en el citado artículo 332 se computa a partir del 22 de febrero de 2012. En función a ello, la
aseguradora tenía hasta el 23 de marzo de 2012 para pronunciarse sobre el siniestro.
A efectos de verificar el cumplimiento del plazo, cabe tener presente que la Carta de la Caja
Trujillo, dirigida al asegurado comunicando el rechazo, no tiene fecha precisa, ya que data
de “marzo de 2012”. Por esa razón, durante la audiencia de vista se requirió a la
aseguradora que presente el cargo de notificación correspondiente para tener la fecha exacta
de la notificación del rechazo.
Conforme al cargo presentado por la aseguradora, se ha podido verificar en autos que la
Carta C-1166-2012-OAU-CMAC-T de la Caja Municipal de Ahorro y Crédito de Trujillo
S.A., mediante la cual ponen en conocimiento del reclamante los motivos invocados para
denegar la cobertura, fue entregada al reclamante el 31 de marzo de 2012, conforme
consigna el cargo de entrega de la empresa MP.
En el presente caso, conforme al cargo presentado por la propia aseguradora, el rechazo fue
comunicado a la Caja Trujillo recién el 21 de marzo de 2012, y dicha entidad financiera
comunicó extemporáneamente el rechazo al reclamante el 31 de marzo de 2012.
En tal sentido, esta Defensoría aprecia que se ha probado que el respectivo rechazo fue
comunicado después de haber vencido el plazo legal contenido en el tercer párrafo del
artículo 332 de la Ley 26702, esto es, con posterioridad a los 30 días calendario desde la
solicitud de cobertura, por lo que habría operado el denominado “siniestro consentido”.
Conforme a lo expuesto, este Colegiado estima que sí ha operado el “siniestro consentido”
por extemporaneidad de la carta de rechazo de cobertura, por lo que … debe otorgar la
cobertura contratada.
SEPTIMO: Que, tratándose del segundo extremo de la materia controvertida, la misma se
encuentra subordinada al análisis de la primera, por lo que al haber operado la figura del
“siniestro consentido”, este Colegiado aprecia que carece de objeto analizar este extremo de
la controversia.
OCTAVO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo
de lo establecido por su Reglamento:
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por … contra …, correspondiente a la
PÓLIZA de DESGRAVAMEN …, por lo que dicha aseguradora debe cumplir con
otorgar cobertura conforme a los términos y condiciones de dicha póliza.
Lima, 10 de diciembre de 2012.