ORIGINALES Enfermedades somáticas en pacientes con trastornos

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ORIGINALES
Enfermedades somáticas en pacientes
con trastornos de ansiedad
190.081
Juan Carlos Pascual, Juan Castaño, Nuria Espluga, Belén Díaz,
Carlos García-Ribera y Antonio Bulbena
Instituto de Atención Psiquiátrica. IAPS. Hospital del Mar. Departamento de Psiquiatría.
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Diversos estudios han indicado una mayor prevalencia de enfermedades
somáticas en pacientes con trastornos de ansiedad, entre los que especialmente destacan la
cardiopatía, la neumopatía, las enfermedades digestivas y la cefalea. El objetivo del presente
estudio es investigar la comorbilidad entre trastornos de ansiedad y enfermedades somáticas en
una muestra de pacientes con trastornos de ansiedad atendidos en atención primaria y pacientes con otras enfermedades psiquiátricas, pero sin ansiedad.
PACIENTES Y MÉTODO: Es un estudio retrospectivo de casos y controles en el que los pacientes fueron apareados por edad y sexo. En el grupo con trastornos de ansiedad se incluyó a 130 pacientes diagnosticados de trastorno de pánico con/sin agorafobia y agorafobia sin crisis de pánico según criterios de la cuarta edición del Manual de Clasificación de los Trastornos Mentales
(DSM-IV). Se los comparó con 2 grupos control, un grupo de 150 pacientes atendidos en atención primaria sin diagnóstico de enfermedad psiquiátrica y otro grupo de 130 pacientes atendidos en servicios de psiquiatría sin diagnóstico de trastorno de ansiedad.
RESULTADOS: Los pacientes con trastornos de ansiedad presentaron mayor riesgo para algunas
enfermedades somáticas que otros pacientes sin trastornos de ansiedad. Tras el análisis de regresión logística multivariante, las variables que se mantuvieron significativas fueron la cefalea
(4,2 veces más riesgo), la cardiopatía (3,9), las enfermedades osteomusculares (3,8) y las enfermedades digestivas (2).
CONCLUSIONES: Los pacientes con trastornos de ansiedad presentan significativamente mayor comorbilidad con algunas enfermedades somáticas. Mecanismos fisiopatológicos o causas genéticas comunes podrían explicar esta asociación.
Palabras clave: Trastornos de ansiedad. Enfermedades somáticas. Comorbilidad.
Somatic conditions in patients suffering from anxiety disorders
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Several studies have shown a higher prevalence of somatic illnesses
in patients with anxiety disorders, especially cardiopathy, pneumopathy, digestive diseases and
cephalea. The aim of this study was to investigate the comorbidity between anxiety disorders
and medical illnesses in a group of patients with anxiety disorders compared with patients without psychiatric disorder attended at a primary care clinic and with psychiatric patients without anxiety pathology.
PATIENTS AND METHOD: Retrospective case-control study comparing 3 groups of patients paired by
age and sex. The group of patients with anxiety disorders included 130 patients diagnosed by
DSM-IV as panic disorders with/without agoraphobia and agoraphobia without panic attacks.
There were 2 control groups: 150 patients without psychiatric disorder attended at primary care
and 130 psychiatric patients without anxiety disorder attended at a psychiatric service.
RESULTS: Patients with anxiety disorders showed higher risk of medical illnesses than patient
without anxiety. Multivariate statistical logistic regression analysis showed that patients with
anxiety presented 4.2-fold increase in the risk of cephalea, 3.9 of cardiopathy, 3.8 of osteomuscular disorder and 2-fold increase in the risk of digestive diseases.
CONCLUSIONS: Patients with anxiety disorders presented higher risk of somatic illness. Similar
physiopathology and genetic etiology could explain this association.
Key words: Anxiety disorders. Somatic illness. Comorbidity.
Correspondencia: Dr. A. Bulbena.
Instituto de Atención Psiquiátrica. IAPS. Hospital del Mar. Departamento de Psiquiatría.
Universidad Autónoma de Barcelona.
