Model per a la gestió del programa de serveis socials d`atenció

Institut de Direcció
i Gestió Pública
MODEL PER A LA GESTIÓ DEL PROGRAMA DE
SERVEIS SOCIALS D’ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
Àrea de Benestar Social de la Diputació de Barcelona
Institut de Direcció i Gestió Pública d’ESADE
Barcelona, gener de 2003
Projecte
MODEL PER A LA GESTIÓ DEL PROGRAMA DE SERVEIS SOCIALS D’ATENCIÓ DOMICILIÀRIA MUNICIPAL
Direcció institucional
Diputació de Barcelona - Àrea de Benestar Social
Il·lma. Sra. Immaculada Moraleda, diputada presidenta; Àngels Nogué Solà, coordinadora de l’Àrea de Benestar Social;
Francesc Hernández, cap del Servei d’Acció Social; Antoni Lloret, cap de la Secció Tècnica; Elisabet Maluquer, cap de la
Unitat de Metodologia i Planificació (coordinació)
Direcció tècnica i realització
ESADE-Institut de Direcció i Gestió Pública (IDGP)
Francisco Longo, director de l’Institut; Albert Serra, director del projecte
Equip del projecte
Diputació de Barcelona: Àngels Nogué, Francesc Hernández, Antoni Lloret, Elisabet Maluquer, Josan Domínguez, Teresa
Feliu.
IDGP-ESADE: Albert Serra, Àngel Saz, Cristina Gabarró (informació estadística), Alfred Vernis.
Treball de Camp: Àngel Saz, amb el suport i la col·laboració de Josan Domínguez i Teresa Feliu
Redacció: Albert Serra, amb la col·laboració d’Àngel Saz
Persones entrevistades en el treball de camp
Ajuntaments
Marisa Arumí, El Prat de Llobregat; Neus Oriols i Judith Serra, Igualada; Mariví Mur Sánchez, Ll’Hospitalet de Llobregat; Anna Rufi i Rosa Morales,
Mancomunitat de la Plana; Eulàlia Renter, Lola Lema, Montse Iglesias i Montse Drets, Mancomunitat de la Vall del Tenes; Ester Olivares i Nelia Ruano,
Molins de Rei; Lola Gallego i Carles Girbau , Mollet; Josep de Andrés i Elena Pla, Sabadell; Núria Fustier, Santa Coloma; Isabel Serralles, Súria; Marta
Serlavós , Tiana; Núria Cortada i Lourdes Roca, Vilanova i la Geltrú; Pepi Ramírez, Manresa; Marta Colomer i Fidencia Foz, Barcelona; Alba Capdevila,
Berga i Maria Correa, Terrassa.
Organitzacions socials i empreses
Àngels Hervàs, Eulen; Pilar Descarrega i Xavier Ripoll, Quidam; Mònica Reig,Cooperativa de Treballadores Familiars; Montserrat Llopis, Acra; i Asunción
Fernández, Fundació Socio-Sanitaria de Manresa.
Participants a les sessions de contrastació
Regidors
Oriol Batista, de Mataró; José Vicente Muñoz, de L’Hospitalet; Josep M. Lahosa, de Vilanova i la Geltrú; M. Àngels Casals, de Torelló; Carles Tarrida,
d’Igualada, i Francisco Martínez, de Sant Adrià del Besòs.
Tècnics municipals
Neus Orriols Alsina, Igualada; Anna Rufí, Mancomunitat de La Plana; Lola Lerma Puñal, Lliçà d’Amunt; Montse Drets, Mancomunitat de la Vall del Tenes;
Ester Olivares, Molins de Rei; Elena Pla, Sabadell; Núria Fustier, Santa Coloma de Gramenet; Isabel Sellarès, Súria; Marta Serlavós, Tiana; Núria Cortada i
Lourdes Roca, Vilanova i La Geltrú; Pepi Ramírez, Manresa; Marta Colomer Lansac i Fidència Foz Balfagón, Barcelona; Alba Capdevila, Berga; Maria
Correa, Terrassa; Mariví Mur Sánchez, Ll’Hospitalet de Llobregat; Pilar Ruiz, Badalona; Montse Rosinés, Consell Comarcal del Vallès Oriental; Àngels
Cantos, Mataró; Àgata Gelpí, Franqueses del Vallès; Olga Sánchez, Granollers; Roser Pérez, Torelló ; Glòria Langreu, Castelldefels; Paloma Garcia, Sant
Just Desvern; Adela Redondo, Gavà; Camino Grandes, Cornellà; Antonio Álvarez, de Sant Climent de Llobregat.
Entitats socials i empreses
Pilar Rodríguez, ABD; Cinta Pascual, ACRA; Llum Ruiz Varela, ASEPRO; Maria Bosch Molas, Maria Ramos Miranda i Dolors Vila, Associació de
Treballadores Familiars de Catalunya; Rafel López, CEESC; Cristina Faciaben, Pepe Gálvez, CCOO-FSAP; Mònica Reig i Majoral, CTF - Coop. Treb.
Familiar; Montserrat Grisó Ginés, Col·legi Oficial DTS; Celina Guijo, Jesús Muñoz i Paqui Gáñez, EULEN; Federació de Municipis; Dolors Rodríguez, Joana
Piñero, Fundació Domicilia; Pilar Descarrega i Xavier Ripoll i Mauri, QÜIDAM; Francesc Bayona i Jordi Almirall, Servigran; José Antonio Alcaide, UGT;
Maria Rovira Duran, Unió de Pagesos de Catalunya.
Expertes i entitats consultats
Carme Esquirol, Ramon Nicolau, Núria Palau, .Mercè Pérez Salanova: (Diputació de Barcelona); Francesc Moreu (Grup Consorci Hospitalari de
Barcelona); Cristina Muñoz (OPS); Sebastià Sarassa (Universitat Pompeu Fabra); Pia Bosch;
2
SUMARI
Presentació ......................................................................................................4
Terminologia i sigles...................................................................................5
L’estructura del document ...........................................................................6
Objectius del projecte........................................................................................7
Benestar social, serveis socials i serveis domiciliaris ..............................................8
Els serveis socials locals d’atenció primària....................................................8
Els serveis socials domiciliaris ......................................................................9
El desenvolupament dels serveis socials domiciliaris.......................................9
El futur dels serveis socials domiciliaris: el projecte de gestió del PSSAD ........ 11
L’ESTAT DE LA QÜESTIÓ ................................................................................. 13
L’atenció en el domicili a persones i famílies amb dificultat................................... 14
El marc competencial................................................................................ 14
L’acció dels ajuntaments ........................................................................... 18
Evolució demogràfica i necessitat social ...................................................... 19
Els estàndards de cobertura de la necessitat social de serveis de PSSAD ........ 39
La situació en els municipis de la província de Barcelona............................... 41
El treball de camp ........................................................................................... 42
Aportació dels ajuntaments a la investigació de camp................................... 45
Aportació dels operadors a la investigació de camp ...................................... 57
Resultats de la investigació de camp sobre el copagament ............................ 61
Conclusions sobre l’estat de la qüestió ........................................................ 63
PROPOSTA DE MODEL PER A LA GESTIÓ DEL PSSAD ......................................... 68
El projecte d'atenció domiciliària....................................................................... 69
El marc estratègic ........................................................................................... 73
Missió, públic objectiu i objectius de cobertura............................................. 73
La cartera de serveis ................................................................................ 78
El model de provisió i producció................................................................. 81
El model de provisió del PSSAD ................................................................. 82
El model de producció .............................................................................. 91
La cadena de valor ................................................................................... 99
El factor humà....................................................................................... 109
El desplegament operatiu del model................................................................ 112
De la cadena de valor al sistema operatiu ................................................. 113
Proposta de model i instrumental operatiu ................................................ 113
Estructura operativa del PSSAD.............................................................. 113
Circuit operatiu del PSSAD ...................................................................... 115
Annex 1....................................................................................................... 117
PROPOSTA DE BAREM ECONÒMIC PER ALS SERVEIS DEL PSSAD....................... 117
El sistema de variables............................................................................ 117
Proposta de barem de copagament .......................................................... 122
El xec-servei: un instrument operatiu del copagament ................................ 126
3
PRESE NTACIÓ
Els serveis d’atenció domiciliària han estat en els darrers anys una de les principals
aportacions dels serveis socials d’atenció primària desplegats per les administracions
locals. Aquests serveis han permès incrementar la capacitat d’atenció a les persones i
a les famílies d’una forma molt significativa, ja que han aportat una millor adequació
a les necessitats socials de la que permetien els serveis basats en la
institucionalització, alhora que faciliten una forta reducció del cost de prestació i, per
tant, obren possibilitats al creixement de l’oferta. Aquesta opció, a més, s’ajusta a les
directrius comunitàries que recomanen el manteniment de les persones amb
dificultats, sempre que sigui possible, en el seu entorn habitual.
El desplegament de l’oferta de serveis domiciliaris per part dels Ajuntaments de
l’àmbit territorial de la Diputació de Barcelona ha estat intens en els darrers anys i,
en la majoria dels casos, al costat del desplegament de la xarxa de centres d’atenció
social primària, ha estat la principal prioritat.
Aquest desplegament, però, s’ha fet mitjançant models de prestació, criteris d’accés
dels ciutadans als serveis, models d’organització i gestió i estructures de costos molt
heterogènies. En aquest moment la diversitat d’experiències i models és força
significativa.
La creixent demanda social d’aquest tipus de serveis ha obligat a incrementar i
diversificar l’oferta i ha portat a desenvolupaments organitzatius i de gestió sovint
poc treballats i posats en pràctica precipitadament. La inexistència d’una oferta
madura per part de les organitzacions socials i de les empreses per a la prestació
d’aquests serveis ha afegit més complexitat al seu desenvolupament. Sembla cada
vegada més evident la necessitat d’una pausa i d’un procés de reflexió basat sobre
les experiències realitzades en aquests darrers anys. Aquesta és una de les
pretensions d’aquest projecte: identificar la realitat avui existent i avaluar-la des de
la perspectiva que ofereixen més de 20 anys de treball realitzat des de molts llocs i
comptant amb molts professionals.
L’altra vocació d’aquest projecte mira cap al futur. Des de l’anàlisi de l’experiència
dels ajuntaments s’intenta col·laborar a modelar el desenvolupament dels serveis
socials domiciliaris i es desenvolupa un marc propositiu que, sense ànim d’exclusivitat
ni de sistema tancat i acabat, pugui servir per ajudar les administracions locals, i
4
també la resta d’operadors que treballen en l’àmbit dels serveis socials domiciliaris, a
avançar en la millora de les seves aportacions i del seu treball.
Terminologia i sigles
Com en tot sistema complex també en els serveis socials domiciliaris es dóna una
considerable profusió de terminologia pròpia de la qual es deriven algunes sigles de
difícil comprensió. En el cas dels serveis socials domiciliaris, a més, algunes
d’aquestes sigles són iguals però signifiquen coses diferents. SAD són, a la vegada,
les sigles dels serveis d’atenció en el domicili, que inclouen tot els serveis domiciliaris,
i també del Servei d’Ajuda Domiciliària, que és el servei concret principal que
conforma el conjunt de serveis i que realitzen les treballadores familiars, els auxiliars
de geriatria, els auxiliars de la llar i d’altres professionals, en el domicili dels usuaris.
A banda, queden serveis com àpats a domicili, teleassistència, arranjaments o
adaptacions de la llar, bugaderia, neteges de xoc, etc.
En aquest projecte, entre d’altres aportacions, s’intenta d’utilitzar un sistema de
sigles que ajudi a diferenciar tots aquests components. Les bàsiques són les
següents:
PSSAD - Programa de Serveis Socials d’Atenció Domiciliària
És la denominació que es dóna al llarg de tot el document al conjunt dels serveis
socials domiciliaris que integren aquest programa de serveis vinculat a l’atenció social
primària.
ASP - atenció social primària
Són les sigles que s’utilitzaran per identificar el paquet competencial principal del
nivell local dins dels serveis socials.
SAD - Servei d’Ajuda Domiciliària
Descriu el treball que realitzen els professionals que presten els seus serveis en els
domicilis atenent les persones i tenint cura de la llar.
Aquestes són, de moment, les sigles imprescindibles per seguir el text. Segurament
el temps farà aparèixer-ne de noves. Cal aclarir finalment que aquesta proposta
terminològica no té cap vocació normativa si no exclusivament funcional i
exclusivament proposada a l’efecte de fer més fàcilment llegible aquest text. També,
5
cal dir-ho, aquesta proposta té una petita intencionalitat addicional: proposar vies
d’aclariment i facilitació de la comprensió en l’àmbit del PSSAD un cop assumida la
impossibilitat estructural de no fer servir terminologies pròpies ni sigles.
L’estructura del document
El document amb el qual es presenta aquest projecte s’estructura en tres blocs. En
primer lloc, es presenta un bloc introductori en el qual s’intenta situar el programa de
serveis socials domiciliaris (PSSAD) en el marc del sistema de serveis socials i del
sistema global de protecció i benestar social.
En segon lloc, s’inclou un bloc informacional i analític en el qual es recull el treball
d’investigació de camp i de fonts secundàries en què s’ha basat el projecte i des del
qual s’identifiquen les principals problemàtiques a treballar en la part propositiva.
Finalment, en tercer lloc, s’inclou la part propositiva que dóna nom al projecte i es
presenta una proposta de Model per a la gestió del programa de serveis
socials d’atenció domiciliària municipals.
6
OBJECT IUS DE L PR OJECTE
Tot i que en bona mesura els objectius del projecte han estat descrits ja en la
introducció, es concreten aquí de forma més explícita.
1- Identificació del marc general en el qual se situen els serveis socials
domiciliaris
2- Identificació, anàlisi i avaluació de les principals experiències i models de
prestació del PSSAD municipal.
3- Anàlisi de l’oferta, la demanda i els nivells de cobertura actuals i de les
perspectives futures existents per al PSSAD municipal
4- Identificació de les principals problemàtiques i reptes del PSSAD
5- Proposta de components que han d’estructurar el PSSAD en els propers anys,
per als quals es preveu un fort creixement
6- Proposta de model d’integració d’aquests components
7
BENE ST AR SOC IAL, SE RVE IS SO CIALS I SER VEI S
DOMIC ILI AR IS
Els serveis socials són el subsistema més jove del nostre sistema de protecció social i
benestar social. Com a sistema públic de serveis de benestar social, superant el
raquític paquet d’actuacions beneficoassistencials realitzades pel franquisme tardà,
neix amb la instauració del règim democràtic. Es tracta, per tant, d’un sistema jove.
Fins i tot és probable que el terme sistema encara vingui gran a la realitat actual dels
serveis socials, tot i que, si no s’ha arribat encara a aquest nivell de
desenvolupament, la velocitat d’aproximació hi és considerable. I encara ho és més
la necessitat social que s’hi arribi.
Els serveis socials locals d’atenció primària
Els serveis socials s’han desenvolupat sobre la base de dues àrees de treball. D’una
part, s’ha construït el que s’ha anomenat sistema de serveis socials especialitzats.
Per una altra part, s’ha anat estructurant el sistema de l’atenció social primària.
Aquest és un procés que s’ha realitzat a tot Espanya però que s’ha fet des del nivell
autonòmic i cada autonomia ha marcat ritmes, dissenyat marcs jurídics i
competencials i desenvolupat sistemes tècnics lleugerament diferents. Pel que fa a
aquest projecte, el marc de referència és el del sistema català de serveis socials tot i
que en algun moment s’utilitzen referències procedents d’altres models.
En aquest escenari català el desenvolupament del sistema s’ha caracteritzat per
alguns trets que, molt sintèticament, es poden resumir en els següents:
1- El nivell de primària i el nivell especialitzat, competencialment assignats
respectivament, a partir de la Llei de 1985, a l’àmbit local i a l’àmbit
autonòmic, s’han desenvolupat sota una dinàmica esquizofrènica. L’excessiva
politització, ideologització i, fins i tot, ús electoralista que ha marcat la gestió
del sistema ha divorciat l’àmbit local de l’autonòmic i sovint els ha enfrontat.
2- L’àmbit local ha hagut de desenvolupar, durant bastants anys, els serveis de
l’atenció social primària en un marc caracteritzat per la soledat institucional, el
conflicte i la migradesa de recursos. Aquest desenvolupament ha tingut dos
eixos principals: els equips bàsics d’atenció social primària i els centres
8
d’atenció social primària i els serveis d’ajuda domiciliaria orientats sobretot a
la gent gran a l’inici.
3- El grau de desenvolupament assolit per aquests components principals dels
serveis socials de primària ha estat condicionat, com s’ha comentat, per
l’escassetat de recursos econòmics, però també per un procés de construcció
del sistema de serveis socials, en el qual el desenvolupament tècnic i
organitzatiu no han tingut la rellevància que els corresponia i que eren
necessaris per garantir un creixement consistent
Els serveis socials domiciliaris, per tant, són una peça central en el sistema de serveis
socials, en l’atenció social primària i, com veurem en analitzar la situació social, una
eina de benestar social principal. Al mateix temps, aquesta eina essencial de la
política social local es troba encara en un nivell de desenvolupament tècnic,
organitzatiu, econòmic i productiu molt precari i insuficient.
Els serveis socials domiciliaris
Els serveis socials d’atenció domiciliària apareixen com una alternativa altament
eficient des de tots els punts de vista a la institucionalització o residencialització de
les persones dependents. El PSSAD és una resposta òptima a les problemàtiques
derivades de la falta d’autonomia funcional, soledat, desestructuració familiar, etc. ja
que garanteix el manteniment en el medi social i, a la vegada, el suport necessari per
al desenvolupament de la vida quotidiana. La naturalesa de serveis de proximitat que
caracteritza els serveis domiciliaris li aporten la seva altra gran oportunitat com a
servei públic: la possibilitat i, de fet, necessitat de gestionar-se i prestar-se des de
l’àmbit comunitari més pròxim. Aquesta característica el converteix en un dels
principals instruments d’intervenció, si no en el principal, de l’atenció social primària
(ASP). De la seva consolidació depèn, probablement, la consolidació de l’ASP.
El desenvolupament dels serveis socials domiciliaris
Els serveis socials domiciliaris, com ja s’ha apuntat, han estat una innovació
estratègica central dels serveis socials que s’ha ampliat i aprofundit també des de la
sanitat i des d’altres àmbits, encara que en menor mesura, com l’educació familiar.
9
Aquesta innovació, però, no s’ha desenvolupat còmodament i ràpidament. Més aviat
es tracta d’una innovació cabdal implantada de forma força accidentada. Aquesta
implantació difícil, de la qual surt, entre d’altres coses, la justificació d’aquest
projecte, pot fer que aquesta bona idea acabi convertint-se en una realitat
empobrida.
Segons la informació del Mapa de Serveis Socials de l’any 2000, la cobertura del SAD
sobre la població general és del 2,12 % per a Catalunya i del 2,16 % per a la
província de Barcelona. La cobertura per a la gent gran (usuaris majors de 65 anys
atesos sobre població major de 65 anys) és de l’1,33 % a Catalunya i de l’1,28 % a
la província de Barcelona.
És bàsic identificar quines són les causes d’aquesta dificultat per a poder abordar la
recerca de possibles vies de millora, consolidació i creixement.
Aquestes dificultats tenen dos orígens diferenciats: l’entorn i la mateixa dinàmica
interna.
L’entorn
L’entorn en què s’han desenvolupat els serveis socials en general en el nostre país i
el PSSAD en particular s’ha caracteritzat per dos factors: la crisi fiscal de l’Estat i
l’aturada en el creixement de l’Estat del benestar i, com primera conseqüència
d’aquest fet, haver hagut de suportar una forta competència pels recursos públics de
la resta de sectors de l’Estat del benestar, molt més estructurats i consolidats
(sanitat, educació, pensions, atur...).
Aquest entorn, que es defineix en aquests termes a principis dels anys noranta,
produeix una forta crisi d’evolució. Al llarg de la dècada dels vuitanta s’inicia la
construcció dels serveis socials públics i es legisla el seu àmbit d’actuació. Just en
acabar aquest procés de formalització, quan el pas següent s’orientava cap al
creixement, es produeix l’aturada en el creixement del pressupost públic, que en
alguns casos fins i tot recula. En aquesta situació els serveis socials públics passen a
assolir taxes de creixement vegetatives i, de vegades, ni això. L’expectativa prèvia,
centrada en un creixement fort, genera una dinàmica interna que acaba de complicar
el desenvolupament del sistema.
10
La dinàmica interna
En aquestes condicions d’entorn els serveis socials pateixen una depressió sistèmica.
Durant un llarg període la pèrdua de la perspectiva expansionista paralitza i
negativitza el treball dels serveis socials que, segurament amb tots els motius, però
sense cap viabilitat, s’entaforen en una dinàmica que bloqueja les poques
possibilitats de creixement disponibles que se situen en dos camps: el nivell del
desenvolupament tècnic i el nivell del desenvolupament organitzatiu i de la gestió. La
percepció és que tots els problemes tenen una única solució: més recursos. Com es
podrà comprovar al llarg d’aquest treball, i sense negar la necessitat òbvia
d’incrementar els recursos públics destinats al sistema de serveis socials i al PSSAD
en concret, no és aquest, ni de bon tros, l’únic problema dels serveis socials i del
PSSAD. Les debilitats tècniques i organitzatives, que certament també necessiten
recursos econòmics per resoldre’s, però en molt menor mesura, són tan rellevants
que, en alguns casos, fins i tot es pot afirmar que, si ara es produís un creixement
sobtat de dotacions pressupostàries, difícilment podrien ser gestionades amb
eficiència i qualitat per les estructures actualment existents.
Aquestes són les raons per les quals té justificació la realització d’aquest projecte que
persegueix, fonamentalment, millorar la capacitat organitzativa i de gestió del PSSAD
i, en la mesura que sigui possible, millorar el seu nivell de desenvolupament tècnic o,
si més no, identificar les mancances tècniques que majors problemes creen al
desenvolupament del PSSAD.
El futur dels serveis socials domiciliaris: el projecte de
gestió del PSSAD
En aquest marc se situa aquest projecte de gestió del PSSAD, l’objectiu principal del
qual és aportar elements de sinergia organitzativa al desenvolupament del PSSAD en
els municipis de la província de Barcelona, i a tots aquells d’arreu que ho considerin
útil, facilitant una anàlisi de la situació actual i un marc de propostes que puguin
servir de plataforma per al desenvolupament autònom dels models de gestió del
PSSAD de cada ajuntament i municipi.
11
Aquest projecte vol ser una aportació propositiva però no una aportació normativa. El
projecte parteix del criteri que un dels principals valors que ha de caracteritzar
l’atenció social primària i, per tant, el PSSAD, és la seva capacitat d’adaptació a les
necessitats socials locals a partir del factor de proximitat que caracteritza aquests
serveis. Per aquest motiu es considera inadequat proposar un model tancat i el que
es planteja és la construcció d’un marc de referència pel desenvolupament dels
serveis socials domiciliaris municipals.
12
Primera part
L’ESTAT DE LA QÜEST IÓ
13
L’ATEN CIÓ EN EL D OMIC ILI A PE RS ONE S I F AMÍL IES
AMB DIF ICULT AT
El PSSAD té com a missió permetre el manteniment en el propi medi d’aquelles
persones i famílies que pateixen algun element de dependència o alguna limitació en
el seu nivell d’autonomia funcional sigui aquesta de caràcter temporal o permanent i
també, donar suport social a aquelles famílies amb situació de manca d’autonomia
personal, dificultats de desenvolupament o amb problemàtiques familiars especials.
Els serveis domiciliaris s’orienten a l’usuari amb nivells de necessitat de suport
d’intensitat mitjana que es poden situar entre les sis i les vint hores a la setmana, a
vegades complementades amb suports informals que per si sols serien insuficients
però que poden ser un perfecte complement si es disposa d’atencions professionals.
Cal aclarir, des d’aquesta descripció, que els serveis domiciliaris no han de veure’s
exclusivament com una alternativa a la institucionalització, sinó com un sistema de
suport al benestar social en el propi medi. De fet, només poden considerar-se una
veritable alternativa a la residència quan la intensitat de l’atenció és alta.
A banda d’aquesta descripció tècnica de la funció dels serveis del PSSAD, és
necessari, també, veure quina és la regulació vigent i l’assignació competencial de
referència per a l’actuació pública en aquest camp, encara que es pot afirmar
d’entrada que ens trobem davant d’una petita i poc desenvolupada selva legislativa
que caldria revisar en profunditat.
El marc competencial
No es pretén aquí aprofundir en el marc legal i competencial dels serveis socials
domiciliaris municipals, sinó, tan sols, situar algun referent formalitzat que permeti
apreciar el nivell actual de desenvolupament d’aquest. És també necessari aportar
alguns elements de reflexió sobre el marc normatiu dels serveis socials domiciliaris i
sobre el seu procés de construcció perquè ajuda a entendre la situació actual i facilita
la identificació dels problemes a resoldre.
El marc legal que regula el PSSAD es basa en la legislació general autonòmica i local i
en la legislació sectorial sobre serveis socials. L’escenari territorial d’aquest marc
14
legal és autonòmic, comarcal i local. La competència en matèria de serveis socials a
Catalunya correspon a la Generalitat, que ha regulat aquesta competència a través
de les següents lleis bàsiques i plans de nivell estratègic.
Legislació
•
Llei 12/1983, de !4 de juliol, d’administració institucional de la sanitat i de
l’assistència i els serveis socials
•
Llei 7/1985, de 2 d’abril, reguladora de las bases de règim local
•
Llei 26/1985, de 27 de desembre, de serveis socials
•
Decret 141/1988, de 14 de juliol, de creació del Departament de Benestar Social
•
Llei 4/1994, de 20 d’abril, d’administració institucional, de descentralització, de
desconcentració i de coordinació del sistema català de serveis socials
•
Decret 284/1996, de 23 de juliol, de regulació del sistema català de serveis
socials.
Planificació
•
I Pla d’actuació social. 1988-1991
•
II Pla d’actuació social. 1992-1995
•
III Pla d’actuació social. 1996-2001
Els aspectes més rellevants d’aquest marc normatiu, per al que aquí ens interessa,
són que s’assigna la responsabilitat de proveir els serveis d’atenció social primària
(ASP) als ajuntaments dels municipis amb més de vint mil habitants, mentre que els
consells comarcals assumeixen la competència per als municipis de menys de vint mil
habitants. La llei, no obstant, permet els ajuntaments fins a 20.000 habitants assumir
les competències d’una Àrea Bàsica de Serveis Socials d’acord amb el Consell
Comarcal. Els serveis del PSSAD formen part del paquet de serveis que
s’inclouen en l’ASP. La llei assigna tots els serveis especialitzats (o de segon nivell)
a la Generalitat de Catalunya.
Les característiques que defineixen aquest marc legal són, bàsicament, dues:
1- És un marc legal que es caracteritza per la seva ambigüitat, ja que respon
més a una gestió política orientada a resoldre tensions interadministratives i
15
pressupostàries (sobretot durant el període 1992-2000, que coincideix amb
l’etapa d’ajust fiscal a Espanya que fa pràcticament impossible aplicar el que
preveu el marc normatiu), que no pas a una gestió que busqui la coherència i
viabilitat institucional i normativa i la consistència productiva, tècnica i social
del sistema de serveis socials.
2- Una de les manifestacions d’aquesta incoherència estructural ha estat que
durant anys, i encara ara, s’han produït encavalcaments entre institucions
(autonòmiques i locals), sectors (privat, no lucratiu i públic), sistemes (serveis
socials, sanitat...) i models de provisió i producció. Aquests encavalcaments no
han estat deguts a un desig explícit de concurrencialitat, complementarietat o,
fins i tot, foment de la competència entre operadors, sinó que s’han originat
en la inexistència d’un lideratge públic clar d’aquesta part del sistema de
benestar.
3- És un marc legal, normatiu i programàtic en el qual s’han marcat objectius,
ràtios, dotacions de recursos mínims i necessaris, objectius de cobertura, etc.,
però, per al qual mai s’ha establert un sistema clar de finançament ni tampoc
un sistema tècnic que hagi facilitat la feina dels operadors públics i privats.
Cada ajuntament, cada empresa ha començat de zero i sense pràcticament
cap recurs addicional. Avui, i aquesta és la principal justificació d’aquest
treball, ens trobem davant d’uns serveis domiciliaris raquítics en termes de
recursos assignats i tremendament heterogenis des del punt de vista de les
bases tècniques, organitzatives, instrumentals i de gestió amb les quals
treballa cada ajuntament i cada operador. Un cop més aquesta diversitat no
és producte d’una forta adaptació al medi, sinó que és el resultat de la
inexistència
d’un
desenvolupament,
lideratge
tècnic
contrastació
i
d’un
d’experiències
escenari
i
cooperatiu
validació
i
de
difusió
d’instruments, models i bones pràctiques.
En aquest escenari normatiu i institucional s’ha produït el desenvolupament dels
serveis del PSSAD. El resultat ja s’ha comentat: un sistema de serveis públics
municipals quantitativament feble i molt rudimentari des del punt de vista qualitatiu,
especialment pel que fa als aspectes tècnics, organitzatius i estratègics.
