FICHA PARA LLENAR SUBSECRETAR+ìA DE CALIDAD Y

SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EDUCACIÓN PARA LA
DEMOCRACIA
Y EL BUEN VIVIR
UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR BILINGÜE
“ANGEL POLIBIO CHAVES”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AÑO LECTIVO 2013- 2014
FOTO
No. CÓDIGO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE: Arichabala Salazar Leonardo Joaquín
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) Quito, 3/7/10
DOMICILIO: Canarios y Río Curaray. Conjunto EL Descanso. Casa 29
SECTOR: Vía al Tingo
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELEFONOS: 2851116
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la
Edad Estado civil
madre:
Fernanda Salazar
34
Casada
Instrucción
SuperiorCuarto Nivel
Profesión u
ocupación
Profesor
Universitario/
Investigador
Lugar de
trabajo
Escuela
Politécnica
Nacional
Teléfonos de contacto:
Casa: 2851116 Celular: 0994249625 Trabajo: 2507144 Ext
Nombre del padre:
Edad
Estado civil
Instrucción
Jacinto Arichabala
36
Casado
Superior Cuarto Nivel
Profesión u
ocupación
Jefe de
Análisis de
Información
Lugar de
trabajo
Liberty
Seguros S.A
Teléfonos de contacto:
Casa: 2851116 Celular: 0988020659 Trabajo: 3932000 Ext. 2501
*Nombre
representante legal
Parentesco
Edad
Profesión
u
Teléfono de
contacto
Lugar de
trabajo
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/cuidador/tutor
ocupación
*Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de
otra persona que no sean sus progenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman
la estructura familiar)
Fernanda Salazar (madre), Jacinto Arichabala (padre) y Karolina Arichabala (hermana)
Número de hermanos/as y edades:
Una hermana de 2 años y 7 meses.
Lugar que ocupa en la familia:
Hijo
Nombre de hermanos/as que estudien en la institución y edades:
Ninguno.
Descripción de la estructura familiar:
Nuestra familia consta de 4 miembros: Mamá, Fernanda Salazar; papá, Jacinto
Arichabala; hijo mayor Leonardo Arichabala e hija menor Karolina Arichabala.
Familiares con algún tipo de discapacidad: Si
No X
Determinar quién:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Observaciones:
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3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES
Ingresos/ egresos de los miembros de la familia
INGRESOS
Padre
3707.33
Madre
2387.34
Otros
Total
6094.67
Condiciones de vivienda
Propia
Arrendada
Con préstamo
EGRESOS
3500
2000
5500
Prestada
Anticresis
X
Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc.)
Casa de dos plantas. 200m2 de construcción. Sala, comedor, cocina, estudio, baño
social y patio, en la planta baja. Tres dormitorios y dos baños en la planta alta.
Servicios:
Teléfono X
Luz eléctrica
Cable
X
X
Agua potable
Celular X
X
SSHH
X
Pozo séptico
Computadora/ Internet
X
Observaciones:
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………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.- DATOS DE SALUD:
El estudiante tiene algún tipo de discapacidad:
Si
No
X
m
a
Determinar cuál:
m
…………………………………………………………………………………………………….………………………………
á
El estudiante tiene alguna condición médica específica:
Si
No FX
e
Determinar cuál:
r
…………………………………………………………………………………………………….………………………………
n
a
n
d
a
S
a
l
a
z
a
r,
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El estudiante padece de alergias:
Si
No X
Determinar cuáles:
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Especificar medicamentos que utiliza:
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El estudiante recibe atención médica en:
Centro de salud
Hospital Privado
Subcentro de salud
Hospital Público
X
Nombre del/la médico/a que atiende regularmente al estudiante:
Dra. Nancy Almeida
Observaciones:
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5.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de ingreso a la institución: (DD/MM/AA)
Institución educativa de la que procede :
Centro de Desarrollo Infantil Pequeñas Ideas
El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es):
NO
5.1 DATOS ACADÉMICOS:
Asignaturas de preferencia del estudiante:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Asignaturas en las que ha tenido dificultad:
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Dignidades alcanzadas:
…………………………………………………………………………………………………….………………………………
Logros académicos:
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Participación en:
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Clubes:
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Extracurriculares:
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6.- HISTORIA VITAL
6.1.- Embarazo y Parto
Edad de la madre:
34
Accidentes en el embarazo:
NO
Medicamentos durante el embarazo:
Levotiroxina
Al término
Cesárea
X
Prematuro
Parto Normal
Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclampsia, hipoxia, etc.)
Líquido amniótico meconial
6.2.- Datos del/ la niño/a recién nacido:
Peso al nacer: 3200
Talla al nacer: 50 cm
Edad en que empezó a caminar: Un año y tres meses
Edad a la que habló por primera vez: 6 meses
Período de lactancia: 10 meses
Edad hasta la cual utilizó biberón: 3 años
Edad en que aprendió a controlar esfínteres: 2 años y medio
6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)
Enfermedades: Ninguna
Accidentes: Ninguno
Alergias: Ninguna
Cirugías: Ninguna
Pérdidas de conocimiento: Ninguna
Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………
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6.2
Antecedentes patológicos familiares:
Obesidad
Enfermedades cardíacas
Hipertensión
X
Diabetes
Enfermedades mentales
Otros
X
6.5 Cómo describiría la relación del/ la estudiante con:
Padre:
Excelente. Afectiva, de confianza, admiración y respeto.