Paseo Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 3-1-2007; aceptado para su publicación el 11-4-2007.
Los trastornos de ansiedad (TA) son una
de las enfermedades psiquiátricas más
frecuentes. Estudios epidemiológicos recientes demuestran que tienen una prevalencia-año del 12,6-17,7% en la población general y una prevalencia-vida del
14,6-24,9%1,2. En nuestro medio, un estudio reciente destaca una prevalenciaaño de los TA del 6,2%3. La clínica ansiosa es muy frecuente en pacientes con
enfermedades somáticas y, por su parte,
pacientes con TA manifiestan quejas y
enfermedad somática por la que acuden
frecuentemente a los servicios médicos,
principalmente asistencia primaria y urgencias4,5.
Se han propuesto varias hipótesis para
explicar la naturaleza de la relación entre
los TA y las enfermedades somáticas. Algunas enfermedades somáticas pueden
provocar ansiedad de forma directa como
consecuencia fisiopatológica de la enfermedad (p. ej., hipertiroidismo, enfermedades metabólicas o tumores cerebrales), indirecta (como reacción psicológica
al enfermar) o como efecto secundario
del tratamiento farmacológico (por ejemplo, los corticoides o la L-Dopa)1,6. También los TA pueden exacerbar enfermedades somáticas ya existentes (p. ej., la
psoriasis o úlcera gástrica). Otra posible
explicación es que los pacientes con TA
presentan temores hipocondríacos, buscan más atención médica y se los diagnostica con más frecuencia de enfermedades somáticas7-9. Finalmente, algunos
autores han indicado que podría deberse
a la existencia de una etiopatogenia común, y postulan factores genéticos o una
desrregulación del sistema autónomo8,10.
Hay numerosos estudios con muestras
de pacientes con enfermedades somáticas, principalmente cardíacas, respiratorias o digestivas, donde se han descrito
unas elevadas tasas de ansiedad8,11,12. En
estos pacientes, la comorbilidad con enfermedad ansiosa dificulta el diagnóstico
y el tratamiento, empeora el pronóstico y
aumenta la morbimortalidad1,8. Aunque
menos estudiado, también hay en la bibliografía trabajos con muestras de pacientes con TA donde se evalúan la comorbilidad con enfermedades somáticas,
y se demuestra una tasa mayor de enfermedades somáticas, como cardiopatía,
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TABLA 1
Agrupaciones por categorías de las diferentes enfermedades somáticas
Grupos de enfermedades somáticas
Enfermedades cardíacas
Hipertensión
Enfermedades respiratorias
Enfermedades digestivas
Enfermedades dermatológicas
Enfermedades genitourinarias
Enfermedades osteomusculares
Enfermedades neurológicas
Enfermedades endocrinometabólicas
Cefalea
Alergia
Dislipemia
Enfermedades incluidas
Valvulopatía (n = 6, 37,5%)
Cardiopatía isquémica (n = 2, 12,5%)
Alteraciones ritmo cardíaco (n = 5, 31,2%)
Miocardiopatía (n = 3, 18,7%)
Hipertensión (n = 34, 100%)
Asma (n = 15, 65,2%)
EPOC (n = 4, 17,4%)
Otros problemas respiratorios (n = 4, 17,4%)
Hernia hiato y enfermedad del esófago (n = 13, 21%)
Problemas gástricos (gastritis, dispepsia, úlcera, etc.) (n = 25,
40,3%)
Hepatopatía (n = 24, 38,7%)
Problemas de tránsito intestinal (n = 14, 22,6%)
Dermatitis (n = 8, 33,3%)
Dermatitis seborreica (n = 6, 25%)
Tumores cutáneos (nevo, melanomas, otros) (n = 5, 20,8%)
Otros problemas dermatológicos (n = 5, 20,8%)
Problemas renales (insuficiencia renal, litiasis renal) (n = 13,
32,5%)
Problemas ginecológicos (enfermedad mamaria o ginecológica)
(n = 21, 52,5%)
Problemas andrológicos (prostáticos o testiculares) (n = 6, 15%)