Com ja s’ha indicat, no es pretén aquí fer una anàlisi aprofundida del marc legal dels
serveis socials domiciliaris. Es considera oportú, però, recollir l’expressió més
16
desenvolupada, normativament parlant, de la conceptualització dels serveis
domiciliaris que es fa en l’actual marc normatiu ja que és una mostra clara del nivell
de desenvolupament assolit (vegeu, per exemple, la confusa definició dels serveis de
telealarma i teleassistència) encara clarament insuficient. Aquesta formulació, la més
detallada disponible, pel que fa a la regulació específica d’aquests serveis la podem
trobar en el Decret 284/1996, publicat en el DOGC 2237 el 31 de juliol de 1996, que
transcrivim a continuació.
Decret 284/1996
1.2 Serveis d’atenció domiciliària
Modalitats:
A) SERVEI D’AJUDA DOMICILIÀRIA
Definició:
Conjunt organitzat i coordinat d’actuacions que es realitzen a la llar de l’usuari, dirigides a proporcionar atencions
personals, atencions de caràcter urgent, ajuda a la llar i suport social a aquelles persones o famílies amb situació
de manca d’autonomia personal, dificultats de desenvolupament o amb problemàtiques familiars especials.
Aquests serveis poden formar part dels serveis bàsics d’atenció social primària o prestar-se com a serveis
independents.
Objectius:
1. Desenvolupar tasques assistencials, preventives i educatives.
2. Mantenir l’usuari en el seu medi, millorant-ne la qualitat de vida.
Funcions:
1. Atenció personal
2. Ajuda a la llar
3. Suport social
4. Relació amb l’entorn
Destinataris:
Persones o famílies que es troben, per motius físics, psíquics o socials, en situació de manca d’autonomia
temporal o permanent per poder realitzar les tasques habituals de la vida quotidiana
Personal:
Treballadors familiars per prestar serveis a la llar. Quan els serveis s’orientin preferentment a l’atenció de la gent
gran, els professionals poden ser auxiliars de geriatria.
Els serveis d’atenció domiciliaria poden oferir una atenció més completa mitjançant serveis de bugaderia,
podologia, menjador a domicili, teleassistència entre altres.
B) SERVEIS DE TELEALARMA I DE TELEASSISTÈNCIA
Definició:
Constitueixen una modalitat dels serveis d’atenció domiciliària, els quals, amb la tecnologia adequada, ofereixen
als usuaris una atenció permanent i a distància, assegurant una resposta ràpida a les eventualitats que els puguin
sobrevenir.
Objectius:
1. Contribuir a millorar l’autonomia personal
2. Afavorir la permanència de la persona en el seu entorn habitual.
3. Facilitar la comunicació amb l’exterior
4. Proporcionar l’accés als serveis de la comunitat
5. Evitar o retardar la institucionalització.
17
Funcions:
1. Proporcionar un contacte permanent amb l’exterior
2. Donar resposta de forma immediata en cas d’emergència
3. Donar seguretat i suport a l’usuari i a la família.
Destinataris:
Persones amb un nivell d’autonomia limitat i amb dependència a causa de l’edat o del seu estat físic, amb
capacitat per a la correcta utilització del servei, les quals viuen soles o amb persones que no poden atendre-les
de manera continuada i suficient.
Personal i equip tecnològic
Servei de telealarma:
Central domèstica d’alarmes connectada telefònicament amb un centre de control i el personal d’aquest centre de
control amb els recursos humans i tècnics amb la capacitat necessària per donar resposta ràpida a les diferents
incidències d’emergència que es puguin presentar.
Servei de teleassistència:
A més dels serveis de telealarma consta d’un equip mòbil d’assistència amb coneixements bàsics dels serveis
socials i sanitaris, primers auxilis i petits arranjaments domèstics, que es desplaça al domicili de l’usuari per donar
resposta en cas de necessitat.
Com a conclusió final d’aquest breu repàs del marc normatiu es pot afirmar que, tot i
que probablement, no sigui en aquest nivell on més s’hagi de treballar per a
aconseguir la consolidació del PSSAD, no estaria de més una revisió, fonamentalment
racionalitzadora, d’aquest marc normatiu.
L’acció dels ajuntaments
Els ajuntaments afronten la seva responsabilitat i, sobretot, la demanda social de
serveis socials domiciliaris, en un marc típic de la transició democràtica en els
processos de desplegament dels serveis de benestar social. Forta pressió de la
societat, procés legislatiu i normatiu complex, i en aquest cas confús, i gran
insuficiència financera. A aquest escenari, a més, cal afegir-hi una gestió insuficient
per part dels ajuntaments i dels professionals del treball social, que no disposen, en
aquests primers anys, de la capacitat tècnica ni organitzativa necessària per
assegurar la construcció d’un sistema estructurat i homogeni pel conjunt del món
local en l’àmbit dels serveis socials domiciliaris.
Els ajuntaments, en aquests anys, posen les bases per a atendre una demanda
social que l’evolució demogràfica fa que creixi de forma molt ràpida. Com es veurà,
però, a continuació, aquest desplegament no és suficientment consistent ni disposa
dels recursos econòmiques adequats a la funció i als objectius assenyalats en el marc
competencial i programàtic. Donar a aquesta part del sistema de benestar social, la
18
consistència, l’homogeneïtat i la dimensió quantitativa que exigeix la situació social
és la tasca que ara cal afrontar.
Evolució demogràfica i necessitat social
Sense oblidar la rellevància que concedeix el marc legal i competencial als serveis del
PSSAD, és evident que la necessitat social determina la seva veritable rellevància.
Sense pretendre aportar aquí una anàlisi social exhaustiva, sí que es considera
oportú presentar algunes dades que ajuden a situar el pes dels col·lectius que
configuren el públic objectiu del PSSAD, almenys per a aquells casos en els quals és
possible quantificar aquests públics objectius.
Elements principals a considerar
} Progressiu envelliment de la població
} Increment del sobreenvelliment i, per tant, del col·lectiu de persones amb nivells
més significatius de dependència
– Augment del nombre de dependents
– Creixement del nivell de dependència
} Canvi en la tipologia i la dimensió de les estructures familiars
– Increment de les llars unipersonals
– Reducció progressiva del nombre de persones per llar
– Augment de les llars monoparentals
} Incorporació constant de la dona al mercat de treball
– Reducció de la disponibilitat de suport informal tradicional
} Manteniment del nombre de persones amb disminucions psíquiques i físiques.
L’evolució de la població
L’evolució de la població a Catalunya i Barcelona al llarg del segle XX s’ha
caracteritzat per un fort creixement i concentració a Barcelona durant la primera
meitat del segle i per una tendència a l’estabilització a partir dels anys seixanta, fins i
tot un important estancament en els darrers vint anys, en els quals la població de la
província de Barcelona s’ha incrementat, tan sols, en un 2,4 % en passar de 4,6
milions de persones a 4,7. La finalització de les migracions interiors i la forta caiguda
de la taxa de natalitat expliquen aquesta evolució.
19
Població. 1900-2001
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1975
1981
1986
1991
1996
1998
1999
2000
2001
Barcelona
1.052.977
1.136.068
1.340.906
1.728.683
1.935.707
2.215.901
2.838.801
3.915.010
4.389.897
4.623.204
4.614.364
4.654.407
4.628.277
4.666.271
4.706.325
4.736.377
4.804.606
Catalunya
1.984.115
2.099.218
2.355.908
2.731.627
2.915.757
3.218.596
3.888.485
5.107.606
5.660.393
5.956.414
5.978.638
6.059.494
6.090.040
6.147.610
6.208.817
6.261.999
6.361.365
Espanya
18.830.649
19.926.910
22.012.663
24.026.571
26.386.854
28.172.268
30.776.935
34.041.535
36.012.254
37.682.355
38.473.418
38.872.268
39.669.394
39.852.651
40.202.160
40.499.791
41.116.842
%
%
BCN/Cat.
Cat./Esp.
53,1
10,5
54,1
10,5
56,9
10,7
63,3
11,4
66,4
11,1
68,8
11,4
73,0
12,6
76,7
15,0
77,6
15,7
77,6
15,8
77,2
15,5
76,8
15,6
76,0
15,4
75,9
15,4
75,8
15,4
75,6
15,5
75,5
15,5
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Taxa bruta de natalitat
per 1.000 habitants
Barcelona prov.
Catalunya
1975
20,2
19,5
1981
11,1
11,5
1986
10,1
10,1
1991
9,2
9,3
1996
8,9
9,0
1997
9,3
9,3
1998
9,2
9,2
1999
9,8
9,7
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
La piràmide demogràfica
L’element més definitori de l’evolució demogràfica a Barcelona, i també a Catalunya,
Espanya i Europa, al llarg dels darrers trenta anys i en les projeccions de futur, és la
tendència a l’envelliment de la població. A principis del segle XX el col·lectiu de
persones de 65 i més anys representaven el 2 % de la població. A final del segle XX
aquest col·lectiu representa el 17 % de la població de la província de Barcelona. Les
previsions apunten que l’any 2010 aquest col·lectiu representarà el 20 % del total
de població. I així com en els darrers vint anys la població de la província de
Barcelona s’ha incrementat en un 2,4 %, al llarg del mateix període el nombre de
persones de més de 65 anys ha crescut un 64,7 % ja que ha passat de 480.813
persones d’aquest grup d’edat a 791.937.
20
Evolució de la gent gran a la província de Barcelona
Estructura en grans grups d’edat de la població (%)
Barcelona
Catalunya
Fins a 15
De 15 a 64 De 65 i més Fins a 15
De 15 a 64 De 65 i més
Anys
anys
anys
anys
anys
1981
25,3
64,1
10,4
24,9
64,0
11,0
1986
21,8
66,4
11,8
21,7
65,9
12,3
1991
17,6
68,6
13,8
17,8
67,9
14,3
1992
16,3
69,2
14,4
16,5
68,5
15,0
1993
15,7
69,5
14,8
15,8
68,8
15,3
1994
15,1
69,7
15,2
15,3
69,0
15,7
1995
14,6
69,7
15,7
14,8
69,1
16,1
1996
14,4
69,7
15,8
14,7
69,1
16,3
1997
14,0
69,6
16,5
14,1
69,0
16,9
1998
13,8
69,4
16,8
14,0
68,8
17,2
1999
13,7
69,2
17,1
13,8
68,7
17,5
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Població per grans grups d’edat, 1999
69,2
68,7
17,1
13,7
0-15
17,5
13,8
15-64
65 anys i més
Barcelona província
Catalunya
21
Edat mitjana de la població
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Barcelona província
37,7 38,3 38,6 39,0 39,3 39,5 40,0 40,3 40,6
Catalunya
37,8 38,4 38,8 39,1 39,5 39,6 40,1 40,3
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Evolució de l’edat mitjana de la població (1991-1999). Província de Barcelona
40,0
40,3
40,6
39,5
39,3
39,0
38,3
38,6
37,7
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Aquestes xifres situen els diferents índexs d’anàlisi de la piràmide demogràfica en
una evolució galopant cap a l’envelliment. A començament dels noranta, a la
província de Barcelona hi havia 78 persones de 65 i més anys per cada 100
persones menors de 15 anys, és el que anomenem índex d’envelliment. A
finals de la dècada la relació és de 125 persones grans per cada 100 menors de
15 anys.
Índex d’envelliment
Barcelona província
Catalunya
1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
41,1 53,9 78,0 88,6 94,8 101,1 107,5 109,7 118,0 122,1 124,9
44,0 56,9 80,6 90,7 96,8 102,8 109,0 111,1 119,4 123,4 126,2
Població de 65 anys i més / Població de menys de 15 anys * 100.
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Índex de sobreenvelliment
1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Barcelona província
6,0 7,3 8,6 8,9 9,1
9,4
9,6
9,7 10,0 10,1 10,2
Catalunya
6,0 7,2 8,5 8,9 9,1
9,4
9,6
9,7 10,0 10,1 10,2
Població de 85 anys i més / Població de 65 anys i més * 100.
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
22
Índex de dependència global
1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Barcelona província
55,7 50,6 45,7 44,4 43,9 43,5 43,4 43,4 43,7 44,1 44,5
Catalunya
56,1 51,6 47,2 45,9 45,3 44,9 44,8 44,8 45,0 45,3 45,6
Població de menys de 15 anys + Població de 65 anys i més / Població entre 15 i 64 anys * 100
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Índex de dependència juvenil
1981 1986 1991 1992 1993 1995 1994 1996 1997 1998 1999
Barcelona província
39,5 32,9 25,7 23,6 22,5 20,9 21,7 20,7 20,1 19,9 19,8
Catalunya
39,0 32,9 26,1 24,1 23,0 21,4 22,2 21,2 20,5 20,3 20,2
Població de menys de 15 anys / Població entre 15 i 64 anys * 100
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Índex de dependència senil
1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Barcelona província
16,2 17,7 20,1 20,9 21,4 21,9 22,5 22,7 23,7 24,3 24,7
Catalunya
17,1 18,7 21,1 21,8 22,3 22,8 23,4 23,6 24,5 25,0 25,4
Població de 65 anys i més / Població entre 15 i 64 anys * 100
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Índex de recanvi de la població en edats actives
1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Barcelona província
51,5 62,2 62,9 65,5 67,5 70,2 73,4 74,7 81,4 82,9 81,5
Catalunya
54,0 65,4 65,5 67,3 68,9 71,1 73,6 74,8 80,8 81,7 79,8
Població de 60 a 64 anys / Població de 15 a 19 anys * 100
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Ràtio de sexe de la població de 60 anys i més
Homes per 100 dones
Barcelona província
Catalunya
1981 1986 1991 1996
67,7 70,1 71,3 74,0
70,8 73,1 74,0 76,4
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Població per grans grups d'edat. 2000
Menys de 20 anys 20 a 39
Catalunya
1.208
1.980
Espanya
8.387
13.129
40 a 59
1.607
9.931
60 a 79
1.147
7.148
80 i més
251
1.527
Total
6.193
40.122
40 a 59
25,9
24,8
60 a 79
18,5
17,8
80 i més
4,1
3,8
Total
100
100
Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE
Població per grups d’edat. 2000. %
Menys de 20 anys 20 a 39
Catalunya
19,5
32,0
Espanya
20,9
32,7
Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE
23
Població per grans grups d’edat, %. 2000
35
30
25
20
15
10
5
0
Menys de 20
anys
20 a 39
40 a 59
Catalunya
60 a 79
80 i més
Espanya
A aquestes dades cal afegir les relacionades amb la natalitat i fecunditat.
L’envelliment de les persones es produeix per l’increment de l’esperança de vida,
però el de la població està també afectat per la disminució de la natalitat.
El nombre de fills per dona, a Catalunya, ha passat de 2,72 a l’any 1975 a 1,31 a
l’any 2000 i la taxa bruta de natalitat ha passat de 10,7 naixements per cada 1.000
habitants a l’any 1986 a 9,77 l’any 1999.
Com es podrà veure més endavant, i d’acord amb les dades aportades pels
ajuntaments entrevistats en la realització d’aquest treball, la gent gran representa
entre el 75 % i el 85 % dels usuaris del PSSAD. En tractar-se d’un col·lectiu en
constant creixement, la pressió de l’evolució demogràfica sobre els serveis del PSSAD
és, i serà, molt forta ja que les previsions apunten que el col·lectiu de gent gran
representarà l’any 2030, considerant qualsevol tipus d’escenari (baix, central
tendencial o alt), més del 21 % del total de població a Catalunya.
Població projectada per grups d’edat. Catalunya 2030
Milers d’habitants
Escenari baix
Escenari central
Escenari tendencial
Escenari alt
De 0 a 15 anys
785
993
995
1.222
%
12,7
15,2
14,8
17,1
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
24
16 a 64
3.783
4.080
4.115
4.443
%
61,3
62,4
61,1
62,0
65 i més
1.604
1.463
1.620
1.503
%
26,0
22,4
24,1
21,0
Total
6.171
6.536
6.730
7.167
Població projectada per grups d’edat. Espanya 2020
Milers d’habitants
1996
2000
2005
2010
2020
De 0 a 15 anys
6.816
6.355
6.298
6.370
6.030
%
17,3
16,1
15,9
16,0
15,4
16 a 64
26.280
26.440
26.504
26.253
25.330
%
66,9
67,0
66,7
66,0
64,5
65 i més
6.203
6.694
6.908
7.175
7.888
%
15,8
17,0
17,4
18,0
20,1
Total
39.299
39.490
39.710
39.798
39.248
Font: INE
En tota aquesta evolució, com ja s’ha apuntat, ha jugat un paper fonamental
l’increment importantíssim de l’esperança de vida. Entre els anys 1975 i 1999
l’esperança de vida en néixer ha augmentat 4 anys. Actualment és de 79,3 anys
de mitjana sense diferenciació de sexes. Les dones superen ja els 83 anys.
Esperança de
Anys
Homes
Dones
Total
vida a diferents edats. Catalunya, 1999
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
75,74
66,22
56,51
47
37,7
28,68 20,27 12,97 7,25 3,76
82,57
73,05
63,17
53,34
43,66
34,15 24,88 16,18 8,74 4,03
79,15
69,64
59,85
50,19
40,72
31,48 22,69 14,75 8,18 3,94
Font: Departament de Sanitat i Seguretat Social
Esperança de vida a diferents edats. Espanya, 1997
Anys
0
10
20
30
40
Homes
75
65,5
55,7
46,3
37,1
Dones
82,1
72,5
62,6
52,8
43,1
Total
...
...
...
...
...
50
28,2
33,6
...
Font: INE
Esperança de vida en néixer
1975 1980 1985 1990 1995 1998
Barcelona província
Total ...
...
...
77,2
78,5
...
Homes ...
...
...
73,4
74,5
...
Dones ...
...
...
80,9
82,5
...
Catalunya
Total 74,2 76,9
77,3
77,3
78,5
79,1
Homes 71,3 73,9
74,1
73,6
74,7
75,6
Dones 77,0 79,7
80,3
80,9
82,3
82,6
Espanya
Total 73,3 75,6
76,5
76,9
78,0
78,7
Homes 70,4 72,5
73,3
73,4
74,4
75,3
Dones 76,2 78,6
79,7
80,5
81,6
82,2
Font: INE
25
60
19,8
24,4
...
70
12,7
15,8
...
80
7
8,5
...
90
3,4
3,7
...
Les persones amb disminucions
Un segon col·lectiu decisiu per als serveis del PSSAD és el de les persones amb
disminucions. Les dades bàsiques d’aquest col·lectiu són les següents.
Taxa de població amb alguna disminució reconeguda
per 1.000 habitants
1996
26,9
27,5
Barcelona
Catalunya
1997
30,9
31,2
1998
33,8
33,8
1999
36,9
36,5
2000 (*)
...
39,9
(*) Dades provisionals
Font: Institut d'Estadística de Catalunya
Evolució de la taxa de població amb alguna disminució reconeguda (1996-1999)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1996
1997
Barcelona
1998
1999
Catalunya
Taxa de població amb disminució reconeguda superior al 65 %
per 1.000 habitants
1998
14,8
15.3
Barcelona província
Catalunya
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
26
1999
16,0
16,3
Percentatge de població amb disminució reconeguda segons l’edat
per 100 habitants amb disminució
Fins a
4 anys
De 5 a
15 anys
De 16 a
44 anys
De 45 a
64 anys
De 65 a De 75 anys
74 anys
i més
1998
1999
2000
0,5
0,7
0,4
4,1
4,0
3,4
31,4
31,3
28,7
34,7
36,1
34,5
17,0
16,4
18,4
12,2
11,6
14,6
1998
1999
2000
0,6
0,8
0,5
4,9
4,8
4,1
31,7
31,6
29,2
33,5
34,7
33,3
17,0
16,3
18,2
12,5
11,8
14,7
Barcelona província
Catalunya
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
Evolució de la població amb disminució reconeguda segons l’edat (%).
Província de Barcelona
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0-4 anys
5-15 anys 16-44 anys
1998
45-64
1999
65-74
75 anys i
més
2000
Segons dades de l’any 2000 de l’Observatorio de Mayores de l’IMSERSO, el 19,3 %
de la població de 65 o més anys presenta algun grau de dependència. Projectada
aquesta xifra sobre la població de la província de Barcelona, 150.000 persones
presentarien algun grau de dependència. Dependència mitjana: 31,6 %, unes 48.000
persones a la província de Barcelona. Dependència greu: 52,7 %, unes 80.000
persones a la província de Barcelona. Dependència severa: 15,6 %, unes 24.000
persones a la província de Barcelona.
27
Percentatge de població amb disminució reconeguda segons el grau
per 100 habitants amb disminució
Del 33%
al 64 %
Del 65 %
al 74 %
Del 75 %
i més
1998
1999
2000
56,1
56,6
55,7
24,9
25
25,5
19
18,4
18,7
1998
1999
2000
54,8
55,4
54,6
26,6
26,5
26,8
18,6
18,2
18,6
Barcelona província
Catalunya
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
Persones amb alguna discapacitat, per grans grups d’edat i grup de deficiència.
Catalunya. 1999.
Població de 6 a Població de 65 i
64 anys
més anys
48.399
34.334
41.248
91.595
43.741
87.640
1.819
2.598
78.500
121.626
20.872
22.975
17.671
32.821
7.536
73.544
9.307
20.512
224.960
339.553
Deficiències mentals
Deficiències visuals
Deficiències de l’oïda
Deficiències de llenguatge, parla i veu
Deficiències osteoarticulars
Deficiències del sistema nerviós
Deficiències viscerals
Altres deficiències
No consta
Total *
Font: INE
* La columna de totals no coincideix amb les sumes pel fet que una mateixa persona discapacitada pot patir
diferents deficiències
28
Persones amb alguna discapacitat, per grans grups d’edat i grup de deficiència.
Espanya. 1999.
Població de 6 a Població de 65 i
64 anys
més anys
289.768
228.396
263.792
569.577
280.262
546.810
21.813
31.733
566.974
901.307
138.201
179.664
120.059
217.370
47.452
476.601
1.728.321
3.151.458
Deficiències mentals
Deficiències visuals
Deficiències de l’oïda
Deficiències de llenguatge, parla i veu
Deficiències osteoarticulars
Deficiències del sistema nerviós
Deficiències viscerals
Altres deficiències
No consta
Total *
Font: INE
* La columna de totals no coincideix amb les sumes pel fet que una mateixa persona discapacitada pot patir
diferents deficiències
Un 28 % de la població major de 65 anys manifesta algun impediment per realitzar
les seves activitats a causa d’algun problema de salut crònic (Enquesta Metropolitana
de Barcelona).
En cas de necessitat, un 22 % de la gent de més de 65 anys manifesta no tenir
ningú que els atengui (segons l’Enquesta de Salut de Barcelona de l’any 2000).
Un 34 % de les persones grans assenyala tenir dificultats per realitzar les activitats
de la vida diària (CIS, 1998).
Persones reconegudes legalment com a disminuïdes segons el tipus de
disminució. Catalunya
1998
1999
2000
Motòrica
63.880
68.877
76.578
Física no motòrica
58.552
65.461
71.670
Visual
17.655
19.027
20.787
Auditiva
8.065
8.642
9.552
Psíquica
31.858
33.120
34.006
Malaltia mental
24.972
28.333
32.419
No consta
2.207
976
931
Total
207.189
224.436
245.943
Font: Departament de Benestar Social
29
Els recursos econòmics: les pensions
L’11 % de les pensions que hi ha a Catalunya són per incapacitat permanent i el 25
% són de viduïtat.
L’any 1996 hi havia 9 pensions no contributives per cada 1.000 habitants a la
província de Barcelona. L’any 1999 n’hi ha 9,8.
Beneficiaris de pensions no contributives per 1.000 habitants
per 1.000 habitants
1996
9,0
9,5
Barcelona província
Catalunya
1998
9,6
10,0
1999
9,8
10,1
2000 (*)
...
11,2
(*) Dades provisionals
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
Beneficiaris de pensions periòdiques per invalidesa. Catalunya
Mitjana anual
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pensions
contributives de la
Seguretat Social
Pens. no
contributives
287.800
288.500
290.100
282.200
149.300
148.100
146.400
12.997
15.999
18.905
21.165
23.550
25.901
27.320
Assistencials Sub. Ingressos
malaltia (FAS)
LISMI
8.957
7.714
6.393
5.472
4.045
3.207
2.458
17.356
15.029
12.965
11.350
9.883
8.570
7.460
Total
327.110
327.242
328.363
320.188
186.778
185.778
183.638
Font: Boletín de Estadísticas Laborales. Ministeri de Treball i Afers Socials. Institut Català d’Assistència i Serveis Socials
Beneficiaris de pensions periòdiques per invalidesa. Espanya
Mitjana anual
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pensions
contributives de la
Seguretat Social
Pens. no
contributives
1.658.200
1.672.300
1.684.000
1.626.600
804.500
798.000
792.600
114.487
147.872
178.202
201.775
220.561
234.185
242.416
Assistencials Sub. Ingressos
malaltia (FAS)
LISMI
133.282
115.062
95.427
77.103
63.724
59.139
46.599
183.167
160.277
140.479
123.600
108.692
95.199
83.471
Total
2.089.136
2.095.511
2.098.108
2.029.078
1.197.477
1.186.523
1.165.086
Font: Boletín de Estadísticas Laborales. Ministeri de Treball i Afers Socials. Institut Català d’Assistència i Serveis Socials
30
Evolució del nombre de pensions de la Seguretat Social segons tipus a Barcelona. (*)
Contributives
No contributives
1999
2000
% 2000
VS 1999
1999
2000
% 2000
VS 1999
Invalidesa
119.958
118.380
-1,3
18.692
19.993
7,0
Jubilació
595.302
602.143
1,1
21.827
22.688
3,9
Viduïtat
248.619
253.484
2,0
..
..
..
Altres
25.042
26.420
5,5
..
..
..
Total
988.920
1.000.427
1,2
40.519
42.681
5,3
(*) Valor mitjà de l’any.
Font: Departament de Treball
L’estructura de les llars
Davant l’envelliment i la creixent necessitat d’atenció, l’estructura de les llars i de les
famílies i el tipus d’activitat de les dones són elements decisius per determinar el
nivell de necessitat d’ajut formalitzat que caldrà per substituir l’ajut informal
proporcionat per la família i molt especialment per les dones. Totes aquestes
variables tendeixen a evolucionar en la mateixa direcció: un creixement ràpid de la
necessitat de suport formal per a la gent amb dependència.
El nombre de llars unipersonals ha passat del 13,4 l’any 1991 al 17,1 l’any 1996,
per tant el seu increment ha estat del 27,6 %. En aquest mateix període el nombre
de llars totals ha crescut un 0,7 % a la província de Barcelona. També ha crescut el
nombre de llars monoparentals encara que en molt menor mesura.
Llars unipersonals
Barcelona província
Catalunya
Espanya
1991
1996
13,4
13,6
13,4
17,1
17,3
...
Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE
31
Llars monoparentals
Barcelona província
1991
1996
Catalunya
1991
1996
Mares
Pares
Total
7,1
7,7
1,4
2,0
8,5
9,6
6,8
7,4
1,4
1,9
8,2
9,4
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
Evolució de llars monoparentals a la província de Barcelona, 1991-1996. (%)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Mares
Pares
1991
Total
1996
Llars segons el nombre de persones. Catalunya (%)
Nombre de persones
1
2
3
4
5 6 i més
13,6 25,3 22,2 23,3 10,4
5,2
17,3 26,6 22,5 22,1 8,1
3,4
1991
1996
Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE
32
Llars segons el nombre de persones. Espanya (%)
1991
Nombre de persones
1
2
3
4
5 6 i més
13,425,222,423,710,5
4,8
1996
17,126,822,722,3 8,0
3,1
Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE
Evolució del nombre de persones a les llars. Província de Barcelona, 1991-1996. (%)
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
1991
4
5
6 i més
1996
L’any 1997 hi havia a Catalunya 2,82 persones per llar; l’any 2002 el nombre de
persones per llar és de 2,62; existeix la previsió que aquest nombre sigui de 2,45
l’any 2010.