Madre:
Excelente. Afectiva, de confianza y respeto.
Hermanos/as:
Excelente. Afectiva, solidaria, protectora y de complicidad.
Otros:
Es muy cercano a sus tías y primos.
Observaciones:
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6.6 Costumbres, hábitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente:
hábitos de sueño, hábitos alimenticios, actividades en el tiempo libre, cuantas
tareas tiene diariamente y el tiempo que les dedica)
Leonardo tiene una rutina establecida, se levanta a las 6:30 am, se ducha y sale al
centro infantil. Luego, comparte con la mamá desde las 3pm hasta las 7 u 8 pm, espera
a su papá, merienda, juega con papá y la hermana y se acuesta aproximadamente a las
9:30 pm. Duerme la noche completa. En cuanto a la comida, en el desayuno tiene buen
apetito, el almuerzo y la merienda come porciones más pequeñas. En su tiempo libre
la actividad principal es jugar, ha pasado por varias etapas, en este momento prefiere
juegos donde inventa sus propias historias. El fin de semana se comparte en familia,
por lo general salimos a reservas ecológicas, al zoológico o a un parque. No tiene
mayores responsabilidades en casa, solamente poner su ropa en su lugar y ordenar sus
juguetes, a esto le dedica 15 minutos como máximo.
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FICHA DE ENCUESTA SOCIO- ECONÓMICA
AÑO LECTIVO 2013 – 2014
No CÓDIGO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE: Arichabala Salazar Leonardo Joaquín
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) 3/7/10
GRUPO ÉTNICO: Negro
Blanco
Mestizo
X
Indígena
Afro descendiente
DOMICILIO: Canarios y Río Curaray. Conjunto EL Descanso. Casa 29
SECTOR: Vía al Tingo
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELEFONOS: 2851116
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre
Edad
Estado civil
Instrucción
Profesión/ocupación
Lugar de trabajo
Fernanda Salazar
34
Casada
Superior – Cuarto Profesor Univesitario /
Nivel
Investigador
Escuela Politécnica
Nacional
Lugar de trabajo
Teléfonos de contacto: 2851116, 0994249625
Nombre del padre
Edad
Estado civil
Instrucción
Profesión/ocupación
Jacinto Arichabala
36
Casado
Superior – Cuarto Jefe de Análisis de
Nivel
Información
Liberty Seguros S.A.
Instrucción
Lugar de trabajo
Teléfonos de contacto: 2851116, 0988020659
*Nombre del representante legal/cuidador
Edad
Estado civil
Profesión/ocupación
*Estos datos solamente se completarán cuando el estudiante no se encuentre bajo el cuidado de sus
progenitores.
3.- FAMILIA Y SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA (Detallar todos los miembros del grupo familiar)
Nombre
Parentesco
Estado Civil
Edad
Instrucción
Profesión/Ocupación Lugar/ Empresa
Jacinto Arichabala
Padre
Casado
36
Superior
Jefe de Análisis
de Información
Fernanda Salazar
Madre
Casada
34
Superior
Profesor
Universitario
TOTAL
Ingresos
Liberty Seguros 3707.33
Escuela
Politécnica
Nacional
2387.34
6094.67
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EGRESOS IMPORTANTES
Educación
DETALLE
Cuidado en centro Infantil
por dos niños
Préstamo Hipotecario
Empleada doméstica
IESS
Alimentación
Vivienda
Ayuda hogar
Salud
Alimentación
VALOR
250
TOTAL
500
1200
200
637.51
600
1200
200
637.51
600
3.1 CONDICIONES DE VIVIENDA:
Propia
Arrendada
Prestada
Anticresis
Cuarto
Casa
Departamento
Servicios: Luz eléctrica
Cable
X
X
X
Compartida
X
Agua potable
X
Celular
Computadora/ Internet
X
SSHH
Con préstamo
X
Pozo séptico
Teléfono
X
3.2 CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
Tiene alguna enfermedad:
Si
No
X
Indicar cual/es:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tiene alergias:
Si
No
X
Indicar cual/es:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Recibe tratamientos médicos:
Si
No
X
Indicar cual/es:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medicamentos que utiliza:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Donde recibe atención:
Centro de Salud
Hospital privado
Subcentro de salud
X
Hospital público
X
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Tiene algún tipo de discapacidad:
Si
No
X
Indicar cual: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. carnet del CONADIS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.- ESTRUCTURA FAMILIAR:
PADRES
Juntos
Separados
X
Fallecidos
En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco de el/la fallecido/a
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fuera del país
Especificar nombre y parentesco
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:
Padre/madre
X
Madre
Padre
Solo/ a
Otros
Especificar nombre y parentesco ………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MUCHAS GRACIAS