Artropatía (artritis, artrosis, hiperlaxitud articular) (n = 35, 40,7%)
Lumbalgia, cervicalgia (n = 40, 46,5%)
Miopatía (fibromialgia, síndrome de fatiga crónica) (n = 15,
17,4%)
Otros problemas osteomusculares (n = 10, 11,6%)
Enfermedad vascular cerebral (n = 7, 25%)
Epilepsia (n = 3, 11,1%)
Enfermedad medular y radiculopatía (n = 4, 14,8%)
Neuropatía periférica (n = 6, 22,2%)
Otros (neoplasia, infeccioso, Parkinson, etc.) (n = 7, 25,9%)
Diabetes (n = 16, 33,3%)
Enfermedades del tiroides (n = 10, 20,8%)
Obesidad (n = 20, 41,6%)
Otras (n = 7, 14,6%)
Cefalea (tensional o inespecífica) (n = 18, 62,1%)
Migraña (n = 11, 37,9%)
Alergia ácaros (n = 5, 20%)
Alergia polen (n = 6, 24%)
Alergias medicamentosas (n = 4, 16%)
Alergia inespecificada (n = 9, 36%)
Hipercolesterolemia (n = 22, 78,4%)
Hipertrigliceridemia (n = 10, 35,7%)
Se muestra el porcentaje de cada una de las enfermedades más prevalentes de cada grupo.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se reclutó a 2 grupos control, el grupo control AP estaba formado por 150 pacientes que acudieron a visitarse a los servicios de atención primaria, y se descartó a los pacientes con antecedentes psiquiátricos.
El segundo, grupo control CSM, estaba formado por
130 pacientes que acudieron al centro de salud
mental por diferente enfermedad psiquiátrica, pero
sin diagnóstico de TA.
Material y método
Se trata de un estudio retrospectivo. Toda la información clínica de los pacientes se obtuvo mediante la recogida de datos de la historia clínica de forma protocolizada. Se recogieron variables demográficas, clínicas y
terapéuticas. Al ser un trabajo sobre fuentes secundarias basado en el análisis retrospectivo de la historia
clínica, no se pidió el consentimiento informado de
cada paciente. De todas formas, como suele ser el
caso para este tipo de estudios, se siguieron todos los
principios de la Declaración de Helsinki y se puso en
conocimiento rutinario del Comité Ético del hospital.
También se obtuvo la información más completa posible de determinadas enfermedades somáticas que
se han relacionado con los TA. Sin embargo, cuando
había una baja probabilidad de que una enfermedad
se hubiera examinado de manera sistemática en toda
la muestra (como, p. ej., la hiperlaxitud articular que
a menudo no se explora), se eliminó como cabecera
de búsqueda, si bien se admitía como hallazgo. Por
otra parte, la mayoría de las enfermedades incluidas
son de suficiente notoriedad como para que su presencia se hubiera detectado, como, por ejemplo, el
infarto de miocardio, el asma o la epilepsia. En estos
casos, la probabilidad de falsos negativos es baja.
Para eliminar los posibles falsos positivos, se exigía
que, en la historia clínica, junto a la queja del paciente, se reflejara la presencia inequívoca del diagnóstico del médico a modo de confirmación. En este estudio exploratorio retrospectivo, más que aplicar
criterios diagnósticos específicos, se refuerza la exigencia de la aplicación práctica de estos criterios por
parte del médico o especialista. Por razones de tratamiento estadístico, las enfermedades somáticas se
agruparon en categorías diferentes (tabla 1).
Psiquiatras especializados entrevistaron y diagnosticaron a los pacientes con TA u otro trastorno psiquiátrico (grupo TA y grupo control CSM) según los criterios del DSM-IV. Los pacientes que acudieron a
servicios de asistencia primaria (grupo control AP)
habían sido atendidos por su médico de familia.