33
Llars projectades segons tipus. Unipersonals i monoparentals
Escenari baix
Escenari alt
Unipersonals Monoparentals
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
393.902
411.450
428.183
445.588
462.264
478.162
493.424
507.221
521.901
535.320
547.942
559.631
569.748
581.232
207.383
213.004
218.377
223.476
228.319
233.082
237.698
242.242
246.624
250.763
254.725
258.646
262.489
266.215
Total Unipersonals Monoparentals
2.152.542
2.183.310
2.214.361
2.246.602
2.278.168
2.309.303
2.339.436
2.367.886
2.396.797
2.423.566
2.448.924
2.472.518
2.493.549
2.515.636
388.120
403.965
419.210
435.550
451.342
466.625
481.549
495.246
509.772
523.059
535.721
547.673
558.084
569.806
210.838
213.913
217.080
220.299
223.478
226.969
230.462
234.133
237.770
241.397
245.131
248.873
252.698
256.479
Total
2.158.549
2.197.934
2.237.573
2.278.360
2.318.299
2.357.677
2.396.071
2.432.691
2.469.007
2.502.928
2.535.134
2.565.471
2.593.389
2.620.826
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
Llars projectades segons tipus. Unipersonals i monoparentals (%)
Escenari baix
Escenari alt
Unipersonals Monoparentals
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
18,3
18,8
19,3
19,8
20,3
20,7
21,1
21,4
21,8
22,1
22,4
22,6
22,8
23,1
9,6
9,8
9,9
9,9
10,0
10,1
10,2
10,2
10,3
10,3
10,4
10,5
10,5
10,6
Total Unipersonals Monoparentals
2.152.542
2.183.310
2.214.361
2.246.602
2.278.168
2.309.303
2.339.436
2.367.886
2.396.797
2.423.566
2.448.924
2.472.518
2.493.549
2.515.636
18,0
18,4
18,7
19,1
19,5
19,8
20,1
20,4
20,6
20,9
21,1
21,3
21,5
21,7
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
34
9,8
9,7
9,7
9,7
9,6
9,6
9,6
9,6
9,6
9,6
9,7
9,7
9,7
9,8
Total
2.158.549
2.197.934
2.237.573
2.278.360
2.318.299
2.357.677
2.396.071
2.432.691
2.469.007
2.502.928
2.535.134
2.565.471
2.593.389
2.620.826
La taxa d’activitat
Taxa d’activitat segons el sexe.
per 100 habitants
Homes
Dones
Total
1986
1991
1996
71,7
70,5
66,7
32,6
39,5
41,9
51,4
54,3
53,8
1986
1991
1996
70.9
70.1
66.4
31.3
38.8
41.2
50.4
53.9
53.4
Barcelona Província
Catalunya
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
Evolució de la taxa d’activitat segons el sexe. Província de Barcelona (1986-1991)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Homes
Dones
1986
Total
1991
1996
Taxa d’ocupació segons el sexe
Homes
Dones
Total
1986
1991
1996
57.3
62.6
55.7
22.8
30.9
30.4
39.4
46.1
42.6
1986
1991
1996
58.6
62.8
56.3
23.0
30.8
30.7
40.2
46.2
43.1
Barcelona Província
Catalunya
Font: Institut d’Estadística de Catalunya
35
Evolució de la taxa d’ocupació segons el sexe. Província de Barcelona (1986-1991)
70
60
50
40
30
20
10
0
Homes
Dones
1986
Total
1991
1996
En els darrers deu anys, a la província de Barcelona el nombre de dones que es
declaren mestresses de la llar ha disminuït un 50 %. En aquest mateix període la
població activa femenina ha crescut un 41,2 % mentre que la població activa
masculina ha disminuït un 7,3 %.
També en els darrers deu anys, la població ocupada masculina ha disminuït un 7,5
% mentre que la femenina ha crescut un 46,7 % (província).
36
Evolució de la població de 16 i més anys segons la seva relació
amb l’activitat econòmica per sexe a Barcelona.
Valor mitjà anual
Població de 16 i més anys
1999
2000
3.873,7
3.871,6
Homes
1.829,5
1.825,4
Dones
2.044,2
2.046,2
2.023,4
2.045,9
1.179,4
1.173,7
Població activa
Homes
Dones
Població ocupada
Homes
Dones
Població aturada
Homes
Dones
Població inactiva
Homes
Dones
Població comptada a part
Font: Departament de Treball
37
844,0
872,2
1.792,5
1.852,8
1.085,7
1.092,6
706,8
760,2
230,9
193,1
93,7
81,0
137,2
112,0
1.842,2
1.821,3
642,0
647,3
1.200,2
1.174,0
8,2
4,5
Evolució de la població ocupada a la província de Barcelona (1999-2000)
2.000
1.800
1.600
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0
Total
Homes
1999
Dones
2000
Com s’ha indicat al principi, amb aquestes dades no es pretén res més que situar les
dimensions de l’escenari i aportar algunes pistes sobre quines poden ser les dades
rellevants per fer el seguiment de la demanda social dels serveis del PSSAD. El
treball d’anàlisi social, potser seguint l’estructura d’indicadors aquí proposada, per
poder gestionar el PSSAD des de qualsevol ajuntament, requerirà una anàlisi
específica ja que la tendència i l’escenari general no es replica, en absolut, de la
mateixa manera a tot el territori. A la província de Barcelona les diferències entre els
municipis metropolitans, el centre de Barcelona i les àrees més allunyades de la
ciutat central són força significatives.
Els serveis del PSSAD, com tots els serveis de proximitat, permeten i necessiten una
gestió extraordinàriament propera per a complir eficientment la seva funció. Aquesta
proximitat comença per disposar d’un molt acurat coneixement de la realitat social.
38
Els estàndards de cobertura de la necessitat social de
serveis de PSSAD
Com és habitual en molts sistemes de benestar social, l’avaluació de la necessitat i
de la demanda social es fa mitjançant sistemes de ràtios amb els quals s’intenta
planificar l’oferta necessària de servei. Aquesta metodologia planteja molts
problemes entre els quals destaquen la suposada homogeneïtat de les poblacions i
de les seves circumstàncies i l’arbitrarietat de fixar volums d’usuaris potencials al
marge de la naturalesa subjectiva del concepte de necessitat. Aquestes dues
problemàtiques donen peu a l’existència d’infinits arguments per defensar infinits
models alternatius i divergents de cobertura desitjable. Tot i això, la veritat és que
aquest sembla seguir sent l’únic mecanisme disponible per establir alguns escenaris
de treball des dels quals poder operar. En tot cas, cal no oblidar que és, finalment, la
demanda real i l’evidència empírica de l’existència de necessitats considerades com
bàsiques per la societat el que acaba configurant les ofertes de béns i serveis públics,
sempre encotillades per la inevitable disponibilitat limitada de recursos.
La situació actual
A l’Estat espanyol la cobertura del SAD és inferior al 2 %. La xifra exacta varia
segons la font (1,60 % segons el Centre de Recerca en Economia i Salut CRES Universitat Pompeu Fabra, 2000; 1,73 % segons l’Informe del Defensor del Poble,
2000; 1,84 % segons la Memoria Plan Concertado, 1999, i 1,82 % segons
l’Observatori de la Gent Gran de l’IMSERSO, 1999).
A l’Estat espanyol es comptabilitzen actualment més de cent mil persones usuàries
de SAD públic majors de 65 anys. Això representa només el 4,7 % de persones grans
dependents no institucionalitzades, és a dir, fora de residències1.
L’Observatori dels Serveis Socials Municipals de la Diputació de Barcelona, basant-se
en el Mapa de Serveis Socials del 2000, estima que la cobertura del SAD sobre la
població general és del 2,12 % per a Catalunya i del 2,16 % per a la província de
Barcelona. Aquesta cobertura presenta uns valors més baixos quan s’analitza la
1
Centre de Recerca en Economia i Salut, CRES – Universitat Pompeu Fabra, 2000
39
cobertura de SAD per a la gent gran: 1,33 % a Catalunya i 1,28 % a la província de
Barcelona 2.
En relació a la implantació del SAD en la província, aquest Observatori ens
proporciona una altra dada d’interès: en la quasi totalitat de la província – el 92 %
dels municipis – hi ha usuaris de SAD.
Una aproximació a la cobertura del SAD menys sotmesa a errors de càlcul és el
nombre d’hores prestades que l’Observatori estima, per a l’any 2000 a Catalunya, en
0,29 hores anuals per habitant. La província de Barcelona presenta una xifra similar:
0,30.
Els estàndards proposats
Les recomanacions d’estàndards de cobertura es refereixen totes al SAD i al Servei
de teleassistència. Totes aquestes recomanacions fan referència a gent gran i es
calculen sobre el total de població major de 65 anys, per cert, una frontera ben
discutible avui a Espanya i a Catalunya de la qual parlarem més endavant. Com ja
s’ha comentat amb anterioritat, per a altres serveis o per a altres públics objectius no
existeixen aquestes estimacions de cobertura.
El Pla gerontològic de Catalunya recomana, per al SAD destinat a gent gran, una
cobertura del 8 % i les cobertures de referència que podem trobar a Europa oscil·len
(en termes d’oferta real) entre el 21 % de Dinamarca, el 17 % de Suècia, el 6 % de
França i el 5,5 % de Gran Bretanya. La cobertura dels serveis d’ajuda a domicili no
arriba a l’1,5 % a Espanya (1999). La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
en el seu informe al Defensor del Pueblo recomana que aquesta cobertura arribi al
5 % l’any 2002 (novembre de 1999). En alguns plans gerontològics de les diferents
autonomies espanyoles es donen xifres diferents d’aquestes que fluctuen entre un
mínim del 2 % i un màxim del 10 %, sempre sobre la població de 65 anys i més.
El Parlament de Catalunya calcula l’estàndar de cobertura en funció de la població
total i l’estableix, com a mínim, en un 4 %3.
2
Observatori de la gent gran. IMSERSO, 1999
3
Moció 146/V del Parlament de Catalunya, sobre el Servei d’Atenció Domiciliària (SAD). 25 de març de 1999
40
En el cas del Servei de teleassistència, a Espanya la cobertura és inferior a l’1,5 %.
Hi ha recomanacions que apunten al 2 % com a objectiu (Ramon Dengra, 2001).
Com es pot observar, el marc de referència es força confús. De fet, i en la mesura
que es pretengui treballar sobre la base de ràtios i estàndards i no basant-se en la
demanda real i la necessitat analitzada a través de la determinació dels perfils dels
públics objectius i la seva posterior quantificació, l’establiment de referències
d’objectius de cobertura és, sobretot, una decisió política per a la qual, segurament,
serà necessari establir algun suport tècnic.
En tot cas, el que sembla rellevant i poc discutible és que el volum de població per a
qui han estat pensats i dissenyats els serveis del PSSAD és molt important i està en
una clara fase expansiva, tant des del punt de vista del nombre com del de la
intensitat de la seva necessitat de serveis del PSSAD.
La situació en els municipis de la província de Barcelona
En l’anàlisi de l’estat de la qüestió dels serveis del PSSAD es passa ara a una
focalització, ja definitiva en la província de Barcelona. Aquesta focalització és la que
dóna consistència i base de treball per a la posterior elaboració d’un marc propositiu
orientat a facilitar el desenvolupament organitzatiu i tècnic del PSSAD i dels seus
components.
Aquesta focalització en la província de Barcelona s’ha fet partint de la base de la
realització d’un treball de camp de tipus qualitatiu que ha permès conèixer de
primera mà les diferents experiències en l’estructuració del PSSAD així com el seu
nivell de desenvolupament i la seva orientació. A continuació s’exposa, amb detall, la
metodologia i les característiques tècniques d’aquest estudi qualitatiu i els seus
resultats.
41
EL TRE BALL D E C AMP
Es presenta a continuació un resum sintètic del treball de camp realitzat per donar
suport a la realització d’aquest estudi. En l’annex 1 a aquest informe se n’inclou una
versió més detallada. L’Àrea de Benestar Social de la Diputació de Barcelona disposa,
a més, de l’informe exhaustiu d’aquest treball de camp.
El treball de camp amb metodologia qualitativa realitzat sobre una selecció de
municipis de la província de Barcelona, i centrat en l’anàlisi de l’oferta, demanda i
model organitzatiu del Programa de Serveis Socials Domiciliaris de cada ajuntament
entrevistat, permet basar el disseny d’un model de referència per a la definició i
organització operativa d’aquest programa des d’un coneixement directe del nivell
actual de desenvolupament del PSSAD existent en aquests municipis.
Aquesta base de treball aporta a la realització del present projecte dos elements molt
rellevants:
1- La construcció del model de referència per a l’organització del PSSAD es fa a
partir dels models actuals i del nivell de desenvolupament existent avui. Això
assegura una possibilitat raonable que existeixi una forta vinculació entre el
projecte de futur que aquí s’intenta dissenyar i el punt de partida real des del
qual s’haurà d’aplicar.
2- L’experiència acumulada pels diferents ajuntaments es constitueix en una
base de treball experimentada i real que permet disposar de referències
empíriques a l’hora de construir el model formal de PSSAD. Aquesta base
experimentada de criteris, sistemes i instruments de treball en l’àmbit del
PSSAD aporta un marc de realisme que pot facilitar l’aplicabilitat posterior del
model que es desenvolupi.
A continuació es descriu sintèticament el treball de camp realitzat i es recullen, com a
base de treball principal per a la posterior construcció del model, les dades, opinions
i avaluacions aportades per aquest treball de camp.
42
Objectiu del treball de camp
La intencionalitat de la investigació de camp realitzada s’ha orientat cap a la
identificació de sistemes de definició, disseny i organització dels serveis socials
domiciliaris que havien d’il·lustrar la posterior construcció d’un model de referència
per a l’estructuració del PSSAD, des de la màxima proximitat a la realitat actual que
serà, si aquest projecte arriba a bon port, el punt de partida en el qual s’inserirà el
seu desplegament. Així doncs, els objectius que van orientar aquest treball de camp
van ser:
a. Identificació, anàlisi i avaluació de les principals experiències i
models de prestació del PSSAD municipals. Anàlisi dels costos
actuals associats a cada model.
b. Anàlisi de l’oferta, la demanda i els nivells de cobertura actuals
i de les perspectives futures existents per al PSSAD municipal.
Per aconseguir aquests objectius es va treballar amb la metodologia que es descriu a
continuació.
Metodologia
La metodologia per a la realització del treball de camp sobre els serveis domiciliaris
dels municipis de la província de Barcelona s’ha centrat en l’anàlisi de les
experiències existents en aquest camp sobre una selecció d’ajuntaments de la
Província de Barcelona. L’experiència real com a peça central en la metodologia
d’anàlisi es justifica, principalment, perquè hi ha suficient evidència que les
experiències existents són prou diverses i desenvolupades per a poder subministrar
molta informació, capacitat d’avaluació i criteris de treball per a la construcció d’un
model de referència per al PSSAD.
El procés metodològic, d’acord amb els objectius exposats, s’ha estructurat en dos
grans apartats:
1. Identificació i anàlisi de les experiències existents. Identificació d’ajuntaments
amb experiències diferenciades. Identificació d’operadors no públics que
intervenen en la gestió i producció del PSSAD. Recull d’informació documental.
43
Realització d’entrevistes. Identificació dels elements estructurats de cada
model i avaluació.
2. Anàlisi integrada dels diferents casos. Identificació dels models bàsics. Anàlisi
d’avantatges i inconvenients de cada model. Elaboració de conclusions.
Selecció d’ajuntaments
L’elecció dels ajuntaments i operadors a entrevistar es va realitzar partint dels
següents criteris:
a. Heterogeneïtat de dimensió i de caràcter socioeconòmic
b. Existència d’oferta de serveis domiciliaris municipals
c. Diferenciació de models de provisió i prestació dels serveis domiciliaris
d. Experiència suficient en el temps
e. Coneixement d’especificitats de model reconegudes.
La selecció final dels ajuntaments i operadors a entrevistar es va fer de comú acord
entre la Diputació de Barcelona i l’equip tècnic encarregat de la realització d’aquesta
investigació i en base al coneixement acumulat per la relació, intensa i continuada,
de l’Àrea de Benestar Social amb els ajuntaments de la província de Barcelona i el
coneixement del sector del qual disposa l’equip consultor encarregat del treball de
camp. La llista final d’ajuntaments i operadors que es va decidir i, posteriorment,
entrevistar és el següent:
•
4 municipis amb menys de 20.000 habitants
•
3 municipis de 20.000 a 50.000 habitants
•
2 municipis de 50.000 a 100.000 habitants
•
4 municipis de 100.000 a 500.000 habitants
•
1 municipi de més de 500.000 habitants
•
2 mancomunitats de municipis.
Els operadors no lucratius i privats entrevistats han estat:
•
2 fundacions
•
1 associació empresarial
•
3 empreses.
44
Com ja s’ha indicat, i coherentment amb l’objectiu del treball i la metodologia
emprada, per a l’elecció dels ajuntaments i operadors a analitzar en cap moment s’ha
buscat la significació estadística de cap variable, sinó el coneixement del màxim
nombre de situacions possibles independentment de la seva freqüència.
Instruments de treball per al recull de la informació
La recollida de la informació ha estat basada centralment en la realització de les
entrevistes en profunditat en les quals, a més, s’ha demanat i recollit material
documental molt abundant i de gran interès. A banda, s’ha recollit una altra
informació escrita sobre la base de tècniques típiques de recerca documental.
•
Plecs de condicions tècniques, protocols tècnics, models de contractes,
instruments de control, arquitectures de procés, suports informàtics,
contractes, informes, models de presentació d’ofertes...
Recerca sobre els sistemes de copagament
A banda del treball descrit fins aquí, es va fer una recerca específica orientada a
recollir documents en els quals es poguessin identificar els criteris d’accés als serveis,
els sistemes de copagament i els barems per establir-los quan existien i els preus
dels serveis. Es va recollir, per a aquesta anàlisi, les ordenances que regulen les
taxes públiques d’aportacions dels usuaris de 29 ajuntaments.
Aportació dels ajuntaments a la investigació de camp
Tot seguit es presenten els principals resultats obtinguts en la realització i posterior
anàlisi de la investigació de camp. Es detallen a continuació les principals
informacions per cada un dels ítems bàsics dels qüestionaris utilitzats en les
entrevistes.
45
Escenari global
Model de provisió
La major part dels municipis de la província de Barcelona estableixen formalment el
caràcter d’universalitat en la provisió dels serveis del PSSAD. De la mostra
entrevistada tan sols 4 de 16 no consideren la seva provisió universal. Aquesta
definició, però, se situa en el nivell del desig estratègic i no en la capacitat real
d’accés al servei, atesa la limitada oferta existent.
En tots els casos els serveis que conformen el PSSAD estan clarament focalitzats,
formal o informalment, a segments de població concrets, bàsicament gent gran amb
alguna problemàtica de dependència, persones amb disminucions, persones en
situació de dependència permanent o temporal i, més recentment, famílies o unitats
de convivència en situacions de dificultat.
Al costat d’aquest element central de definició del model de provisió hi ha un segon
element que en tanca la concepció: el nivell de gratuïtat dels serveis domiciliaris.
Dels 16 àmbits municipals entrevistats 10 estableixen sistemes d’aportació
econòmica dels usuaris al finançament dels serveis domiciliaris. Dels sis restants
alguns (2) apliquen informalment sistemes de copagament i un altra s’ho planteja
per a enguany. Dins d’aquest marc, fonamentalment orientat al copagament, s’hi
troben diferents opcions per als diferents serveis de la cartera del PSSAD.
El model de provisió del PSSAD sembla tenir com a trets comuns en l’àmbit dels
municipis de la província de Barcelona les següents característiques:
1- Vocació d’universalitat en la provisió o facilitació de l’accés al servei dins
d’un marc de segmentació basant-se en el criteri de dependència o dificultat
familiar amb una concreció actualment focalitzada a més necessitats
socioeconòmiques a causa de la baixa oferta existent.
2- Vocació redistributiva, a través de la incorporació del copagament del
servei, diferenciant nivells d’aportació segons nivell de renda, tot i que
l’expectativa d’increments rellevants de recursos públics per al finançament
del servei es considera imprescindible. Si això es produeix, el caràcter
redistributiu passaria, en part, a assegurar-se a través de la progressivitat
fiscal.
46
Així doncs, el model de provisió clarament dominant dels serveis del PSSAD en
l’àmbit de la província de Barcelona es basa en una concepció universalista i
redistributiva de la seva prestació limitada per la disponibilitat de recursos.
La cartera de serveis
Dels 16 municipis entrevistats i que han col·laborat amb nosaltres durant aquesta
recerca, cap té formalitzada explícitament i formalment una cartera de serveis que
estructuri el PSSAD. Dit això entre tots els ajuntaments entrevistats configuren una
cartera de serveis que inclouria les següents unitats:
1. Servei d’ajuda domiciliaria (SAD) (cura persona, cura llar acompanyament,
educació familiar).
2. Servei de teleassistència (SAT)
3. Adaptació de la llar
4. Instal·lació d’ajudes tècniques
5. Manteniment i reparacions
6. Neteja de xoc
7. Àpats a domicili
8. Bugaderia
9. Serveis de cura personal específics (perruqueria, podologia, fisioteràpia...)
10.
Gestions externes: realització o acompanyament.
Sens dubte la clarificació d’una cartera tipus que estructuri el PSSAD ha de ser un
dels objectius del present treball. També ha de ser un objectiu a assolir la millor
definició i desenvolupament del disseny de tots i cada un d’aquests serveis.
Usuaris actuals
En una primera aproximació apareixen quatre grans segments d’usuaris prioritzats en
el model de provisió i atesos realment. Aquests quatre col·lectius són:
1- La gent gran amb dependència
2- Les persones amb disminucions
3- Persones amb malalties cròniques
4- Famílies en situacions de dificultat
47
Dins d’aquests col·lectius hi ha una clara prioritat per les persones o famílies més
vulnerables socioeconòmicament parlant i per la gent gran.
Nivells d’atenció
Cap ajuntament arriba al 3 % de cobertura amb gent gran i n’hi ha que no arriben
l’1 %. Pel que fa a l’altra dada significativa en el cas del SAD, que és el nombre
d’hores a la setmana d’atenció dispensada per usuari, les dades es mouen entre les 2
hores/setmana i les 10, i la majoria d’ajuntaments entrevistats se situen al voltant de
les 5 hores/setmana. Aquest serà també un tema en el qual s’aprofundirà més
endavant. Pel que fa als altres serveis identificats en el PSSAD, la informació
disponible és poc rellevant.
Vistes aquestes dades, és imprescindible fer constar que:
•
Els nivells de prestació són extremadament baixos.
•
El nivell de desenvolupament i la fiabilitat dels instruments d’informació
sobre els serveis del PSSAD és francament insuficient.
•
L’anàlisi i la planificació de cobertura basada en ràtios de referència presenta
serioses debilitats tècniques.
•
Hi ha determinats públics que corren el risc de quedar-se al marge de les
prestacions simplement perquè és tècnicament impossible treballar, per a
aquests públics, sobre demandes potencials o ràtios estandarditzats com
succeeix en el cas de les famílies desestructurades.
•
També seria important disposar de millors i més afinades definicions de les
necessitats a atendre a través del serveis del PSSAD (dependència,
autonomia funcional, desestructuració familiar...).
Altres ofertes en el territori
El mercat dels serveis domiciliaris en general i, en particular, l’orientat a situacions de
dependència, no és, ara per ara, un mercat de serveis públics, sinó que és un mercat
molt obert en el qual el sector públic local, competencialment responsable, però gens
dotat financerament, té encara una posició marginal.
El mercat dels serveis domiciliaris d’atenció a la dependència està estructurat sobre
la base de set fonts d’oferta diferents:
48
1- L’oferta pública local
2- L’oferta de les organitzacions no lucratives amb lògica de mercat
3- L’oferta de les organitzacions no lucratives prestada per voluntaris
4- L’oferta de les empreses privades
5- L’oferta realitzada per professionals autònoms vinculats o no a organitzacions
de distribució.
6- El mercat negre, cada vegada més recolzat en persones immigrades.
Tot i disposant de poques dades per analitzar el pes relatiu de cada una d’aquestes
ofertes, les hipòtesis que es plantegen és que els dos grans sistemes de suport a les
necessitats d’atenció domiciliaria són, ara com ara, l’oferta de serveis del mercat
d’economia submergida i el suport familiar.
Model de prestació i organització
Sistema i instruments de gestió per a l’accés a la prestació
El sistema bàsic d’accés a la prestació dels serveis del PSSAD és l’atenció social
primària municipal o comarcal segons sigui el marc competencial aplicable a través
de tres mecanismes.
1- L’atenció social primària diagnostica i decideix l’accés al servei i es fa
càrrec del cas que s’incorpora a la seva cartera d’usuaris.
2- L’atenció social primària identifica la demanda de serveis domiciliaris i
deriva el cas a un òrgan especialitzat de la mateixa atenció social
primària (ASP) que es fa càrrec del cas.
3- L’atenció social primària identifica la necessitat de serveis domiciliaris i
deriva el cas a un òrgan extern (municipal, autònom o privat) no
dependent de l’atenció social primària, que es fa càrrec del cas sense
connexió amb l’ASP. A aquest òrgan també s’hi pot accedir directament
des de la demanda social sense passar per l’ASP.
La situació més habitual i majoritària en els municipis entrevistats és la primera.
Pel que fa als instruments operatius (protocols, documents...), es detecta un baix
nivell de desenvolupament, homogeneïtat i grau d’utilització.
49
Sistema d’entrega del servei (delivering).
Els mecanismes que s’han identificat per a l’assignació del servei, en el cas del servei
de SAD, però replicables per als altres serveis del PSSAD, són els següents:
•
Assignació del servei, per part del treballador social responsable del cas (de
l’ASP o de l’òrgan intern o extern gestor del PSSAD), amb el vist i plau de
qui correspongui, a un treballador de la mateixa atenció primària. Això
significa un model de producció totalment municipal i amb personal o
recursos
propis
(treballador
familiar
funcionari,
teleassistència
amb
centraleta i personal propi, instal·lació d’ajudes tècniques amb equip propi,
etc.).
•
Traspàs del servei assignat, amb indicació detallada d’objectius, intensitat,
horaris, etc., al responsable tècnic de l’operador subcontractat (també
públic, privat o no lucratiu) per a la seva realització pel personal tècnic que
correspongui de l’operador. El model de producció és externalitzat. A
vegades aquest traspàs es fa directament al personal tècnic de l’empresa
(treballadors familiars), que passen a retre comptes al treballador social de
l’ASP. Aquest supòsit es correspon amb una modalitat de prestamisme
laboral, força utilitzada fins no fa gaire, i que és manifestament il·legal.
•
Lliurament d’un xec-servei a l’usuari, pel valor que es correspongui
d’acord amb les baremacions aprovades per a la compra directa de serveis a
operadors externs homologats o lliures.
•
Subministrament d’informació de possibles operadors que poden oferir
el servei i derivació de la demanda al mercat. Aquest supòsit es donaria amb
un model de provisió en el qual les rendes altes no es consideressin
finançables, per aquests serveis, amb pressupost públic. Cal considerar aquí
que oferir la informació i assegurar l’accessibilitat de l’usuari al servei que
necessita, sigui quina sigui la seva situació socioeconòmica, suposaria
facilitar l’assoliment del criteri d’universalitat d’accés al servei encara que no
el del finançament d’aquest. Es tracta d’una opció universalista quant a la
facilitació de l’accés al servei però fortament redistributiva en la seva
provisió.
50
D’aquests models de lliurament (delivering) dels serveis, i d’acord amb el resultat de
les entrevistes realitzades, el dominant és el que es basa en l’externalització de la
producció del servei. Aquestes modalitats, a més, no és donen amb la mateixa
intensitat en tots els serveis de PSSAD, encara que qualsevol modalitat seria
aplicable a tots els serveis.
Procés de producció i gestió. Realització del servei i seguiment
De les entrevistes realitzades es pot constatar, tal com s’ha dit, que l’externalització
de la producció dels serveis del PSSAD es majoritària.
Hi ha alguns serveis del PSSAD que destaquen quant a externalització. El primer és el
d’àpats a domicili, que en tots els municipis que l’ofereixen està totalment o
parcialment
externalitzat.
Els
altres
serveis
que
tendeixen
a
ser
prestats
externalitzadament són els de teleassistència, l’adaptació d’habitatges i el
subministrament d’ajudes tècniques.
Anàlisi econòmica
Malgrat les dificultats de disposar d’informació econòmica, pròpies d’un sistema jove,
es poden dir algunes coses significatives en aquest terreny que seran útils en la fase
de disseny del model, i són les següents:
1- Les xifres pressupostàries són molt baixes en pes relatiu dels pressupostos
municipals, tenint en compte que es tracta d’un servei obligatori i exclusiu.
2- No hi ha criteris comuns ni explícits per al càlcul de costos unitaris en quasi
cap servei del PSSAD. El sistema d’externalització és divers i les unitats de
càlcul, tant del servei com del cost, són múltiples i poc desenvolupades. En
aquest terreny és especialment greu la inexistència d’un model de referència
per calcular el preu hora en el cas del SAD, el servei que s’emporta el 80 % o
més del pressupost del PSSAD municipal.
Aquests dos temes centren les àrees en les quals es concentra la problemàtica
econòmica. En primer lloc, la dimensió global del PSSAD que té com a element bàsic
de mesura la dotació pressupostària assignada. En segon lloc, l’anàlisi dels
costos unitaris basats en la definició de la unitat de mesura principal de cada
51
servei que integren el PSSAD i que es configuren com les variables principals per a la
gestió econòmica dels diferents serveis.
Coordinació amb el sector sanitari i/o altres agents
Un altre punt complicat de la gestió del PSSAD és la coordinació amb altres agents i
en especial amb el sector sanitari. Dels municipis entrevistats, només dos tenen un
sistema explícit de col·laboració amb el sector sanitari. La resta es coordina
informalment, encara que la coordinació amb aquest sector es d’una importància
molt gran, com demostra un municipi on el 60 % de les demandes de PSSAD a l’ASP
provenien del sector sanitari.
