forma de permiso para participar en actividades

ST. COLUMBKILLE SCHOOL/ARCHDIOCESE OF LOS ANGELES
FORMA DE PERMISO PARA PARTICIPAR EN ACTIVIDADES
NOMBRE DE HIJO/A:
Actividad:
GRADO:
□ Paseo/excursión/viaje □Otro (especificar)
Fecha:
Costo:
Propósito educativo:
Descripción de la actividad:
Modo de transporte:
________Otro (especificar)
Caminar
Conducido por padres/adultos
Camión
Maestro/Adulto encargado:
Vestuario:
Solicito que se le permita a mi hijo/a participar en la actividad anterior. Mi hijo/a no tiene ninguna condición médica que
podría impedir que él /ella participe en esta actividad. He regresado el Formulario de Salud y Autorización Médica a la
escuela/parroquia. Estoy de acuerdo en dirigir a mi hijo a cooperar y cumplir con las indicaciones e instrucciones del
personal de la parroquia, la escuela o la Arquidiócesis responsables de esta actividad.
Como condición para participar en esta actividad, libero a El Arzobispo Católico Romano de Los Ángeles, una única
empresa de la Corporación de Educación y de Beneficencia Social de la Arquidiócesis de Los Ángeles, y la escuela y la
parroquia, y sus respectivos empleados y cualquier vigilancia de un padre/voluntario, de cualquier y todo
reclamo/demanda por heridas personales, muerte, o daños de propiedad que mi hijo/a pueda sufrir como resultado de la
participación en la actividad que se ha descrito anteriormente; sea o no este tipo de heridas o daños causados por la
negligencia (activa o pasiva) de la Arquidiócesis, la parroquia, la escuela o sus empleados o acompañantes.
En caso de que sea necesario que mi hijo/hija reciba tratamiento médico durante su participación en este viaje, doy al
personal responsable o chaperones, permiso para usar su juicio en la obtención de servicios médicos, y doy permiso al
médico seleccionado por el personal de la escuela o acompañante para hacer el tratamiento médico necesario y apropiado.
Estoy de acuerdo en exonerar la escuela y otros adultos que participan de cualquier responsabilidad en relación con esta
solicitud.
Entiendo que los beneficios del seguro de la escuela o la parroquia, si está disponible, puede tener una aplicación limitada,
y que yo soy el único responsable por el costo de todos los tratamientos médicos proporcionados a mi hijo/a. Estoy de
acuerdo en indemnizar y mantener indemne a la escuela del costo de cualquier tratamiento médico y los gastos
relacionados.
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Padres/Tutores (nombre y firma)
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# de Teléfono de casa
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Celular
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# de Teléfono del trabajo
Persona a notificar en caso de emergencia si el padre o tutor no está disponible:
Nombre:
# de teléfono:
Relación:
Celular:
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Fecha