Análisis estadístico
hipertensión arterial, neumopatía, enfermedades digestivas, migraña, alergia o
problemas genitourinarios1,13. En este
sentido, algunos estudios epidemiológicos diferencian los distintos trastornos
dentro del grupo de TA, y demuestran
una asociación mayor de enfermedades
somáticas con trastornos de pánico y ansiedad generalizada, respecto a las fobias
simples y fobia social1. Sin embargo,
también se han descrito tasas elevadas
de comorbilidad con enfermedad somática para otros trastornos psiquiátricos
como la esquizofrenia o los trastornos
afectivos14. Se ha indicado que los pacientes con un trastorno mental grave
presentan más factores de riesgo, como
el tabaco y la obesidad, que empeorarían
la morbimortalidad de enfermedades somáticas14,15. Uno de los problemas de estos estudios es la metodología de evaluación de la enfermedad somática, lo cual
hemos tratado en trabajos previos16. Para
un diseño de fuentes secundarias clínicas es recomendable recoger de forma
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sistemática el mayor número de enfermedades reflejadas en la historia, que se
toma como referencia de las enfermedades presentadas por el individuo.
El presente estudio pretende examinar
los patrones de comorbilidad/coocurrencia entre TA y enfermedades somáticas.
Se compararon con 2 muestras control,
pacientes que acudían a visitarse en
atención primaria y otra de pacientes psiquiátricos sin clínica ansiosa.
Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS versión 12.0. Para las variables categóricas se utilizó la prueba de la ␹2 y la t de Student para
las variables cuantitativas. Para el análisis de la relación entre los TA y la presencia o ausencia de enfermedades somáticas agrupadas se realizó un análisis
bivariado para detectar qué trastornos somáticos estaban relacionados con la TA y determinar su odds ratio
(OR) con su intervalo de confianza (IC) del 95% asociado a cada una de las variables. Posteriormente, con
estas variables se realizó un análisis de regresión logística multivariante exploratorio para determinar qué
conjunto de ellas se asociaba con la presencia de ansiedad y cuáles eran finalmente sus OR ajustadas.
Resultados
Pacientes y método
Características de las muestras
Sujetos
En la tabla 2 se resumen las características demográficas de los pacientes. En el
grupo TA, la mayoría presentaba trastorno de pánico con/sin agorafobia, el 25%
presentaba comorbilidad con trastornos
afectivos y el 19,2%, con algún trastorno
de la personalidad. El 51,5% de los pacientes con TA fumaba y el 14,6% consumía tóxicos (alcohol, cannabis y cocaína), aunque el TA no se consideró
secundario al consumo de tóxicos.
La muestra total seleccionada fue de 410 pacientes:
130 pacientes diagnosticados de TA (grupo TA),
130 pacientes visitados en el centro de salud mental por diferentes enfermedades psiquiátricas (grupo
control CSM) y 150 pacientes visitados en atención
primaria (grupo control AP). Con el objetivo de obtener una muestra lo más homogénea posible, únicamente se incluyó en el grupo de TA a pacientes con
diagnóstico según criterios DSM-IV de trastorno por
crisis de ansiedad con agorafobia, trastorno por crisis de ansiedad sin agorafobia o agorafobia sin crisis de ansiedad. Se apareó a los pacientes por edad
y sexo.
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El grupo control CSM estaba formado en
el 75,4% de los individuos por trastornos
afectivos (principalmente trastorno depresivo mayor y trastorno adaptativo sin
sintomatología ansiosa), en un 10% por
trastornos psicóticos, en un 6% por trastorno obsesivo-compulsivo y en un 4,6%
por otros diagnósticos. El 38,5% de la
muestra fumaba y el 13,8% consumía tóxicos (alcohol, cannabis y cocaína). En el
grupo de pacientes visitados en atención
primaria (grupo AP), el 45,2% eran fumadores y el 11% consumía tóxicos (alcohol y cannabis).