Sistemes de comunicació amb el ciutadà
Només tres municipis dels entrevistats tenen un sistema de comunicació mínimament
estructurat i explicitat i només la meitat fan algun tipus de comunicació amb el
ciutadà.
Identificació de problemes i valoració per part dels entrevistats
Avaluació del model vigent: febleses i fortaleses
A banda dels problemes, fortaleses i debilitats que es desprenen de l’anàlisi anterior,
els ajuntaments entrevistats van aportar explícitament la seva opinió a aquesta
pregunta. Es recullen a continuació aquestes aportacions.
ELS RECURSOS HUMANS
Una de les temàtiques que més preocupa els responsables municipals dels serveis
domiciliaris socials és la gestió dels recursos humans, que són vistos, a la vegada,
com la principal fortalesa del PSSAD i també com el principal problema. Els principals
temes de preocupació són:
•
la formació del personal
•
dèficit en el nombre de treballadors amb relació al nombre d’usuaris
•
dèficit de treballadors socials a l’ASP
•
consum de temps en els desplaçaments especialment en els municipis més
aïllats
52
•
manca d’eficiència i eficàcia dels empleats públics i també dels dependents
dels operadors no públics
•
resistència dels treballadors públics a externalitzar acompanyada de queixa
per l’excés de treball a realitzar
•
poca motivació entre els empleats formats amb plans ocupacionals
•
dificultats de relació entre treballadors públics i treballadors dependents dels
operadors externs.
En general, els entrevistats assenyalen que estem davant d’un mercat de treball poc
desenvolupat, poc reconegut i por formalitzat.
LA GESTIÓ DE LA INFORMACIÓ SOBRE ELS USUARIS
Una segona temàtica se centra en la dificultat de gestionar i, sobretot, validar la
informació que permet identificar la situació dels usuaris potencials dels serveis. En
aquest camp és difícil poder arribar a treballar amb informació fiable en els camps
següents:
•
autonomia funcional i nivell de dependència real
•
nivell disponible de suport social i familiar
•
situació econòmica, especialment elements complementaris a la pensió, i
situació patrimonial.
A aquesta dificultat de disposar d’informació concreta s’hi afegeix la debilitat dels
sistemes d’informació corporatius i de gestió més generals. Entre aquests destaquen:
•
la falta de sistemes tecnològics de suport a la gestió de l’ASP en general i al
PSSAD en particular
•
la falta de sistemes estables i continuats de seguiment de la situació social i
de la demanda potencial
•
la falta de mecanismes d’informació que permetin conèixer les millores i els
avenços tècnics i de gestió que es produeixen en el PSSAD.
53
L’EXTERNALITZACIÓ
Una part significativa dels entrevistats, la meitat, van emfasitzar temes relacionats
amb la gestió externalitzada dels serveis. Els principals temes de preocupació que se
citen en aquest àmbit són els següents:
•
existència de prejudicis envers el món de l’empresa i l’externalització en
general
•
l’existència de diferents règims de treball entre l’empresa i l’Administració
que fa difícil compaginar personal propi i extern
•
l’alta mobilitat del personal dels operadors externs
•
l’infraseguiment del cas per part de l’operador extern
•
la pèrdua de la visió global de l’ASP dels casos atesos
•
la complexitat del procés d’externalització
•
la dificultat del seguiment de l’execució del contracte
•
la dificultat de la coordinació entre l’ASP i l’operador.
LA GESTIÓ DEL COPAGAMENT
El següent tema que s’inclou en aquesta llista de preocupacions expressades pels
responsables locals fa referència al copagament. En aquest marc s’assenyalen com a
preocupacions principals en la gestió del copagament les següents:
•
la tendència inicial dels usuaris a identificar servei públic amb gratuïtat total
•
la caiguda de la demanda, més enllà del que podria ser provocat pel
sobreconsum generat per la gratuïtat, en introduir el copagament
•
la dificultat de passar de la gratuïtat al copagament per part dels usuaris ja
integrats en el sistema
•
la dificultat operativa de la gestió administrativa del copagament
•
la complexitat en l’establiment dels barems i la falta de referències
•
la dificultat, ja comentada en l’apartat de la informació, de validar les dades
econòmiques aportades pels potencials usuaris quan el sistema de càlcul de
la situació socioeconòmica intenta ser exhaustiu en l’anàlisi de les rendes i el
patrimoni.
54
LA FALTA D’ESTRUCTURACIÓ DEL PSSAD
Una part significativa dels entrevistats de forma explícita (un 25 %) i una altra part
similar de forma indirecta han plantejat el tema de l’estructuració i disseny del
PSSAD, i en general de l’atenció social primària, com una qüestió clau. En aquest
sentit s’han apuntat una sèrie d’elements a considerar.
•
manca de definició d’aspectes principals per a la prestació del servei (criteri
de necessitat, adequació del servei a la necessitat, criteris per a l’assignació
de la intensitat del servei, etc.)
•
inexistència de sistemes compartits, validats i comunament acceptats pel
conjunt del sistema de serveis socials en el camp de l’avaluació, el
copagament, la realització del diagnòstic, la determinació de la dependència,
etc.
•
inexistència d’eines de gestió estandarditzades i protocol·litzades que puguin
servir de referència als diferents ajuntaments. Entre aquestes eines
necessàries se citen des de plecs de condicions tècniques per a la realització
dels concursos fins a models de contracte amb l’usuari, passant per sistemes
d’informació social, d’anàlisi de la demanda o de control de gestió en tots els
seus aspectes (producció, costos, processos, qualitat, etc.).
DISPONIBILITAT DE RECURSOS
Tot i que no hi ha hagut una expressió explícita significativa de demanda de més
recursos, sí que alguns ajuntaments han manifestat explícitament aquesta necessitat.
Vista l’oferta existent, sembla poc discutible aquesta necessitat tot i que també cal
reflexionar sobre el fet que hi hagi alguns ajuntaments que declarin no estar saturats
tot i aquest baix nivell d’oferta.
LIDERATGE POLÍTIC
És remarcable la demanda de major lideratge polític en el desenvolupament dels
serveis socials, en general, i de l’atenció social primària i dels serveis socials
domiciliaris, en particular. La major part dels entrevistats han fet notar el baix perfil
polític, i conseqüentment pressupostari i organitzatiu, del PSSAD en el conjunt de la
política municipal.
55
A MPLIACIÓ DELS OPERADORS EXTERNS
Alguns entrevistats han fet notar la importància de promoure un major
desenvolupament dels operadors externs tant des del punt de vista qualitatiu com
des del punt de vista quantitatiu.
LA COORDINACIÓ AMB EL CONSELL COMARCAL
Preocupa, als municipis amb menys de vint mil habitants, la coordinació i relació amb
el consell comarcal ja que té competències en la matèria.
LA COORDINACIÓ AMB SANITAT
Finalment, alguns entrevistats van posar en relleu la importància, i també la
dificultat, de la coordinació amb els serveis sanitaris. Les dues preocupacions més
rellevants expressades han estat la tendència dels serveis sanitaris a descarregar les
altes hospitalàries en els serveis socials d’atenció domiciliaria sense cap coordinació
prèvia i la dificultat de cooperar en els casos en els quals es dóna coincidència de
serveis domiciliaris socials i sanitaris en el mateix moment.
Avaluació dels agents i operadors: febleses i fortaleses
Nou municipis van avaluar els operadors amb els quals col·laboraven i només un
municipi va descriure aquesta col·laboració com a negativa. Els avantatges
d’externalitzar la producció a un operador es poden sintetitzar en els següents punts:
•
Més quantitat. L’externalització de la producció incrementa la productivitat i
eficiència del servei. Els operadors externs demostraven produir més hores de
servei respecte a les hores produïdes directament pel municipi amb el mateix
pressupost.
•
Mateixa qualitat. L’increment de la quantitat d’hores produïdes no sembla
que afecti la qualitat del servei produït. Només un municipi va declarar que
amb l’externalització es baixava en qualitat del servei. Els altres no van
detectar una baixada en la qualitat.
•
Hores punta i fora d’horari d’administració pública. Un altre avantatge
de l’externalització de la producció és la capacitat de produir el servei en hores
fora de l’horari públic com les nits i els caps de setmana. També la capacitat
de produir més en les hores de més demanda del servei (com, per exemple,
als matins pel SAD), es va destacar com a avantatge.
56
Aportació dels operadors a la investigació de camp
Les entrevistes realitzades amb els operadors en la fase de treball de camp tenien
una funció complementària i orientada principalment a disposar d’alguns elements de
contrast de les opinions recollides a través dels responsables municipals
proporcionades per persones molt implicades en el procés però amb un punt de vista
situat fora de l’estructura municipal, que és la que realment centra l’atenció d’aquest
treball. Per aquest motiu només es recullen aquí les aportacions realitzades pels
operadors en allò que és rellevant per desenvolupar el model municipal de gestió del
PSSAD.
Com ja s’ha dit, es van entrevistar sis operadors externs. Tres empreses, una de
cooperativa, dues fundacions i una associació que agrupa empreses. Les aportacions
principals recollides són les que s’exposen a continuació.
Escenari global
Dades generals de l’activitat productiva i serveis oferts
L’estructura d’oferta i de posicionament en el mercat és força diferent en tots els
casos treballats. Pel que fa a les empreses, n’hi ha una de totalment especialitzada
en serveis socials domiciliaris, una altra té una orientació més àmplia al conjunt dels
serveis socials i la tercera té una àmplia gamma de serveis que van des de la
seguretat fins als serveis domiciliaris passant pels serveis de neteja. Pel que fa a les
fundacions, una s’orienta a serveis sociosanitaris i l’altra, clarament a serveis socials
domiciliaris.
Pel que fa a l’origen dels seus ingressos relacionats amb els serveis socials
domiciliaris, el 100 % prové dels contractes amb les administracions públiques, llevat
de dues de les empreses (per les quals el 70 % i 80% prové dels contractes amb les
administracions públiques, respectivament), que comencen a tenir alguns clients
privats (persones i famílies) als quals presten serveis directament i a preu de mercat.
Pel que fa als serveis oferts, la cartera varia, lògicament, segons el posicionament en
el mercat, però també segons la dimensió. La cartera de serveis conjunta de tots els
operadors entrevistats pot donar una idea de les possibilitats que pot arribar a
generar el PSSAD.
57
CARTERA DE SERVEIS AGREGADA
Conjunt de serveis identificats i que presten les empreses
•
Assessorament sobre serveis per a gent gran
•
Servei d’ajuda domiciliària
•
Servei de teleassistència
•
Àpats a domicili
•
Cessió de materials i ajudes tècniques
•
Neteges de xoc
•
Manteniment de la llar
•
Transport
•
Podòleg
•
Fisioterapeuta
•
Perruqueria
•
Acompanyament i estimulació
•
Acompanyaments específics per a la infància
•
Educació familiar.
Identificació dels usuaris actuals i característiques de les prestacions
Pel que fa a la tipologia d’usuaris coincideix substancialment amb la que descriuen
els ajuntaments: gent gran, persones amb disminucions, persones amb pèrdua
d’autonomia funcional per malaltia crònica o aguda i famílies en situacions de
dificultat social. A aquests usuaris alguns operadors hi afegeixen famílies
normalitzades amb necessitats de suport a la infància.
Professionals i figures que hi intervenen
Les figures professionals de què disposen els operadors són cada vegada més
diverses. Els mateixos operadors que fa un temps pràcticament només comptaven
amb treballadores familiars i, en alguns casos, auxiliars de la llar, han incorporat ara
treballadors socials, psicòlegs, auxiliars de geriatria, educadors socials, i sembla que
la tendència és a una creixent diversificació.
Igual que els ajuntaments, els operadors manifesten una forta preocupació per la
gestió dels recursos humans.
58
Avaluació de la resta d’oferta i del mercat
La visió dels operadors de la resta del mercat és molt coincident i molt clara.
Identifiquen tres factors que els afecten com a competència de mercat:
1- L’economia submergida i el baix nivell de formalització dels serveis domiciliaris
en general i dels serveis socials domiciliaris en particular
2- L’existència d’un nombre creixent d’autònoms que poden treballar a millor
preu però que no asseguren capacitats rellevants de gestió en ofertes
massives
3- L’existència de petits operadors locals que són eficients però que no poden
créixer ni assegurar la diversitat de serveis que de vegades pot ser
necessària.
Relacions contractuals, econòmiques i organitzatives
Les relacions contractuals, des del punt de vista dels operadors, es consideren poc
formalitzades en molts casos i són molt diverses segons l’ajuntament del qual es
tracti. No hi ha encara un model clar de contractació que es realitzi a través de
concursos públics oberts. L’existència de personal propi; la utilització del xec-servei,
la contractació només d’alguns casos o de reforços per hores de tarda, nit i caps de
setmana, la contractació de volums petits de servei a partir de contractes negociats o
contractes menors, etc. presenten una casuística contractual molt diversa i, a
vegades, poc transparent i poc estructurada.
Pel que fa a les relacions organitzatives i a la coordinació dels processos de
provisió amb els processos de producció els operadors manifesten que no hi ha,
llevat de casos molt excepcionals, cap arquitectura de processos estructurada
explícitament i suficientment documentada. Es podria dir que la major part del circuit
de treball es basa en el contacte interpersonal.
Amb relació a la qüestió econòmica, els operadors consideren que amb els preus per
hora de prestació vigents és molt difícil assegurar una bona gestió i una bona
qualitat del servei. A vegades afirmen que, de fet, l’opció d’externalitzar ha estat
provocada per una reducció de recursos o per una voluntat de fer créixer l’oferta
sense incrementar la dotació pressupostària. Els operadors coincideixen a considerar
que és inviable la prestació d’un servei de SAD per sota dels 12 euros (2.000 PTA)
59
l’hora de prestació i que a aquest preu ja es fa difícil garantir nivells adequats de
qualitat.
Avaluació dels models vigents de provisió i producció dels serveis del
PSSAD
Els operadors entrevistats van manifestar de forma explícita algunes consideracions
sobre la situació actual del PSSAD que es transcriuen a continuació.
•
Tendència a utilitzar el mecanisme de l’externalització com a instrument per
a reduir costos, resoldre problemes de contractació de personal, cobrir
situacions d’especial dificultat, etc., i no com a instrument de millora de la
qualitat, l’eficiència i la productivitat dels serveis.
•
Desavantatge dels serveis socials respecte dels sanitaris que estan exempts
d’IVA. Problemes entre operadors per l’exempció d’IVA de les ONG pel
mateix servei.
•
Confusió en el mercat de treball. Baix nivell de desenvolupament i
consolidació de la negociació col·lectiva en la qual, a més, no hi és present
el principal comprador de serveis: l’Administració local.
•
Dificultats per trobar personal capacitat als preus actualment vigents.
•
Poc reconeixement social dels serveis domiciliaris com a serveis d’alt valor
afegit.
•
Existència d’empreses i entitats no lucratives que treballen fora dels
convenis i amb contractacions a precari o fins i tot parcialment submergides.
•
Conflicte d’interessos entre el personal que treballa en règim funcionarial o
laboral dins l’administració i el que ho fa en els operadors externs.
•
Poca cooperació per part dels municipis que s’orienten cap a una relació
client-proveïdor quan el que permetria arribar a una situació òptima seria
una perspectiva d’aliança estratègica de tipus cooperatiu entre ajuntaments i
operadors.
•
Debilitat dels sistemes de gestió i de treball conjunt. Manteniment de
fórmules de treball molt artesans que fan inviable pensar en creixements
forts de la provisió i de la producció de serveis del PSSAD a costos
raonablement acceptables per als ajuntaments i la societat.
60
•
Poc reconeixement de la capacitat, cada vegada més important, d’aportació
de capacitat tècnica i de valor afegit dels operadors a la producció dels
serveis. Poc aprofitament per part dels ajuntaments d’aquestes capacitats
creixents.
•
Baix nivell de recursos pressupostaris per aconseguir els objectius perseguits
pels mateixos ajuntaments.
La major part de les aportacions realitzades pels operadors van ser coincidents
respecte de les dels ajuntaments.
Resultats de la investigació de camp sobre el
copagament
A la informació recollida fins aquí s’hi afegirà a continuació la que va resultar del
treball d’anàlisi realitzat, a través de fonts documentals, principalment ordenances
municipals reguladores dels serveis socials domiciliaris, sobre els sistemes de
copagament i els diferents models de gestió. Algunes de les aportacions d’aquesta
anàlisi confirmen, a partir d’una mostra més àmplia (29 ajuntaments), les
informacions recollides en les entrevistes i ajuden a ampliar el nivell de coneixement
de la realitat dels serveis del PSSAD i especialment del SAD.
El copagament com a opció de provisió
Com ja s’ha constatat en el buidat del treball de camp, la majoria dels ajuntaments
entrevistats consideren l’opció del copagament encara que no el tinguin instaurat. Tal
com recull l’observatori de Serveis Socials de la Diputació de Barcelona el 30,9 %
dels municipis de la província de Barcelona que atenen casos de SAD, proveeixen els
serveis del PSSAD sota formes de copagament.
La constatació complementària és que el nivell de desenvolupament del sistema de
copagament en el PSSAD presenta serioses deficiències a més d’una enorme
diversitat de criteris. A banda d’aquesta heterogeneïtat, en tots els models de
copagament analitzats apareixen com a necessàries i també suficients per a definirlos tres variables:
61
1- Unitat de mesura del nivell socioeconòmic
2- Escala d’avaluació del nivell socioeconòmic
3- Escala
d’aportació
econòmica
vinculada
a
la
posició
socioeconòmica.
Tot i l’extraordinària heterogeneïtat dels diferents sistemes de copagament existents,
cal constatar que en termes de model hi ha fortes coincidències de criteri encara que
moltes menys de concreció. Aquestes coincidències són les següents:
•
Tots els sistemes implícitament o explícitament es reconeixen com a
universals.
•
Aquesta concepció universalista de l’accés al servei no implica la
gratuïtat del servei.
A partir d’aquesta visió força comuna és quan comencen les diferències que donen
lloc a una extrema varietat de sistemes de copagament.
El nivell socioeconòmic de l’usuari potencial és la primera variable que es defineix.
La multiplicitat de definicions d’aquesta variable és enorme. S’han identificat quatre
grups diferents d’unitats de mesura (UM) per a aquesta variable. Aquests són:
a) UM que només compten els ingressos (sense descomptar despeses) únicament
de l’usuari.
b) UM que tenen en compte els ingressos nets (descomptant les despeses)
únicament de l’usuari.
c) UM que tenen en compte els ingressos (sense descomptar despeses) de l’usuari i
de la seva família o unitat de convivència.
d) UM que tenen en compte els ingressos nets (descomptant les despeses) de
l’usuari i de la seva família o unitat de convivència.
Les escales d’avaluació del nivell socioeconòmic, la segona variable de
definició del model de copagament, és un altre punt on no hi ha convergència entre
els diferents municipis. Entre els diferents sistemes es poden distingir dos grups
diferents de sistemes d’escalat del nivell socioeconòmic.
•
Escales que no estan lligades a cap mena d’indicador extern
62
•
Escales que estan lligades a indicadors relatius exteriors del tipus salari
mínim interprofessional (SMI) o la pensió no contributiva (PNC).
Les escales d’aportació econòmica, tercera variable del model, defineixen el
percentatge que ha d’aportar l’usuari del servei. Les escales d’aportació parteixen des
d’uns mínims d’entre 0 % i 25 % del total del cost del servei, que ha de pagar
l’usuari, fins a uns màxims d’entre 36 % i 100 %.
Hi ha molts ajuntaments que tenen una clàusula en la seva ordenança que permet al
municipi finançar el 100 % del cost del servei a usuaris d’alt risc, encara que la
definició d’alt risc no és gaire clara.
Conclusions sobre l’estat de la qüestió
Sense pretensions d’exhaustivitat es presenta a continuació una síntesi de l’anàlisi
anterior que servirà de referència per desenvolupar la proposta de model
d’estructuració del PSSAD.
1- Alguns dels elements principals de definició del PSSAD dels serveis socials locals
són poc clars quant a la seva significació exacta. El tema més rellevant és el
concepte d’universalitat, per al qual caldria una certa explicació.
2- Es detecta un baix, per no dir inexistent, coneixement del mercat i una absència
generalitzada d’instruments d’informació orientats a satisfer aquesta necessitat.
Aquesta falta d’informació afecta tant al coneixement de l’oferta (altres
operadors, sector formal i informal, professionals, altres administracions, entitats
sense afany de lucre, xarxes de suport familiar, veïnal i amical, etc.) com al
coneixement de la demanda (evolució previsible de la demanda potencial i real
per segments de població). Tampoc es detecta una valoració rellevant del factor
temps en l’evolució d’aquests elements. No hi ha perspectives temporalitzades de
variació de la demanda ni de desenvolupament de l’oferta.
3- No s’identifiquen estratègies clares i explícites de posicionament en el mercat ni
de gestió d’aquest. Les estratègies de cooperació, concurrència o competència
així com la utilització de la capacitat reguladora com a instrument d’intervenció
semblen, sovint, reactives o casuals.
63
4- No s’aprecia cap estratègia explícita de suport al desenvolupament d’ofertes de
mercat complementàries de l’oferta pública, la qual cosa, tenint en compte els
baixos nivells de cobertura que avui són assolibles per part del sector públic, és
poc comprensible.
5- Immaduresa del mercat d’operadors externs, que oscil·la entre empreses de
molta grandària poc orientades al mercat social i empreses o organitzacions molt
petites i poc o gens estructurades i amb formes jurídiques no sempre coherents
amb la seva missió real. En general, es denota també una baixa presència
d’operadors capaços de treballar en el conjunt del territori. Per contra, hi ha
operadors locals que si poguessin desenvolupar-se organitzativament podrien
donar lloc a estructures operatives força interessants per als nivells locals.
6- Situació molt precària del mercat de treball en tots els sentits. Economia informal,
remuneracions molt baixes, precarietat contractual (en part producte de la
mateixa naturalesa dels serveis domiciliaris i de difícil solució), desordre en la
representació empresarial i dels treballadors, estratègies poc clares per part dels
diferents actors, etc. És especialment confús el preu per hora base dels
treballadors familiars i del cost real del servei per als ajuntaments.
7- Les quatre variables clau que sembla que regulen els serveis domiciliaris, i que
són un dels pocs elements comuns a quasi tots els ajuntaments, estan
insuficientment definides i n’hi ha una gran heterogeneïtat de concrecions del
contingut.
a. Grau de dependència o autonomia funcional. Aquesta és una variable
principal per a la qual es disposa de pocs instruments de mesura
generalment acceptats i compartits. Pocs ajuntaments, a més, fan
referència a aquesta carència, la qual cosa significa que l’avaluació no està
protocol·litzada i depèn, sovint, del criteri de cada professional. Cal
recordar que aquest és, almenys en teoria, el filtre principal per accedir al
servei.
b. Disponibilitat de suport social. No s’han trobat instruments per
analitzar la disponibilitat d’elements de suport social per part dels usuaris
potencials del servei. Tot i no ser clar que aquesta sigui una variable
estructural del sistema, sí que sembla lògic tenir-la en consideració en una
64
situació de molt baixa cobertura com és l’actual. En cap cas s’ha identificat
la seva utilització com una variable filtre per accedir al servei.
c. Situació socioeconòmica. És la variable filtre que està una mica més
present en els diferents models. Està afectada, però, per una total
heterogeneïtat que genera sensibles iniquitats territorials en espais molt
reduïts. Sovint presenta problemes tècnics importants (inaplicabilitat,
complexitat tècnica, incomprensibilitat, etc.).
d. Dificultats familiars. Aquesta variable és la menys clara. Com es
determina el caràcter problemàtic o de risc d’una unitat familiar és
quelcom que forma part del criteri de cada professional. Seria important,
en ordre a garantir una bona identificació i gestió d’aquestes situacions,
acordar criteris d’identificació i diagnòstic d’aquestes situacions.
Cal finalment tenir en compte que la possibilitat d’ordenar la demanda, fixar els
criteris d’accés al servei, avaluar els usuaris potencials i analitzar les demandes
potencials presents i futures depèn, essencialment, de poder treballar amb
aquestes quatre variables. Disposar d’informació demogràfica, en aquest cas
força abundant i actualitzada, no és suficient.
8- El procés de gestió dels serveis domiciliaris està també poc sistematitzat. Tant els
circuits de contractació externa dels serveis com els circuits de gestió de la
demanda i l’oferta són diversos i poc clars. El sistema és també, en aquest cas,
força artesana. No s’ha trobat pràcticament cap manual de procediments
formalitzat.
9- En general, es detecten fortes dificultats per a cobrir uns serveis que sovint són
del tipus conegut com a 24/7 (24 hores al dia, 7 dies a la setmana), encara que
això gairebé mai sigui necessari en sentit estricte. Sí que és veritat, però, que
tardes, nits i, sobretot, caps de setmana són sovint absents de l’oferta o molt
limitats i complicats de gestionar especialment amb personal propi dels
ajuntaments.
10- Hi ha una forta problemàtica, encara poc resolta tot i l’existència de diferents
models que intenten donar-hi resposta, respecte al seguiment dels usuaris. Es
plantegen aquí diferents tipus de problemes: capacitat de seguiment des de la
primària, possibilitats de descarregar la primària mitjançant una oferta més
65
qualificada per part dels operadors, reducció del seguiment, no-gestió dels casos i
inexistència de baixes i canvis de servei segons evolució, etc.
11- No hi ha estàndards que ajudin a mesurar les capacitats i necessitats del sistema
en quasi cap àmbit (mitjana d’hores d’usuari per setmana, màxim i mínim d’hores
d’usuari, volums mitjans de població amb necessitat, relació entre temps total de
treball i temps real d’atenció, preus per hora....). Aquesta debilitat dificulta la
presa de decisions i, sobretot, la consecució de bons nivells de qualitat i
eficiència.
12- Tampoc es disposa de sistemes de comunicació amb el ciutadà desenvolupats
que assegurin que la informació sobre el servei arriba a qui realment la necessita.
13- S’observa una creixent tensió en la comunicació i coordinació amb el sistema
sanitari.
14- No s’entreveu a través de quin mecanisme es podran assolir els nivells de
finançament necessaris per fer un salt veritablement significatiu en la provisió
pública d’aquests serveis. La majoria d’ajuntaments es mostren preocupats per
aquest tema.
15- Tot i que aquests breus apunts de conclusions s’orienten sobretot a identificar els
problemes principals per a poder trobar-hi solucions, seria injust no fer notar
alguns aspectes que fan veure amb optimisme el futur dels serveis socials
domiciliaris. Els principals són:
a. Tots els ajuntaments consideren els serveis domiciliaris com l’eina clau de
treball dels serveis socials d’atenció primària.
b. Tots els ajuntaments disposen d’una considerable experiència en el camp
dels serveis socials domiciliaris, la qual cosa posa les bases per a un
possible desenvolupament d’aquests serveis.
c. La major part dels responsables dels serveis domiciliaris són conscients de
la necessitat de fer un salt qualitatiu important en aquest camp de treball i
han aportat informació i criteris molt significatius per a aquest treball.
d. La disponibilitat d’un teixit social formal, informal, privat, no lucratiu i
públic que opera en aquest camp, de forma cooperativa des de fa ja
temps, aporta possibilitats molt importants al desenvolupament dels
66
serveis socials domiciliaris que no es veuen abocats a una exclusiva
dependència del sector públic ni del seu pressupost.
Finalment, cal ressaltar que la realització d’aquest treball de modelització del PSSAD,
sempre que aporti respostes adequades a les necessitats reals existents en l’àmbit
dels serveis socials domiciliaris, pot esdevenir una valuosa aportació de la Diputació
de Barcelona que, segurament, serà ben rebuda pels ajuntaments i pels operadors,
tots fortament predisposats a una millora profunda dels serveis socials domiciliaris de
responsabilitat local.
67
Segona part
PROPO ST A DE M ODEL PER A LA GESTI Ó DE L PS S AD
68
EL PR OJECTE D’ ATEN CIÓ DOM ICIL IÀRI A
La segona part d’aquest projecte se centra a presentar una proposta de model de
referència per a la gestió del Programa de Serveis Socials d’Atenció Domiciliària,
PSSAD. Aquesta proposta, d’acord amb el que s’ha plantejat en la identificació dels
objectius del projecte, no ha de ser una proposta tancada sinó, tal com n’indica el
títol, un model de referència prou obert i flexible per admetre desenvolupaments
diferenciats i, al mateix temps, ha de ser un model prou acotat per establir un marc
bàsic que pugui ser compartit per la majoria dels ajuntaments.
No és una tasca senzilla i, sobretot, no és una tasca que es pugui fer exclusivament
des d’una taula de disseny. Ja s’ha presentat, en la primera part del projecte, una
anàlisi de la realitat actual dels ajuntaments de la província de Barcelona que
assegura una vinculació clara del procés de modelització a la realitat actual. Això no
assegura suficientment, però, l’adaptabilitat de la proposta final a la realitat i els
criteris dels ajuntaments. És per això que aquest model s’entén com a element d’un
projecte més ampli d’una metodologia i una estructura estable de treball i cooperació
intermunicipal que permeti assegurar una veritable apropiació i adaptació de la
proposta que aquí s’aporta a la realitat local.
