Permiso para la Administración de Medicamentos

Permiso Para la Administracion de Medicamentos De la Escuela New City Nombre del Estudiante: _______________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________ Por favor complete toda la informacion en la parte de abajo para la Autorizacion/ Orden del Doctor y el permiso del Padre/Guardian para la Administracion de Medicamentos por el Personal de la Escuela O la Autorizacion para la Llevar Consigo/Auto Administracion de Medicamentos. Esta forma DEBE ser llenada para los dos clases de medicamentos con y sin receta medica. Permiso para la Administracion de Medicamentos por una Persona Designada en la Escuela Medicamento: ________________________________ Dosis :__________________ Horario de Administracion: _______________________ Frecuencia:_________________________ Si el medicamento no fue administrado antes de venir a clases, esta puede ser administrada en la escuela con: el concentimiento de Padre/Guardian ______ (inicial) o a solicitud del estudiante ______(inicial) Para el tratamiento de: ___________________ Posibles efectos secundarios: _________________ Fecha en la que la dosis final sera administrada:________________________________________ ____ Alergias _____________________________________________ Nombre del Dr escrito: _______________________________ Telefono:_____________________ Firma del Doctor: __________________________ Fecha:__________________ Yo, padre/guardian, solicito que estos medicamentos sean administrados de la forma en que fueron prescritos. Yo deslindo al personal de la escuela de cualquier responsabilidad durante la administracion de estos medicamentos en la escuela. Yo entiendo que soy responsable de la comunicacion con el proveedor de salud que a prescrito el medicamento. Yo entiendo que este medicamento no sera administrado por un efermero/a de la escuela. Firma del Padre/Guardian: ________________________________ Fecha:_____________ Nombre del Padre escrito: _______________________________________________________ Telefono de casa: ________________________Telefono del Trabajo:_____________________ Para reguardar la seguridad de su hijo/a, la informacion medica de su hijo/a puede ser compartida entre el personal de la escuela que trabajan con su hijo/a y con el personal medico de emergencias del 911, en caso de que fueran contactados. Solicitud y Autorizacion del Padre/Guardian para Auto-­‐Administrar/ Llevar Consigo Medicamentos . Esta autorizacion esta consedida basandose en lo siguiente: Mi hijo/a es capaz de y a sido instruido de manera apropiada para auto-­‐administrarse este medicamento. Yo entiendo que a mi hijo/a se le permitira llevar consigo este medicamento en todo momento, mientras no ponga en peligro su integridad o otras personas y no hara mal uso de este medicamento. Yo entiendo que si mi hijo/a hace mal uso de este medicamento al no tomar la dosis prescrita, o pone en peligro a otros con este medicamento, los empleados de la escuela o algun agente puede confiscar el medicamento. Yo entiendo que esta autorizacion sera efectiva durante este ano escolar y debera ser renobada anualmente. Medicamento: ______________________ Dosis : __________________ Posibles efectos secundarios _________________________ Para el tratamiento de: ____________________ Alergias a Medicamentos _______________________________________________ Escriba el Nombre del Doctor: ________________ Telefono __________________________ Firma del Doctor: _______________________________ Telefono:_____________________ Yo, padre/guardian, solicito que estos medicamentos sean administrados de la forma en que fueron prescritos. Yo deslindo al personal de la escuela de cualquier responsabilidad durante la administracion de estos medicamentos en la escuela. Yo entiendo que soy responsable de la comunicacion con el proveedor de salud que a prescrito el medicamento. Yo entiendo que este medicamento no sera administrado por un efermero/a de la escuela. Firma del Padre/Guardian _____________________________________________ Fecha: _______________________________ Nombre del Padre escrito: _________________________________Telefono de Trabajo: ________________________________ Telefono de Casa: ___________________________________________ Para reguardar la seguridad de su hijo/a, la informacion medica de su hijo/a puede ser compartida entre el personal de la escuela que trabajan con su hijo/a y con el personal medico de emergencias del 911, en caso de que fueran contactados.