Diferencias en la prevalencia
de enfermedades somáticas
En la tabla 3 se muestra la comparación
entre los pacientes del grupo TA con el
grupo Control AP, y se señalan las prevalencias para cada una de las diferentes
agrupaciones de enfermedades somáticas. Los pacientes diagnosticados de TA
presentaron mayor prevalencia de enfermedades osteomusculares, cefalea, alergia y enfermedades cardíacas. Se muestran también los resultados del análisis
de regresión logística binaria, en el cual
la presencia de la enfermedad somática
se predecía en función de la presencia
frente a ausencia de TA. Los pacientes
con TA presentaban 6,2 veces más riesgo
de cefalea, 6,1 de tener alergia, 3,6 para
enfermedades osteomusculares, 3 veces
más riesgo de presentar una enfermedad
cardíaca y 2,1 veces más riesgo para tener hipertensión arterial.
También se compararon las diferencias en
la prevalencia de enfermedades somáticas
entre pacientes con TA frente a pacientes
del grupo control CSM. Los pacientes con
TA presentaron con mayor frecuencia
enfermedades osteomusculares (el 36,9
frente al 13,1%; p = 0,000), cefalea (el
14,6 frente al 4,6%; p = 0,006), cardiopatía (el 7,6 frente al 1,6%; p = 0,019),
enfermedades digestivas (el 21,5 frente
al 10%; p = 0,011) y enfermedades dermatológicas (el 7,7 frente al 2,3%; p
= 0,046). En el análisis de regresión logística binaria se observó que los pacientes
con TA, comparados con el grupo control
CSM, presentaron 5,3 veces más riesgo
de cardiopatía, 3,9 para enfermedades osteomusculares, 3,5 para enfermedades
dermatológicas, 3,5 para cefalea, 2,4 para
enfermedades digestivas y 1,88 para hipertensión arterial. Al comparar diferencias en las prevalencias de enfermedades
somáticas entre el grupo control CSM y el
grupo control AP, únicamente se detectaron diferencias estadísticamente significativas en alergia, siendo más frecuente en
los pacientes con enfermedad psiquiátrica
(el 10 frente al 1,3%; p = 0,001).
En la tabla 4 se muestra el análisis estadístico en el que se compara el grupo TA
TABLA 2
Características demográficas y clínicas de la muestra
Muestra (n = 410)
Edad media (DE/extremos)a, años
Mujeres, n (%)a
Estado civil (con pareja), n (%)
Tipo de trastorno de ansiedad n (%)
Trastorno de pánico con agorafobia
Trastorno de pánico sin agorafobia
Trastorno de agorafobia sin crisis pánico
Diagnóstico en eje I, n (%)b
Trastorno afectivo
Trastorno psicótico
Trastorno obsesivo-compulsivo
Otros
Sin diagnóstico en eje I
Diagnóstico en eje II, n (%)b
Fumadores, n (%)a
Consumo de tóxicos, n (%)a
Grupo TA
(n = 130)
Grupo AP
(n = 150)
Grupo CSM
(n = 130)
34,9 (8,9/18-69)
80 (61,5)
54 (42,2)
36,7 (10/18-57)
91 (60,7)
41 (53,2)
36,9 (9,7/18-58)
77 (59,2)
52 (40)
44 (33,8)
83 (63,8)
3 (2,3)
32 (24,6)
0 (0)
3 (2,3)
2 (1,5)
92 (70,8)
25 (19,4)
67 (51,5)
19 (14,6)
57 (45,2)
14 (11,1)
98 (75,4)
13 (10)
8 (6,2)
6 (4,6)
5 (3,8)
19 (14,6)
52 (40)
18 (13,8)
a
p > 0,05.
b
Eje I y eje II según los criterios de clasificación del DSM-IV (manual de Clasificación de los Trastornos Mentales).
AP: pacientes atendidos en atención primaria; CSM: pacientes visitados en el centro de salud mental por diferentes enfermedades psiquiátricas; DE: desviación estándar; TA: pacientes con trastorno de ansiedad.