Abans, però, d’entrar en la presentació d’aquesta proposta de treball, és oportú
posar en relleu la transcendència del tema que estem tractant.
Encara, i no és una bona notícia, els serveis socials sovint es perceben com un
sistema menor de benestar social orientat a la resolució, o contenció, de casos o
situacions socials marginals i minoritàries. La veritat és que els serveis socials
domiciliaris són, en canvi, la resposta principal a la satisfacció d’un desig i d’un
objectiu social absolutament central en la dinàmica vital de les persones: poder
viure en el propi entorn social i en la pròpia llar i domicili durant tan temps
com sigui possible i, si pot ser, fins a la fi de la vida, i evitar la
institucionalització o residencialització de les persones, especialment de les persones
grans. Com es recull en el document “Repensar l’atenció a la gent gran amb
dependència”, de la Generalitat de Catalunya 4, més del 80 % de les persones grans
4
GENERALITAT DE CATALUNYA, DEPARTAMENT DE BENESTAR SOCIAL: Repensar l’atenció a la gent gran amb
dependència. Llibre blanc de la gent gran amb dependència. Barcelona, 2002.
69
opten per mantenir-se en el seu entorn en situacions de dependència i es recomana
prioritzar l’aplicació de recursos al manteniment de la persona en el seu entorn. En la
mateixa direcció es manifesta l’International Plan of Action on Ageing 2002, de les
Nacions Unides, acordat a Madrid a l’abril de 2002, amb l’acord d’afavorir el ”ageing
in place” (envellir en el lloc, envellir en el propi entorn...). Des d’aquest enfocament
s’intenta aprofundir en els instruments que han de permetre assolir aquest objectiu,
que no és un objectiu per a un grup social marginal sinó per a tota la població. Això
significa treballar en un model que ha de poder suportar un creixement important i
que es desenvoluparà en un llarg període de temps ja que no és previsible que
l’objectiu de fons pugui aconseguir-se a curt termini.
El model que es proposa, per tant, és un primer instrument de treball, que parteix de
l’experiència
actual
i
que
caldrà
contrastar,
aprofundir
i
desenvolupar
continuadament de forma conjunta amb els responsables municipals del PSSAD i,
segurament també, amb d’altres agents i operadors que treballen a l’entorn del
PSSAD.
Pel que fa a l’estructura, i d’acord amb aquest plantejament, el model s’ha dissenyat
de manera que fos possible incorporar-hi tres elements que es consideren
imprescindibles per a complir l’objectiu establert.
1- Una estructura articulada dels components que s’han de tenir en compte en el
moment de dissenyar el PSSAD en tots els seus aspectes (tècnics,
organitzatius, econòmics, socials, etc.).
2- La identificació de les diferents alternatives disponibles per a dissenyar cada
un d’aquests components acompanyades d’una breu avaluació.
3- Una recomanació argumentada per a l’elecció d’una d’aquestes alternatives,
tenint en compte la necessitat de garantir la coherència interna entre els
diferents components del model, i tenint també en compte, i molt
principalment, dos criteris estratègics de treball que delimiten el marc de
llibertat en el disseny del model. Aquests dos criteris són:
70
a. EL PSSAD ÉS UN SISTEMA DE SERVEIS DE NATURALESA
IRRENUNCIABLEMENT PÚBLICA I D’ÀMBIT LOCAL
i. L’atenció domiciliària està conceptualitzada com el sistema de
serveis a la persona que millor garanteix l’atenció de determinats
nivells de dependència mantenint-la en el seu medi natural.
ii. Els serveis domiciliaris socials han passat a formar part de la
xarxa bàsica de protecció social de l’Estat del benestar. La seva
accessibilitat ha d’estar garantida pel sector públic ja que són
serveis orientats a atendre necessitats molt bàsiques. D’aquesta
afirmació no cal concloure que aquests serveis hagin de ser d’ús
gratuït per a tothom, sinó que tothom que els necessiti ha de
poder tenir-hi accés. Aquesta garantia només és pot donar des
del sector públic.
iii. Els serveis domiciliaris són serveis de proximitat. De fet, són els
serveis de proximitat per excel·lència. Són també serveis
sotmesos a una forta variabilitat. Aquestes dues característiques
fan imprescindible la seva gestió pel nivell local en pràcticament
totes les situacions. Tan sols en municipis de molt petita
dimensió pot tenir sentit estructurar algun nivell superior de
gestió.
b. EL PSSAD ÉS UN INSTRUMENT ESTRATÈGIC D’ACTUACIÓ DE
L’ATENCIÓ SOCIAL PRIMÀRIA LOCAL I HI HA D’ESTAR
ESTRETAMENT
VINCULADA.
EL
TRENCAMENT
D’AQUEST
VINCLE SUPOSARIA, AMB TOTA SEGURETAT, LA CONDEMNA
DEFINITIVA DEL PSSAD I DE LA MATEIXA ASP AL RAQUITISME
INSTITUCIONAL.
i. La prestació de serveis domiciliaris és molt complexa. La
dispersió física (en el domicili) i la diferència estructural
d’intensitat de la seva prestació planteja molts problemes
d’organització, de gestió i de control. Aquesta dificultat està fent
dubtar els responsables municipals sobre la conveniència de
crear estructures exclusivament destinades a la gestió dels
71
serveis domiciliaris. Els serveis domiciliaris, a diferència dels
serveis residencials, però, no són serveis autosuficients. No hi ha
garantia que l’usuari no pugui necessitar d’altres recursos
complementaris. El seguiment del cas no es pot fer
exclusivament des de la lògica dels serveis domiciliaris, sinó que
ha de gaudir d’una dimensió més àmplia. La vinculació a
l’atenció social primària ha de ser permanent. Dit en altres
termes, els serveis socials domiciliaris atenen casos de l’ASP.
ii. L’atenció social primària és un sistema de serveis que es
caracteritza per: la proximitat, la continuïtat, la globalitat
en l’abordatge de les problemàtiques socials i la
interdisciplinaritat en la intervenció. Els serveis domiciliaris
són un dels recursos clau d’aquest sistema de protecció social i
aporten elements per a la satisfacció d’aquestes característiques
bàsiques dels serveis socials. La dissociació d’aquest sistema
integral en subsistemes aïllats només pot portar a una, encara,
major complexitat organitzativa i, sobretot, a un empobriment
total del sistema bàsic dels serveis socials.
Aquest doble posicionament sobre els serveis domiciliaris és molt rellevant en
el marc d’aquesta proposta ja que aquests dos criteris o opcions estratègiques
respecte de l’ASP i el PSSAD es constitueixen en les bases estructurants de la
proposta de model que es presenta a continuació.
La proposta de model s’ha dissenyat diferenciant-hi els tres blocs següents:
1- El marc estratègic
2- El sistema d’operativització del model
3- Elements d’aprofundiment en temes especialment rellevants
Es desenvolupen a continuació aquests quatre apartats en una primera aproximació,
que, tal com es proposa detalladament en el darrer d’aquests apartats, s’haurà
d’aprofundir en un debat amb els mateixos ajuntaments i amb d’altres operadors de
serveis domiciliaris.
72
EL MARC E STR ATÈGIC
El marc estratègic està constituït pels elements més definitoris i més estables del
model que es proposa, i són:
1- Definició de missió, públics objectius i objectius de cobertura de les
necessitats socials.
2- La cartera de serveis.
3- El model de provisió i producció i el sistema d’articulació entre
ambdues funcions.
4- L’estructura de la cadena de creació de valor o del procés de provisió i
producció.
Aquests quatre components articulen la totalitat del model i cap n’és prescindible
sigui quina sigui l’opció que es prengui per a la seva concreció i implantació. En el
desenvolupament de cada un d’aquests elements principals es presentarà la seva
naturalesa, la seva funció dels del model i les diferents alternatives o marges de
maniobra existents per al seu desenvolupament i concreció.
Missió, públic objectiu i objectius de cobertura
La missió dels serveis del PSSAD
Els serveis del PSSAD es defineixen com l’instrument adequat per a resoldre
necessitats vitals i de gestió de la quotidianitat, derivades de situacions de
dependència, limitacions d’autonomia funcional, problemes, situacions de risc o
desestructuració de la unitat bàsica de convivència o d’altres situacions conjunturals
o estructurals que impedeixen desenvolupar amb normalitat les activitats pròpies de
la vida quotidiana. La resolució d’aquestes necessitats des dels serveis del PSSAD té
una característica definitòria principal: la prestació d’aquests serveis es realitza en el
domicili de l’usuari o, utilitzant una formulació més oberta, en el seu medi vital
habitual (vegeu el marc competencial).
73
D’acord amb aquesta definició de la missió dels serveis del PSSAD, es poden establir
un parell de consideracions que poden ajudar a pensar i potser repensar la missió del
PSSAD.
•
En primer lloc la missió del PSSAD focalitza la seva actuació en uns segments de
població ben concrets que es delimiten per la presència de situacions de
dependència, limitada autonomia funcional o risc o dificultat en la convivència.
Estem davant d’un sistema de serveis clarament focalitzat a uns col·lectius
concrets per als quals el concepte d’universalitat en la definició de l’abast del
PSSAD resulta, si més no, confús.
•
En segon lloc, i com hem vist amb anterioritat, el PSSAD es planteja
majoritàriament la inclusió en el seu model de provisió del copagament dels
serveis per part de l’usuari. Això introdueix una nova limitació en el concepte
d’universalitat ja que, en aquells casos en els quals no correspongui aplicar cap
volum de recurs públic a l’atenció, la presència pública en el procés de provisió i
sobretot de producció és, com a mínim, diferent.
A partir d’aquestes consideracions derivades de la missió es poden identificar els
perfils dels segments que conformen el públic objectiu dels serveis del PSSAD,
establir el model coherent de provisió i, també, aportar algunes reflexions a la revisió
del mateix concepte de PSSAD. S’inicia aquesta reflexió per aquest darrer punt.
D’acord amb el que s’ha dit fins aquí els serveis del PSSAD s’adrecen a una població
específica que exclou l’atenció a la ciutadania que està en situació de normalitat i
capacitat plena d’autonomia personal. Per tant, una persona gran, sola i vàlida, no és
públic objectiu del PSSAD. Tampoc ho seria una persona amb disminució física que
ha retrobat la capacitat de valer-se per si mateixa basant-se en les ajudes tècniques i
l’autodesenvolupament personal que hagi estat possible. Una dona sola amb fills en
situació de normalitat social i econòmica tampoc estaria inclosa en el públic objectiu.
Queda aquí una reflexió per fer. És raonable pensar que els serveis de l’ASP puguin
incorporar aquests públics i les seves necessitats a la seva definició de missió dels
serveis del PSSAD, oferint almenys, si no correspon una altra aportació, informació
sobre sistemes de suport domiciliari orientats simplement a la millora de la qualitat
de vida de tota la població? Aquesta opció, actualment exclosa de la definició de la
missió del PSSAD i, fins i tot, de l’ASP, aproximaria aquest sistema de benestar social
cap a una orientació més universalista encara que fos, simplement, reconeixent la
74
capacitat de suport a la vida quotidiana dels serveis domiciliaris i aportant informació
per a la gestió de la vida en el domicili per a tota la població. Això no afectaria,
òbviament, el fet de limitar l’accés als serveis en termes de finançament públic als
públics objectius prioritaris.
Aquesta reflexió que aquí s’apunta condiciona decisivament la definició dels següents
elements que configuren el marc estratègic d’aquest model que es desenvolupen a
continuació.
Públics objectius del PSSAD
D’acord amb la missió del PSSAD presentada i d’acord també amb la que es formula
en la definició del marc competencial, els públics objectius del PSSAD són els que ja
s’han recollit en el treball de camp i que tothom accepta com a referència bàsica.
1- La gent gran amb dependència i/o disminucions
2- Les persones amb disminucions
3- Les persones amb malalties cròniques
4- Les famílies en situacions de dificultat
En el cas que s’acceptés la possibilitat de veure l’ASP i el PSSAD no només com un
sistema d’atenció a la dependència, sinó també com un sistema de suport a la millora
de la qualitat de vida i del benestar social, aquests públics passarien a ser tota la
població amb necessitats de suport en la vida domiciliaria encara que aquesta
necessitat no es derivi de factors de dependència sinó d’altres factors (soledat,
conciliació treball vida familiar, suport per volum de tasques, etc.). Si així fos, l’ASP i
el PSSAD inclourien un nou servei a la seva cartera: subministrar informació i
recomanacions per a la millora de la qualitat de vida en el domicili per a la
ciutadania en general. A aquesta informació, no caldria afegir-hi, per a segons
quins usuaris, cap més servei públic ni finançament de cap tipus. Aquesta opció,
però, aportaria un major caràcter universal a l’atenció social primària i avançaria en
la direcció, sempre plantejada com un objectiu pels serveis socials, d’atendre tota la
població. Aquesta opció, cal recordar-ho explícitament, no és en absolut
contradictòria amb la voluntat de mantenir un sistema de serveis domiciliaris, si es
considera oportú, de caràcter redistributiu i basat en el copagament.
75
Complementàriament a aquesta reflexió cal fer la contraria. Segueix havent-hi uns
públics prioritaris, i en clar creixement, les necessitats dels quals són molt bàsiques
(gent gran dependent, persones amb disminucions, famílies amb problemes...) i als
quals no arriben els serveis, i a vegades aquest serveis no arriben no per falta de
recursos sinó per falta d’informació. En aquests casos el problema serà assegurar la
identificació d’aquests públics i la seva incorporació als serveis. En definitiva, s’haurà
de donar informació a aquells que tenen recursos però no informació prou adequada
i s’haurà de fer un gran esforç per donar servei a tots aquells per als quals és vital i
no saben o no poden aconseguir-lo sense el suport públic.
Així, el model de PSSAD que s’apunta des d’aquesta reflexió afronta tres reptes
importants:
1- Ampliar la concepció del PSSAD des d’un sistema d’atenció a la dependència
cap a un sistema de suport a la millora de la qualitat de vida per a tota la
població.
2- Orientar al PSSAD cap a una forta proactivitat en la identificació dels seus
usuaris prioritaris, promovent la seva incorporació al sistema de serveis del
PSSAD, en cada cas en les condicions econòmiques que correspongui.
3- Plantejar-se, en els ritmes i terminis que es considerin possibles i oportuns,
l’increment significatiu de les dotacions pressupostàries públiques, tant per a
l’ASP com per als mateixos serveis del PSSAD. Els segments de població en
situacions de dependència i amb dificultats per a finançar-se el suport
domiciliari adequat han de poder ser incorporats al sistema públic com més
aviat millor.
En la definició dels públics objectius del PSSAD, un cop establerta aquesta tipologia
bàsica i alternativa, es planteja un problema central i considerablement complex:
com determinar la dependència, el nivell d’autonomia funcional, el risc, la
dificultat o la desestructuració familiar. I després com avaluar els volums de
població que es troben en aquestes condicions.
La determinació i identificació dels públics objectius dels serveis del PSSAD es fa
basant-se en aquests paràmetres. Si no hi ha forma raonablement objectiva de
mesurar aquests paràmetres, la discrecionalitat, arbitrarietat, subjectivitat i iniquitat
del sistema està garantida. No hi ha sistema sinó que el que hi ha és un sumatori
76
heterogeni de criteris professionals individuals que regulen la provisió del servei
públic. En aquestes circumstàncies la possibilitat de consolidació del PSSAD i dels
propis serveis socials es fa molt difícil, ja que el que queda és un conglomerat
desarticulat i atomitzat de professionals que basen l’assignació de recursos i serveis
públics, exclusivament, en el seu criteri.
Aportar elements d’ús generalitzat i acceptats, si no universalment, sí almenys
majoritàriament, per part de tot el sector dels serveis socials, és una condició
essencial per a la construcció del model.
La disponibilitat d’una definició clara dels públics objectius i d’un sistema tècnic que
en permeti l’anàlisi i avaluació és la condició prèvia per a poder donar el darrer pas,
en el nivell estratègic, en la gestió dels públics: poder procedir, en alguna mesura, a
la seva qualificació.
S’arriba així al punt en el qual es pot començar a estimar demandes potencials,
prioritats entre els públics definits, volums possibles de demanda efectiva, etc.
Aquesta tasca només es pot fer si prèviament s’han complert els requisits
anteriorment mencionats, que són requisits necessaris però no suficients. Disposar
d’un bon instrument d’avaluació de la dependència és un pas previ imprescindible per
poder saber quin perfil de persones estan incloses en aquest segment de població,
però no és suficient per poder quantificar-les i menys encara per saber qui són i on
són. Caldrà aquí desenvolupar instruments addicionals de gestió que facilitin aquest
procés complementari.
Finalment, en la gestió dels públics dels serveis del PSSAD, cal abordar la gran
qüestió: qui, en quina mesura i en quines condicions econòmiques ha de poder
disposar de serveis públics del PSSAD. En altres termes, quina ha de ser la
cobertura dels serveis del PSSAD. Com veurem més endavant, aquest és un tema
especialment espinós i complex. En tot cas, és un tema que cal resoldre. L’única
solució que no és admissible és que el criteri de cobertura sigui, a la pràctica, que es
prestin serveis públics socials domiciliaris a aquells que arribin abans que s’acabin els
recursos.
77
La cartera de serveis
La cartera de serveis no és res més que el conjunt de respostes de què disposa
un sistema, en aquest cas el PSSAD, per atendre i resoldre les necessitats per a les
quals s’ha creat el programa de serveis.
La cartera de serveis no és un sistema estable i tancat de respostes. Les necessitats
varien i això fa necessari variar també les respostes, o sigui, els serveis. Però, fins i
tot quan les necessitats no varien, les respostes poden variar per millorar la seva
eficàcia en la resolució de la necessitat o per incorporar noves respostes més
adequades, més eficients, més barates amb millors resultats, per a les mateixes
necessitats. Els mateixos serveis domiciliaris són un exemple d’aquest procés obert
de cercar solucions noves per satisfer necessitats. Els mateixos serveis domiciliaris
són una nova resposta, millor, més adequada a la necessitat i més barata que la
clàssica i única resposta coneguda: la residencialització.
La cartera de serveis, per tant, ha d’estar permanentment sotmesa a revisió i millora.
Ha d’estar, per dir-ho en termes formals, continuadament sotmesa a un procés de
R+D orientat a la millora continuada de tots i cada un dels serveis que la componen i
al disseny de nous serveis, i a l’eliminació de velles relíquies periclitades, que
mantinguin ajustada l’oferta a l’evolució de la demanda i la millorin continuadament.
La cartera de serveis és específica de cada ajuntament que, d’acord amb la seva
població, haurà d’establir quins dels serveis que conformen la cartera tipus del
PSSAD té sentit que configurin la seva oferta concreta. A continuació es proposa una
primera cartera de serveis, en la qual ja s’apunten algunes propostes de modificació
respecte de les existents actualment i recollides en el treball de camp. Des d’aquesta
proposta, que caldrà treballar amb posterioritat, les administracions locals hauran
d’adequar els seus serveis a les necessitats particulars de la seva població concreta i,
en alguns casos incorporar noves respostes per a noves necessitats.
La cartera de serveis del PSSAD
La cartera de serveis del PSSAD no està gaire formalitzada. El Departament de
Benestar Social de la Generalitat de Catalunya, en les seves memòries, estableix una
primera estructuració molt genèrica que sembla ajustar-se a les grans categories de
78
necessitat identificades com a objecte de treball pels serveis del PSSAD: atenció a la
persona, atenció a la llar i atenció a la socialització.
Mantenint aquesta referència conceptual es proposa a continuació una doble cartera
de serveis. La mínima, que sembla d’obligada prestació per part dels ajuntaments, i
el que aquí s’anomena cartera ampliada del PSSAD.
CARTERA DE REFERÈNCIA
1. Diagnòstic i assessorament sobre serveis socials domiciliaris
2. Servei d’ajuda domiciliaria (SAD)
a. Ajuda a la persona (mobilització, higiene, alimentació...)
b. Ajuda a la llar (neteja, roba, subministraments...)
c. Ajuda familiar (acompanyament, gestions, compres, suport a
situacions de dificultat familiar...)
3. Servei de teleassistència
4. Neteja de xoc
5. Àpats a domicili
6. Bugaderia
7. Arranjaments de la llar
8. Cessió i instal·lacions d’ajudes tècniques
9. Altres serveis complementaris
En aquesta proposta de cartera de referència s’han recollit els serveis que sembla
que, ara com ara, són els comuns a moltes de les carteres municipals tot i que en
cada cas es donen situacions específiques diferenciades. Alguns dels serveis inclosos
pot ser desitjable que només es prestin en el domicili quan es produeixin situacions
d’impossibilitat de sortir (per exemple, els anotats en darrer lloc).
To i que no formen part de la cartera de serveis domiciliaris en sentit estricte, és
oportú, a tall de recordatori, assenyalar que hi ha d’haver una segona cartera interna
de serveis vinculats als serveis domiciliaris que és cada vegada més important. Són
els serveis de suport als prestadors dels serveis domiciliaris, que són fonamentalment
dos:
1- Formació, suport, supervisió i acompanyament als cuidadors informals
2- Formació continuada, suport i supervisió als professionals responsables
de la prestació dels serveis del PSSAD.
79
Com ja s’ha repetit diverses vegades, cal considerar aquesta proposta de cartera de
serveis com una proposta oberta i sotmesa permanentment a canvis, ampliacions o
reduccions. Com succeeix en tots els sistemes de serveis, el canvi continu forma part
de la qualitat i millora del sistema. L’aparició de noves necessitats, per un costat, i la
identificació de noves solucions, per un altre, pressuposen la permanent evolució de
les carteres de serveis.
Per a completar la proposta de cartera de serveis s’ha de desenvolupar el que
s’anomena aquí document d’identitat (DI) del servei. El DI del servei és la descripció
detallada de les variables bàsiques que determinen la naturalesa del servei. Aquesta
descripció ha d’incloure, almenys, les següents variables:
ESTRUCTURA DEL DOCUMENT D’IDENTITAT DEL SERVEI
•
NOM DEL SERVEI
•
NECESSITAT A LA QUAL RESPON
•
P ERFIL DE L’ USUARI AL QUAL S’ADREÇA
•
DESCRIPCIÓ DEL CONTINGUT DEL SERVEI
•
CONDICIONS D’ACCÉS PER AL SEU ÚS
•
LLOC DE REFERÈNCIA PER TRAMITAR L’ASSIGNACIÓ
•
U NITAT DE MESURA DE LA PRODUCCIÓ DEL SERVEI
•
P REU PÚBLIC I BAREM D’APLICACIÓ
•
CONDICIONS CONTRACTUALS DE LA PRESTACIÓ
•
OBJECTIU DE COBERTURA DE LA DEMANDA
•
RESPONSABLE DE LA PROVISIÓ
•
RESPONSABLE DE LA PRODUCCIÓ
•
INDICADORS DE GESTIÓ
§ Impacte social
§ Producció
§ Pressupost
§ Cost
§ Procés
§ Satisfacció
•
P ROTOCOLS DE SUPORT TÈCNICS I DE GESTIÓ
80
El desenvolupament d’aquesta informació per cada servei planteja reptes i dificultats
que no és possible abordar en el marc d’aquest treball. El desplegament del model i
la
metodologia
de
treball
que
l’acompanyin
preveurà
la
tasca
d’avançar
continuadament en el desenvolupament de la cartera i en el nivell de detall proposat
en l’estructura del document d’identitat de cada servei.
Sense pretendre, per tant, entrar aquí en una anàlisi i un desenvolupament detallat
d’aquesta estructura, sí que es considera necessari posar en relleu la rellevància d’un
dels conceptes inclosos degut a la seva complexitat i importància: la unitat de
mesura del servei. S’entén per unitat de mesura del servei aquella unitat que permet
identificar el que rep l’usuari i que concentra tota l’activitat productiva realitzada.
L’àpat servit, la teleassistència instal·lada, la bugada realitzada, etc. De vegades,
com les aquí esmentades, l’establiment d’aquesta unitat de mesura és senzill de fer.
Altres vegades és complex i molt important. És el cas del SAD. ¿Quina és la unitat de
mesura? ¿Les hores contractades de treballador/a familiar, les hores prestades en el
domicili...? Cal també respondre a una segona pregunta: ¿què considerem que està
inclòs en aquesta unitat de mesura? ¿Només el cost d’estar en el domicili o també
desplaçaments, coordinació, supervisió, cost de gestió i direcció, temps morts entre
casos, etc. etc.? El càlcul, i ja no diguem la comparació de costos/hora, per exemple,
es fa definitivament impossible si la identificació d’aquesta unitat de mesura no està
ben feta i no és explícita i coneguda. Es pot afirmar, de fet, que sense aquesta eina
es fa molt difícil, per no dir impossible, assegurar una bona gestió del servei.
El model de provisió i producció
L’estratègia en la gestió es defineix de forma decisiva basant-se en les opcions que
es prenguin en l’àmbit dels sistemes de provisió i producció que s’estableixin, en
general, per al conjunt del PSSAD i, en particular, per a cada servei. De fet, i com
segurament ja es deu haver observat, el document d’identitat del servei inclou les
variables bàsiques que concreten, per cada servei, el model de provisió i producció.
A l’inici del projecte ja s’ha comentat la naturalesa de la diferenciació entre provisió i
producció dels serveis públics. Tan sols recordarem aquí que la funció de provisió fa
referència a la determinació de l’existència d’una oferta de servei públic, la fixació del
contingut d’aquesta oferta, l’assignació de recursos públics destinats a finançar-la i la
81
fixació de les condicions que ha de complir el ciutadà, si n’hi ha alguna, per accedir al
servei.
El concepte de producció, en canvi, es refereix al procés tècnic i organitzatiu que
permet la prestació del servei i que, normalment, no depèn de la naturalesa pública
o no del servei sinó de les condicions tècniques exigibles per a la seva prestació
adequada. Es desenvolupa a continuació la proposta sobre aquests dos temes.
El model de provisió del PSSAD
Tot i que aquest és un tema central en la definició del marc estratègic del PSSAD la
seva definició presenta pocs problemes ja que sembla haver-hi un acord generalitzat
sobre quins són els elements que configuren el model de provisió del PSSAD, en
general, tot i que es poden donar concrecions diferents segons els serveis. Tan sols
cal assenyalar un punt de debat encara no resolt i del qual s’ha parlat amb
anterioritat, que és la possibilitat que la informació sobre els serveis domiciliaris formi
part de la provisió pública del servei.
Els elements definitoris del model de provisió comunament acceptats són:
A- Focalització en públics caracteritzats per patir situacions de dependència o
dificultat.
Possible
ampliació
a
públics
normalitzats
en
l’àmbit
de
l’assessorament i la informació.
B- Garantia d’accés universal per a aquests públics sense garantia de prestació
finançada totalment o parcialment. Aplicació del principi de copagament
ajustat a la situació socioeconòmica i al suport social disponible per part de
l’usuari. Possibilitat d’incloure la gratuïtat total per a determinats nivells
socioeconòmics i, també, la derivació al mercat, amb suport informatiu,
acompanyament i seguiment, en el cas de les rendes altes i molt altes.
C- Vinculació estructural del cas al conjunt de serveis de l’atenció social primària
amb l’objectiu de garantir la possibilitat de complementar o substituir els
serveis del PSSAD per altres recursos que l’evolució personal de l’usuari pugui
fer aconsellables. És important tenir en compte que els serveis del PSAAD, a
diferència dels serveis residencials, no suposen una incorporació total a un
sistema omnicomprensiu, sinó que mantenen l’usuari en un medi obert en el
82
qual és necessari preservar la visió global del cas. Aquesta vinculació
estructural dels serveis domiciliaris a l’atenció social primària obliga a establir
un vincle, potser no proporcional però sí directe, entre el creixement de
l’atenció domiciliaria i l’atenció social primària.
Aquest són els elements que defineixen el model de provisió majoritàriament
practicat i adequat al marc legal vigent, encara que això darrer sigui relativament
senzill d’aconseguir atesa la feble normativa existent. Les característiques d’aquest
model de provisió fan molt rellevant la utilització de dos instruments de gestió
adequats a aquest model de provisió: el posicionament i la segmentació. Es comenta
breument el paper d’aquests dos instruments en el model.
La segmentació
Tenint en compte que el model es focalitza en uns segments de població concrets es
fa imprescindible utilitzar les eines que proporciona la segmentació de públics per a
concretar l’abast final d’aquests segments. És fonamental en aquest cas determinar
quines seran les variables bàsiques de segmentació. Les variables de segmentació
per a la gestió dels serveis del PSSAD són de dos tipus: variable principal i variables
de priorització. Entenem per variable principal la que permet establir l’existència de
necessitat del servei. Entenem per variables de priorització les que tenen per funció,
en un marc de recursos escassos i de voluntat redistributiva, ordenar la demanda i
prioritzar-la.
La variable principal és:
•
Nivell de dependència i/o d’autonomia funcional i necessitat
de suport per viure autònomament en la pròpia llar.
Les variables de priorització poden ser:
•
Nivell socioeconòmic
•
Estructura de la unitat de convivència. Nivell de suport
familiar
•
Edat.