TABLA 3
Diferencias en la prevalencia de enfermedades somáticas entre pacientes con
trastornos de ansiedad y pacientes atendidos en asistencia primaria
Enfermedades somáticas
Cardíacas (%)
Hipertensión (%)
Respiratorias (%)
Digestivas (%)
Dermatológicas (%)
Genitourinarias (%)
Osteomusculares (%)
Neurológicas (%)
Cefalea (%)
Endocrinometabólicas (%)
Alergia (%)
Dislipemia (%)
Grupo TA
(n = 130)
Grupo AP
(n = 150)
p
7,7
12,3
6,9
21,5
7,7
12,3
36,9
8,5
14,6
13,1
7,7
6,9
2,7
6
5,3
14
7,3
9,3
14
4,7
2,7
12,7
1,3
8
0,054
0,065
0,579
0,098
0,909
0,422
0,000
0,197
0,000
0,919
0,009
0,733
OR
(IC del 95%)
3,04 (0,93-9,94)
2,19 (0,93-5,16)
1,32 (0,49-3,52)
1,68 (0,90-3,14)
1,05 (0,43-2,56)
1,36 (0,63-2,91)
3,59 (2,00-6,44)
1,88 (0,71-5,02)
6,24 (2,06-18,88)
1,03 (0,51-2,09)
6,16 (1,32-28,68)
0,85 (0,34-2,10)
AP: pacientes atendidos en atención primaria; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio ; TA: pacientes con trastorno de ansiedad.
TABLA 4
Diferencias en la prevalencia de enfermedades somáticas entre pacientes con
trastornos de ansiedad y grupo control
Enfermedades somáticas
Cardíacas (%)
Hipertensión (%)
Respiratorias (%)
Digestivas (%)
Dermatológicas (%)
Genitourinarias (%)
Osteomusculares (%)
Neurológicas (%)
Cefalea (%)
Endocrinometabólicas (%)
Alergia (%)
Dislipemia (%)
Grupo TA
(n = 130)
Grupo control
(CSM + AP)
(n = 280)
p
OR
(IC del 95%)
7,7
12,3
6,9
21,5
7,7
12,3
36,9
8,5
14,6
13,1
7,7
6,9
2,2
6,4
5,0
12,1
5,0
8,6
13,6
5,7
3,6
11,1
5,4
6,8
0,007
0,045
0,431
0,013
0,280
0,235
0,000
0,297
0,000
0,557
0,358
0,959
3,79 (1,34-10,67)
2,04 (1,00-4,14)
1,41 (0,59-3,35)
1,98 (1,14-3,44)
1,58 (0,68-3,66)
1,49 (0,76-2,92)
3,72 (2,27-6,10)
1,52 (0,68-3,38)
4,62 (2,08-10,25)
1,20 (0,64-2,27)
1,47 (0,64-3,37)
1,02 (0,44-2,32)
AP: pacientes atendidos en asistencia primaria; CSM: pacientes visitados en el centro de salud mental por diferentes enfermedades psiquiátricas; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio ; TA: pacientes con trastorno de ansiedad.
con una muestra control sin ansiedad formada por la unión de los grupos control
CSM y control AP. El grupo TA presentó,
de forma estadísticamente significativa,
mayores prevalencias de enfermedades
osteomusculares, cefalea, enfermedades
cardíacas, enfermedades digestivas e hipertensión.
En la tabla 5 se muestra el análisis de regresión logística multivariante exploratorio
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TABLA 5
Análisis de regresión logística multivariante exploratorio para determinar
qué conjunto de variables se asocia con la ansiedad
Enfermedades somáticas
Cefalea
Cardíacas
Osteomusculares
Digestivas
Beta
1,446
1,375
1,354
0,716
OR (IC del 95%)
4,24 (1,84-9,80)
3,95 (1,32-11,81)
3,87 (2,32-6,46)
2,04 (1,13-3,69)
p
0,001
0,014
0,000
0,017
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
realizado para determinar qué enfermedades se asociaban de forma independiente con la ansiedad. Se construyó un
modelo saturado que incluía las enfermedades que habían presentado una asociación con TA: cardiopatía, hipertensión
arterial, enfermedades osteomusculares,
enfermedades digestivas, cefalea y alergia. Finalmente el modelo resultante incluyó cefalea, cardiopatía, enfermedades
osteomusculares y digestivas.
Discusión
Los resultados del presente estudio coinciden con los estudios previos que muestran una elevada asociación entre los TA
y enfermedades somáticas1,12,13. Según
nuestros datos, los pacientes con TA,
comparados con pacientes visitados en
atención primaria, presentarían un riesgo
mayor para tener enfermedades osteomusculares, cefalea, alergia, enfermedades cardíacas e hipertensión arterial.
También, comparados con otros pacientes con enfermedad psiquiátrica sin ansiedad, se mantuvo un riesgo mayor para
estas enfermedades, excepto para la
alergia, y además se sumaron las enfermedades digestivas y dermatológicas. Según estos datos, el aumento del riesgo de
enfermedades somáticas sería específico
para los TA y no por ser enfermedad psiquiátrica.
Varios trabajos previos han relacionado
los TA con enfermedades osteomusculares y alteraciones del tejido conectivo17,18.
Algunos estudios han relacionado el trastorno de pánico con enfermedades musculoarticulares como el síndrome de hiperlaxitud articular, la fibromialgia o el
síndrome de fatiga crónica. Incluso se ha
propuesto una posible etiología genética
común (duplicación intersticial del cromosoma 15) para explicar la asociación
entre el síndrome de hiperlaxitud articular y el trastorno de pánico10. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que los dolores articulares y musculares muchas
veces son manifestaciones somáticas de
la ansiedad y que, en ocasiones, son difíciles de diferenciar de las enfermedades
reumatológicas.
En el caso de la cefalea, Merikangas y
Stevens19 encontraron una asociación entre ansiedad y migraña. También Maraz-
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ziti et al20 encontraron que el 27% de los
pacientes con migraña cumplían criterios
para trastorno de pánico y un 25%, para
TA generalizada. Hay que tener en cuenta que en nuestro estudio se incluían los
casos de migraña, así como las cefaleas
tensionales o inespecíficas. En algunos
casos, también la cefalea tensional puede ser una forma de manifestación de ansiedad somática. La relación entre la ansiedad y el sistema inmunológico también
se ha documentado. La tesis de la autoinmunidad en el trastorno de pánico se
apoya en la observación de un aumento
de anticuerpos antiserotonínicos y contra
el receptor de la serotonina (anticuerpos
antiidiotípicos contra la serotonina), lo
que puede explicar este aumento de la
prevalencia de alergia21. Según nuestros
resultados, el aumento del riesgo de alergia no sería específico de los TA y el análisis de regresión multivariante mostró
que su asociación con la ansiedad desaparecía en presencia de otras variables.
Numerosos estudios han relacionado los
TA con enfermedades cardíacas. En un
metaanálisis reciente se encontró que los
pacientes con trastorno de pánico presentaban un elevado riesgo de enfermedades coronarias, por lo que se recomendaba el cribado en todos los pacientes
con crisis de pánico22. En estudios longitudinales, los pacientes con TA tienen un
riesgo 3 veces mayor de enfermedades
coronarias y entre 4 y 6 veces de muerte
por parada cardíaca23,24. Una explicación
fisiopatológica a esta asociación podría
ser la hiperactividad noradrenérgica encontrada en los pacientes con TA, que
también puede provocar un efecto lesivo
en el ámbito cardíaco. La desregulación
del sistema nervioso autónomo de los pacientes con trastorno de pánico también
podría aumentar el riesgo de arritmias y
paradas cardíacas. Por otra parte, se ha
descrito una asociación entre el estrés y
la hipertensión arterial, lo que indica un
efecto de la norepinefrina y epinefrina en
el corazón y la resistencia vascular periférica1,8. A diferencia de otros estudios,
aunque se observó un aumento del riesgo de tener enfermedades respiratorias o
digestivas, las diferencias no llegaron a
ser estadísticamente significativas.
Al comparar los resultados obtenidos con
estudios previos, hay que tener en cuen-
ta algunas peculiaridades. Primero, no
había diferencias significativas entre pacientes y los controles en factores que influyen en la aparición de enfermedad
médica, como la edad, el sexo, el consumo de tabaco u otros tóxicos. Segundo,
para obtener una muestra más homogénea únicamente se seleccionó a pacientes con trastornos de pánico y agorafobia,
por ser los TA con más evidencias de disfunción con base biológica. Tercero, únicamente se recogían los antecedentes de
enfermedades somáticas diagnosticadas.