83
Aquestes, o alguna d’aquestes variables, d’acord amb el criteri concret de cada
ajuntament per a cada servei, concretaran les condicions d’accés al servei. Aquest
plantejament parteix d’una hipòtesi tècnica que cal explicitar. Com es pot observar,
la proposta és molt oberta. No es pretén normativitzar un sistema concret de
segmentació per als serveis del PSSAD. Per dues raons. La primera, perquè es
considera que una normativització molt detallada té poc sentit en serveis que no són
de regulació i que no tenen per què ser d’aplicació universal, sinó que són d’atenció
a les persones i de proximitat. El que pot ser adequat per a un municipi pot ser
perfectament inadequat per al del costat, en funció de quina sigui la seva estructura
social i econòmica. En segon lloc, perquè establir criteris universals de cobertura de
la demanda social sense un acompanyament coherent de recursos econòmics que
permetin cobrir efectivament aquesta demanda és un mecanisme de gestió pública
que només genera frustració i desconfiança social.
A tall d’exemple, s’indica quins serien els mecanismes tècnics amb els quals es podria
establir un sistema de segmentació i ordenació de la demanda social de serveis
domiciliaris.
Una proposta de segmentació
La proposta que es presenta a continuació té com a objectiu il·lustrar el procés que
cal realitzar per a disposar d’un sistema d’ordenació dels públics potencials del
PSSAD. En cap cas es pot considerar, almenys en el nivell actual de
desenvolupament del model, una proposta formal.
El primer pas per a establir els públics objectius se centra en el desenvolupament de
les variables escollides per a identificar aquests públics objectius. Aquestes variables
són, com ja s’ha indicat:
•
Nivell de dependència i/o d’autonomia funcional
•
Nivell socioeconòmic
•
Estructura de la unitat de convivència. Nivell de suport
familiar
•
Edat.
Es procedeix a analitzar-les una per una començant per la variable principal.
84
Nivell de dependència
Sens dubte és la variable més complexa. Té una relativa complicació fer una
avaluació concreta d’un usuari concret, ja que es disposa d’un nombre important
d’instruments per a fer-ho. És més difícil, en canvi, decidir quin dels instruments
disponibles és el més adequat. I és molt més difícil, encara, identificar el nombre de
persones que es troben en aquesta situació. Finalment, cal recordar el caràcter
limitat de qualsevol instrument de diagnòstic i la necessitat de la intervenció dels
professionals en la decisió final. També cal recordar que determinar quin pugui ser el
servei, o serveis, domiciliaris adequats per donar suport a una persona amb
dependència és també un tema poc aclarit i poc consensuat entre els professionals.
El concepte de dependència, sovint anomenat en l’àmbit dels serveis socials
autonomia funcional limitada, està directament vinculat a la capacitat per a realitzar
les activitats de la vida diària. Són persones dependents aquelles que no poden fer
alguna o cap activitat quotidiana. Segons quin sigui aquest nivell de dependència
estarem davant d’un cas d’ajut a domicili o no.
Hi ha una considerable quantitat de models d’avaluació de la dependència. 5 Entre
aquests destaquen els que se centren en l’anàlisi de la capacitat per fer les tasques
de la vida diària (índexs de Katz, Barthel i Lawton), la disponibilitat de suport social
(OARS - Escala de recursos socials, Inventari de recursos socials en gent gran), la
capacitat de comunicació (escala de comunicació de Holden) i tots els instruments
d’avaluació sanitària o d’anàlisi de les capacitats cognitives.
La major part dels models, però, es recolzen en un doble concepte: la capacitat per
realitzar les AIVD (activitats instrumentals de la vida diària) i per realitzar les AVD
(activitats de la vida diària). El problema és que no hi ha un acord clar en què forma
part de cada paquet. L’enquesta, realitzada pel CIS6 sobre la soledat de les persones
grans fa servir la següent estructura.
5
Fundació Matia. www.matiaf.net. Profesionales. Evaluación.
6
Encuesta sobre la soledad de las personas mayores. CIS, 1998.
85
AIVD (9)
1. Pujar i baixar escales
2. Cuinar
3. Netejar i fer feines de casa
4. Utilitzar transport públic
5. Utilitzar telèfon
6. Sortir de vacances
7. Tràmits i gestions administratives
8. Gestionar els diners
9. Anar pel carrer.
AVD (3)
1. Aixecar-se, vestir-se, desvestir-se, anar a dormir
2. Rentar-se (bany o dutxa)
3. Moure’s dins de casa.
Per avaluar el nivell, i segons les preguntes plantejades pel CIS, l’avaluació
d’aquestes capacitats es faria partint de la base de l’escala següent:
Sense ajuda
Sense ajuda però amb dificultat
Necessita poca ajuda
Necessita molta ajuda
No ho pot fer ni amb ajuda
Mai ho ha fet.
Des d’aquesta formulació de la dependència, que ja s’havia comentat amb
anterioritat, i en l’elaboració que fan dels resultats obtinguts pel CIS Casado i López
86
Casasnovas, 7 el nivell de dependència a Espanya en una primera aproximació
presentaria les següents dades:
a. Majors de 65 anys independents
65,9 %
b. Amb dependència només a AIVD
20,8 %
c. Amb dependència a AIVD I AVD
13,4 %
A aquesta estructura cal afegir-hi el grau de dependència a més de la forma que
aquesta pren. Casado i López Casasnovas proposen tres nivells de dependència: lleu,
moderada i severa. Els afectats, respectivament, ho són en el 76,7 %, el 14,6 % i el
8,7 % pel que fa a AIVD i en el 36,8 %, el 33,6 % i el 29,6 % pel que fa a AVD.
Extrapolant aquestes dades per al cas de Barcelona tindríem el següent escenari.
Projecció de l'enquesta del CIS sobre gent gran dependent a la província de Barcelona
Població de 65 anys i més (2000)
802.573
Independents
Dependents AIVD
Dependents AIVD i AVD
TOTAL
Grau de dependència en AIVD
Dependència lleu
Dependència moderada
Dependència severa
TOTAL AIVD
Grau de dependència en AIVD i AVD
Dependència lleu
Dependència moderada
Dependència severa
TOTAL AIVD I AVD
TOTAL DEPENDENTS > 65 ANYS
Usuaris PSSAD
Òptim
65,8%
20,8%
13,4%
100,0%
528.093
166.935
107.545
802.573
76,7%
14,6%
8,7%
100,0%
166.935
128.039
24.373
14.523
166.935
20,8%
16,0%
3,0%
1,8%
20,8%
107.545
39.576
36.135
31.833
107.545
274.480
13,4%
4,9%
4,5%
4,0%
13,4%
34,2%
36,8%
33,6%
29,6%
100,0%
16,0%
3,0%
Usuaris PSSAD
Mínim
128.039
24.373
3,0%
24.373
19,0% 152.412
3,0%
24.373
39.576
36.135
4,5%
36.135
9,4% 75.712
28,4% 228.123
4,5%
7,5%
36.135
60.508
4,9%
4,5%
Font: Elaboració pròpia a partir de Casado i López Casasnovas
Partint de la base d’aquestes dades s’ha fet, com es pot observar en les quatre
darreres columnes del quadre, un supòsit de franja de cobertura del PSSAD per a
7
David CASADO MARÍN i Guillem LÓPEZ
I
CASASNOVAS, Vellesa, dependència i atencions de llarga durada, Barcelona,
Fundació La Caixa, 2001. Col·lecció “Estudis Socials”, núm. 6.
87
majors de 65 anys, tot i que les limitacions operatives d’aquests supòsits són molt
importants, com després es comentarà breument.
Es treballa sobre dos supòsits. Un supòsit òptim que inclou totes les persones amb
dependència lleu i moderada, tan pel que fa a AIVD com pel que fa a AVD i AIVD.
S’exclou la dependència severa perquè es considera que el PSSAD no és la resposta
adequada (centres de dia, residencialització...). Això suposaria que al voltant del
trenta per cent (28,4 %) de la població de 65 anys i més necessitaria algun
nivell d’atenció domiciliaria per gaudir d’un òptim nivell de vida.
Evidentment és impossible, aquí, precisar quin ha de ser aquest nivell segons el grau
de dependència. El supòsit mínim inclou només les persones amb dependència
moderada que se situen al voltant del vuit per cent (7,5 %) de la població de 65
anys i més i que necessiten per a poder mantenir-se a casa seva algun ajut
domiciliari. Aquestes xifres, per tant, ens situen una franja molt ampla, entre el 8
% i el 30 % de les persones de 65 anys i més com a demandants
potencials de serveis del PSSAD. Evidentment, aquestes cal considerar-les
extremes en els dos sentits i no prejutgen qui ha de ser el proveïdor i finançador
d’aquests serveis ja que no s’ha considerat el nivell de renda ni la disponibilitat de
diferents tipus de suport domiciliari com pot ser el familiar o l’informal.
Aquestes referències quantitatives poden servir per a establir un escenari local
d’avaluació de la demanda de serveis socials domiciliaris encara que sempre caldrà
aproximar-se a cada situació concreta. Els mateixos autors del treball referenciat, en
el qual s’han basat aquest càlculs, prevenen diverses vegades respecte a la dificultat
metodològica que planteja aquest tipus d’anàlisi, difícilment aplicables a tasques de
gestió concretes, encara que imprescindibles per aconseguir marcs generals de
referència mínimament fiables i acotats. D’altra banda cal recordar que una de les
grans justificacions de l’assignació al nivell local dels serveis socials d’atenció primària
i dels serveis domiciliaris és la necessitat de proximitat per assegurar una bona gestió
d’aquest tipus de serveis. Des d’aquesta proximitat és des d’on pot ser possible i
adequat afinar en aquesta anàlisi i en la fixació concreta de demandes potencials i
objectius d’atenció i cobertura. Així i tot, sembla imprescindible establir un acord de
general acceptació sobre la definició precisa dels conceptes de dependència i
desestructuració.
88
Nivell socioeconòmic
Estem en la mateixa situació. El criteri socioeconòmic no afecta la necessitat sinó
l’establiment de prioritats o de nivells de copagament. Aquest tema es desenvolupa
en profunditat al final del treball i es fa una proposta concreta.
Vist aquest repàs dels criteris bàsics de segmentació, es podria establir una
referència genèrica per a l’accés als serveis del PSSAD que podria ser la següent:
Estructura de la unitat de convivència. Suport familiar i informal
L’argumentació per l’edat val també aquí. En aquest cas la necessitat serà la mateixa
sigui quina sigui l’estructura de suport de la qual gaudeixi l’usuari potencial. El que
pot ser diferent és la necessitat, més o menys imperiosa, d’intervenció pública
donades situacions d’absència total de suports socials o familiars en situacions
d’escassetat de recursos. Caldrà també ser prudent en l’assignació de serveis basantse en aquest criteri, ja que es pot produir una desincentivació del suport social si es
prima inadequadament la inexistència de suport familiar.
Edat
La resta de criteris d’identificació del nivell de necessitat de serveis domiciliaris, si es
disposa d’un bon criteri d’identificació dels públics objectius a partir del nivell de
dependència, juguen un paper complementari i poden, sobretot, ajudar a regular
l’accés als serveis en un moment en què la disponibilitat de recursos és molt baixa.
De fet, estaríem davant de criteris de priorització més que no pas d’identificació de la
necessitat. L’edat és el cas més clar. És evident que hi ha una correlació directa entre
dependència i edat. També es veritat, però, que pot haver-hi persones de més de 80
anys amb baixos nivells de dependència i podem trobar, en canvi, persones de
menys de 65 amb serioses dependències. El criteri de necessitat és el de
dependència i no pas l’edat. El tall als 65 anys és, bàsicament, administratiu. I no té
més que efectes perversos en el cas de malalts crònics o persones amb disminucions
no reconegudes, que es poden veure excloses dels serveis, sent potser altament
dependents.
89
USUARIS POTENCIALS DE SERVEIS PSSAD
Persones
amb
necessitat
de
suport
per
poder
continuar
vivint
autònomament o sotmeses a dependències per a la realització d’AVD i
AIVD de caràcter lleu, moderat i severes, sempre que no requereixin
atenció permanent o fortament intensiva i unitats familiars amb necessitat
d’ajut per a realitzar una vida domèstica normalitzada. Prioritat pels
majors de 65 anys en les mateixes circumstàncies, i que visquin sols o per
unitats familiars en situacions de dificultat. En funció de la seva renda
aportaran la part de cost dels serveis que s’estableixi.
El posicionament
El segon instrument de gestió a considerar és la definició del posicionament. Tenint
en compte l’amplitud de necessitats que es poden donar en l’àmbit domiciliari i el fet
que no tothom, d’acord amb la segmentació establerta, pot accedir a la provisió
pública de serveis domiciliaris, és imprescindible que les administracions locals
aclareixin en quins serveis estan disposades a ser proveïdores i en quins consideren
que és el mercat, o els sectors no lucratiu i voluntari, els que han d’assegurar la
provisió (no només la producció). Es pot exemplificar aquesta decisió amb alguns
serveis en els quals és possible elegir entre proveir-los o no des del sector públic
local. Un cas pot ser l’acompanyament social. Aquesta tasca pot estar inclosa
explícitament en la funció del treballador familiar o pot ser que s’entengui que, ara
com ara i amb els recursos disponibles, és el sector no lucratiu qui pot proveir aquest
servei. L’exemple no exclou, òbviament, la tasca d’acompanyament que està
incorporada estructuralment a la mateixa presència del treballador familiar en el
domicili, sinó a l’assignació d’hores explícitament i exclusivament dedicades a
l’exercici d’aquesta funció. Un altre exemple de posicionament pot ser el d’incloure o
excloure de la cartera de serveis qualsevol dels serveis voluntaris (la majoria), com,
per exemple, el servei de manteniment i reparacions de la llar.
Així doncs, es pot concloure que els instruments que serveixen per concretar el
model de provisió proposat són la definició del posicionament, concretat
principalment a través de la cartera de serveis establerta, i el disseny d’un model
90
de segmentació, que delimitarà els públics objectius als quals s’adreçarà el
PSSAD en general i tots i cada un dels serveis en concret. Aquests instruments
s’expressaran de cara a la ciutadania a través de l’establiment de les condicions
d’accés que regularan l’ús i els usuaris de cada servei.
El model de producció
La proposta de model de producció presenta més complicacions que la del model de
provisió. Tot i que la tendència actual i dominant és clarament la d’externalitzar la
producció dels serveis, hi ha dubtes sobre el tema, situacions de producció directe i
dificultats per a gestionar un model externalitzat de producció. Per concretar una
posició sobre el tema es revisaran les opcions existents i possibles des de la hipòtesi
que, en tots els casos, es treballa des d’una provisió pública dels serveis del PSSAD
encara que aquesta convisqui amb l’existència, creixent i positiva, d’un mercat privat
de serveis domiciliaris.
L’estructura de possibles models de producció d’uns serveis de provisió públic és la
següent:
A- Producció directa
•
Integrada a l’atenció primària
•
Agència pública independent de provisió i producció
B- Cooperació públic-privat social (externalització)
•
Operador integral extern no públic
•
Operador extern no públic
•
Agència pública independent de provisió i operador de
producció
•
El xec-servei entès com a mecanisme de distribució i
assignació de recursos.
Els elements resumits que configuren la cadena de producció que determina cada un
d’aquests models està formada pels següents components:
91
1- Acollida
2- Diagnòstic
3- Assignació del servei
4- Producció
5- Seguiment del servei
6- Seguiment del cas.
S’analitza a continuació la diferent assignació d’aquestes funcions d’acord amb cada
un dels models de producció identificats.
Producció directa
S’entén per producció directa la que es realitza des de la mateixa organització i amb
personal i recursos propis. Es tracta, per tant, d’un model de tipus autàrquic (o
fordista).8 En aquest model no hi ha col·laboració de cap altra operador significatiu.
De fet, es tracta d’un model que, en estat pur, no es dóna en cap cas. Tota la
provisió de materials i equipaments (informàtica, aprovisionaments, energia...) és,
evidentment, subministrada per proveïdors externs especialitzats.
La discussió en el sector dels serveis socials sobre aquest tema no se centra en el
model (fordista o cooperatiu) sinó, sobretot, en el nivell d’internalització dels
recursos humans (contractats per l’administració o per operadors externs) i en el
nivell de control que tenen els treballadors socials de l’ASP sobre els treballadors
familiars i, en general, sobre el procés de producció dels serveis del PSSAD.
Es tracta, per tant, de dos debats, el primer centrat en el sistema de relacions
laborals i en la determinació del patró laboral. El segon debat té a veure, en el fons,
amb la determinació de si és o no possible controlar un sistema complex de
producció amb mecanismes diferents del comandament directe i la integració
organitzativa. Molts responsables i treballadors socials dels serveis socials han
defensat, i defensen, que és impossible, o si més no pitjor, no controlar directament
tot el procés productiu. Caldria deixar clar, d’entrada, que és evident (hi ha infinits
8
El sistema de producció desenvolupat a principis del segle XX per Henry Ford per a la fabricació de cotxes
integrava, dins la mateixa organització, des de les mines de carbó i ferro fins al sistema de comercialització.
92
exemples, molts en el mateix sector públic local) que es poden controlar sistemes
extraordinàriament complexos sense cap necessitat d’integració organitzativa i que,
de fet, sembla que aquesta és, avui, l’opció que assegura millors resultats, fins i tot,
a la Ford Motor Company, la inventora de la integració total. Això vol dir que la
decisió d’optar per un o altre nivell d’integració organitzativa no té limitacions
objectives. Són les capacitats tècniques, organitzatives, productives, les decisions
polítiques i, sobretot, els nivells d’especialització, els que han de donar consistència a
la decisió d’estructurar els models de producció d’una o altra forma.
Amb l’objectiu d’aprofundir en aquesta hipòtesi de treball i disposar d’una visió
panoràmica de les diferents possibilitats existents, es proposen a continuació, i
s’avaluen, els diferents models possibles de producció integrada en l’estructura
pública. S’han identificat dos models bàsics de producció directa:
A- P RODUCCIÓ INTEGRADA A LA PRIMÀRIA
Aquest primer model és el més fordista i clàssic del sector públic. Tot el procés i tots
els recursos estan dins de l’estructura municipal. Això vol dir que treballadors socials,
treballadors familiars, auxiliars de la llar, i també operadors de teleassistència (24
hores al dia), cuiners i repartidors d’àpats a domicili, instal·ladors d’ajudes tècniques
i, per què no, tècnics de manteniment de sistemes, etc. formen part de l’estructura
de l’atenció social primària local. La radicalitat d’aquest plantejament és alta, però
inevitable. Si s’argumenta, per principi, que la no integració organitzativa i jeràrquica
porta inevitablement a la pèrdua del control del sistema, aquesta és una afirmació
universal que val per a tot el sistema. La imatge esquemàtica d’aquest model, que
cal pensar per a tots els serveis del PSSAD i no només per al SAD, és la següent.
ACOLLIDA DIAGNÒSTIC
EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
l
l
ASSIGNACIÓ
DEL SERVEI
l
PRODUCCIÓ
l
SEGUIMENT SEGUIMENT
DEL SERVEI
DEL CAS
l
l
Aquest model incorpora la treballadora familiar, conjuntament amb la treballadora
social i l’educadora social, a l’equip bàsic de serveis socials. Respon al model inicial
dels serveis socials d’atenció primària, indicat per la Generalitat de Catalunya en la
primera edició del PAS. Posteriorment, aquest criteri es va modificar, i en les noves
93
edicions del PAS no es fa cap referència a la inclusió de la treballadora familiar en la
configuració de l’equip bàsic (EBASP). No són les professionals del treball a domicili
les que queden adscrites als equips sinó pròpiament els serveis (ajuda a domicili i
teleassistència). Aquest replantejament va suposar la potenciació de fórmules
d’externalització dels serveis.
Aquest inici, i posterior canvi de criteri, està en l’origen d’un dels principals
problemes actuals dels serveis del PSAAD: la convivència de models en un mateix
escenari institucional amb els costos que comporta aquesta situació.
B- A GÈNCIA PÚBLICA INDEPENDENT DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ
El segon model de producció directa pública parteix de la hipòtesi que l’estructura de
l’atenció primària no pot assumir la complexitat organitzativa dels serveis d’ajut a
domicili i necessita desconcentrar la gestió dels serveis del PSSAD tot i mantenint la
nova estructura organitzativa dins de l’àmbit municipal. És una opció que planteja
alguns dubtes conceptuals, entre els quals destaquen, en primer lloc, l’acceptació de
la incapacitat de l’ASP per assumir un tema, el PSSAD, que forma part del seu nucli
central d’activitat en un moment, a més, en el qual hi ha un acord unànime sobre
l’extremadament reduïda dimensió de la pròpia ASP i del PSSAD. En segon lloc,
l’acceptació del trencament de la unitat organitzativa de l’ASP i la pèrdua de control
dels serveis del PSSAD sense que, a canvi, s’apreciï cap avantatge competitiu
significatiu com podria ser l’especialització corporativa, l’ajust de les relacions
laborals a la funció específica, etc. En l’esquema del model es podrà observar que
alguna de les funcions té una doble assignació. Aquesta formulació s’ha d’interpretar
en el sentit que les dues opcions són possibles.
ACOLLIDA DIAGNÒSTIC
EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
AGÈNCIA PÚBLICA PSSAD9
9
ASSIGNACIÓ
DEL SERVEI
PRODUCCIÓ
SEGUIMENT SEGUIMENT
DEL SERVEI
DEL CAS
l
l
l
l
l
l
l
El terme agència prové de la teoria de l’agència pública. El concepte agència implica l’existència d’una separació
organitzativa entre el comprador públic de serveis i el productor d’aquests serveis. Aquesta separació té per
objectiu especialitzar les funcions i aconseguir més eficiència i qualitat. És per aquest motiu que s’utilitza el terme
agència, que no pressuposa cap forma jurídica o organitzativa concreta sinó una estratègia de separació de
funcions.
94
La cooperació públic-privat. L’externalització1 0
Les bases conceptuals de l’externalització busquen la superació de les febleses del
fordisme (complexitat, dificultat per a l’especialització i, per tant, per a la qualitat i la
millora de la productivitat, impossibilitat d’establir un marc de relacions laborals
específicament adequats a la funció, impossibilitat de dimensionar l’organització a
nivells òptims, etc.). L’externalització (o subcontractació, o treball en xarxa, o
cooperació intercorporativa) busca i permet que cada organització se centri en allò
que és el seu centre fonamental de creació de valor afegit i s’estalviï la complicació
d’haver de realitzar totes aquelles tasques que no estan en el seu nucli principal
d’activitat i que, en canvi, li generen una enorme complicació corporativa.
L’externalització permet buscar l’especialització, dimensions organitzatives òptimes
no limitades per la pròpia dimensió pressupostària (en el cas dels serveis públics) i
permet, sobretot, que cada organització es concentri a realitzar la seva activitat
principal. Els models d’externalització són quasi infinits. La distribució de funcions
entre l’organització matriu i les subcontractades és discrecional i contingent. Cada
corporació pot establir un model diferent de distribució de funcions que, a més, pot
canviar al llarg del temps. Des de l’extrem de reservar-se, únicament, la propietat del
disseny del producte i llicenciar tota la resta del procés de producció i distribució, fins
a externalitzar tan sols, posem per cas, la facturació, es poden dissenyar infinitat de
models.
Els criteris per decidir l’estructura òptima de subcontractació són, bàsicament tres:
1- Identificar els centres estratègics de creació de valor afegit.
10
La confusió entre externalització i privatització és encara força habitual. Podem establir la diferencia afirmant
que l’externalització no afecta al caràcter públic de la provisió dels bens o serveis subministrats (interès general,
finançament públic, regulació pública de l’accés als serveis, no dependència de la renda disponible, responsabilitat
pública front l’usuari, etc.) si no que afecta, tan sols, al seu procés de producció (qui “fabrica” o presta el servei)
que pot estar encarregat a una empresa, a una ONG o a qualsevol altra organització, la qual, en cap cas, podrà
alterar els drets i les condicions públiques, normatives i econòmiques, d’accés i prestació del servei. La
privatització, en canvi, no és altra cosa que sotmetre l’accés a un bé o servei a les regles normals del mercat.
Tindrà accés al servei, exclusivament, qui estigui en condicions de fer front al preu que en sol·liciti el seu
proveïdor. Aquest preu, òbviament, inclourà la totalitat del cost, el corresponent marge de benefici i en cap cas
serà subvencionat, finançat o assegurat el dret d’accés per part del sector públic.
95
2- Identificar les capacitats tècniques, organitzatives i corporatives per a realitzar
els processos que integren la cadena de producció.
3- Analitzar la disponibilitat (o capacitat de crear) dels sistemes de control que
assegurin la integració coherent de tot el procés.
L’externalització sembla una bona opció per a combinar alts nivells d’especialització i
lideratge públic fort, però això només és així si l’opció d’externalitzar és consistent i
busca la qualitat i l’eficiència i no la simple reducció de costos, de plantilles i de
complicacions organitzatives. De fet, si aquest és el cas, caldria considerar que no
s’hauria de parlar d’externalització sinó de perversió de la política pública.
L’externalització només aporta qualitat i millora real dels serveis quan aquests
disposen del suport econòmic que correspon i d’un nivell de compromís organitzatiu
fort de la institució pública. Sovint, l’externalització no ha buscat aquests objectius
sinó la simple reducció de preus i de plantilles. En aquests casos l’experiència no ha
estat, en absolut, positiva.
Tenint en compte aquestes consideracions, i seguint l’estructura de components
bàsics del procés de producció, es proposen a continuació quatre models de
referència per a l’externalització.
EXTERNALITZACIÓ TOTAL
Derivació dels casos d’ajut a domicili a una empresa externa amb un pressupost i
unes condicions de prestació i uns objectius. L’única funció que es reserva l’ASP és la
de derivar la demanda, si és capaç sense una fase diagnòstica de saber on l’ha de
derivar. En aquest model, de màxima externalització, l’atenció social primària
assumeix a la pràctica un rol exclusivament informacional i d’assignació de recursos
pressupostaris. De fet, encara que mantenint el caràcter públic del servei, en la
mesura que hi hagi finançament públic, aquest és un model de quasi privatització
més que no pas d’externalització.
C- OPERADOR EXTERN PRIVAT (EMPRESA O ONG)
ACOLLIDA DIAGNÒSTIC
EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
OPERADOR EXTERN
ASSIGNACIÓ
DEL SERVEI
PRODUCCIÓ
SEGUIMENT SEGUIMENT
DEL SERVEI
DEL CAS
l
l
l
l
l
96
l
EXTERNALITZACIÓ PARCIAL
Es presenten aquí dos models d’externalització, dels molts teòricament possibles. Els
dos que es presenten s’han escollit perquè són els que han estat els més referenciats
pels ajuntaments en el treball de camp.
El primer d’aquests models es basa en la cooperació públic-privat. El sector públic, en
aquest cas local, es reserva, dins l’estructura de l’atenció social primària, els centres
clau de creació de valor afegit públic i externalitza la part més instrumental del
procés. El model presentaria la següent estructura:
D- OPERADOR EXTERN NO PÚBLIC
ACOLLIDA DIAGNÒSTIC
EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
l
l
ASSIGNACIÓ
DEL SERVEI
PRODUCCIÓ
SEGUIMENT SEGUIMENT
DEL SERVEI
l
l
l
OPERADOR EXTERN
DEL CAS
l
E- A GÈNCIA PÚBLICA INDEPENDENT DE PROVISIÓ I OPERADOR DE PRODUCCIÓ
El segon model amb externalització, que s’ha detectat en diferents formes en alguns
municipis, es un híbrid entre un model de producció directe (B) i el model anterior.
Es basa en la participació de tres operadors principals: l’ASP pública; una unitat,
també pública, especialitzada en la gestió de serveis domiciliaris, que, al seu torn,
externalitza en un operador no públic la producció del servei. L’estructura
esquemàtica del model és la següent:
ACOLLIDA DIAGNÒSTIC
EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
AGÈNCIA PÚBLICA PSSAD
ASSIGNACIÓ
DEL SERVEI
PRODUCCIÓ
SEGUIMENT SEGUIMENT
DEL SERVEI
DEL CAS
l
l
l
l
l
l
l
OPERADOR EXTERN
97
A la vista dels models es pot apreciar quines tasques, i per tant quin rol i quina
responsabilitat, assumeix cada operador al llarg del procés de provisió i producció del
servei. En funció de com es valori una o altra distribució de funcions serà convenient
fer una o altra opció.