En anteriores estudios se recogían todas
las quejas referidas por los pacientes en
entrevistas dirigidas, con lo que se obtenían prevalencias más elevadas. En ocasiones, algunos síntomas de ansiedad somática, como la sensación de disnea o
las palpitaciones, pueden parecer enfermedades somáticas y registrarse como
tales. Finalmente, el diseño del estudio
no permite hipotetizar sobre la posible
naturaleza causal de esta asociación, ya
que, al ser un estudio retrospectivo, no
se pudo establecer la relación temporal.
En la actualidad hay datos que apoyan la
existencia de un mecanismo fisiopatológico común entre los TA y algunas enfermedades somáticas8,10. Se ha indicado
que habría una desregulación en los centros reguladores del sistema nervioso
central. Ante una señal de peligro real o
imaginada, el locus ceruleus provoca una
reacción noradrenérgica que da lugar a
las crisis de pánico, pero también se activa el sistema de alarma dando lugar a
reacciones fisiológicas múltiples. De la
misma manera, señales internas en la
homeostasis de diferentes órganos pueden aumentar la actividad noradrenérgica en el locus ceruleus, lo que da lugar a
los ataques de pánico1. También se ha
descrito una posible relación genética
que explicaría la asociación entre trastorno de pánico, alteraciones del tejido conectivo, una percepción exagerada del
dolor y fenómenos autoinmunitarios.
Como limitaciones del estudio, cabe señalar en primer lugar que los pacientes
con enfermedad psiquiátrica, aunque
fueron evaluados por psiquiatras con experiencia, no fueron diagnosticados mediante entrevistas diagnósticas estructuradas. Por otra parte, los pacientes de
asistencia primaria no fueron visitados
por psiquiatras. A priori se descartó a los
pacientes con historia de enfermedad
psiquiátrica diagnosticada, pero podían
haber falsos negativos. Segundo, para la
detección de enfermedades somáticas no
se utilizó una búsqueda sistemática por
órganos. Es posible que en algunos casos
no se registraran todos los antecedentes
médicos. Tercero, hay síntomas somáticos, como las cefaleas o los dolores
musculares, en los que es imposible retrospectivamente realizar un diagnóstico
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PASCUAL JC ET AL. ENFERMEDADES SOMÁTICAS EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
diferencial adecuado entre somatizaciones o enfermedad somática. Cuarto, una
aplicación prematura del binomio orgánico/funcional podría haber descartado
del grupo somático cuadros como el colon irritable, o viceversa, que estos cuadros «funcionales» predominaran absolutamente. Ninguna de estas dos cosas
ocurrió y en realidad el paradigma orgánico/funcional nunca fue un modelo que
se pretendió aplicar, ya que justamente
el artículo ofrece datos que plantean una
perspectiva más allá de esa barrera un
tanto artificial. En efecto, la dicotomía orgánico/funcional se ha ido abandonando
progresivamente en el ámbito nosológico
psiquiátrico, ya que lamentablemente no
alcanza su pretensión «etiológica». El
progreso en el conocimiento de muchas
enfermedades, ya sean mentales o no,
ofrece una «fisiopatología» y una semiología mixta como la misma depresión,
que incluye abundantes alteraciones de
la inmunidad celular y humoral, o bien la
fibromialgia, que recientemente el Departamento de Salut de la Generalitat de
Catalunya la ha definido como un trastorno que incluye criterios semiológicos mixtos somáticos y psicopatológicos. En consecuencia, se trataría justamente de
superar también aquí la dicotomía orgánico/funcional para ir hacia fisiopatologías y semiologías mixtas, que son las
que la medicina moderna exige.
En cualquier caso, es preciso llevar a
cabo estudios prospectivos para detectar
el inicio de las enfermedades somáticas
y su relación cronológica y causal de la
asociación con los TA. Asimismo, sería
importante profundizar en los posibles
mecanismos fisiopatológicos comunes a
estos trastornos.
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