Una proposta provisional
En termes de recomanació, evidentment no vinculant i com a proposta de discussió,
es
pot
argumentar
que
el
model
que
millor
preserva
un
bon
nivell
d’especialització tècnica, en la mesura que es compta amb operadors
especialitzats, que més feina descarrega de l’ASP i que garanteix, al mateix
temps, un vincle més fort entre el PSSAD i l’ASP és el model que es reprodueix a
continuació:
D- OPERADOR EXTERN NO PÚBLIC
ACOLLIDA DIAGNÒSTIC
EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
l
l
ASSIGNACIÓ
DEL SERVEI
PRODUCCIÓ
SEGUIMENT SEGUIMENT
DEL SERVEI
l
l
l
OPERADOR EXTERN
DEL CAS
l
En aquest model l’ASP es manté com a responsable del cas i, en canvi, externalitza la
producció i també el seguiment operatiu del procés de prestació del servei,
descarregant feina del treballador social de la primària, que amb poca dedicació, pot
mantenir el seguiment del servei i el control del cas. Aquest model planteja dues
exigències rellevants a banda de les que ja s’han comentat com a genèriques per a
l’externalització en general:
1- L’operador extern ha de disposar de personal qualificat, especialment
diplomats en Treball Social, que assegurin a l’ASP municipal un seguiment
rigorós del procés de prestació del servei i li transfereixin, regularment i
agregadament, la informació necessària per al seguiment dels casos. Dit d’una
altra forma, els proveïdors externs han d’aportar seguretat tècnica i
professional al sistema i no només capacitat organitzativa o de contractació.
98
La forma de fer aquesta funció pot ser diversa i pot ser exercida per diferents
professionals i en cap cas ha de substituir la funció de seguiment del cas que
correspon a l’ASP.
2- La relació entre l’administració i l’operador, i entre els seus respectius
professionals, ha de ser de forta cooperació i confiança tècnica i professional.
Si es donen aquestes condicions aquest pot ser el model que millor satisfaci els
requisits mencionats anteriorment.
La cadena de valor
La cadena de valor és el darrer instrument i el que permet concretar el model de
gestió del PSSAD que s’està desenvolupant aquí. S’entén per cadena de valor
l’estructura de components i processos que fan possible la creació de valor públic
aplicable a la resolució d’una necessitat social.
La cadena de valor permet, i obliga, a identificar tots aquells components que
asseguren la realització del procés de producció dels serveis domiciliaris, i que van
des de la identificació de necessitats fins a la seva satisfacció. La identificació
detallada de la cadena de valor permet assolir dues fites:
1- Assegurar que s’inclouen en el disseny del model de gestió tots els elements
necessaris perquè aquest model funcioni òptimament.
2- Dirigir i orientar, un cop estructurada la cadena de valor, la concreció a nivell
operatiu del procés de treball i identificar els instruments necessaris per dur-lo
a bon port.
A continuació es proposa una primera versió de la cadena de valor del Programa de
Serveis Socials Domiciliaris, que, a la vegada, és concretable en la cadena de valor
de tots i cada un dels serveis que l’integren. Posteriorment, es comenten, un per un,
els components de la cadena i finalment es proposa el sistema que permet la seva
implantació operativa.
99
LA CADENA DE VALOR
NIVELLS
DE
CADENA DE VALOR DEL PSSAD
TREBALL
1- IDENTIFICACIÓ DE NECESSITATS SOCIALS
NIVELL CORPORATIU I ESTRATÈGIC
2- IDENTIFICACIÓ DE DEMANDA POTENCIAL
3- IDENTIFICACIÓ I DISSENY DE SERVEIS
4- FIXACIÓ I DISSENY DEL MODEL DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ
5- CÀLCUL DE COSTOS UNITARIS DE SERVEIS
6- DETERMINACIÓ DEL PRESSUPOST DISPONIBLE
7- ESTABLIMENT DEL COPAGAMENT
8- DIMENSIONAMENT DE L’OFERTA POSSIBLE
9- IDENTIFICACIÓ DELS SEGMENTS PRIORITARIS
10- ESTABLIMENT DE LA NORMATIVA D’ACCÉS - AJUST A SEGMENTS
PRIORITARIS
11- ESTRUCTURACIÓ DEL MODEL DE PRODUCCIÓ I CONTROL
12- GESTIÓ DEL PROCÉS DE CONTRACTACIÓ
NIVELL OPERATIU
13- IMPLANTACIÓ DEL SISTEMA DE COMUNICACIÓ
14- ACOLLIDA I REALITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC
15- ASSIGNACIÓ DEL SERVEI - CONTRACTE AMB L’USUARI
16- TRASPÀS A L’ÒRGAN PRODUCTOR
17- PRESTACIÓ DEL SERVEI
18- SEGUIMENT DEL SERVEI
CORPORATIU
NIVELL
19- SEGUIMENT DEL CAS
20- AGREGACIÓ DEL SEGUIMENT D’USUARIS
21- INTEGRACIÓ DEL CONTROL DE GESTIÓ
22- AVALUACIÓ DE SERVEIS
23- AVALUACIÓ PSSAD COM A SATISFACTORI DE LES NECESSITATS
SOCIALS
S’analitza en detall, a continuació, cada un dels components de la cadena de valor
que, com es pot observar, està estructurada en dos nivells de treball: el nivell
100
corporatiu i el nivell operatiu. Abans d’entrar en la descripció de cada un dels
components de la cadena, cal assenyalar que, tot i que la presentació gràfica i
conceptual de la cadena és lineal en la pràctica, com succeeix en tots els processos
de gestió, estem davant d’un procés circular i continu.
SATISFACCIÓ DE
NECESSITATS SOCIALS
PRESTACIÓ
NECESSITATS
SOCIALS
CADENA
DE
VALOR
ASSIGNACIÓ
SERVEIS
PROPOSTA
DE PSSAD
MODELS
RECURSOS
Tenint, doncs, en compte la rellevància d’aquesta circularitat contínua del model i
abans de passar a revisar, un per un, la naturalesa dels seus diferents components,
cal definir els conceptes de nivell estratègic, nivell corporatiu i nivell operatiu.
El nivell operatiu és el nivell on s’executen, pròpiament, els serveis del PSSAD. El
nivell estratègic en la cadena de valor defineix les decisions i les activitats que
determinen la direcció que assumirà el PSSAD. Un exemple d’una decisió estratègica
és el model de provisió–producció que s’escollirà. Finalment, les activitats que
afecten el funcionament ordinari de tot el programa PSSAD, es defineixen en aquest
document com a activitats de nivell operatiu.
1) IDENTIFICACIÓ DE LES NECESSITATS SOCIALS
El primer pas a donar se centra en la identificació de l’estructura social i de les
necessitats socials. Es tractarà aquí d’identificar totes aquelles problemàtiques
existents en la comunitat que s’ajusten al marc de treball dels serveis del PSSAD, o
101
sigui, aquelles problemàtiques en les quals es produeixin situacions de dependència i
de dificultat per desenvolupar amb normalitat les activitats de la vida diària i que no
incapaciten per a seguir vivint en l’entorn domiciliari. Probablement no calgui fer un
esforç especialment intens, ja que ja hi ha una tipologia de necessitats identificades
que facilita aquesta tasca a partir de l’anàlisi de la dependència en totes les seves
múltiples formes. Sí que cal, en canvi, analitzar quines d’aquestes problemàtiques i
necessitats són presents en la comunitat, amb quina intensitat es produeixen i a qui
afecten. Cal tenir present que les condicions locals són, aquí, decisives. Una
diferència de dos o tres punts en la taxa de sobreenvelliment o de llars unipersonals,
per exemple, suposa un canvi radical d’escenari que caldrà tenir en compte.
2) IDENTIFICACIÓ DE LA DEMANDA POTENCIAL
Basant-se en les problemàtiques que s’han identificat en el primer punt, és possible,
recolzant-se en els sistemes socials d’informació (seguint, ampliant i adaptant a cada
cas concret, la llista d’indicadors utilitzats a l’inici d’aquest informe), quantificar la
que seria la màxima demanda possible de serveis domiciliaris d’acord amb la situació
social de la població i sense introduir cap altre criteri de segmentació a banda del de
necessitat social.
3) IDENTIFICACIÓ I DISSENY DE SERVEIS
Les informacions prèvies permeten identificar els serveis, d’una cartera genèrica i
estàndard de serveis del PSSAD com la proposada anteriorment, que han
d’estructurar, d’acord amb la situació social, la cartera pròpia de serveis del PSSAD.
Per cada un d’aquests serveis caldrà construir, o adaptar, la seva definició detallada
mitjançant el document d’identitat del servei. De vegades serà necessari dissenyar
nous serveis o redissenyar els d’estàndards per adaptar-los a les necessitats
concretes que cal abordar. El disseny del servei inclourà els paràmetres bàsics de
prestació (volums per usuari, mínim i màxim d’atenció, periodicitats mitjanes,
màximes i mínimes, etc.). També basant-se en la informació social disponible es
podrà establir una priorització del nivell de necessitat de cada un dels serveis inclosos
en la cartera d’acord amb la radiografia social del municipi.
102
4) FIXACIÓ I DISSENY DEL MODEL DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ
Partint de la base d’aquesta informació, i coneixent les capacitats tècniques i
organitzatives, els criteris de gestió globals del municipi, les opcions estratègiques
bàsiques de la direcció política respecte dels models de provisió i prestació de
serveis, etc., es podrà determinar el model bàsic de provisió i producció que caldrà
desenvolupar per cada servei concret, un cop construïda la cartera de serveis. Com
ja s’ha indicat, caldrà decidir aquí:
•
Públics objectius principals i nivell d’universalitat o segmentació
•
Participació de l’usuari en el finançament del servei (copagament). Tipus de
participació
•
Model de producció. Funció de l’ASP i assignació del procés de provisió
(òrgan públic) i de producció (operador públic o no públic).
A partir d’un model global es podrà concretar per cada servei la forma més oportuna
que ha de prendre aquest model global. És rellevant tenir en compte que com més
s’ajustin els diferents serveis al model global més fàcil, transparent, coherent i
eficient podrà ser el PSSAD en el seu conjunt. És molt important assenyalar i tenir en
compte que les excepcions continues o la convivència de models, especialment si
es donen en el mateix servei, són fonts inesgotables d’ineficiència, pèrdues de
qualitat i generació de confusions i conflictes interns i externs.
5) CÀLCUL DE COSTOS UNITARIS DE SERVEIS
Un cop dissenyats els serveis és possible calcular el seu cost. Serà fonamental per al
desenvolupament del PSSAD incorporar sistemes d’anàlisi i determinació de costos
unitaris en la seva gestió. Com s’ha assenyalat en l’avaluació del treball de camp,
aquesta és una de les debilitats rellevants de les pràctiques actuals de gestió, que
fan quasi impossible establir costos unitaris, preus d’externalització, preus de
copagament o analitzar capacitats econòmiques de producció i d’atenció de la
demanda social.
6) DETERMINACIÓ DEL PRESSUPOST DISPONIBLE
Encara que sembli que aquesta és una dada externa fàcil d’establir, això no sempre
és així. Sovint poden donar-se situacions de dispersió de la informació
pressupostària,
situacions
de
sobredimensionament
103
de
costos,
assignacions
ineficients
de
recursos
contractacions
externes,
entre
capítols
despeses
econòmics
generals
o
o
funcionals
d’infraestructura,
(personal,
aplicació
d’ingressos...) que poden generar alguns marges de maniobra addicionals.
7) ESTABLIMENT DEL COPAGAMENT
En el cas que s’hagi decidit implantar un model de provisió basat en el copagament
s’ha de decidir els nivells de finançament dels costos, ara ja identificats, que es
pretenen assolir per cada servei i per cada segment d’usuaris. Òbviament, a major
nivell de copagament major capacitat d’oferta però també menor nivell d’aportació
de servei a la ciutadania o, fins i tot, generació d’exclusions si els preus no són
assumibles per determinats nivells de rendes baixes. Més endavant s’aporta una
proposta de referència per a aquest tema.
8) DIMENSIONAMENT DE L’OFERTA POSSIBLE
En aquest punt de la construcció i disseny de la cadena de valor es decideix un
aspecte crucial del sistema: quina és, vistos els elements desenvolupats fins aquí i
tenint en compte la disponibilitat pressupostària, la capacitat real d’atenció disponible
complint els paràmetres fixats per la correcta prestació dels serveis. D’aquesta
avaluació es podrà identificar el nivell de desajust entre la demanda potencial i la
capacitat real d’atenció. L’establiment de prioritats i segmentacions addicionals per
ajustar la demanda social a les capacitats d’oferta és un mecanisme clau per garantir
que el servei disponible arribarà als que més ho necessiten i no als primers que
arribin.
9) IDENTIFICACIÓ DELS SEGMENTS PRIORITARIS
Un cop situat el desajust entre demanda potencial i capacitat real d’atendre-la es
podrà establir, per la via d’identificar els segments de població prioritaris d’entre tota
la demanda potencial. Caldrà aquí establir els criteris de segmentació que permetran
equilibrar oferta i demanda acceptada. Aquest procés s’ha de fer mitjançant dos
mecanismes:
•
introduir nous elements de segmentació (soledat, renda com a criteri,
no de copagament sinó de prioritat d’accés, sobreenvelliment, etc.)
104
•
incrementar el nivell d’exigència dels criteris bàsics d’accés per assignar
el servei (nivell de dependència, nivell de risc, grau d’autonomia
funcional...).
És important tenir en compte que d’aquest procés depèn que els serveis s’adrecin
realment a qui més els necessita. No sembla assumible que amb els nivells actuals
de cobertura quedin fora del sistema usuaris amb un alt nivell de necessitat i estiguin
dins d’altres amb millors condicions personals.
10) ESTABLIMENT DE NORMATIVA D’ACCÉS - AJUST A SEGMENTS
PRIORITARIS
Sobre la base de la priorització anterior i de tots els elements aportats ja és possible
establir les condicions d’accés i ús del servei. En termes administratius, ja és possible
confeccionar l’ordenança reguladora de cada servei del PSSAD. Cal recordar que és
imprescindible que l’accés al servei públic estigui regulat amb transparència i equitat,
sigui conegut i estigui formalment aprovat pels òrgans de govern que corresponguin.
11)
ESTRUCTURACIÓ DEL MODEL DE PRODUCCIÓ I CONTROL
Fins aquí s’ha desenvolupat la cadena de valor que es correspon amb el sistema de
provisió i la funció i contingut social del servei. Ara s’inicia el desenvolupament del
que serà el procés orientat a la producció, o prestació, dels serveis. El primer pas se
centra en l’elecció del model de producció, i d’acord amb el qual es decideixi
l’estructuració corresponent del model de control d’aquest model de producció.
Aquest model de control és molt rellevant si s’opta per l’externalització, però no ho
és menys si s’opta per la producció directa. Sovint, la percepció de majors nivells
d’ineficiències i errors en els processos de producció externalitzats té més a veure
amb un major coneixement del procés que no pas amb una pitjor execució respecte
de serveis de producció directe que, com que se suposa que estan a la vista, no
tenen establert cap sistema de control formalitzat i explícit.
Com ja s’ha dit anteriorment en aquest treball, es recomana la utilització d’un model
d’externalització dels serveis del PSSAD amb un alt component de compromís tècnic
per part de l’operador extern, i garantint una forta vinculació dels serveis a l’atenció
social primària. La cadena de valor que s’està desenvolupant aquí és vàlida per a
105
aquest o per a qualsevol altre model, però cal dir que recull amb especial atenció les
necessitats associades a aquest model recomanat.
12)
GESTIÓ DEL PROCÉS DE CONTRACTACIÓ
Si l’elecció s’orienta en la direcció apuntada, el disseny del procés de contractació del
servei, o serveis, per concretar la cooperació dels operadors externs, és un altre
procés clau i especialment delicat en la construcció del model i l’assegurament d’un
bon funcionament de la cadena de valor i per tant del servei. Només cal dir que
aquesta és una decisió per a més d’un any i, sovint, per a més de dos o tres. És
també una decisió i un procés en el qual es concreta tot el procés de treball. La
construcció del plec de condicions tècniques i administratives, en el qual es fixen els
compromisos de producció, tècnics, econòmics, organitzatius i de relació, és un punt
crític del procés de gestió. La pràctica, sovint utilitzada, de concursar a partir de
plecs de condicions tècniques i administratives que són simples fotocòpies d’altres
processos de contractació, a vegades de serveis que no hi tenen res a veure, suposa
condemnar al fracàs el propi procés d’externalització i potser també la producció dels
serveis.
La redacció d’un plec de condicions tècniques i administratives no és cap acte
burocràtic inútil, sinó que és l’instrument fonamental de planificació i
establiment de compromisos contractuals per a la producció dels serveis
externalitzats. Segurament és la tasca més important que ha de realitzar el gestor
públic quan treballa amb tècniques d’externalització.
13)
IMPLANTACIÓ DEL SISTEMA DE COMUNICACIÓ
En el punt anterior es tanca el disseny i l’establiment del sistema de provisió i
producció dels serveis. Cal ara comunicar als usuaris potencials, considerats
finalment en l’assignació de drets d’accés al servei, la possibilitat que tenen de ser
atesos. Les possibilitats de comunicació són infinites. En un sistema com el que
s’està proposant, en el qual els destinataris dels serveis poden estar força ben
identificats, és possible i segurament útil considerar com una bona estratègia de
comunicació la utilització de sistemes directes orientats específicament als usuaris
prioritaris establerts.
106
14)
ACOLLIDA I REALITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC
El procés d’acollida i diagnòstic s’estructura en un procés amb diverses fases. En
primer lloc, un cop analitzada la demanda i la potencial correspondència de serveis
d’atenció domiciliària, es realitza el diagnòstic de necessitat social. Caldrà disposar
d’instrumental adequat, protocolitzat i incorporat formalment al procés de treball. Del
resultat d’aquest diagnòstic es deriva una conclusió respecte a la necessitat o no de
serveis del PSSAD.
Posteriorment, en cas d’un diagnòstic positiu respecte a la necessitat de serveis de
SAD, s’aplicarà el sistema de copagament establert i, per tant, la comprovació del
nivell econòmic. En el cas que superi el sistema de copagament establert es podrà
derivar l’usuari a ofertes contrastades del mercat. Aquest pas d’assessorament als
usuaris exclosos del PSSAD públic és altament important en un moment en què
l’oferta del mercat encara no s’ha estructurat ni consolidat completament.
15)
ASSIGNACIÓ DEL SERVEI - CONTRACTE AMB L’USUARI
D’acord amb el model recomanat, la tasca a realitzar en aquest punt se centra a
determinar quin és el servei, o serveis, adequats a la necessitat, amb quina intensitat
serà necessari proveir-lo dins dels marges establerts per cada servei i a quin cost per
a l’usuari correspon assignar-lo. D’aquesta assignació sorgeix el contracte de
prestació que s’estableix entre l’usuari i els serveis municipals, que és oportú
formalitzar per escrit en aquest moment o, si no pot ser en el mateix moment, amb
posterioritat.
En el cas que s’estigués treballant des d’un model de xec-servei, el que es produiria
en aquest punt és el lliurament dels xecs i de les referències dels operadors que
corresponguessin, plantejant-se serioses dificultats per garantir, a partir d’aquest
punt, el seguiment del cas, que hauria de fer directament el professional responsable
de l’assignació del xec sense poder comptar amb la col·laboració dels tècnics de
l’operador extern.
16)
TRASPÀS A L’ÒRGAN PRODUCTOR
En el cas que el model no sigui de xec-servei, el pas següent consisteix a transferir el
contracte de servei i l’usuari a l’operador (intern o extern) en les condicions i amb els
mecanismes establerts en el model de producció o en els corresponents plecs de
107
condicions tècniques i en el corresponen contracte per a iniciar immediatament la
prestació. Aquesta transferència es pot fer, avui, en temps real mitjançant qualsevol
sistema de comunicació basat en les noves tecnologies de la informació, incloent-hi
la més simple de totes: Internet i correu electrònic.
17)
PRESTACIÓ DEL SERVEI
L’operador pot ja procedir a la prestació del servei en les condicions establertes entre
el proveïdor, l’usuari i el mateix productor. Tot el que s’ha plantejat fins aquí ha de
servir per arribar a aquest punt en les millors condicions possibles per a prestar un
bon servei.
18)
SEGUIMENT DEL SERVEI
Segons s’hagi concretat el model de producció, un diplomat en treball social de l’ASP
o de l’empresa ha d’assumir la responsabilitat de seguir el servei i supervisar el
treballador familiar o qualsevol altre professional o estructura que tingui la
responsabilitat de prestar el servei.
19)
SEGUIMENT DEL CAS
És essencial separar el concepte de seguiment del cas del de seguiment del servei.
Com ja s’ha comentat, els serveis domiciliaris no són omnicomprensius com ho és
una residència. Poden, per tant, donar-se situacions en les quals hi hagi d’altres
necessitats o que les actuals evolucionin en direccions no previstes. Això fa
imprescindible el seguiment del cas a més del seguiment del servei. I aquesta és,
segurament, una funció que només pot assumir amb garanties l’ASP.
20)
AGREGACIÓ DEL SEGUIMENT D’USUARIS
El seguiment dels casos es planteja a nivell individual des del punt de vista de la
gestió del servei. Hi ha un altra punt de vista que també s’ha d’incorporar: el del
nivell corporatiu que s’orienta al seguiment del conjunt del procés de gestió. El
primer element d’aquest nivell de gestió passa pel seguiment agregat dels serveis en
operació que significa, en el model que s’està utilitzant com a referència, establir els
mecanismes de seguiment entre la primària i l’operador del conjunt de serveis i
usuaris assignats per cada nivell de l’ASP als respectius operadors.
108
21)
INTEGRACIÓ DEL CONTROL DE GESTIÓ
L’ASP, sobre la base d’aquest sistema d’agregació i del seu propi sistema
d’informació, ha de poder sistematitzar els quadres integrats de control de gestió en
els quals estiguin incloses totes les variables necessàries per a poder disposar d’un
instrument de monitorització que reculli tota la informació significativa referida a la
prestació i producció dels serveis.
22)
AVALUACIÓ DELS SERVEIS
El control de gestió és un instrument que permet la monitorització continuada dels
serveis. Regularment és necessària, però, la realització d’una avaluació dels serveis
que aprofundeixi en l’anàlisi de la seva eficàcia enfront de les necessitats socials que
es pretenen resoldre i que analitzi també la possibilitat de millora estructural dels
diferents serveis. A diferencia del control de gestió, l’avaluació no se centra en el
control del procés sinó en l’estructura i idoneïtat de la mateixa naturalesa del servei
per a resoldre adequadament la necessitat per a la qual va ser concebut. No es pot
perdre de vista que sempre hi ha la possibilitat de trobar millors respostes per a les
mateixes necessitats.
23)
AVALUACIÓ PSSAD
Finalment, la cadena de valor es tanca amb l’anàlisi de tot el procés aportat pels
sistemes de control de gestió i per tots aquells altres que es consideri oportú
implantar,
entre
els
quals
segurament
hi
haurà
d’haver-hi
els
sistemes
d’assegurament de la qualitat, les enquestes de satisfacció a empleats i usuaris o els
controls aleatoris sobre el conjunt del sistema. Des d’aquesta avaluació es pot tornar
al principi de la cadena de valor, o a qualsevol dels seus components, per introduir
els mecanismes correctors que calguin per millorar permanentment els serveis del
PSSAD.
El factor humà
Abans d’entrar en la proposta de concreció i desplegament del sistema operatiu és
necessari fer un recordatori a un tema que no es tractarà aquí en profunditat, però
que és la peça decisiva per a un bon desplegament del PSSAD en l’àmbit local: el
109
paper central que juguen les persones en la provisió i producció dels serveis
domiciliaris.
Com en la majoria dels serveis de benestar, són persones els qui s’encarreguen de
produir aquests serveis i de relacionar-se’n amb els usuaris. Començant pels
treballadors familiars i els treballadors socials, i amb absoluta independència de si
estan contractats pel sector públic o pel sector privat, els protagonistes de la
prestació dels serveis del PSSAD són persones, són factor humà. I una de les
primeres coses a fer passaria, justament, per aclarir qui conforma aquest recurs
humà professional, amb quines especialitzacions, amb quines funcions i amb quines
titulacions i com es formen i es mantenen aquests professionals.
Caldria, però, no limitar a aquests professionals el paper del recurs humà en el
desenvolupament del PSSAD. Com tot sistema complex, especialment si aspira a ser
un sistema potent i significatiu en el marc dels serveis de benestar, el PSSAD té, a
més d’una òbvia dimensió tècnica, encarnada en aquest cas pels treballadors socials i
familiars, una clara dimensió política i organitzativa. Això fa molt rellevants per al
desenvolupament
del
sistema
i
del
model
dos
col·lectius
professionals
imprescindibles: els polítics i els gerents o responsables de gestió.
El disseny, desplegament i funcionament del model del PSSAD requereix una forta
complicitat i acció d’aquests tres grups professionals. Sense aquesta complicitat i
cooperació no hi ha gaires possibilitats d’aconseguir un sistema de serveis
domiciliaris que arribi al nivell que la societat necessita.
Hi ha un factor ulterior que cal tenir en compte respecte als professionals que
treballen directament amb els usuaris del PSSAD. Aquests, com la majoria de
professionals del sector sanitari i social que treballen sols i en primera línia amb els
usuaris, necessiten sessions conjuntes regulars i pràctiques de reflexió i comunicació
comunitàries per millor suportar les angoixes i les frustracions que es pateixen
diàriament tractant els usuaris. Per tant, cal incorporar en les activitats diàries
d’aquests grups professionals espais que ajudin a mantenir un nivell alt de satisfacció
laboral. Ja s’ha introduït aquest tema en la presentació de la cartera de serveis, en la
qual s’ha proposat donar forta rellevància a l’atenció als cuidadors informals i als
professionals dels serveis del PSSAD.
110
Partint d’aquest esquema conceptual, i comptant amb aquest compromís de les
persones que fan possible cada dia el funcionament dels serveis domiciliaris, es
proposa ara la metodologia i l’instrumental que ha de permetre el desplegament
operatiu del model.
111
EL DESP LEGAME NT OPER ATIU DEL M ODEL
A partir de la cadena de valor es planteja a continuació una primera aproximació al
desplegament operatiu del model.
No es pretén amb aquesta proposta operativa tancar un model concret i únic de
gestió del PSSAD. Aquesta seria una pretensió molt ambiciosa que està fora de
l’abast d’aquest treball i de qualsevol altre que intenti avançar en aquest
desenvolupament al marge de la mateixa pràctica professional i de l’aprenentatge
que reporta la mateixa experiència en la prestació dels serveis. També s’ha de
recordar que la proposta que s’aporta a continuació s’ha de desplegar per al conjunt
del PSSAD però també per a tots i cada un dels serveis que l’integren. Es
desenvoluparà, per tant, un marc de referència que s’acompanyarà d’alguns aspectes
puntuals més desenvolupats i d’un model de treball des del qual aprofundir,
continuadament i cooperativament, en el disseny del sistema de provisió i producció
del PSSAD i de cada un dels seus serveis.
La proposta operativa es basa en la incorporació a la cadena de valor dels
instruments necessaris per fer-la operativa.
Un cop identificats aquests instruments, s’aporten, encara provisionalment, algunes
propostes per a dissenyar-ne alguns (annex 2). D’altres queden pendents de disseny.
Complementàriament a aquesta fase de treball s’aporta també un seguit de materials
de referència recollits en la realització del treball de camp i en la recerca documental
que han servit per a dissenyar els instruments que es proposen i que poden servir
per millorar-los o desenvolupar-ne de nous.
En la proposta de treball que s’adjunta al final del projecte es proposa una
metodologia de treball per continuar avançant en aquest desplegament.
També, en un esquema encara molt bàsic, s’adjunta un mapa de procés que és la
base des de la qual realitzar el treball de formalització de circuits que caldrà
desenvolupar.
112
De la cadena de valor al sistema operatiu
A continuació s’inclou l’estructura bàsica de la cadena de valor, a la qual s’afegeixen
dos elements que li aporten la possibilitat d’operar. Aquests dos elements són:
1- Propostes d’instruments tècnics
2- Propostes d’instruments de gestió.
Proposta de model i instrumental operatiu
Estructura operativa del PSSAD
INSTRUMENTS TÈCNICS
1.T.1- Missió del PSSAD i dels
serveis
CADENA DE VALOR
INSTRUMENTS DE GESTIÓ
1- IDENTIFICACIÓ DE
NECESSITATS SOCIALS
1.G.1- Sistema d’informació social
2- IDENTIFICACIÓ DE LA
DEMANDA POTENCIAL
2.G.1- Quantificació estadística de
perfils d’usuaris
1.G.2- Enquestes
1.T.2- Perfil dels segments d’usuaris
3.T.1- Cartera de serveis
3.T.2- Document d’identitat del servei
3- IDENTIFICACIÓ I DISSENY DE
SERVEIS
4- FIXACIÓ DEL MODEL DE
PROVISIÓ I PRODUCCIÓ
3.G.1- Quantificació d’usuaris
potencials per servei
4.G.1- Posicionament
4.G.2- Segmentació
4.G.3- Model de producció
5- CÀLCUL DE COSTOS UNITARIS 5.G.1- Estructura de costos per unitat
DE SERVEIS
de mesura
6- DETERMINACIÓ DEL
PRESSUPOST DISPONIBLE
7- ESTABLIMENT DEL
COPAGAMENT
6.G.1- Pressupost PSSAD
7.G.1- Barem de copagament per
servei
8- DIMENSIONAMENT DE
L’OFERTA POSSIBLE
8.G.1- Model d’anàlisi
9- IDENTIFICACIÓ DELS
SEGMENTS PRIORITARIS
9.G.1- Sistema de variables de
segmentació
9.G.2- Model de quantificació de
segments
10.T.1- Criteris tècnics de prioritat
10- ESTABLIMENT DE LA
10.G.1- Ordenança municipal
NORMATIVA D’ACCÉS - AJUST A reguladora del servei
SEGMENTS PRIORITARIS
11- ESTRUCTURACIÓ DEL MODEL 11.G.1- Estructura i instruments
DE PRODUCCIÓ I CONTROL
11.G.2- Definició de responsabilitats
113
12.T.1- Model tècnic de prestació
dels serveis
12- DISSENY I GESTIÓ DEL
PROCÉS DE CONTRACTACIÓ
12.T.2- Assignació de
responsabilitats
13- DISSENY I IMPLANTACIÓ DEL
SISTEMA DE COMUNICACIÓ
12.G.1- Plecs de condicions
tècniques, administratives i
econòmiques
13.G.1- Estratègia de comunicació
13.G.2- Manual d’identitat corporativa
13.G.3- Material informatiu
13.G.4- Canals i destinataris
14.T.1- Protocols de diagnòstic:
dependència, autonomia funcional,
risc, desestructuració familiar...
14- ACOLLIDA I REALITZACIÓ
DEL DIAGNÒSTIC
14.G.1- Protocol de sol·licitud
15.T.1- Protocol d’assignació del
servei
15- ASSIGNACIÓ DEL SERVEI CONTRACTE AMB L’USUARI
15.G.1- Protocol d’alta
16- TRASPÀS A L’ÒRGAN
PRODUCTOR
15.G.2- Contracte amb l’usuari
16.G.1- Protocol d’encàrrec
17- PRESTACIÓ DEL SERVEI
18.T.1- Protocol d’objectius i
producció
18- SEGUIMENT DEL SERVEI
18.T.2- Supervisió
18.G.1- Protocol de canvis i
incidències
18.G.2- Control de presència
18.G.3- Protocol de seguiment del
servei
19.T.1- Expedient de l’ASP
19- SEGUIMENT DEL CAS
19.T.2- Coordinació amb producció
19.G.1- Sistema informàtic de suport
a l’ASP
20- AGREGACIÓ DEL SEGUIMENT 20.G.1- Control de producció de
D’USUARIS
l’operador
20.G.2- Agregació de casos per
unitats
21- INTEGRACIÓ DEL CONTROL
DE GESTIÓ
22.T.1- Supervisió tècnica
21.G.1- Control de gestió
22- AVALUACIÓ DE SERVEIS
22.T.2- Avaluació de resultats
22.T.3- Anàlisi del concepte de servei
i de la seva vigència
23.T.1- Anàlisi de resposta de
necessitats socials
23- AVALUACIÓ DEL PSSAD
23.G.1- Anàlisi de cost benefici
23.T.2- Anàlisi de cobertura global
23.T.2- Opinió dels usuaris
Aquesta estructura de suport operatiu a la cadena de valor, tal com ja s’ha dit, és
una primera proposta, a desenvolupar. Per a alguns dels instruments proposats es
disposa ja de bases de treball de les quals partir. Algunes d’aquestes han estat
114
proposades i desenvolupades al llarg d’aquest informe (sistema d’informació social,
cartera de serveis, document d’identitat de servei, model de provisió i producció,
sistemes de mesura, barems econòmics...); d’altres es proposen, en forma
d’esquema de continguts en l’annex 2. També, com a material annex, es disposa
d’alguns instruments en ús de diversos ajuntaments. Tot plegat, però, cal considerarho una primera etapa del desenvolupament del model de gestió del PSSAD. És segur
que tan aviat s’hagin dissenyat i concretat alguns, o tots, dels instruments
assenyalats es detectaran noves necessitats i oportunitats o necessitats de millora
dels instruments ja elaborats.
Per acabar aquest marc de referència del model per a la gestió del PSSAD es proposa
un esquema gràfic del conjunt del procés de treball que es proposa.
Circuit operatiu del PSSAD
IMPLEMENTACIO DEL PSSAD
DISSENY I GESTIO DEL PSSAD
14-ACOLLIDA I REALITZACIÓDIAGNOSTIC
⇓⇓
⇓⇓
1-IDENTIFICACIÓNECESSITATS SOCIALS
⇓⇓
2-IDENTIFICACIÓ DEMANDA POTENCIAL
REDIRECCIO AL MERCAT
15-ASSIGNACIÓDEL SERVEI
⇓⇓-
⇓⇓
3-IDENTIFICACIÓ I DISSENY SERVEIS
⇓⇓
16-TRASPAS AL ORGAN PRODUCTOR
⇓⇓
4-FIXACIÓMODEL DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ
⇓⇓
17-PRESTACIÓDEL SERVEI
⇓⇑
⇓⇑
⇑⇓
⇑⇓
18-SEGUIMENT DEL SERVEI
5-CALCUL COSTOS UNITARIS DESERVEIS
⇓⇓
⇔
⇔
19-SEGUIMENT DEL CAS
6-DETERMINACIÓ PRESSUPOST DISPONIBLE
⇓⇓
7-ESTABLIMENT DEL COPAGAMENT
⇓⇓
8-DIMENSIONAMENT DE L’OFERTA POSSIBLE
⇓⇓
SEGUIMENT DEL PSSAD
9-IDENTIFICACIÓ DELS SEGMENTS PRIORITARIS
⇓⇓
20-AGREGACIÓDEL SEGUIMENT D’USUARIS
⇓⇓
10-ESTABLIMENT DENORMATIVA D’ACCESS
21-INTEGRACIÓ DEL CONTROL DEGESTIÓ
⇓⇓
⇓⇓
11-ESTRUCTURACIÓMODEL DEPRODUCCIÓ
⇓⇓
22-AVALUACIÓ SERVEIS
12-GESTIÓ DEL PROCÉS DECONTRACTACIÓ
⇓⇓
⇓⇓
23-AVALUACIO PSSAD
13- IMPLEMENTACIÓ DEL SISTEMA DECOMUNICACIÓ
115
Partint dels elements proposats fins aquí, es disposa de la base necessària per a
començar a construir models bàsics de gestió del PSSAD. El desenvolupament
detallat d’aquests models, com ja s’ha indicat, requereix un treball addicional de
desenvolupament tècnic per al qual s’ha de comptar amb la participació dels
operadors, almenys públics. Aquest desenvolupament detallat té, a més, molts fronts
entre els quals en destaquen tres:
1. L’aprofundiment en la definició del marc estratègic del PSSAD (definició de
les necessitats a resoldre, públics objectius, cartera de serveis...)
2. La decisió sobre el model de provisió i producció
3. La construcció definitiva de la cadena de valor i el desenvolupament de
l’instrumental operatiu ajustant-lo al model escollit de provisió i producció.
Aquestes tres tasques tenen dues dimensions. En primer lloc, la dimensió PSSAD, o
sigui, la reflexió global sobre el conjunt del programa de serveis socials domiciliaris i
la seva definició estratègica i operativa. En segon lloc, la dimensió servei, o sigui, el
desenvolupament detallat de la cadena operativa de cada un dels serveis que formen
part del PSSAD. Pel que fa a aquesta darrera dimensió, es detectaran molt diversos
nivells de complexitat en el procés de desenvolupament de cada un dels serveis.
Sens dubte, la màxima complexitat es trobarà en el desenvolupament del servei de
SAD, tot i que això no ha de suposar l’oblit de la resta de serveis.
Tant el desenvolupament detallat d’aquest model com dels altres temes que se’n
puguin derivar de la seva implantació s’haurien de canalitzar a través de la Xarxa
Local de SAD impulsada per l’Àrea de Benestar Social de la Diputació de Barcelona.
Tant l’annex de propostes d’instruments operatius (annex 2) con la biblioteca
d’instruments de referència i documentació són instruments que s’aporten a aquesta
xarxa.
116
ANNEX 1
PROPO ST A DE BAREM ECO NÒM IC PE R ALS SE RVE IS
DEL PS SAD
En la realització del treball de camp es va detectar, d’una part, una aplicació general
del criteri de copagament dels serveis domiciliaris i, d’altra part, una situació de
confusió i dificultat extrema per a la seva aplicació.
L’aplicabilitat real d’un barem ha de ser total. L’aplicabilitat parcial, incerta,
discrecional o incomprovable és una font de discriminació i iniquitat pública. Una
situació poc clara en aquest camp és una mala situació per a qualsevol servei públic.
És per això que es dedica una especial atenció a aquest tema, partint de les
aportacions realitzades pels mateixos ajuntaments, i intentant avançar un marc
propositiu per a la definició i gestió del copagament.
El punt de partida és complicat. Pràcticament no s’han trobat, en el treball de camp,
dos models iguals de copagament. La construcció que es proposa a continuació es
basa en un procés de destil·lació de tots els models identificats en el treball de camp
i buscant-ne els mínims comuns denominadors i el compliment dels criteris bàsics
que ha de complir qualsevol sistema de copagament de serveis públics.
El sistema de variables
Tots els models de copagament analitzats s’estructuren sobre la base de tres
variables principals:
1- Nivell socioeconòmic dels usuaris potencials
2- Escala
d’avaluació
del
nivell
socioeconòmic
dels
usuaris
la
posició
potencials
3- Proposta
d’aportació
econòmica
vinculada
a
socioeconòmica dels usuaris potencials
Per cada una d’aquestes variables s’han identificat les següents possibles alternatives
de definició.
1) Sistema de mesura del nivell socioeconòmic
117
a) Ingrés individual brut
b) Ingrés individual net
c) Ingrés col·lectiu brut
d) Ingrés col·lectiu net
2) Escala d’avaluació del nivell socioeconòmic
a) Escales que no estan lligades a cap mena d’indicador exterior
b) Escales que estan lligades a indicadors relatius exteriors
3) Escala d’aportació econòmica vinculada a la posició socioeconòmica
a) Escales d’aportació independents del nombre d’hores que sol·liciti l’usuari
b) Escales d’aportació que depenen del nombre d’hores que contracta l’usuari.
Aquesta variabilitat defineix fins a un total de setze possibles combinacions per a
decidir els criteris bàsics d’estructuració del sistema de copagament. Aquest és el
nivell mínim de variabilitat avui existent. Cal tenir en compte que cada alternativa de
variable es pot desenvolupar després de moltes formes (franges de renda, de preu,
etc.).
UNITAT DE MESURA
ESCALA DE NIVELL
ESCALA D’APORTACIONS
INGRESS “NET” DEL
USUARI
EN FUNCIÓ DE
INDICADOR EXTERN
EN FUNCIÓ D’HORES
CONTRACTADES
INGRESS “BRUT” L’UNITAT
FAMILIAR
EN NUMEROS ABSOLUTS
INDEPENDENT D’HORES
INGRESS “BRUT” DEL
USUARI
INGRESS “NET” L’UNITAT
FAMILIAR
118
Aquesta variabilitat, potencial i real, en un espai relativament homogeni, com és
l’àrea barcelonina, i fins i tot el conjunt de Catalunya, crea problemes de justícia
social. És molt probable que la quantitat que hagin de pagar dos usuaris
hipotèticament idèntics però que visquin a dos municipis diferents, per un mateix
servei, sigui substancialment diferent. Encara que, certament, les diferències entre
municipis poden fer desitjable una certa diferenciació, l’actual diversitat sembla
excessiva. Hi ha una segona consideració a fer sobre la realitat actual i la seva
complexitat i diversitat. Sovint es poden trobar sistemes de copagament i baremació
formalment correctes però inaplicables o bé per un excés de complexitat tècnica o bé
per la impossibilitat d’aconseguir la informació que exigeix l’aplicació del barem.
Criteris per a la construcció d’un barem
Un sistema de copagament estructurat en base a un escalat socioeconòmic i a uns
barems d’aportació segons aquest escalat no és res més que un sistema d’indicadors
que permet prendre decisions als serveis del PSSAD sobre la imputació de cost a
realitzar a cada usuari de forma raonablement objectiva i sobretot equitativa.
Si s’accepta aquesta hipòtesi de treball és possible millorar substancialment els
sistemes de copagament aplicant a la seva construcció els criteris universalment
acceptats per a la construcció de sistemes d’indicadors d’anàlisi o de gestió. Aquests
criteris són els següents:
SIMPLICITAT
La condició de màxima simplicitat en un indicador és fonamental. La simplicitat
garanteix claredat i facilitat de comprensió. Tenint en compte que estem parlant de
serveis públics, aquesta condició és d’una gran importància ja que és absolutament
rellevant que els criteris utilitzats puguin ser entesos i comprovats per tots els
ciutadans. A la vegada aquesta és una condició prèvia per a poder satisfer la
següent.
A PLICABILITAT
El sistema de càlcul del copagament ha de ser aplicable operativament. De res
serveix disposar d’un sistema teòricament perfecte si no és possible aplicar-lo per
qualsevol raó. En els sistemes actuals, la majoria pequen d’inaplicables sobretot
119
perquè la informació necessària per a la seva aplicació no està disponible molt sovint
ni pels mateixos usuaris.
VERIFICABILITAT
Al costat de l’aplicabilitat cal incorporar la verificabilitat. No n’hi ha prou amb disposar
de la informació necessària per a l’aplicació del sistema d’indicadors que regulen el
copagament, sinó que aquesta informació ha de poder ser verificada i documentada.
Tot l’esforç en la recerca de l’equitat del sistema es converteix en inútil si el sistema
és vulnerable des de l’engany. La transparència obligada del sistema fa
imprescindible que la informació sobre la qual es recolza la seva aplicació sigui
verificable i visible.
OBJECTIVITAT
Els indicadors que donen suport al sistema de copagament han de ser tan objectius
com sigui possible. Això vol dir que el sistema s’ha de referenciar a criteris si pot ser
universals o existents fora del sistema propi. S’ha comentat amb anterioritat que la
utilització d’indicadors de referència com el salari mínim interprofessional (SMI), per
exemple, aporten un nivell d’objectivitat, i probablement també de possibilitat de
comparació i d’homogeneïtzació, que fan molt més sòlid el sistema de càlcul.
EQUITAT
L’aspiració de l’equitat en la gestió dels serveis i de les polítiques públiques és
essencial. En aquest sentit els criteris d’universalitat i copagament aporten elements
d’equitat molt potents. Tothom que tingui la mateixa necessitat pot trobar la mateixa
resposta amb un cost ajustat a la seva situació socioeconòmica i igual per a tots els
que comparteixen aquesta mateixa situació. Les bases de l’equitat del sistema de
copagament del SAD estan, per tant, incorporades al sistema.
Hi ha, però, uns altres elements que poden introduir, des d’aquesta equitat del
model, iniquitats operatives. L’incompliment, per exemple, dels criteris exposats
anteriorment per a l’estructuració del sistema de copagament és una font important
d’iniquitat. En alguns dels casos analitzats, en nom de l’equitat s’han complicat tant
els barems que, a la pràctica, s’han introduït forts riscos d’iniquitat.
120
La segona font molt rellevant d’iniquitat és la desigualtat territorial. L’autonomia i
l’especificitat municipal no justifica determinades diferències. El conjunt del govern
local està obligat a buscar, des de la cooperació, una situació de tractament equitatiu
de la ciutadania que vagi més enllà de cada un dels nivells locals concrets sense que
això signifiqui obviar les diferències objectives existents entre diferents territoris. En
els barems que s’han analitzat, la definició del nivell socioeconòmic en funció del
SMI, per exemple, és sense dubte una mesura en pro de l’equitat interterritorial ja
que aquest és un punt de referència independent i general per a tothom.
Una proposta de barem
Com a unitat de mesura s’ha escollit la renda bruta de l’usuari. Es té en compte
només la renda de l’usuari. Si es té en compte la renda de la unitat familiar o de la
unitat de convivència es pot donar la paradoxa que es penalitza les famílies que es
fan càrrec de l’usuari potencial. Així mateix, el fet que l’usuari tingui familiars no
implica necessàriament que aquests familiars tinguin cura de l’usuari. Per tal d’evitar
el foment d’actuacions contràries a la solidaritat familiar, és millor comptabilitzar
només les rendes dels individus. Com a renda només s’inclouen els ingressos
salarials o de pensions que pugin tenir els usuaris. Això es proposa per motius de
verificabilitat i equitat. Verificar totes les rendes d’ingressos és clarament inviable
i si no es verifiquen s’acaba premiant la deshonestedat. Òbviament, també s’està
premiant la simplicitat i l’operativitat del barem, ja que és un model més senzill
d’implantar en el dia a dia.
Com a escala de nivell socioeconòmic es considera idoni que es lligui a un criteri
extern als serveis socials. Per aquest motiu els esglaons de l’escala estan definits en
funció del SMI. Això dóna objectivitat, homogeneïtat i simplicitat al barem ja
que aquest disposa d’un criteri universal de referència. Simplicitat també ens
donarà el fet que l’escala només te vuit esglaons. Però l’escala en funció del SMI
també ens assegura que s’actualitzi automàticament sense que s’hi hagi d’intervenir.
Finalment, per motius de simplicitat, no es considera, com fan alguns ajuntaments,
el nombre d’hores que contracta l’usuari per definir l’escala d’aportacions.
Basant-se en aquests criteris es proposa a continuació un barem, que en aquest cas
s’aplica al SAD. Evidentment, per cada un dels serveis del PSSAD s’haurà d’establir
121
un barem i un sistema de variables i preus ajustat a les condicions concretes de cada
servei.
Proposta de barem de copagament
UNITAT DE
ESCALA DE NIVELL
ESCALA DE NIVELL
ESCALA
ESCALA
MESURA
SOCIOECONÒMIC
SOCIOECONÒMIC
D’APORTACIONS
D’APORTACIONS
(%)
(euros any 2000)
(%)
< 1,25 SMI
< 555,25
0%
Aportació en euros
1,26 – 1,50 SMI
< 666,30
20 %
calculada sobre la
1,51 – 1,75 SMI
< 773,85
40 %
base del cost/hora
BRUTS
1,76 – 2,00 SMI
< 884,4
60 %
d’atenció a l’usuari
INDIVIDUALS
2,01 – 2,25 SMI
< 994,95
> 2,25 SMI
= o > 994,95
80 %
Informació,
assessorament i
derivació al mercat.
Seguiment del cas
INGRESSOS
Òbviament, es tracta d’una proposta provisional en la qual cal aprofundir. Seria
important a fi d’assegurar un grau raonable d’equitat interterritorial que en aquest
tema es construís un acord intermunicipal. Cal assenyalar que la construcció d’aquest
acord municipal exigeix que es donin dues condicions a més de compartir el model
de barem. La primera, que el model de càlcul del cost hora sigui el mateix. Si en un
cas s’imputa a aquest cost tots els costos associats al servei i en un altre tan sols el
cost directe del treballador familiar, el mateix model donarà aportacions dels usuaris
radicalment diferents. La segona condició és que hi hagi una certa homogeneïtat de
costos entre operadors. També en aquest cas, un mateix model de barem i un
mateix sistema de càlcul de costos, si aquests són molt diferents entre operadors,
generaran també diferències d’aportació dels usuaris.
Restriccions del barem proposat
Es considera necessari aplicar dos restriccions al model de SAD proposat.
122
En primer lloc, el barem proposat és aplicable només al SAD dirigit a gent gran i a
usuaris amb disminucions. Els casos de família desestructurada probablement hagin
de rebre el servei gratuïtament. Això és degut a la complexitat inherent a aquests
tipus de casos i al fet que és difícil preveure situacions de tractament familiar en les
quals hi hagi recursos disponibles per fer front a l’atenció social.
En segon lloc, les aportacions mensuals dels usuaris o el pagament a realitzar (PR) —
és a dir, les hores assignades mensuals (HR) multiplicades pel preu hora
subvencionat (PH) en el nivell que pertoqui— estaran limitats de tal manera que tots
els usuaris tinguin, un cop deduït el pagament a realitzar (PR), una renda restant
equivalent al salari mínim interprofessional. Aquesta restricció s’introdueix per
assegurar la disponibilitat d’uns ingressos mínims que en cap cas haurien de veure’s
disminuïts pel cost del SAD.
La mecànica operativa per el càlcul del preu a pagar per part de l’usuari seria la
següent:
1.
Primer es calcula el pagament a realitzar.
×
Hores
assignades
mensuals
2.
Preu
=
hora
amb
Pagament
realitzar (PR)
subvenció
Desprès es comprovarà que la renda restant sigui com a mínim el SMI.
-
Renda
disponible
Pagament
a
≥
realitzar (PR)
(RD)
3.
a
Salari
mínim
interprofessional (SMI)
En el cas que la renda restant de l’usuari no arribi al SMI, s’ajustarà el
pagament a realitzar de la següent manera.
Pagament
realitzar (PR)
a
=
-
Renda
Salari
mínim
disponible
interprofes-
(RD)
sional (SMI)
123
Per a l’adopció d’aquest model de càlcul del copagament cal diferenciar dues
decisions. Per una part la decisió d’acceptar la reserva d’una disponibilitat econòmica
mínima que no pugui ser afectada pel preu del SAD. Per l’altra part s’ha de decidir si
aquesta disponibilitat mínima és el SMI o ha de ser un altre referent.
A aquest model cal afegir-hi alguna decisió respecte de les unitats familiars
compostes per més d’una persona i establir algun mecanisme d’ajust a les economies
d’escala que es poden produir, si hi ha més d’un ingrés en la mateixa unitat de
convivència.
La gestió del copagament
Sembla molt difícil, si no impossible, poder establir el sistema de gestió operativa del
copagament sense definir prèviament la seva gestió global. Per poder suggerir un
circuit de pagament, els protocols necessaris, el procés de copagament, el procés
d’aplicació del barem i un esquema de relació entre l’usuari, el col·laborador i el
municipi, és indispensable tenir ja el model global mínimament estructurat. El procés
de copagament, com el circuit de pagament i els protocols han d’estar integrats en el
model global final i, per aquest motiu, no són independents d’aquest últim.
Com la resta de la proposta, aquesta primera aproximació al sistema de copagament
i al barem que el reguli s’ha de considerar una proposta de treball. En aquest tema, i
per tal de trobar un nivell d’equitat interterritorial alt, cal insistir que és important
arribar a un disseny que pugui ser altament compartit pel major nombre possible
d’ajuntaments.
El preu hora
Com ja s’ha apuntat, el preu hora mereix un tractament específic i serà un dels
àmbits de treball més complexos al costat de la determinació de les unitats de
mesura de la producció dels serveis. Tot el sistema de càlcul de barems, els sistemes
de contractació, les propostes salarials, etc., depenen, en última instància, de la
unitat de mesura de la producció (hora d’atenció en el domicili, àpat servit, telèfon
instal·lat, etc.) i del preu que es consideri oportú acceptar per aquesta unitat de
124
mesura, amb el benentès que el preu haurà d’incloure tots els costos necessaris
per assegurar la producció de cada una de les unitats de servei.
En el treball de camp s’ha detectat que no hi ha cap model homogeni, ni sovint
explícit, que aclareixi aquest tema. Serà imprescindible arribar a un consens respecte
a com es volen tractar aquestes variables ja que és fonamental l’existència d’un
criteri comú que doti de comparabilitat i transparència el sector dels serveis socials
domiciliaris. Cal evitar, per exemple, que dos municipis que apliquin el mateix barem
de copagament produeixin serveis amb nivells d’aportació final de l’usuari molt
diferents a causa que el càlcul del preu hora no utilitza els mateixos criteris.
Per a la construcció d’aquest marc comú de referència són molts els temes que
caldrà treballar. Entre aquests cal assenyalar la definició de la renda a considerar en
el càlcul (personal, parella, familiar extensa...), si s’aporta o no dimensió
redistributiva, nivell de linealitat o progressivitat del copagament, trams més
adequats (molts o pocs) i un llarg etcètera de qüestions que caldrà treballar amb
profunditat.
En tot cas sí que hi ha dos elements que han de tenir un bon balanç en la confecció
del
barem:
l’equitat,
probablement
generadora
de
models
complexos,
i
l’aplicabilitat real del sistema de baremació. Ja ara es pot observar que els
sistemes més sofisticats de baremació aporten més garanties teòriques d’equitat.
També s’observa, però, que, a la pràctica, la seva complexitat els fa inaplicables i
l’equitat es queda en el paper.
Finalment s’ha d’assenyalar que un dels temes que cal resoldre per poder
desenvolupar qualsevol sistema seriós de copagament, i per al qual caldrà comptar
amb la col·laboració dels ajuntaments, és el de construir un model d’identificació i de
càlcul dels costos unitaris de cada servei que garanteixi que la base del copagament
és, realment, el cost del servei.
125
El xec-servei: un instrument operatiu del copagament
En la realització del treball de camp, i en els debats sobre la prestació dels serveis
domiciliaris, ha aparegut un element rellevant: l’opció, en la construcció del model
PSSAD, de l’anomenat xec-servei.
La mecànica del xec-servei és prou coneguda. El sector públic assigna als usuaris
reconeguts com a tals un volum determinat de xecs-servei per un import econòmic
que permet la seva conversió, a través d’empreses privades o socials, homologades o
no, en serveis domiciliaris.
La modalitat de xec-servei sembla aparèixer com un model integral, alternatiu i
diferent, conceptualment, als que fins ara s’han comentat. Cal aclarir que en cap cas
es pot fer aquesta lectura. El xec-servei no és un model especial de provisió o
producció de serveis sinó una eina de distribució i assignació del servei que no
determina l’estructura fonamental del model de provisió i producció.
Sense aprofundir ara en el tema, que haurà de ser discutit en profunditat en la fase
de validació i contrastació d’aquest treball, s’intenta aclarir aquest caràcter
instrumental i no pas estructural del xec-servei.
Quan l’assistent social, després del corresponent diagnòstic, assigna un treballador
familiar propi o una empresa prestadora de serveis domiciliaris i un determinat volum
d’hores d’atenció (o sigui, finançament públic del servei) podria, alternativament,
assignar hores de servei i deixar escollir una empresa, entre diverses, a l’usuari;
deixar escollir el treballador familiar que vulgui l’usuari, d’entre els que formen part
de la plantilla municipal o assignar un xec-servei per anar a l’empresa, homologada o
no, a sol·licitar el servei. El xec-servei és, per tant, un sistema d’assignació i
distribució del servei.
Hi ha, però, un manera de gestionar aquesta assignació del xec-servei que sembla
oferir una gran simplificació del sistema de provisió i producció dels serveis
domiciliaris. Simplement, es lliura el xec-servei indiscriminadament dins d’uns límits
quantitatius a qualsevol usuari. Cal aclarir que l’avantatge i simplicitat d’aquest
sistema de lliurament (delivering) no resideix en la seva eficiència estructural, sinó
que resideix en l’extrema simplificació de la pròpia naturalesa dels serveis
domiciliaris. No hi ha diagnòstic, no hi ha priorització d’usuaris, no hi ha adaptació
del servei a la necessitat específica, no hi ha seguiment del servei i no hi ha
126
seguiment del cas. No és, per tant, el sistema de xec-servei el que és eficient sinó la
simplificació, fins a arribar a la desnaturalització de la missió del PSSAD, el que fa
fàcil i còmode el model.
Des del punt de vista contrari, si l’atenció primària manté la seva funció de detecció,
diagnòstic, assignació de serveis i recursos, seguiment del cas, etc. en col·laboració
amb un operador extern que assegura la supervisió i el seguiment del servei i dels
professionals que presten el servei i que informa regularment l’ASP, el xec-servei pot
ser una bona opció per a permetre que l’usuari pugui escollir operador i perquè
l’atenció primària pugui fer servir el xec-servei com a mecanisme de vinculació amb
l’usuari, que haurà de passar regularment pel centre de serveis socials a recollir la
seva assignació de xecs.
Com a conclusió provisional d’aquesta reflexió és rellevant entendre el xec-servei
com un instrument operatiu i no pas com un model alternatiu de provisió i
producció de serveis domiciliaris. També és important recalcar que la simplificació
organitzativa que ofereix el xec-servei es basa en la modificació de la naturalesa i
missió del servei i no pas en l’eficiència organitzativa. El tema està en decidir si hi ha
anàlisi de necessitats, diagnòstic, assignació i seguiment específic de servei, etc. o si
es tracta, simplement, de distribuir recursos.
Aquest model presentaria la següent forma.
F- PROVISIÓ SEGONS XEC-SERVEI
ACOLLIDA DIAGNÒSTIC
EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
OPERADOR EXTERN
ASSIGNACIÓ
DEL SERVEI
PRODUCCIÓ
SEGUIMENT SEGUIMENT
DEL SERVEI
DEL CAS
?
l
?
?
l
l
?
Com es pot observar, des del punt de vista de l’estructura utilitzada per identificar els
diferents models de provisió i producció el que aporta el xec-servei és un mecanisme
d’assignació de recursos i finançament de la provisió privada. No es tracta de jutjar la
seva bondat. Simplement deixar constància que no és una modalitat de servei sinó
de finançament, que pot formar part de qualsevol dels models de provisió i producció
analitzats en el seu moment, però que no els pot substituir.
127